Методика лазерной фотокоагуляции сетчатки. Криоретинопексия

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 06.11.2024

Одним из приоритетных направлений системы здравоохранения в Российской Федерации является повышение рождаемости и уменьшение младенческой смертности. В связи с этим значительно повысился уровень выживаемости недоношенных детей массой тела более 500 грамм.

Однако эти дети находятся в группе риска по развитию ретинопатии недоношенных, заболеванию сетчатки способному приводить к снижению зрения, вплоть до полной слепоты.

Особую группу риска среди недоношенных детей составляют младенцы с массой тела при рождении менее 1500 граммов, рожденные до 32 недель включительно.

Заболевание обычно проявляется на 5-6 недели жизни ребенка и заканчивается к 45 недели постконцептуального возраста.

Раннее выявление (скрининг) заболевания проводится в условиях перинатального центра с помощью специальной камеры для осмотра глазного дна RETCAM.

Болезнь характеризуется стадийным течением, активным периодом и периодом регресса.

Заболевание связано с глубокой незрелостью детей и соответственно отсутствием полноценной васкуляризации сетчатки (не успевает полноценно сформироваться сосудистая система сетчатки), ткань сетчатки начинает выделять большое количество факторов роста сосудов и начинается их активный, но беспорядочный рост. Эти «неправильные» сосуды имеют неполноценную сосудистую стенку, которая пропускает через себя элементы крови (жидкость, клетки крови), что способствует формированию складок сетчатки, росту соединительной ткани и в конечном итоге к отслойке сетчатки.

В большинстве случаев 1-3 стадии заболевания могут самостоятельно разрешиться без грубых изменений сетчатки.

В 3 ю стадию появляются новообразованные патологические сосуды и так называемый «гребень» — складка сетчатки с новообразованными сосудами, если его протяженность составляет 5 непрерывных часов или 8 суммарных – диагностируется «пороговая» стадия, то есть наступает момент, когда болезнь самостоятельно не регрессирует, а будет только активно развиваться.

Во 2-3 стадиях так же различают понятие – «плюс болезнь», это когда при первом осмотре выявляют симптомы говорящие о возможном неблагоприятном течении заболевания, прежде всего это: расширенные, полнокровные, извитые сосуды, наличие кровоизлияний в сетчатке, недостаточное расширение зрачка, при повторных осмотрах если любые симптомы ретинопатии недоношенных нарастают, так же диагностируется «плюс болезнь».

4 стадия заболевания характеризуется наличием отслойки сетчатки и тяжелым прогнозом с вероятностью потери зрения.

5 стадия — это тотальная воронкообразная отслойка сетчатки, приводящая к развитию катаракты, вторичной глаукоме и слепоте.

Выделяют так называемую заднюю агрессивную форму ретинопатии недоношенных, это наиболее опасная форма заболевания, характеризующаяся молниеносным течением с отсутствием стадийного течения. В течении короткого времени 7-14 дней первые симптомы могут перейти в отслойку сетчатки.

В настоящее время лучшим методом лечения ретинопатии недоношенных, позволяющим избежать 4 и 5 стадий заболевания является лазерная коагуляция сетчатки.

Методика лечения основана на прерывании выработки факторов роста сосудов за счет коагуляции аваскулярной ткани сетчатки (периферические отделы сетчатки, в которых нет сосудов). Лазерная коагуляция сетчатки выполняется в условиях наркоза.

Показаниями к операции являются: задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, пороговая 3 стадия и «плюс болезнь» 3 стадия.

Как правило лазерная коагуляция сетчатки выполняется в первые 72 часа после определения показаний к операции.

Первый осмотр после операции проводится через 7-10 дней с помощью ретинальной камеры RETCAM.

Как правило уже к этому осмотру можно делать выводы об эффективности лечения.

На сегодняшний момент эффективность лечения 3 стадии заболевания достигает 95%, эффективность лечения задней агрессивной ретинопатии порядка 70%.

К сожалению, даже вовремя выполненное, эффективное лечение не гарантирует отсутствие глазных заболеваний у ребенка в будущем. Как правило дети перенесшие пороговые стадии ретинопатии недоношенных, даже после их успешного лечения, в более старшем возрасте имеют высокий риск развития близорукости и астигматизма, а также косоглазия. Поэтому дети перенесшие ретинопатию недоношенных должны постоянно и регулярно наблюдаться у офтальмолога, для своевременного выявления и лечения этих заболеваний.

Единый информационный телефон 8 (4212) 25-27-37

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская,211

Информация, представленная на сайте не является публичным договором
и носит информационно-ознакомительный характер.

Методика лазерной фотокоагуляции сетчатки. Криоретинопексия

Лазерное лечение ретинопатии недоношенных (РН) детей. Техника

Как упоминалось ранее, показаниями для лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных новорожденных являются поражение зоны II при наличии «плюс-болезни» (независимо от обширности области неоваскуляризации) и неоваскуляризация в зоне I, независимо от наличия «плюс-болезни».

Проведение анестезии при лазерном лечении ретинопатии недоношенных новорожденных. Авторы статьи предпочитают проводить лазерное лечение в неонатальном блоке интенсивной терапии (НБИТ) на фоне легкой внутривенной седации при мониторировании состояния пациента и обезболивания опиатами, без использования эндотрахеального наркоза во всех случаях, когда это возможно.

Техника выполнения лазерной коагуляции имеет большое значение для уменьшения продолжительности процедуры и вероятности осложнений со стороны других органов и систем. К сожалению, часто требуется проведение эндотрахеальной анестезии в связи с тяжестью сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и интраоперационной десатурацией кислородом и брадикардией.

Тем не менее интубации у многих детей можно избежать, если на начальных этапах выполнения лазерной коагуляции пациент хорошо переносит лечение. Авторы статьи считают необходимым всегда проводить лечение в условиях операционной под контролем опытного детского анестезиолога или в неонатальном блоке интенсивной терапии (НБИТ) при доступности немедленного перехода на ИВЛ и при постоянном наблюдении пациента командой неонатологов.

Техника выполнения лазерной коагуляции при лечении ретинопатии недоношенных новорожденных

Авторы статьи выполняют лазерную коагуляцию с помощью лазера, излучающего в БИК-диапазоне (длина волны 810 нм). Преимуществом использования данного типа лазера является меньшее поглощение энергии сосудистой оболочкой хрусталика, которое может привести к развитию катаракты. Целью лечения является нанесение сливных лазерных коагулятов по всей ава-скулярной области сетчатки.

Крайне важно в конце процедуры произвести осмотр всего глазного дна методом непрямой офтальмоскопии, чтобы быть уверенным, что все участки аваскулярной сетчатки были коагулированы и что отсутствуют зазоры между коагулятами. Для ротации глазного яблока в целях обеспечения визуального контроля при проведении лазерной коагуляции наиболее периферических участков сетчатки используют депрессор склеры.

Депрессию склеры следует осуществлять осторожно, чтобы уменьшить проявления глазосердечного рефлекса и минимизировать вероятность прогрессивного помутнения оптических сред во время лазерной коагуляции. Авторы книги редко считают необходимым повторное выполнение коагуляции, в большинстве случаев достаточно однократной процедуры сливной лазерной коагуляции. Исключением является агрессивная задняя уменьшения продолжительности процедуры и вероятности осложнений со стороны других органов и систем.

К сожалению, часто требуется проведение эндотрахеальной анестезии в связи с тяжестью сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и интраоперационной десатурацией кислородом и брадикардией.

Тем не менее интубации у многих детей можно избежать, если на начальных этапах выполнения лазерной коагуляции пациент хорошо переносит лечение. Авторы книги считают необходимым всегда проводить лечение в условиях операционной под контролем опытного детского анестезиолога или в неонатальном блоке интенсивной терапии (НБИТ) при доступности немедленного перехода на ИВЛ и при постоянном наблюдении пациента командой неонатологов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Физиотерапия и лазеркоагуляция диабетической ретинопатии

Из физических методов в лечении диабетической ретинопатии и ее осложнений используются ультразвуковая терапия, криоаппликации, диатермокоагуляция, лазеркоагуляция.
Ультразвуковая терапия больным диабетической ретинопатией проводится с целью рассасывания свежих кровоизлияний в стекловидное тело. При повторных и давних кровоизлияниях ультразвуковая терапия, как правило, неэффективна. К противопоказаниям для применения ультразвуковой терапии относятся отслойка сетчатки, грубое швартообразование в стекловидном теле, резкая гипотония глаза.

Криоаппликация склеры (трансконъюнктивальная или после предварительного отсепаровывания конъюнктивы) показана при пролиферативной ретинопатии, осложненной отслойкой сетчатки и кровоизлиянием в стекловидное тело, особенно в случаях помутнения оптических сред глаза. Аппликации наносят криоэкстрактором с диаметром наконечника 3 мм, охлажденного до —50—70°, с экспозицией 20—30 с, на расстоянии не более 3,0—3,5 мм друг от друга (количество аппликаций зависит от объема внутриглазного поражения).

В лечении пролиферативной диабетической ретинопатии с кровоизлиянием в стекловидное тело используется также наружная диатермокоагуляция склеры, заключающаяся в нанесении 70—80 коагулятов диаметром 1 мм в верхне- и нижненаружном или в верхне- и нижневнутреннем квадрантах глазного яблока. Из осложнений диатермокоагуляции, как правило, могут иметь место преходящая гипертензия глаза, а в ряде случаев — витриит, отслойка сетчатки.

Эффективным методом лечения диабетической ретинопатии как при начальных ее проявлениях, так и при выраженных процессах на сегодняшний день признается лазеркоагуляция на аргоне и криптоне [Иванишко Ю.А., Бочкарева А.А., Темиров Н.Э., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А, Плюхова О.А., Панкова О.П., Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., Глинчук Я.И., Шамсиев А.С., Югай А.Г., Molnar I., Leuenberger P.M., 1987; Becker H., Schmitz J., Kieselbach G.F., 1988; McNaught E.J., Foulds W.S., Allan D., Rolando Lopez Alonso L., Loper Cardet R.].

Оптимальным методом на сегодняшний день признается панретинальная лазеркоагуляция, заключающаяся в нанесении коагулятов на сетчатку по всему глазному дну, исключая желтое пятно и проекцию папилломакулярного пучка. Рациональность данного метода коагуляции объясняется тем, что при наличии множественных коагулятов создается тесное соприкосновение наружных слоев сетчатки с хориокапиллярами, обеспечивающее повышение перфузии кислорода в сетчатку.

Кроме того, разрушение патологически измененных участков сетчатки приводит к стимуляции кровообращения в оставшихся здоровых участках, в частности в макулярной области, а также к препятствованию процессу неоваскуляризации.

При панретинальной лазеркоагуляции на сетчатку наносят от 400 до 1500 коагулятов диаметром от 0,2—0,4 до 0,6—0,8 мм (при максимальном диаметре коагулятов их количество должно быть минимальным, а коагуляты с меньшим диаметром наносят в большем количестве).

В результате панретинальной лазеркоагуляции (в ряде случаев многократной) при пролиферативной диабетической ретинопатии уменьшение неоваскуляризации диска зрительного нерва, сетчатки и стабилизации процесса отмечается более чем у половины больных. Стабилизация при сопутствующих сахарному диабету гипертонической болезни, нефропатии, генерализованном общем атеросклерозе регистрируется в среднем в 2 раза реже, чем у больных, не отягощенных этими заболеваниями.

Фокальная лазеркоагуляция целесообразна для облитерации микроаневризм, для создания барьера между большими зонами гиперфлюоресценции и макулой с целью предупреждения прохождения экссудата в фовеальную зону, при отеках макулы, определяемых на флюоресцентных ангиограммах.

Ранняя лазеркоагуляция сетчатки под контролем флюоресцентной ангиографии у больных сахарным диабетам после экстракции катаракты и антиглаукоматозных операций позволяет приостановить прогрессирование диабетической ретинопатии. Лазеркоагуляция при пролиферативной диабетической ретинопатии у беременных способствует стабилизации процесса и снимает показания к прерыванию беременности.

Больным сахарным диабетом с пролиферативными процессами в сетчатке, заболевшим в детстве, лазеркоагуляция более необходима, чем заболевшим в зрелом возрасте.

При диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, производится витрэктомия, в ряде случаев с предварительной или последующей лазеркоагуляцией [Плюхова О.Л., Романенко В.В., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Плюхова О.Л., Панкова О.П., Глинчук Я.И., Югай А.Г., Киселев А.В., Глинчук Я.И., Деев Л.А., Берадзе И.Н., Тевтадзе Г.Т., Омиадзе М.Р. и др., Cordido M., FernanderVigo J., Fandino J., Sanchez-Saborio M.], а также совместно с криокоагуляцией [Миленькая Т.М.]. С целью предупреждения повторных кровоизлияний при витрэктомии предлагают проводить интраоперационную лазеркоагуляцию [Liggett Р.Е., Lean J.S., Barlow W.E., Ryan S.J.].

В отличие от лазерной фотокоагуляции, криоретинопексия приводит к рассеиванию живых клеток ПЭС, вероятно, повышая риск возникновения ПВР и ЭММ. ПВР и ЭММ, которые считаются осложнениями лечения разрывов сетчатки, в действительности могут быть непосредственно связаны с разрывами сетчатки, при которых происходит контакт глиальных клеток и клеток ПЭС. Криопексия вызывает развитие воспалительного процесса и экссудативной реакции, но не приводит к немедленному прилеганию сетчатки, в то время как лазерная фотокоагуляция обеспечивает немедленное умеренное прилегание и при отсутствии экссудативной реакции. Кроме того, метод криопексии является более болезненным, а также вызывает повреждение конъюнктивы.

Выбор промежуточного расстояния между лазеркоагулятами имеет большое значение при определении оптимального количества рядов коагулятов. Широкий промежуток (недокрытие) приводит к подтеканию СРЖ между коагулятами, а коагуляция внахлест (перекрытие) может привести к избыточному воздействию. Большинство хирургов наносят примерно три ряда сливных коагулятов.

Многие из них не коагулируют круглые разрывы внутри области решетчатой дистрофии периферической сетчатки, за исключением случаев, когда разрывы локализуются по ее наружной границе и когда лазерная фотокоагуляция необходима. Использование дискретных круглых пятен является стандартной методикой, но перемещение лазера с использованием техники «мазка» повышает равномерность теплового воздействия, хотя и может вызвать большую болезненность процедуры вследствие термодиффузии.

Выбор оптимальной мощности коагуляции имеет большое значение. Недостаточная мощность может не обеспечить адекватную пигментацию, а избыточная -привести к возникновению чрезмерной воспалительной реакции, а также, возможно, ПВР и ЭММ. Крайне важно, чтобы коагуляты полностью окружали разрыв сетчатки. У многих пациентов выполняется недостаточная коагуляция с передней стороны разрыва.

Трехзеркальные контактные линзы (150° обзор глазного дна) наиболее широко используются для лазерного лечения разрывов сетчатки, различные широкоугольные (>130°) линзы также могут быть использованы для коагуляции всех разрывов, но при лечении наиболее периферических из них необходимо соблюдать осторожность при коагуляции с передней стороны разрыва сетчатки.

Депрессор склеры Eisner («Crystal Lake», США) устанавливается на трехзеркальную линзу и позволяет добиться хороших результатов, хотя и может создать несколько больше неудобства и обычно используется не часто. Для надлежащей коагуляции переднего края разрыва важно обеспечить максимальное расширение зрачка. Если помутнение задней капсулы или ядерная катаракта препятствуют визуализации переднего края разрыва сетчатки, даже при депрессии склеры, лазерная фотокоагуляция переднего края может быть выполнена по прямой до зубчатой линии с обеих сторон разрыва или можно комбинировать лазерную ретинопексию с криоретинопексией.

Наличие СРЖ вокруг разрыва (субклиническая отслойка сетчатки) требует ограничения всей области сетчатки, под которой есть СРЖ, по крайней мерс тремя рядами коагулятов. В таких случаях часто необходимо выполнение лазерной фотокоагуляции от одного края зубчатой линии до другого, и такую процедуру лучше всего выполнять под контролем НЛО при депрессии склеры.

Лазерные системы PASCAL позволяют выполнить более точную коагуляцию с более короткой длительностью воздействия. При этом обеспечивается большая точность промежутков между коагулятами. Использование краткосрочных импульсов (20-30 мс) приводит к значительному снижению болевых ощущений, возникающих вследствие термодиффузии в хориоидею, без увеличения общей продолжительности вмешательства. Паттерны в виде дуги позволяют хорошо блокировать разрывы сетчатки.

Метод НЛО используется при лечении пациентов, передвигающихся в инвалидном кресле, и больных с деформирующими заболеваниями позвоночника, такими как тяжелый остеопороз или сколиоз. Также НЛО идеально подходит для коагуляции через пузырь газовоздушной смеси, который тампонирует витреальную полость, используя для оптимальной визуализации разрыва метод настройки фокуса путем перемещения линзы. Кроме того, НЛО является оптимальным методом при лечении детей или при необходимости коагуляции сетчатки на контралатеральном глазу во время операции по поводу отслойки сетчатки, часто под общим наркозом.
Метод НЛО легко использовать совместно с депрессией склеры.

Проведение ретробульбарной блокады редко бывает необходимым во время лазерной ретинопсксии. Существует повышенный риск пенетрации глазного яблока у пациентов с миопией и истонченной склерой, к чему, конечно, необходимо отнестись с большой осторожностью вследствие высокой распространенности у них разрывов сетчатки.

Если у пациента возникают сильные болевые ощущения во время лазерной фотокоагуляции сетчатки, авторы книги предпочитают выполнять субконъюнктивальную или перибульбарную анестезию лидокаином, а не ретробульбарную блокаду. Это позволяет избежать рисков, связанных с техникой ретробульбарных инъекций, и обеспечивает адекватное обезболивание, в очень редких случаях выполняется общая анестезия.

Пациенты могут вернуться к полноценной активности через 14 дней после выполнения коагуляции, так как за это время коагуляты достигают максимальной прочности. Часто пациентам рекомендуют избегать работы, ведения домашнего хозяйства и физических упражнений в течение излишне длительного периода.

Высокая продолжительность жизни населения, большие надежды, возлагаемые на лечение, и невозможность прогнозирования получения травм делают лазерную фотокоагуляцию наиболее целесообразным методом при разрывах сетчатки. Достижения в области оборудования и техники выполнения хирургических вмешательств привели к уменьшению вероятности развития осложнений. Короткий период реабилитации позволяет лазерной фотокоагуляции сетчатки быть приемлемым методом для активных и работающих пациентов.

Лазерная коагуляция сетчатки: как операция поможет сохранить зрение?

Сетчатая оболочка глаза играет важнейшую роль в обеспечении центрального и периферического зрения. Если в ее структуре происходят дистрофические изменения, нарушается нормальное функционирование, человек начинает хуже видеть и в некоторых случаях может потерять зрение. Укрепить сетчатку помогает лазерная коагуляция.

В этой статье

Что такое лазерная коагуляция сетчатки и когда ее проводят?

Операцию по укреплению глазной сетчатки называют лазерной коагуляцией. С помощью специального оборудования офтальмохирург направляет луч лазера в глаз пациента и «запаивает» проблемный участок. Процедура позволяет остановить прогрессирование заболеваний и патологических изменений сетчатой оболочки.
Существует несколько показаний к лазерной операции по укреплению сетчатки.

Дистрофия сетчатой оболочки.
При данном заболевании происходит необратимое поражение фоторецепторов, в результате которого снижается острота зрения вплоть до полной слепоты.
Ретиношизис.
На фоне дистрофии часто развивается ретиношизис — расслоение сетчатки, когда между ее слоями накапливается жидкость. Для лечения данной патологии эффективно применяется лазерная коагуляция.
Сосудистые изменения и заболевания.
Лазерную операцию по укреплению сетчатки могут назначать при тромбозе центральной вены, непроходимости центральной артерии, а также с целью предотвратить патологическое разрастание сосудов.

Также лазерная коагуляция сетчатки глаза показана при некоторых видах новообразований и как профилактика развития патологический изменений глазного дна.

Противопоказания к лазерному укреплению сетчатки

Врач не станет проводить операцию при наличии у Вас одной из следующих патологий:

Катаракта и другие заболевания, которые сопровождаются помутнением оптических сред глаза.
Отслойка сетчатки высокой степени. В этом случае лазерная операция будет малоэффективна.
Кровоизлияния в глаза.
Беременность больше 35 недель. До этого срока с разрешения врача можно проводить операцию лазерной коагуляции сетчатки глаза. Более того, в некоторых случаях офтальмологи даже настаивают на проведении подобной процедуры для беременных женщин, чтобы снизить риск разрывов сетчатой оболочки при родах.

Плюсы лазерной коагуляции сетчатки глаза

Укрепление сетчатки с помощью лазера — операция, которая имеет целый ряд преимуществ.

Высокая эффективность.
Операция дает эффективные результаты, помогая остановить дегенеративные изменения сетчатки, снизить проницаемость сосудов, предупредить отслойку. В некоторых случаях она становится единственным способом спасти человеку зрение.
Амбулаторное проведение.
Лазерная коагуляция сетчатки проводится в режиме одного дня и не требует оформления пациента в стационар. Сама процедура занимает не более 20 минут.
Минимальное вмешательство в организм.
Операция проводится бесконтактным способом, не требует выполнения разрезов. Местная анестезия в виде офтальмологических капель не оказывает большую нагрузку на внутренние органы, поэтому является максимально безопасной для человеческого здоровья.
Отсутствие реабилитационного периода.

Сразу по завершении операции человек может вернуться к привычным делам и образу жизни.

Как выполняется лазерная коагуляция сетчатки: алгоритм действий

Сначала офтальмолог закапывает в глаза пациенту анестезирующие капли, начинающие действовать мгновенно, и надевает специальную линзу. Она фиксирует глаз в неподвижном положении, что необходимо для точного воздействия лазера на конкретный участок. Во время проведения операции пациент сидит напротив врача, а специалист лазером корректирует проблемные участки сетчатой оболочки. Лазерный луч, воздействуя на сетчатку, разогревает ее поверхность, в результате чего происходит свертывание тканей, которые словно «приклеиваются» к сосудистому дну. Эти «точки склейки» укрепляют сетчатку, удерживают ее от расслоения и прогрессирования патологических изменений.

В зависимости от целей проведения операции врач может выполнять коагуляции на отдельном участке сетчатой оболочки или по всему периметру. Во время манипуляций некоторые пациенты ощущают покалывания, приступы головокружения или тошноты. После завершения процедуры (максимум через 20 минут) подобные симптомы быстро проходят.

Бывают ли осложнения после лазерного укрепления сетчатки глаза?

Процедура имеет минимальное количество потенциальных осложнений. К ним относятся повышение внутриглазного давления, нарушение полей зрения, изменение формы хрусталика, помутнение стекловидного тела. Риски подобных осложнений сведены к минимуму, если операцию проводит профессиональный врач высокой квалификации. Чаще после лазерной коагуляции могут возникать временные осложнения вроде отека роговой оболочки, которые самостоятельно проходят за несколько дней.

Методика лазерной фотокоагуляции сетчатки. Криоретинопексия

Методика лазерной фотокоагуляции сетчатки. Криоретинопексия

Лазерное лечение ретинопатии недоношенных (РН) детей. Техника

Техника выполнения лазерной коагуляции при лечении ретинопатии недоношенных новорожденных

Физиотерапия и лазеркоагуляция диабетической ретинопатии

Лазерная коагуляция сетчатки: как операция поможет сохранить зрение?

В этой статье

Что такое лазерная коагуляция сетчатки и когда ее проводят?

Противопоказания к лазерному укреплению сетчатки

Плюсы лазерной коагуляции сетчатки глаза

Как выполняется лазерная коагуляция сетчатки: алгоритм действий

Бывают ли осложнения после лазерного укрепления сетчатки глаза?

Рекомендации после лазерной коагуляции сетчатки