Нарушения голоса при ревматизме. Ревматические поражения гортани

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Ревматизм: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

С точки зрения современной медицины ревматизм (ревматическая лихорадка) представляет собой системный воспалительный процесс инфекционно-аллергического характера, поражающий соединительную ткань организма. Сначала происходит воспаление, на которое организм отвечает иммунной реакцией, и далее начинается аутоиммунная атака на соединительную ткань собственного организма. Часто ревматизм связывают с болью в суставах и ревматическим артритом, но это только часть симптомов заболевания. Ревматическая лихорадка поражает ткани сердечной мышцы, кожу, сосуды, мозг и нервную систему. Значительно реже встречаются ревматические поражения органов дыхания, зрения, желудочно-кишечного тракта.

Интенсивность суставной боли так велика, что заглушает большинство симптомов, поэтому человек не сразу ощущает другие нарушения работы организма.

Именно ревматические заболевания вносят наибольший вклад в снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациента и увеличение количества обращений к врачам первичного звена. Ревматические заболевания встречаются у людей любого возраста. Первый эпизод острой ревматической лихорадки чаще всего развивается между 5 и 15 годами, у детей младше трех лет она практически не встречается. Болезнь поражает девочек в три раза чаще, чем мальчиков.

Причины появления ревматизма

Основной причиной ревматизма является респираторная стрептококковая инфекция группы А. Как правило, заболеванию предшествуют ангина, тонзиллит, фарингит, скарлатина и т. д., во время которых иммунная система активно продуцирует специфические антитела для борьбы со стрептококками. Антитела обнаруживают возбудителей инфекции по определенным белковым молекулам, но такие же белки у некоторых людей присутствуют в соединительной ткани сердца и сосудов. В результате противострептококковые антитела атакуют собственные ткани, вызывая в них воспалительный процесс.

В ряде случаев можно говорить о генетической предрасположенности, так как заболеваемость детей значительно выше в тех семьях, где у кого-то из родителей диагностирован ревматизм.

Патологический процесс носит аутоиммунный характер, поэтому заболевание протекает волнообразно, обостряясь под влиянием инфекции или неспецифических факторов (переохлаждения, физического напряжения, эмоционального стресса и пр.).

Развитию ревматической лихорадки способствуют такие факторы:

некорректное лечение стрептококковой инфекции;
генетическая предрасположенность;
переохлаждение;
дефицит витаминов и микроэлементов;
наличие аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, склеродермии и др.).

острую форму (до 3 месяцев);
подострую форму (3-6 месяцев);
затяжную форму (более 6 месяцев);
латентную (скрытую) форму ー протекает без характерных симптомов, без лабораторных изменений, выявляется уже после формирования пороков сердца;
рецидивирующую форму ー имеет волнообразное течение с быстрым развитием недостаточности внутренних органов.

По клиническим проявлениям:

ревмокардит ー воспаление тканей сердца;
полиартрит ー множественное поражение суставов;
кольцевидная эритема ー специфическая сыпь на коже;
хорея ー выраженные неврологические симптомы (дрожание рук, слабость мышц, непроизвольные движения);
подкожные узелки в области суставов.

На раннем этапе отмечается артралгия – быстро нарастающая боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых, голеностопных, лучезапястных) с ограничением их подвижности.

Изменения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде ревматического полиартрита. Мигрирующий полиартрит - наиболее распространенное проявление острой ревматической лихорадки, часто сопровождающееся повышением температуры. «Мигрирующий» обозначает, что артрит появляется в одном или нескольких суставах, разрешается, но затем возникает в других, в результате чего кажется, что боль переходит с одного сустава на другой. Особенностью ревматического полиартрита является быстрое обратное развитие при назначении противоревматических препаратов. Иногда поражение суставов проявляется лишь полиартралгией — болью в суставах без развития артрита.
Нарушения работы сердца характеризуются шумами, аритмией, тахикардией и снижением артериального давления, что приводит к сердечной недостаточности. Больные предъявляют жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузке. Как правило, ткани сердца поражаются в направлении изнутри наружу, т.е. клапаны и эндокард, затем миокард и, наконец, перикард. Ревматический порок формируется вследствие течения хронической ревматической болезни сердца десятилетиями и в первую очередь проявляется стенозом клапана. Наиболее часто вовлекается митральный и аортальный клапаны.

Ревмокардит у отдельных больных молодого возраста и детей может протекать тяжело - с самого начала болезни присутствует сильная одышка при нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца, учащенное сердцебиение. Могут появляться симптомы недостаточности кровообращения в большом круге в виде отеков и тяжести в области правого подреберья (за счет увеличения печени). Все эти симптомы указывают на диффузный миокардит тяжелого течения.

Нарушение координации, слабость в мышцах, неконтролируемые движения могут являться признаками ревматического поражения нервной системы. Болезнь может влиять на психику и работу речевого аппарата.

Кожные патологии при заболевании ревматизмом выражаются покраснением и раздражением в виде округлых пятен. На руках и ногах могут появляться подкожные узелки, которые не причиняют боли и могут исчезнуть без лечения.

Особенности ревматизма у детей:

У детей ревматическая лихорадка протекает тяжелее, чем у взрослых, чаще и быстрее формируются пороки сердца. Суставной синдром мало выражен, а другие внесердечные проявления (кольцевидная эритема, подкожные узелки, хорея) встречаются чаще с более яркими проявлениями.

Диагностика ревматизма

Ревматизм диагностируется на основе клинических и лабораторных показателей. Основные критерии: полиартрит, кардит, хорея, аннулярная сыпь, подкожные узелки.

Диагностические мероприятия включают:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Нарушения голоса при ревматизме. Ревматические поражения гортани

Это заболевание обычно наблюдается в сравнительно молодом возрасте; наибольшее число заболеваний ревматизмом фиксируется между 20—40 годами жизни, причём женщины болеют чаще, чем мужчины. Ревматическое заболевание по всей вероятности имеет инфекционную этиологию, однако, возбудитель его до сих пор не обнаружен. Чаще всего очагами инфекции при ревматическом заболевании являются кариозные зубы, воспалительные процессы в миндалинах и придаточных пазухах носа.

В чрезвычайно редких случаях может возникнуть заболевание межхрящевых суставов, как следствие гонококковой, сифилитической или туберкулезной инфекции.

Начало ревматического заболевания часто остаётся незамеченным, т.к. боли в этот период обычно очень слабые и появляются только при пальпации области суставов. Место, чувствительное на давление, находится за вертикальным краем щитовидного хряща, в глубине. При переходе заболевания в хроническое состояние нарушения голоса выступают на первый план и тогда больные обращаются к специалистам, это относится прежде всего к тем больным, которые профессионально пользуются голосом. В этой стадии заболевания боли обычно не наблюдаются.

При ларингоскопическом исследовании можно обнаружить инфильтрацию, утолщение и гиперемию области сустава. Функция приближения соответствующей ему голосовой связки к средней линии частично или полностью нарушена. В связи с этим полное закрытие голосовой щели становится невозможным.

Стробоскопическое исследование выявляет, что голосовая связка больной стороны колеблется, однако ее колебания совершаются в иной, чем в норме, плоскости. Нарушения голоса, которые возникают при неподвижности перстиечерпаловидных суставов, являются следствием следующих отрицательных моментов: 1) примеси к голосовой волне шума, который возникает при прохождении струи воздуха через неполностью закрытую голосовую щель; 2) отсутствия ритма и регулярности в голосовой волне, вследствие того, что она является составляющей двух или нескольких волн, возникающих одновременно в гортани и накладывающихся одна на другую в соответствии с законами интерференции; 3) нарушения деятельности одного из периферических рецепторов эмиссии голоса, находящегося в подсвязочном пространстве; это нарушение возникает вследствие резкого уменьшения давления воздуха, накапливающегося под голосовыми связками во время фонации, т.к. часть воздуха проходит через недостаточно закрытую голосовую щель; использование дыхательной „опоры" становится невозможным; 4) нарушения деятельности высших нервных центров, координирующих и согласовывающих функцию отдельных элементов голосового аппарата.

Нарушения голоса имеют характер гипокинеза и дискинеза его двигательного аппарата. Диафрагма функционирует неправильно, часто ассиметрично. Сжатие замыкающего глоточного кольца, как правило, недостаточно. Голос становится осиплым, низким, пение piano сопряжено с трудностями. Временами голос неожиданно срывается (colaps).

Условием излечения при ревматическом заболевании гортани является ранняя диагностика и лечение, в противном же случае возникает неподвижность суставов, и чаще всего перстнечерпаловидных, в связи с чем становится невозможной дальнейшая вокальная работа. Следствием этого заболевания является стойкая деформация и неподвижность межхрящевых суставов, в связи с чем возникают трудности при эмиссии голоса, хотя способность голосовых связок к колебательной функции может в течение долгого времени оставаться в границах нормы. Позднее, однако, возникает нарушение функции мышц. Поражение суставов между хрящами имеет место гораздо чаще, чем это можно предполагать, причём прежде всего страдает перстне-черпаловидный сустав и, обычно, только с одной стороны.

Воспаление перстне-щитовидных суставов встречается гораздо реже, или может быть так принято считать потому, что воспалительный процесс в этом суставе протекает почти бессимптомно и в связи с этим редко диагностируется. Ларингоскопическая картина меняется только в том случае, если одновременно развивается заболевание иерстне-черпаловидных суставов, или же воспаление надхрящницы. У лиц, профессия которых связана с использованием голоса, возникают трудности во время эмиссии голоса. Диагностика заболевания бывает очень сложной, т.к. жалобы больных при этом заболевании очень разнообразны и неясны для врача. Согласно Chevalier-Jackson, это болезненное состояние часто трактуется, как проявление истерии.

Лечение. Значительное облегчение больному приносит применение тепла, а также облучение лампой солюкс. Коротковолновая диатермия почти всегда дает хорошие результаты. Ценным средством при лечении ревматического заболевания являются препараты золота. Больные должны избегать форсирования голоса, показан полный голосовой отдых. Период нетрудоспособности продолжается от 4 до 6 недель, больные не должны до истечения этого срока приступать к работе во избежание рецидивов заболевания. При ревматическом заболевании гортани рекомендуется прежде всего местное лечение: ингаляции, благодаря которым уменьшается гиперемия и отёк; ионизация 2% Natrium salicylicum с положительного полюса при силе тока в 1 гпА; процедура продолжается 10—15 минут. Очень хорошие результаты даёт рентгенотерапия в малых противовоспалительных дозах. Общее лечение заключается в применении салициловых препаратов, бутазолина, кортизона.

Развивающаяся в результате ревматического заболевания неподвижность суставов лишь в незначительной степени отражается на колебательной функции голосовых связок; в то время как при параличах возвратного гортанного нерва наблюдается полное отсутствие функции голосовой связки с той же стороны. При параличе — голосовая связка на больной стороне располагается ниже, чем на здоровой, при ревматическом заболевании — голосовая связка с той стороны, где находится пораженный сустав, лежит выше.

Благодаря стробоскопическому исследованию стала возможной дифференциальная диагностика этих двух заболеваний. Если способность голосовой связки к колебательным движениям сохранена и в то же время голосовая связка не доходит до средней линии во время фонации, то с уверенностью можно сказать, что в данном случае имеется неподвижность сустава после перенесения ревматического заболевания. Если же голосовая связка совершенно не колеблется, то причиной является паралич гортанного нерва. Во время дыхания не удастся отметить в гортани никаких отклонений от нормы, и только лишь во время фонации четко видно неполное закрытие голосовой щели вследствие того, что одна из голосовых связок не доходит до средней линии.

Изменения гортани при ревматоидном артрите

Гортань — сложный анатомический орган, структура и функция которого зависят от состояния ее хрящевого скелета, мышц, слизистой оболочки, перстчерпаловидных суставов. Многие системные заболевания могут сопровождаться поражением гортани и трахеи, приводя к развитию стеноза дыхательных путей и/или нарушениям голосообразования.

В этой статье будут рассмотрены ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, гранулематоз Вегенера и амилоидоз. В таблице ниже представлены данные о частоте встречаемости, клинических проявлениях, диагностике и лечении данных заболеваний.

Ревматоидный артрит представляет собой хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее синовиальные оболочки с деструктивными изменениями костей и суставов. Заболевание имеет системный характер и множество внесуставных проявлений (серозит, васкулит, образование узелков). Со стороны гортани заболевание проявляется артритом перстнечерпаловидного сустава, образованием узелков на истинных голосовых складках, и, редко, отложением амилоида.

а) Эпидемиология. Поражение гортани при ревматоидном артрите встречается часто, но точных данных нет.

а - «Сочленения» в бамбуковых узелках на истинных голосовых связках при ревматоидном артрите.
б - Отдельные узелки на голосовых складках при ревматоидном артрите.

б) Симптомы и клиника поражения гортани при ревматоидном артрите. Воспалительный процесс может поражать перстнечерпаловидный сустав, который является истинным синовиальным суставом, образованным суставными поверхностями черпаловидных и перстневидного хрящей. Симптомы воспаления перстнечерпаловидного сустава неспецифичны.

К ним относится ощущение кома в горле, охриплость, боль в горле при глотании, боль при фонации или кашле. Охриплость и стридор появляются на поздних стадиях заболевания. Анкилоз суставов может привести к развитию стеноза гортани. Острое и хроническое течение может быть полностью бессимптомным.

Также при ревматоидном артрите может поражаться мембранозная часть голосовых складок. В подслизистом слое могут образовываться желтоватые кистозные узелки, чаще всего на границе передней и средней трети голосовой складки. Впервые они были описаны Hosacko в 1993 году, назвавшим их «бамбуковыми узелками» из-за сходства со стеблем бамбука.

За прошедшее время были описаны случаи обнаружения голосовых складок по типу бамбуковых узелков и при других системных заболеваниях. Чаще всего пациентов беспокоит дисфония. Чаще всего узелки встречаются у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом. В отличие от обычных узелков или кист, они часто рецидивируют. Отложения амилоида встречаются редко, но были описаны как при ревматоидном артрите, так и при других системных заболеваниях.

в) Данные осмотра. В острый период при осмотре определяются воспаленные, отечные перстнечерпаловидные суставы. Истинные голосовые складки могут быть нормальными, либо слегка отечны. Бамбуковые узелки встречаются редко.

На поздних стадиях заболевания отмечается утолщение слизистой оболочки черпаловидных хрящей, сужение просвета голосовой щели, провисание голосовых складок при фонации, ограничение подвижности голосовых складок различной выраженности. Диагноз ставится на основе клинических данных и результатов лабораторных исследований (повышение СОЭ и уровня ревматоидного фактора, снижение уровня комплемента, наличие маркеров аутоиммунного воспаления).

г) Лечение поражений гортани при ревматоидном артрите. Консервативное лечение включает в себя кортикостероиды и другие противовоспалительные препараты. К хирургическому лечению относится инъекция стероидов в перстнечерпаловидные суставы или голосовые складки. При обструкции дыхательных путей выполняется трахеостомия или хордэктомия.

Результаты микрохирургического удаления бамбуковых узелков противоречивы. Из-за имеющегося воспалительного процесса их удаление может привести к выраженному рубцеванию и еще большему ухудшению качества голоса.

Видео этиология, патогенез ревматоидного артрита

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Голос при патологии сокращения мышц гортани. Парез гортани

Нормальная фонация связана с комплексной функцией мышц гортани. Во время разговорной речи и пения мышцы гортани напряженно работают, в этом процессе принимает участие то одна, то другая группа мышц, благодаря чему голос повышается или понижается, затихает или усиливается.

Во время вдоха мышцы, сближающие и натягивающие голосовые связки, расслабляются, а сокращаются мышцы, разъединяющие голосовые связки и расширяющие голосовую щель. Во время же фонации напрягаются мышцы, которые: 1) сближают голосовые связки до их контакта в средней линии и закрывают голосовую щель, 2) фиксируют голосовые связки в определенной позиции, 3) натягивают голосовые связки. Во время дыхания невозможно определить функциональное состояние мышц, сближающих голосовые связки. Нарушение функции этих мышц ни в чём не проявляется во время акта дыхания, т.к. голосовые связки разъединены и расслаблены.
Расстройства мышечной функции становятся явными лишь во время фонации. Так можно, например, обнаружить неподвижность одной из голосовых связок, вследствие чего голосовая щель полностью не закрывается.

Закрытие лишь задней трети голосовой щели, т.е. её отрезка, располагающегося между черпаловидными хрящами, зависит от поперечных и косых волокон поперечной черпаловидной мышцы. При нарушении функции этой мышцы отсутствует контакт между голосовыми связками в заднем отделе голосовой щели.

Отграниченный парез грудино-щитовидных мышц является большой редкостью, в то время как их функциональные расстройства наблюдаются очень часто у лиц, профессия которых связана с использованием голоса. В связи с такого рода расстройствами временно утрачивается трудоспособность.

Перстне-щитовидные и грудино-щитовидные мышцы являются синергистами внутренних мышц гортани. Парез каждой из этих мышц влечет за собой голосовые расстройства. Голос становится монотонным и быстро утомляется. Фонация высоких звуков нарушается.

Расстройства голосообразования могут быть следствием повреждения наружных мышц гортани, что чаще всего наблюдается во время операции на шее (особенно часто при операции зоба). Спустя некоторое время после операции голос обычно восстанавливается, однако в большинстве случаев приходится навсегда расставаться со сценической работой. Объем голоса и его сила после выздоровления достаточны лишь для обычной разговорной речи.

Luchsinger обращает особое внимание хирургов на то, чтобы они во время операции на шее у лиц, которые профессионально пользуются голосом (преподаватели, певцы, актеры, ораторы), с большой осторожностью относились к наружным мышцам гортани, а в случае их повреждения очень тщательно их сшивали.

Голосовые связки натягиваются благодаря сокращению проходящих в их толще щито-черпаловидных мышц. Парез этих мышц в течение долгого времени считали самостоятельным заболеванием и называли его парезом внутренней мышцы (internus-paresis). Под этим названием были объединены как органические, так и функциональные заболевания. Парез щиточерпа-ловидных мышц является одним из наиболее частых повреждений голосового аппарата.

При поражении голосовых мышц голос становится хриплым, интонация неточной и ослабевает напряжение. Наблюдающуюся при этом заболевании гиперемию и отёк голосовых связок следует рассматривать как симптомы вторичного порядка, возникающие вследствие компенсаторного усиленного сжатия дряблых голосовых связок. Отличие функциональных расстройств от органических повреждений заключается в том, что первые касаются только одной мышцы или одной пары мышц, в то время как другие охватывают целые группы мышц, например, все мышцы, сближающие голосовые связки.
Поэтому при голосовых расстройствах следует внимательно исследовать весь голосовой аппарат и прежде всего дыхательную функцию и возможность использования явления „опоры".

АРЗ — аутоиммунные ревматические заболевания,

АЗ — аутоиммунные заболевания,

РА — ревматоидный артрит,

СВ — системный васкулит,

СКВ — системная красная волчанка,

ССД — системная склеродермия,

СШ — синдром Шегрена.

Одним из проявлений аутоиммунных заболеваний (АЗ), неуклонный рост которых регистрируется в настоящее время [1], является нарушение голоса. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал недостаточную освещенность вопросов, касающихся связи АЗ с патологией гортани.

По данным статистических исследований, проводимых в России в последние годы, очевидно увеличение распространенности ревматологической патологии. Так, за период с 2000 по 2006 г. показатели заболеваемости ревматоидным артритом (РА) возросли с 237,9 до 249,6 случаев на 100 000 взрослого населения России. Распространенность таких системных заболеваний соединительной ткани, как системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД) и системные васкулиты (СВ), возросла с 37,0 до 39,5 на 100 000 взрослого населения. По эпидемиологическим данным РФ за 2005 г., число больных РА составило 610,0 на 100 000 населения; число пациентов, страдающих СКВ, СВ, ССД, составило 120,0 на 100 000 взрослого населения [1]. Около 8% населения земного шара страдает АЗ, включающими более 100 нозологических форм [2].

АЗ условно подразделяют на органоспецифические и органонеспецифические (системные). Примером органонеспецифических АЗ являются аутоиммунные ревматические заболевания (АРЗ). АРЗ — гетерогенная группа иммуновоспалительных болезней человека, включающая РА, СКВ, ССД, СШ, идиопатические воспалительные миопатии, антифосфолипидный синдром и СВ [2]. Для всех этих болезней характерны полиорганное поражение и многообразие клинических проявлений [3—5], значительная распространенность в популяции, сложность ранней диагностики [2, 6].

Необходимо отметить, что АРЗ чаще болеют женщины. По данным ряда авторов, СКВ женщины болеют в 8—10 раз чаще с преобладанием женщин детородного возраста [3, 5]. Синдром Шегрена развивается у 5—25% больных АРЗ. По данным отечественной литературы, у женщин этот синдром выявляется в 10—25 раз чаще, чем у мужчин. Заболевание дебютирует в возрасте 20—50 лет [3, 7]. По данным зарубежных авторов, СШ болеют преимущественно женщины в возрасте 20—30 лет. В США синдром Шегрена является вторым наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием. Так, вторичный СШ встречается почти у 30% больных РА, у 10% больных СКВ [8]. РА женщины заболевают чаще мужчин в 2—5 раз, наиболее часто заболевание выявляют в 40—50 лет [3]. Отмечено, что частота заболевания с возрастом увеличивается, а половое различие в заболеваемости среди людей старшей возрастной группы уменьшается [9].

Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным литературы, частота патологии гортани при АРЗ колеблется в существенном диапазоне от 2 до 70% случаев [3, 7, 10—12].

Нередко дисфония является первым и длительное время единственным симптомом системного заболевания соединительной ткани [13, 14].

Цель исследования — на основании анализа данных литературы изучить проявления аутоиммунных ревматических заболеваний в гортани.

По данным исследования, проведенного в 2011 г. L. Sanz, J. Sistiaga и соавт. [11], распространенность дисфонии среди субъектов, страдающих РА, СКВ и СШ, достигает 32—38% по сравнению с контрольной группой (5—8%). Чаще всего голосовые расстройства отмечали у пациентов с СКВ, а на втором месте оказались больные с РА.

N. Roy, K. Tanner и соавт. [12] в 2015 г. в результате проведенного статистического опроса по телефону 100 лиц, страдающих РА, выявили длительно существующую дисфонию у 35% опрошенных. При этом было определено значительное влияние дисфонии на качество жизни участников опроса, но только 37% из них когда-либо обращались за профессиональной помощью к оториноларингологам.

Патология гортани, возникающая при АРЗ, разнообразна. Ю.Е. Степанова и соавт. [15] подчеркивают, что такие клинические проявления, как инфильтраты подскладкового отдела, некротический ларингит, бамбуковые узелки, патогномоничны для данной патологии, а функциональная дисфония, узелки голосовых складок относятся к непатогномоничным проявлениям А.З. Для С.Ш. характерно развитие субатрофического или атрофического ларингита [3, 7, 8]. Пациенты отмечают сухой кашель, охриплость, усугубляющиеся в холодную погоду, першение в горле, затруднение глотания, ощущение сухости в носоглотке [7, 8]. При СКВ и СВ могут возникать изъязвления и воспаление слизистой оболочки и хрящей гортани, двигательные расстройства, подскладковый стеноз [3, 16]. У пациентов с РА выявляют воспаление слизистой оболочки гортани, миозит, нарушение подвижности голосовых складок вследствие поражения хрящей и суставов гортани вплоть до развития анкилоза, ревматоидные узелки различной локализации [9, 17].

От 12 до 27% пациентов с диагностированным РА (а по некоторым данным более чем 70%) жалуются на дисфонию разной степени выраженности. Это может быть связано как с поражением хрящей и суставов гортани, так и с возникновением ревматоидных или бамбуковых узелков голосовых складок [10, 18]. В одном наблюдении у 50% пациентов, страдающих РА, патология гортани явилась единственным проявлением данного АЗ [13].

С гистологической точки зрения бамбуковые узелки описывают как линейно расположенные гранулемы с зоной центрального некроза, окруженной макрофагами [24], как фибриноидный некроз, окруженный ободком гистиоцитов [25]. K. Izdebski и соавт. [14] описали гистологическую картину бамбуковых узелков голосовых складок как зоны, проявляющиеся эозинофилией, окруженные фибробластами, гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками, что представляет собой гранулематозный процесс, характерный для аутоиммунных поражений.

Формирование бамбуковых узелков голосовых складок описано при СКВ, СШ, болезни Шегрена, РА, ССД, аутоиммунном гепатите, тиреоидите Хашимото, синдроме Шарпа, синдроме Чарджа—Стросса, недифференцированных системных заболеваниях.

В доступной нам литературе с 1948 по 2016 г. имеется описание 49 случаев выявленных бамбуковых узелков голосовых складок [14, 15, 19—21, 23—37], из них 21 случай при РА, 10 случаев при СКВ, 9 случаев при недифференцированных системных заболеваниях, 2 случая при СШ, 3 случая при смешанных системных заболеваниях соединительной ткани, 2 случая при ССД, 1 случай при болезни Шегрена, 1 случай при синдроме Чарджа—Стросса.

В настоящее время нет четкого единого мнения относительно этиологии бамбуковых узелков голосовых складок. Рассматриваются две возможные причины: аутоиммунный процесс или результат механической травмы голосовых складок.

По мнению авторов, встречающаяся асимметричность бамбуковых узелков голосовых складок, наличие у всех пациентов АЗ или высокого титра антител, отсутствие признаков дезорганизации сосудистого рисунка голосовых складок в области включений, выявляемое при NBI-эндоскопии, свидетельствуют в пользу аутоиммунной этиологии. Наличие же у части больных АЗ избыточных голосовых нагрузок говорит о значимости в их этиологии механической травмы голосовых складок [14, 22]. Обнаружение бамбуковых узелков в средних отделах голосовых складок может свидетельствовать о роли фонотравмы в их возникновении [24].

Дискуссионным остается вопрос о тактике ведения пациентов с бамбуковыми узелками голосовых складок. Большинство исследователей едины во мнении о том, что на сегодняшний день отсутствуют стандартные схемы лечения данного состояния [30]. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение [10].

Работы некоторых зарубежных авторов свидетельствуют о целесообразности и эффективности хирургического лечения при отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения бамбуковых узелков голосовых складок. Так, C. Schwemmle, H. Kreipe и соавт. [25] показали эффективность хирургического удаления бамбуковых узелков голосовых складок с последующим курсом (20 сеансов) фонопедического лечения в течение нескольких месяцев у 43-летней пациентки, страдающей смешанным коллагенозом. Пациентка смогла вернуться к работе учителем младших классов. Предшествующая терапия в виде 4-кратных инъекций 1 раз в неделю в голосовые складки преднизолона (5 мг) выраженного улучшения голосовой функции не принесла. В дальнейшем повторные курсы фонопедии в течение года способствовали улучшению голоса у данной пациентки [25].

K. Izdebski, R. Cruz в 2016 г., описывая 3 случая бамбуковых узелков голосовых складок, отметили неэффективность консервативного лечения патологии гортани, включающего гормональную и фонопедическую терапию, в двух случаях. В связи с этим пациентке 31 года, страдающей полиартритом в сочетании с феноменом Рейно, было произведено иссечение очагов поражения голосовых складок. В результате проведенного хирургического лечения было достигнуто значительное улучшение качества голоса, зафиксированное и через 12 мес после операции. Во втором случае (женщина 68 лет, страдающая РА) решается вопрос о целесообразности хирургического лечения.

В то же время в литературе встречаются данные об эффективности гормональной терапии [27]. E. Hilgert и соавт. [30] в своей работе на примере трех пациенток с бамбуковыми узелками описали эффективность фонопедической терапии патологии гортани при А.З. По мнению ряда авторов, важное значение в терапии нарушений голоса у пациентов с АРЗ занимает базисная терапия основного заболевания [21, 22]. E. Murano и соавт. [21] высказали мнение о том, что предпочтительнее проведение консервативного лечения, включающего гормональную терапию, ограничение голосовых нагрузок и фонопедическую коррекцию в сочетании с базисной терапией основного системного заболевания, а хирургическое лечение может быть применено в случае необходимости скорейшего восстановления голосовой функции при условии достижения стойкой ремиссии со стороны А.З. Авторы подчеркивают, что эффективная терапия основного заболевания позволяет предотвратить рецидивы или появление новых бамбуковых узелков голосовых складок.

Заключение

Таким образом, проявления АРЗ в гортани достаточно разнообразны. Одной из редких патологий голосовых складок являются бамбуковые узелки. В проанализированной отечественной и зарубежной литературе описаны 49 случаев бамбуковых узелков голосовых складок. В 100% случаев это были пациентки женского пола, страдающие А.З. Профессиональная деятельность большинства обследованных была связана с избыточными голосовыми нагрузками.

Бамбуковые узелки представляют собой поперечные или продольные образования сливочно-белого или кремово-желтого цвета длиной до 3 мм и шириной 0,5—1 мм, расположенные в толще голосовых складок; характерно двустороннее поражение. Возможно как симметричное, так и асимметричное их расположение в толще голосовых складок с локализацией в различных отделах. Бамбуковые узелки могут быть единичными или множественными.

Недостаточно изучены этиологические аспекты данной патологии гортани. Нет единой концепции в лечении бамбуковых узелков голосовых складок.

Понимание ларингеальных проявлений АРЗ повышает диагностические возможности клиницистов и позволяет достичь оптимального терапевтического эффекта, качественной реабилитации пациентов.

Читайте также: