Методы обследования отторжения трансплантата почки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Отсутствуют четкие критерии визуализации

2. УЗИ при отторжении трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Острое отторжение (00): неспецифический отек аллотрансплантата, утолщение уротелия
о Хроническое отторжение (ХО): атрофия коркового вещества, повышенная эхогенность, кальцинаты.
• Импульсно-волновая допплерография:
о Индекс резистентности (ИР), измеренный в сегментарных, междолевых и дугообразных артериях
о ОО: возможно повышение индекса резистентности, что не является специфическим признаком
о Повышенный ИР>0,80, коррелирующий с высоким риском нарушения функции или гибели почки вследствие хронической нефропатии трансплантата (ХНТ), может быть обусловлен факторами риска у самого реципиента
• Цветовая допплерография:
о Возможно снижение токов при ОО и ХО

3. Сцинтиграфия:
• При ренографии с Тс-МАГЗ может визуализироваться неспецифическое снижение перфузии и поглощения

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы диагностики:
о Золотой стандарт-биопсия почки под УЗ контролем

(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией трансплантата почки с олигоурией в результате острого отторжения визуализируется диффузное снижение цветового потока. Уротелий почечной лоханки утолщен.
(Правый) На продольном УЗ срезе с импульсно-волновой допплерографией того же трансплантата почки визуализируется артериальная волна с высоким индексом резистентности и отсутствием тока в диастолу.

б) Дифференциальная диагностика отторжения трансплантата почки:

1. Острый тубулярный некроз/отсроченная функция трансплантата:
• Клинический диагноз
• Возможно снижение диастолического тока

2. Инфекция:
• Клинический диагноз, положительный посев мочи
• Утолщение уротелия, небольшая дилатация мочеточника и лоханки

3. Токсический эффект ингибиторов кальциневрина:
• Клинический диагноз

(Левый) Продольный ультразвуковой срез трансплантата почки от живого родственного донора с подтвержденным при биопсии острым клеточным отторжением средней степени тяжести. Изменения в почке, за исключением утолщения уротелия, отсутствуют.
(Правый) На продольном УЗ срезе с импульсно-волновой допплерографией у того же пациента визуализируется нормальный ток в диастолу, а индекс резистентности остается в пределах нормальных значений = 0,69.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Острое клеточное отторжение: реакция, опосредованная Т-клетками

2. Стадирование, степени и классификации отторжения трансплантата почки:
• Острое клеточное отторжение: реакция, опосредованная Т-клетками
• Острое антителоопосредованное отторжение: «сверхострая» реакция немедленного типа или «ускоренная острая» реакция замедленного типа, опосредованная предсуществующими антителами:
о Вызвана активацией комплемента донор-специфическими антителами к микрососудам трансплантата
• Хроническая нефропатия трансплантата: конечная стадия различных заболеваний трансплантата, приводящих к прогрессирующему снижению его функции, включая хроническое отторжение

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Для получения адекватной биопсии требуется по меньшей мере 10 клубочков и 2 артерии в двух отдельных участках коркового вещества
• Острое клеточное отторжение: интерстициальная инфильтрация Т-лимфоцитами, тубулит и артериит
• Острое антителоопосредованное отторжение: диффузный артериит и фибриноидный некроз
• Хроническое отторжение: склероз сосудов, фиброз, атрофия канальцев

д) Клинические особенности:

1. Проявления отторжения трансплантата почки:
• Основные симптомы:
о Повышение уровня креатинина
о Олигурия или анурия
о Лихорадка, болезненность или отек трансплантата

2. Эпидемиология:
о Актуальность снизилась на фоне современной терапии
о Встречаемость в первые 3-6 месяцев - 14%
о В первую послеоперационную неделю чаще всего встречается острое клеточное отторжение

3. Течение и прогноз:
• Тяжесть варьирует
• Острое отторжение

4. Лечение отторжения трансплантата почки:
• Зависит от типа отторжения

5. Факторы риска:
• Иммунная сенсибилизация, АВО-несовместимая трансплантация, предшествующие трансплантации

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Солидным образованием малого таза (± кальцинаты) может быть нефункционирующий трансплантат почки

ж) Список использованной литературы:
1. Naesens М et al: Intrarenal resistive index after renal transplantation. N Engl J Med. 370(7):677-8, 2014
2. Rodgers SK et al: Ultrasonographic evaluation of the renal transplant. Radiol Clin North Am. 52(6):1307-24, 2014
3. McArthur C et al: Early measurement of pulsatility and resistive indexes: correlation with long-term renal transplant function. Radiology. 259(1):278-85, 2011
4. Radermacher J et al: The renal arterial resistance index and renal allograft survival. N Engl J Med. 349(2):115-24, 2003

-