Методы обследования метастазов в почки

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем онкоурологии – диагностике рака почки. Изучена актуальность сочетания таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ, позволяющих адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов. Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания. Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25-50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения. При последующем наблюдении больных с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 %. Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие - для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); прямая зависимость от уровня экономического развития страны; в 2-3 раза более высокая заболеваемость среди мужчин; более частая встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими [16, 48, 73].

Частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах [67]. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25‒50 % случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения [35, 24, 27, 58]. При последующем наблюдении больных
с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30 % [52].

По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82 %, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) - от 43 до 80 %. При этом уровень выживаемости снижается в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах [61, 62].

Частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания [11, 13]. Так, L. Giuliani et al. и соавтор. [47] выявили около 6 % случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4 % случаев - при местно-распространенном процессе, 61,9 % - при метастазах в других органах и 66,6 % случаев - при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. В связи с этим возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации, как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек [12, 14, 20, 21, 33].

Существует мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в неувеличенных лимфоузлах. Несмотря на то, что термин «микрометастазы» в настоящее время не имеет диагностического значения, так как их выявляют только при гистологическом исследовании в послеоперационном периоде, о нем необходимо помнить [4, 5].

Применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [28, 29, 30]. Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний - диагностируется 80 % бессимптомных опухолей. Достоинствами метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость [5-10, 22, 23, 28].

В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-
мой) [31]. Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны [64].
Точность УЗС в выявлении малых очагов (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы [49].

УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и её псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном ра-
ке [63]. Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93 %, предсказуемость отрицательного теста - 100 %, чувствительность - 100 %, специфичность - 85 % [19, 20]. УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхо-контрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %, предсказуемости положительного теста 98 % и отрицательного - 100 % [19, 20].

Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьируется от 4 до 43 % [26, 40, 42], однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования [41, 46, 54, 56]. Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см - неопределенные и более 2 см - подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42 % случаев [41].

УЗИ уже доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92 %, специфичность 65-94 %, точность - до 90 %). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной допплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах [34, 38].

Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [36, 37]. КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см [45, 70]. Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима.

По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32 % наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз, по данным УЗИ, невозможен [51, 60]. Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [44]. Так, по данным Takebayashi S. et al. [66] у 23 из 24 (96 %) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83 %) - в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы [66, 70]. В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек [5-10, 17, 18, 19, 36, 37, 66].

Визуализацию лимфатических узлов при КТ регионарных лимфоузлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагно-
за [57]. Метастазы в лимфатические узлы, как и отдалённые метастазы, выявляются при КТ достаточно надёжно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43 %) так и ложноотрицательные результаты, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия [72].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления [44].

Таким образом, квалифицированное использование КТ несколько расширяет функциональные возможности диагностики ПКР и лимфоколлекторов почки по сравнению с УЗИ.

Магнитно-резонансная томография лимфатических коллекторов почки в рутинной практике не используется. Метод рекомендован к применению как первичный в случае локального распространения опухоли, определения ее инвазии в соседние анатомические структуры и при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) [1, 2, 69]. КТ и МРТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника; поэтому до операции достаточно трудно выделить опухоли в стадии Т3а [68]. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода [3, 15, 32]. Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100 %-й эффективностью обнаруживать метастазы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером > 3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью [44, 50, 55]. При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования [45, 54, 56].

При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо дифференцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой [2, 3, 54, 60, 72].

Вместе с тем характеристики МР-сигнала не позволяют четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого - физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений являются многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность - 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфич-
ность - 94,7 % [32].

По мнению ряда авторов 2, УЗИ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов как для определения характера объемных новообразований в почках, так и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Список литература

Рецензенты:

Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры, онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Методы обследования метастазов в почки

Лучевая диагностика метастазов в почки

а) Определение:
• Метастазы от первичного рака другой локализации

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные объемные образования почек у пациента с первичным злокачественным новообразованием:
- Возможны околопочечные и забрюшинные патологические образования
о Гематогенное распространение, реже-прямое
• Локализация:
о Двусторонняя, реже - односторонняя о Корковое вещество или кортико-медуллярная зона
• Размер:
о Варьирует; чаще относительно однородный размер
• Морфология:
о Обычно круглые; реже - неправильной или клиновидной формы:
- Редко деформируют контур почки или капсулу

2. КТ при метастазах в почки:
• Бесконтрастная КТ:
о Множественные солидные патологические изменения почки с сигналом от изо- до гиподенсного
• КТ с контрастированием:
о Множественные патологические изменения низкой плотности о Обычно в корковом веществе или кортико-медуллярном сегменте
о Накопление контраста варьирует (зависит от типа опухоли):
- Гиперваскулярные: меланома, молочная железа, нейроэндокринные метастазы

3. МРТ при метастазах в почки:
• Т1-ВИ:
о ИС варьирует (в зависимости от типа опухоли)
о Сигнал чаще от гипо- до изоинтенсивного по отношению к почечной паренхиме
о Геморрагические метастазы (меланома, молочная железа) могут иметь высокую ИС
о Высокая ИС может также быть вызвана меланином
• Т2-ВИ:
о Обычно высокая ИС
о Кровотечение: вариабельная ИС (в зависимости от возраста продуктов крови)
• ДВИ:
о Часто высокая ИС, но варьирует от типа опухоли и степени насыщенности клетками

4. УЗИ при метастазах в почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Множественные солидные гипоэхогенные патологические изменения
• Цветовое допплеровское картирование:
о Внутренний поток варьирует:
- Применение энергетического допплеровского исследования увеличивает чувствительность метода

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о ФДГ-авидность варьирует в зависимости от типа опухоли:
- ФДГ-авидные: меланома, молочная железа, нейроэндокринные метастазы

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Контрастная КТ или МРТ при патологических изменениях почек
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Стадию заболевания следует определять с помощью ПЭТ/КТ всего тела

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция, режим подавления сигнала от жировой ткани: солидное объемное образование, локализованное в латеральном корковом веществе правой почки, которое имеет промежуточную или слегка увеличенную интенсивность сигнала относительно нормальной прилежащей почечной паренхимой.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, коронарная проекция, режим подавления сигнала от жировой ткани: у этой же пациентки обнаружено гиперваскулярнре объемное образование с центральным некрозом в правой почке. Выявлен метастатический рак молочной железы. Ниже метастазов расположены случайно выявленные кисты.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в почки:

1. Почечноклеточный рак:
• Единичное объемное образование с гетерогенным контрастированием
• Возможны центральный некроз, сосудистая инвазия, лимфаденопатия

2. Переходноклеточный рак:
• Инфильтративное гиповаскулярное объемное образование с неровными краями
• Дефект наполнения в собирательной системе, возможна обструкция

3. Лимфома:
• Солидное гиповаскулярное объемное образование почки

4. Пиелонефрит:
• Объемные образования/скоплений от инфильтративных до некротических
• Диагностика с помощью клинических признаков/симптомов и лабораторных исследований

(Слева) Цветовое допплеровское картирование, сагиттальная плоскость: крупное гетерогенное объемное образование, замещающее верхний полюс правой почки (следствие метастатического немелкоклеточного рака легкого). Обратите внимание на внутренний цветовой поток в метастазах. Имеется аналогичного вида объемное образование в контрлатеральной почке (не показано).
(Справа) Последующая контрастная КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлены двусторонние гетерогенно окрашиваемые объемные образования почек с областями некроза (следствие метастатического немелкоклеточного рака легких).

г) Патология:

2. Микроскопия:
• Варьируют в зависимости от первичной опухоли

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Обычно бессимптомное течение; возможны гематурия или боль в боку

2. Демография:
• Возрастная, половая и этническая предрасположенность отсутствует

3. Течение и прогноз:
• Прогноз: обычно неблагоприятный
• Осложнения: кровотечение, обструкция

4. Лечение метастазов в почки:
• Системная терапия или паллиативное лечение
• Следует рассмотреть нефрэктомию, если процесс ограничен одной почкой

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для постановки диагноза часто необходима чрескожная биопсия

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Результаты лучевой диагностики неспецифичны
о Как правило, множественные и мелкие, двусторонние образования почек со слабым контрастным усилением
о Чаще имеют эндофитный рост, чем почечноклеточный рак (ПКК), который обычно экзофитный
о Встречаются крупные экзофитные метастазы
о Возможна опухолевая инфильтрация околопочечного пространства, кровоизлияния (чаще при меланоме)
о У большинства пациентов имеются метастазы других локализаций

2. УЗИ при метастазах в почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Обычно мелкие и округлые, могут иметь клиновидную форму
о Обычно в корковом веществе; в редких случаях нарушают контур почки или капсулу
о Могут быть гипоэхогенными, гиперэхогенными или не визуализироваться при УЗИ
о Иногда инфильтративный рост
• Цветовая допплерография:
о В основном, аваскулярные или гиповаскулярные очаги
о Метастаз меланомы может быть гиперваскулярным и имитировать ПКР

(Левый) На продольном ультразвуковом срезе в среднем отделе правой почки визуализируется солидное гомогенное, немного гиперэхогенное новообразование, представляющее собой метастаз меланомы, который невозможно отличить от почечноклеточного рака (ПКР).
(Правый) На соответствующем УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется отсутствие выраженного кровотока внутри образования. Несмотря на то, что данные серошкального исследования неотличимы от ПКР, метастазы, по сравнению с ПКР обычно более гиповаскулярны.

3. КТ при метастазах в почки:
• Обычно мелкие, двусторонние и мультифокальные
• Изо- или гиподенсивные очаги при обзорной КТ, слабое контрастирование
• Кистозные/некротические или гиперваскулярные очаги в зависимости от типа первичной опухоли
• Обычно имеются распространенные внепочечные метастазы

б) Дифференциальная диагностика метастазов в почки:

1. Первичный рак почки:
• ПКР: солидное образование в корковом веществе, гиперваскулярное, обычно с экзофитным ростом, может иметь участки некроза
• Переходноклеточный рак: инфильтративное новообразование + обструкция чашечно-лоханочной системы

2. Ангиомиолипома почки:
• В большинстве случаев гиперэхогенная вследствие содержания жировой ткани
• Также может быть множественной или двусторонней

3. Киста почки:
• Анэхогенная, без внутреннего цветового тока, может быть множественной

4. Лимфома почки или лейкоз:
• Мультифокальные или инфильтрирующие очаги ± очаги в околопочечном пространстве или лимфаденопатия

5. Инфекция почки:
• Фокальный пиелонефрит может имитировать метастазы
• Основой диагностики служит клиническая картина инфекции

6. Инфаркт почки:
• Аваскулярный, клиновидный очаг в почке

(Левый) На ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией визуализируется крупный, гиперэхопенный, гиповаскулярный метастаз в почке. Контуры почки не изменены. Почечные метастазы обычно меньше и менее гиперэхогенные, а также хуже выявляются при ультразвуковом исследовании.
(Правый) На продольном УЗ срезе визуализируется увеличенная, шаровидная почка с гипоэхогенной инфильтрацией коркового вещества при множественной миеломе. Обратите внимание на относительно интактную почечную пазуху.

в) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Диссеминация первичной злокачественной опухоли; гематогенное > прямое распространение

2. Микроскопия:
• Варьируют в зависимости от типа первичного очага
• Метастазы имеют четкие отличия от первичного почечноклеточного рака при цитологическом исследовании

г) Клинические особенности:

1. Проявления метастазов в почки:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение; могут проявляться макро- или микрогематурией (12-31%)
• Другие симптомы:
о В большинстве случаев обнаруживаются при инструментальном обследовании или аутопсии
о Острая боль или гипотония при кровоизлиянии в околопочечное пространство

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная злокачественная опухоль почки при аутопсии (7-13% аутопсий), у 20% пациентов, умерших от диссеминированного рака
о Первичным очагом чаще всего является рак легких, затем следуют рак молочной железы, желудка и меланома

3. Течение и прогноз:
• Прогноз крайне неблагоприятный
• Чаще всего у пациентов на поздних стадиях внепочечного рака

4. Лечение метастазов в почки:
• Химиотерапия или паллиативное лечение
• Нефрэктомия при небольших или изолированных метастазах

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Множественные образования в почках, которые следует рассматривать как метастазы при наличии внепочечного первичного рака и распространенных отдаленных метастазов
• Одиночный очаг в почке у пациента с внепочечным раком может быть метастазом или сочетанным первичным раком почки:
о Дифференциальный диагноз между вышеуказанными причинами проводится с помощью компьютерной томографии или при чрескожной биопсии под контролем УЗИ, если от этого зависит выбор тактики лечения.

е) Список использованной литературы:
1. Roy A et al: Common and uncommon bilateral adult renal masses. Cancer Imaging. 12:205-11, 2012
2. Patel U et al: Synchronous renal masses in patients with a nonrenal malignancy: incidence of metastasis to the kidney versus primary renal neoplasia and differentiating features on CT. AJR Am J Roentgenol. 197(4):W680-6, 2011

Методы обследования почечноклеточного рака почки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Почечноклеточный рак (ПКР)
2. Синонимы:
• Почечноклеточная аденокарцинома, гипернефрома
3. Определение:
• Злокачественная опухоль из эпителия проксимальных почечных канальцев

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Гиперваскулярная солидная опухоль почки
о Большое количество жировой ткани практически исключает ПКР
о Инфильтрирование вен
• Локализация:
о Корковое вещество почки
о Опухоли обычно одиночные, однако возможно множественное (6-25%) или двустороннее (около 4%) поражение
• Морфология:
о Обычно солидная опухоль; встречается кистозный вариант (<5%)
• Подтипы:
о Светлоклеточная аденокарцинома (60-70%)
о Папиллярный (5-15%)
о Хромофобный (5%)
о Из собирательных трубочек (

2. УЗИ при почечноклеточном раке:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Внешний вид варьирует: солидный, кистозный или смешанный
о Гиперэхогенный (48%), изоэхогенный (42%) или гипоэхогенный (10%)
о Небольшие опухоли обычно гиперэхогенные; имитируют ангиомиолипому (АМЛ)
о Крупные опухоли, как правило, гипоэхогенные, экзофитный рост с анэхогенными очагами некроза о Гипоэхогенный ободок, напоминающий «псевдокапсулу» о Кистозный вариант: однокамерный или многокамерный, уровень жидкость-взвесь (кровоизлияние и некроз), утолщенные неровные стенки или перегородки, узелки
• Цветовая допплерография:
о Богатая васкуляризация опухоли; наиболее выражена по периферии опухоли, - УЗИ с контрастным усилением позволяет легче выявить неоваскуляризацию

(Левый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется экзофитный гетерогенный светлоклеточный рак почки с задним акустическим усилением от кистозного/некротического содержимого.
(Правый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией у этого же пациента с экзофитным гетерогенным раком почки визуализируется выраженный внутренний и периферический цветовой поток.

3. КТ при почечноклеточном раке:
• Обзорная КТ:
о Солидная опухоль или сложная киста, гипер-, изо- или гиподенсивное по сравнению с паренхимой почки
о Гетерогенное образование (кровоизлияние и некроз)
о Кальцификаты имеют высокую положительную прогностическую значимость в диагностике злокачественных новообразований, как в аморфных, так и в твердых структурах
о Внутриопухолевая жировая клетчатка встречается крайне редко и сопровождается костной метаплазией
• КТ с контрастированием:
о Степень контрастного усиления играет ключевое значение в дифференцировании различных подтипов ПКР
о Светлоклеточный ПКР: гиперваскулярный, гетерогенный, смешанный тип контрастирования: контрастирование мягких тканей сочетается с очагами некроза
- Контрастирование выше, чем при других подтипах
о Папиллярный ПКР: гиповаскулярный, обычно однородный; может быть частично кистозным
о Варианты кистозного ПКР:
- Одно- или многокамерное кистозное образование с утолщенной стенкой и узелковыми образованиями, контрастирование ровных или узловатых перегородок
о Встречается диффузный инфильтративный ПКР или с инфильтрированием чашечно-лоханочной системы
о Рентгенонегативный контур (псевдокапсула)
о Прямое инфильтрирование почечной вены (ПВ) (20-35%), нижней полой вены (НПВ) (4-10%), прилежащих мышц и внутренних органов

4. МРТ при почечноклеточном раке:
• Изоинтенсивный сигнал (60%) на Т1-ВИ и Т2-ВИ или высокоинтенсивный (40%) на Т2-ВИ
• Низкоинтенсивный пучок/контур на Т1-ВИ (25%) и Т2-ВИ (60%)
• Т1-ВИ с контрастированием: обычно менее интенсивное контрастирование, чем почечной ткани

5. Биопсия под рентген-контролем:
• Повышение роли при определении тактики ведения (лечение или динамическое наблюдение) на основе подтипа
• Выполняется при выявлении распространенных метастазов или при наличии другого злокачественного новообразования
• Используется для подтверждения диагноза перед абляционной терапией, так как до 30% малых солидных опухолей почек являются доброкачественными

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Первоначально ПКР можно обнаружить при УЗИ, однако основными методами установки точного диагноза и стадии служат КТ с контрастированием и МРТ
о У отдельных пациентов УЗИ может применяться для скрининга и динамического наблюдения в зависимости от телосложения
о МРТ/УЗИ более предпочтительные, чем КТ, методы долгосрочного наблюдения в связи с отсутствием лучевой нагрузки
• Рекомендации по исследованию:
о Ультразвуковое исследование может использоваться для определения типа сложных кист при отсутствии их визуализации или сомнительной картине при КТ с контрастированием или МРТ:
- Используйте допплерографию (цветовую/энергетическую/импульсно-волновую) для визуализации внутренней васкуляризации
- УЗИ с контрастным усилением обладает 96% чувствительностью при классификации сложных кистозных образований почки

(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией у пациента со светлоклеточным ПКР визуализируется выраженная внутренняя и периферическая васкуляризация в солидной опухоли.
(Правый) На фронтальном КТ срезе с контрастированием у этого же пациента визуализируется многокамерный, накапливающий контраст ПКР с четкими контурами. Обратите внимание на гиподенсивный ободок.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Ангиомиолипома почки:
• Однородное, гиперэхогенное, не содержащее кальнинатов новообразование с четкими контурами в корковом веществе почки, в некоторых случаях, сопровождающееся задним акустическим затенением
• Характерное значительное содержание жировой ткани подтверждается при КТ или МРТ
• Как при АМЛ с минимальным содержанием жира, так и при ПКР возможно выявление лишь небольшого количества жировой ткани при ядерном магнитном резонансе; АМЛ с минимальным содержанием жира обычно имеет низкоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ

2. Переходноклеточный рак (ПерКР):
• Инфильтративная опухоль почечной паренхимы, бывает неотличима от инфильтративного ПКР
• Дефект наполнения почечной лоханки, неравномерное сужение чашечно-лоханочной системы, гиповаскулярное образование

3. Онкоцитома почки:
• Отсутствуют четкие критерии визуализации, позволяющие отличить ее от ПКР

4. Метастазы в почке и лимфома почки:
• Метастазы: обычно гиповаскулярные; инфильтрирующие или множественные
• Лимфома: обычно множественная или двусторонняя; гиповаскулярная солидная опухоль, обычно в сочетании с лимфаденопатией

5. Бертиниева колонна:
• Изоэхогенная; локализуется в средней трети почки

6. Мультилокулярная кистозная нефрома:
• Морфологически неотличима от кистозной формы ПКР, но имеет другие демографические особенности

7. Сложная киста почки:
• Киста с перегородками ± кальцификатами ± геморрагическим или гиперденсивным содержимым ± утолщенными стенками

8. Абсцесс почки:
• Увеличение почки со сложным кистозным образованием
• Отличается другим клиническим течением и показателями анализа мочи

(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется мелкий, гиперэхогенный, светлоклеточный ПКР с частично экзофитным ростом, который можно ошибочно принять за ангиомиолипому. Дифференцировать можно по наличию большого количества жировой ткани при КТ или МРТ.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе у пациента с ангиомиолипомой визуализируется мелкое гиперэхогенное образование в корковом веществе. Эхогенность выше, чем в вышеописанном ПКР. Цветовой ток отсутствует. Подтвердить диагноз можно при КТ или МРТ.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска: чаще всего спорадические случаи, но могут быть наследственными (4%):
- Генетические факторы: болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ), наследственный папиллярный ПКР, синдром Берта-Хога-Дьюба, туберозный склероз, серповидноклеточная анемия
- Пожилой возраст
- Продолжительный гемодиализ/приобретенная поликистозная болезнь почек, наличие почечного трансплантата
- Экологические/химические: курение, ожирение, диэтилстилбэстрол, свинец, кадмий, применение диуретиков, ВИЧ-инфекция

2. Стадирование, степени и классификация почечноклеточного рака:
• TNM-классификация ПКР (Американский объединенный онкологический комитет, 2002 г.)
• Ядерная градация по Фурману: наиболее распространенная система классификации ПКР основанная на внешнем виде ядер (от нормального до причудливого) и наличии ядрышек

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• От истинной солидной опухоли до сложного многокамерного кистозного образования с неровными контурами
• Гетерогенный вид с геморрагиями и участками некроза

4. Микроскопия:
• Светлоклеточный ПКР: клетки с прозрачной цитоплазмой вследствие высокого содержания гликогена и липидов
• Папиллярный ПКР: мелкие клетки со скудной цитоплазмой, расположенные в почечных сосочках

1. Проявления:
• Основные симптомы:
о Макрогематурия (60%), боли в боку (40%), пальпируемое образование в боку (30-40%); классическая триада (<10%)
о Лихорадка, анорексия, потеря веса, недомогание, тошнота, рвота
о В настоящее время большинство опухолей выявляются случайно и имеют меньшие размеры
• Другие симптомы:
о Образование варикоцеле (опухолевый тромб в левой почечной вене или НПВ)
о Гипертензия, нарушение функции печени (синдром Штауффера), паранеопластические синдромы (гиперкальциемия или полицитемия)
о 30% пациентов с симптоматическими метастазами

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1, немного выше у афроамериканцев

3. Эпидемиология:
о Восьмая наиболее распространенная злокачественная опухоль, встречающаяся у взрослых, наиболее распространенный первичный рак почки
о 3-4% от всех видов рака
о У 24-45% пациентов с БГЛ развивается мультифокальный и двусторонний ПКР

4. Течение и прогноз:
• Прогноз: пятилетняя выживаемость:
стадия I: 96%;
стадия II: 82%;
стадия III: 64%;
стадия IV: 23%
• Выживаемость ниже при крупном, двустороннем или множественном ПКР
• Светлоклеточный ПКР имеет наибольший метастатический потенциал, а хромофобные опухоли имеют наиболее благоприятный прогноз
• Метастазы: чаще всего в легких; также в лимфатических узлах, костях, печени, головном мозгу, надпочечниках или поджелудочной железе
• Возможен местный рецидив опухоли или поражение противоположной почки

5. Лечение почечноклеточного рака:
• Радикальная или частичная нефрэктомия (одинаковая эффективность):
о Показания для частичной нефрэктомии включают: размер • Радиочастотная абляция и криоаблация

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Следует подозревать ПКР при обнаружении солидных образований почки с внутренней васкуляризацией или кальцификатами
• Проверить сложные кистозные поражения на наличие солидных очагов и внутреннего цветового потока
• КТ и МРТ с контрастированием для установки диагноза и стадии

Рак почки

Рак почки – это злокачественная опухоль, которая чаще всего представляет собой почечноклеточную карциному. Реже встречается переходноклеточный рак – злокачественные опухоли, развивающиеся из эпителия, выстилающего почечные чашечки и лоханки. В настоящее время эти злокачественные опухоли зачастую удается диагностировать на ранних стадиях за счет широкого применения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например, ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

Как часто и у кого встречается

Причины рака почки

Основными факторами, увеличивающими риски развития рака почки являются:

Курение — повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с некурящими людьми.
Артериальная гипертензия.
Ожирение. Также повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с теми, у кого нет избыточной массы тела.
Сахарный диабет.
Длительный прием мочегонных препаратов.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более, чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почки. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Диагностика

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

Всегда ли нужна операция при раке почки?

Сколько живут после операции по поводу рака почки?

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Как врач определяет стадию рака почки и на чем основывается, предлагая тот или иной метод лечения?

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 — злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 — опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 — обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 — обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Почему в одном случае при опухоли почки размером в 2 см предлагается удаление почки, а в другом случае опухоль достигает 5 см, но врач говорит о возможности удаления только опухоли с сохранением почки?

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Как лечат злокачественные опухоли почки?

Условно методы можно разделить на хирургические и терапевтические. Что касается хирургических методов – то это традиционная «открытая» хирургия, когда путем большого разреза хирург получает доступ к почке и удаляет либо опухоль (резекция опухоли почки), либо почку с подлежащими структурами (радикальная нефрэктомия).

В нашу практику введена радиочастотная аблация опухоли почки — способ лечения рака почки у пациентов, которые по тем или иным причинам не перенесут «открытую» или лапароскопическую операцию. Суть метода заключается в введении особого инструмента в опухоль почки под контролем УЗИ и деструкции этой опухоли. Для выполнения радиочастотной абляции не требуется большого разреза, так как толщина инструмента не превышает 3-4-х мм. Данный метод позволяет избавить от опухоли так называемых «неоперабельных» пациентов.

Что касается терапевтических методов, то необходимо констатировать, что химиотерапия и облучение, применяемая в онкологии для лечения опухолей других органов, неэффективны в лечении рака почки. Однако для лечения рака почки 3 и 4 стадии мы применяем современную иммунотерапию и таргетную терапию. В каждом случае к лечению пациента с метастатическим раком почки мы имеем возможность привлечь ведущих отечественных специалистов, а также получить «второе мнение» из университетских клиник Австрии, Германии, США и Израиля.

Лечение на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Читайте также: