Методы обследования перекрута и инфаркта яичка
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 06.11.2024
а) Определение:
• Спонтанный или травматический перекрут яичка или семенного канатика в мошонке приводит к окклюзии сосуда/инфаркту
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие или снижение кровотока в яичке при цветовом допплеровском картировании
• Локализация:
о Односторонняя у 95% пациентов
• Морфология:
о Полный/неполный перекрут
о Формы в соответствии с локализацией узла скручивания:
- Внутривлагалищный перекрут: узел скручивания расположен внутри влагалищной оболочки
- Вневлагалищный перекрут: узел скручивания располагается вне влагалищной оболочки
2. УЗИ при перекруте и инфаркте яичка:
• В-режим:
о Перекрут яичка:
- Данные зависят от продолжительности и степени тяжести перекрута канатика
- Данные В-режима во время острой фазы (критический этап) могут быть нормальными
- Спиральное скручивание семенного канатика краниально от яичка и придатка приводит к появлению узла кручения или признака «водоворота» концентрически расположенных слоев.
- Увеличенное яичко и придаток (гетерогенная эхоструктура, часто эхогенность снижается)
- Отек стенки мошонки, затем гидроцеле
- Интратестикулярный некроз, кровоизлияние или фрагментация в случае упущенного перекрута вследствие отложенного диагноза
- Через 24 часа после первых симптомов видны такие изменения, как застой, кровоизлияние и инфаркт
- Гипоэхогенные участки, связанные с тестикулярным инфарктом, могут иметь полосатый вид (вследствие образования перегородок внутри яичка)
- Нормальная тестикулярная эхогенность-убедительный признак жизнеспособности яичка; уменьшение или разнородность эхогенности яичка коррелирует с плохим прогнозом и может указывать на нежизнеспособность
- Подострая фаза (1-10 дней): эхогенность яичек снижается в первые 4-5 дней, затем могут визуализироваться очаговые или распространенные инфаркты; придаток яичка может оставаться эхогенным
- Хроническая фаза: маленькие гетерогенные гипоэхогенные яички; увеличенный эхогенный придаток
о Инфаркт яичка:
- Диффузно гипоэхогенные маленькие яички или клиновидный гипоэхогенный участок в яичках с инфарктом
- Гиперэхогенные области (кровоизлияние/фиброз), очаговые инфаркты могут иметь полосатый вид
• Цветовое допплеровское картирование:
о Цветовое допплеровское картирование очень полезно при подтверждении диагноза перекрута яичка
о Чувствительность при остром перекруте 80-90%; 10% пациентов с недавним или неполным перекрутом имеют нормальную картину исследования:
- Устройство настраивается для определения замедления кровотока (низкая частота повторения импульсов, фильтр низких частот, усиление высоких частот допплеровского сигнала)
о Отсутствие, снижение или аномальность потока
о Необходимо сравнить с противоположным семенным канатиком и яичком
о При подостром или хроническом перекруте: отсутствие потока в яичке или снижение потока в паратестикулярных тканях, включая придаток яичка, семенной канатик и мясистую оболочку мошонки
о Возможности спектральной допплерографии ограничены: позволяет выявить частичный перекрут; при частичном перекруте на 360°; менее спектральная допплерография может выявить сниженный диастолический артериальный поток
о Использование внутрисосудистых УЗ-контрастных веществ может увеличить чувствительность определения кровотока в яичках
о Может быть отмечено увеличение потока в пораженном яичке в случае синдрома торсии-деторсии: полезным критерием является взаимосвязь с клиническим течением предшествующих интермиттирующих болей с этой же стороны
(Справа) Цветовое допплеровское картирование обоих яичек, поперечная плоскость: определяется увеличенное гетерогенное аваскулярное правое яичко с аномальной линией. Симптомы сохраняются у пациента в течение 24 часов; яички не могут быть жизнеспособными после деторсии.
3. Радионуклидная диагностика:
• Тс-99m-пертехнетат: динамическая визуализация потока с интервалами 2-5 с в течение 1 минуты (сосудистая фаза); пятиминутные интервалы для тканевой фазы; чувствительность 80-90%
о Возможно выявление уменьшения или отсутствия тестикулярного потока в 94-99% случаев
о В месте перекрута яичка видна округлая холодная область и ореол перфузии мошонки
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗ с высокочастотным линейным датчиком и цветовая/энер-гетическая допплерография
• Советы по протоколу исследования:
о Сравнивать данные В-режима и цветового допплеровского картирования с противоположным нормальным яичком
(Справа) В-режим, сагиттальная плоскость, левое яичко: определяется увеличенное гетерогенное яичко полосатого вида, что говорит о частичных инфарктах. У пациента в анамнезе частичный перекрут яичка.
в) Дифференциальная диагностика перекрута и инфаркта яичка:
1. Травма яичка:
• Гематоцеле, неправильные контуры, неоднородность эхогенности паренхимы
• Аваскулярная плоскость разрушения
2. Абсцесс яичка (эпидидимоорхит):
• Толстостенный, гипоэхогенный участок с низкоуровневыми внутренними эхосигналами, утолщенная белочная оболочка
• Увеличенный гипоэхогенный придаток яичка с увеличением потока при цветовом допплеровском картировании
3. Опухоль яичка:
• Очаговое гипоэхогенное объемное образование с гетерогенными участками
• Аномальная васкуляризация внутри образования
4. Перекрут гидатиды яичка или придатка:
• Начинается с синдрома острой мошонки
• Маленький твердый узелок, который пальпируется в верхней части яичка, просвечивает через кожу синюшним цветом и называется симптомом «синей точки»
• Гиперэхогенное объемное образование с гипоэхогенной областью в центре, расположенное рядом с яичком или придатком, реактивное гидроцеле, утолщение кожи и гиперемия окружающей паренхимы
(Справа) Цветовое допплеровское картирование, поперечный срез, правое яичко после деторсии: определяется реактивная гиперемия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Часто возникает спонтанно; редко имеет травматическое происхождение
• Разделение по степеням ишемического некроза и фиброза зависит от продолжительности и тяжести симптомов
• В случае неопущения яичек риск перекрута возрастает
• Экзокринная и эндокринная функция недостаточна у мужчин с односторонним перекрутом в анамнезе; следующие три теории объясняют контрлатеральное поражение при перекруте:
о Невыявленная или незарегистрированна повторяющаяся травма обоих яичек
о Предшествующее патологическое состояние, предрасполагающие к аномальному сперматогенезу в обоих яичках и перекруту семенного канатика
о Начало патологических процессов в контрлатеральном яичке вследствие сохранения поврежденного яичка
2. Этапы, степени и классификация перекрута и инфаркта яичка:
• Внутривлагалищный перекрут: распространенная форма; наиболее часто встречается в пубертатном периоде:
о Перекрут располагается внутри влагалищной оболочки
о Два предрасполагающих условия:
- Длинная ножка брыжейки или семенного канатика, приводящая к аномальному подвешиванию яичка
- Деформация по типу «язычка колокола», при которой влагалищная оболочка почти полностью окружает придаток яичка, дистальный участок семенного канальца, вместо покрытия задне-бокового сегмента яичка
о Аномальная подвеска яичка билатеральна в 50-80% случаев
о 10-кратное увеличение вероятности перекрута неопущенных яичек после орхипексии
• Вневлагалищный перекрут: только у новорожденных:
о Деформация по типу язычка колокола» отсутствует
о Перекрут располагается вне влагалищной оболочки, когда яичко и проводник яичка не зафиксированы и свободно вращаются
о Инфаркт и некроз яичка при рождении
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Багровое, отечное, ишемизированное яичко; возможна быстрая реперфузия после мануальной деторсии
3. Микроскопия:
• Кровоизлияние, интерстициальный отек; некроз
г) Клинические особенности:
1. Проявления перекрута и инфаркта яичка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в мошонке/паховой области; отек мошонки, эритематозный гемискротум в отсутствие распознанной травмы о Боль не проходит при поднятии мошонки
о Отсутствие кремастерного рефлекса
• Клинический профиль:
о Молодой мужчина с острой болью в мошонке
2. Эпидемиология:
о Наиболее часто встречается у маленьких мальчиков и подростков
3. Течение и прогноз:
• Яичко обычно поворачивается медиально до 1080°, три полных оборота:
о Сначала образуется венозная обструкция, затем обструкция артериального кровотока, что приводит к ишемии яичка
о Уменьшенный кровоток в яичке при повороте на 180° или менее
о Жизнеспособность яичка зависит от степени перекрута и продолжительности симптомов
• Экстренная хирургия: инфаркт яичка при отсутствии своевременного лечения
4. Лечение перекрута и инфаркта яичка:
• Хирургическая ревизия; деторсия; билатеральная орхипексия в случае, если яички жизнеспособны:
о Нежизнеспособное яичко обычно удаляется; высокий риск последующего перекрута с противоположной стороны
• Отсроченное хирургическое вмешательство ухудшает вероятность сохранения яичка и увеличиает выраженность последующей атрофии яичка
• Уменьшение задержки во времени между началом симптомов и хирургической операцией или мануальной деторсией наиболее важно в сохранении жизнеспособности яичек
• Вероятность сохранения яичек и время между началом болевого синдрома и операцией:
о 80-100% → <6 часов
о 76% → 6—12 часов
о 20% → 12-24 часов
о 0% → >24 часов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нормальная картина на УЗИ (В-режим или допплерография) не исключает ранний или неполный перекрут:
о Повторять исследование с интервалом 1-4 часа при консервативном ведении
2. Советы по интерпретации изображений:
• Уменьшение или отсутствие потока при допплеровском картировании
ж) Список использованной литературы:
1. Esposito F et al: The "whirlpool sign", a US finding in partial torsion of the spermatic cord: 4 cases. J Ultrasound. 17(4):313-5, 2014
2. Yusuf GT et al: A review of ultrasound imaging in scrotal emergencies. J Ultrasound. 16(4): 171-8, 2013
3. Yagil Y et al: Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department. J Ultrasound Med. 29(1):11 -21,2010
4. Schalamon J etal: Management of acute scrotum in children--the impact of Doppler ultrasound. J PediatrSurg. 41 (8): 1377-80, 2006
5. Vijayaraghavan SB: Sonographic differential diagnosis of acute scrotum: realtime whirlpool sign, a key sign of torsion. J Ultrasound Med. 25(5):563-74, 2006
6. Dogra V et al: Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. 42(2):349-63, 2004
7. Dogra VS etal: Torsion and beyond: new twists in spectral Doppler evaluation of the scrotum. J Ultrasound Med. 23(8):1077-85, 2004
8. Dogra VS et al: Sonography of the scrotum. Radiology. 227(1): 18-36, 2003
9. Arce JD et al: Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis. Pediatr Radiol. 32(7):485-91, 2002
Видео УЗИ при перекруте яичка - оценка, протокол исследования
-