Нарушения менструаций при аденоме гипофиза. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Клинические проявления аденом гипофиза более выражены у женщин, так как ввиду нарушений менструального цикла. Наиболее частыми симптомами пролактин-секретирующих аденом у женщин бывают галакторея, головная боль, бесплодие, нарушения менструального цикла. У мужчин выявляют гипогонадизм, опухоли, обычно крупные, что приводит к повышению содержания пролактина сыворотки крови. Приблизительно треть женщин с аменореей имеют повышенное количество пролактина, треть женщин с галактореей и повышенным содержанием пролактина имеют нормальный менструальный цикл, а у трети женщин обнаруживают повышенную концентрацию пролактина без галактореи.

У трети пациенток с вторичной аменореей диагностируют пролактиномы, а у половины тех, у кого она связана с галактореей, при визуализации турецкого седла нет отклонений от нормы.

Очевидные трудности в анализе клинических симптомов, лабораторных данных и визуализации турецкого седла связаны с чрезвычайной вариабельностью концентрации пролактина. При исследовании можно обнаружить «малые» формы пролактина с большой биологической активностью. «Большие» формы пролактина секретируются гипофизарными аденомами, но лабораторно выявить их трудно, и диагноз пропускается. В свете этого, когда в клинической картине присутствует галакторея, особенно при нерегулярных менструациях, необходимы использование методов визуализации и активная врачебная тактика.

У некоторых пациенток с высоким уровнем пролактина сыворотки крови может наблюдаться «эффект ловушки высокой дозы», то есть количество пролактина не позволяет корректно измерить его при лабораторном исследовании. Разведение образцов сыворотки крови позволяет выявить аномалию. Механизм, посредством которого пролактин вызывает олигоменорею и аменорею, связан с торможением пульсирующей секреции люлиберина и повышенным содержанием пролактина.

Необходимо также определение концентрации ТТГ. Хотя содержание пролактина на фоне гипотиреоза обычно меньше 100 нг/мл, при этом возможна галакторея. Гиперпролактинемия при гипотиреозе возникает в результате увеличения синтеза ТРГ, стимулирующего гипофиз. ТРГ — мощный стимулятор пролактин-секретирующих клеток. Степень гипофизар-ного дефицита можно определить с помощью тестов с использованием комбинированного внутривенного введения гипоталамических рилизинг-гормонов: люлиберина, ТРГ, соматолиберина и кортиколиберина.

Аменорея при болезни Кушинга, акромегалии

Аменорея и/или галакторея обычно возникают при гипофизарных пролактиномах. Схожая симптоматика возможна и при опухолях, секретирующих кортикотропин или гормон роста. Если у больной выявлены признаки избытка глюкокортикоидов (один из симптомов болезни Кушинга), необходимо оценить содержание кортикотропина в сыворотке крови, а также провести исследование суточной мочи на свободный кортизол.

Чрезмерный синтез гормона роста редко наблюдается в детстве и в этих случаях приводит к развитию гигантизма. Во взрослом возрасте чрезмерное образование гормона роста в опухоли гипофиза проявляется акромегалией. После завершения общего роста тела, продолжается избыточный рост костей акральных областей — кистей рук, стоп, лицевого скелета. Частыми симптомами бывают чрезмерная потливость и быстрая утомляемость. Если у больного есть признаки акромегалии, показано определение содержания ИФР-I.

Содержание гормона роста можно оценить при пероральном тесте на толерантность к глюкозе: ожидаемого подавления гормона роста вследствие сахарной нагрузки не обнаруживают. Толерантность к глюкозе и артериальная гипертензия обычно возникают как при акромегалии, так и при болезни Кушинга. Ввиду того что первым проявлением акромегалии могут быть аменорея, повышенное содержание пролактина и макроаденома (>10 мм по данным МРТ), у всех больных с данными диагностическими находками необходимо определять сывороточный уровень ИФР-I.

Лечение аденом гипофиза

Применение агонистов дофамина, таких как бромокриптин, снижает количество пролактина, нормализует ответную реакцию на гонадотропин и менструальную функцию. Лечение бромокриптином тормозит секрецию пролактина гипофизом. Тем не менее у этого препарата много побочных эффектов. У 10% больных отмечают непереносимость препарата. Могут быть тошнота, головная боль и слабость, как правило, возникающие в результате ортостатической гипотензии. К другим побочным явлениям относятся головокружение, утомляемость, заложенность носа, рвота, абдоминальные колики, которые можно уменьшить, используя более низкие дозы препарата и постепенно увеличивая их.

У некоторых пациенток лучших результатов достигают при влагалищном применении бромокриптина, что помогает избежать побочных желудочно-кишечных эффектов. Вагинальное применение позволяет исключить метаболизм препарата в печени. Нет данных, что бромокриптин не вредит плоду. Тем не менее большинство клиницистов рекомендуют прекращать применение этого препарата во время беременности. Более чем у 80% пациенток с аменореей и галактореей, связанными с гиперпролактинемией, менструальные циклы восстанавливаются через 5-7 нед после начала лечения. Прекращение галактореи происходит значительно медленнее, чем восстановление менструаций. Полное прекращение галактореи наступает у половины больных через 4 мес после начала лечения, однако у 75% после прекращения лечения симптомы вновь возобновляются.

При лечении бромокриптином возможно уменьшение макроаденом, но это требует более высоких доз и более длительного лечения. У большинства пациенток отмечают быстрое уменьшение симптоматики в течение первых 3 мес лечения, однако затем происходит замедление терапевтического процесса. У женщин, у которых сначала цифры пролактина в сыворотке крови превышают 1000 нг/мл, были диагностированы опухоли, проникающие в кавернозные синусы. Это неоперабельные виды опухолей, для их лечения требуется долгосрочное применение агонистов дофамина. Бромокриптин также назначают больным, у которых не удалось добиться положительного результата после хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Каберголин служит альтернативой бромокриптину. Побочные эффекты развиваются реже, и препарат назначают 1-2 раза в неделю. Ввиду неизвестности его влияния на плод этот препарат необходимо с осторожностью назначать женщинам, планирующим беременность.

При лечении гипофизарных опухолей также проводят хирургические операции с использованием транссфеноидального доступа. Симптомы купируются у 30% больных с макроаденомами и 70% больных с микроаденомами; многое зависит от опыта нейрохирурга. Вероятность рецидива опухоли очень высока, особенно после вмешательства по поводу макроаденомы. Регистрируют послеоперационные осложнения: пангипопитуитаризм, менингит, цереброспинальные свищи и несахарный диабет. Эффективность консервативной терапии, возможность рецидивов заболевания и осложнения после хирургического вмешательства ограничили применение хирургического лечения до использования только в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Лучевая терапия менее эффективна, чем хирургическое лечение, применяется редко. В ряде случаев используется технология «гамма-ножа», в основу которой также заложено ионизирующее излучение.

Больные, у которых отмечают положительную динамику при лечении гиперпролактинемии, могут кормить грудью, обычно наблюдается нормальная лактация без риска роста опухоли. Вероятность увеличения опухолей гипофиза в период беременности невысока. У 5% больных может быть рост опухоли без развития симптомов. Менее чем у 2% появляются головные боли и нарушения зрения. Во время беременности возможно физиологическое увеличение гипофиза из-за увеличения размеров пролактин-секретирующих клеток. Из-за недостатка кровоснабжения аденомы может произойти ее инфаркт. Возможна внезапная нормализация менструаций у больных в результате инфаркта опухоли во время беременности или после родов.

Необходимо прицельное наблюдение за беременными с ежемесячными осмотрами глазного дна и определением концентрации пролактина в сыворотке крови. Пациенткам, у которых появляются те или иные симптомы, назначают лечение. Большинству женщин с хорошей реакцией на бромокриптин не показано прерывание беременности или нейрохирургическое вмешательство.
Агонисты дофамина, используемые во время беременности, не оказывают решающего воздействия на секрецию пролактина, которая в большей степени находится под контролем эстрогенов и прогестерона, чем дофамина.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

-