Нервная анорексия и аменорея при ней

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Статья написана на основе информации из различных европейских журналов по расстройствам пищевого поведения.

Для специалистов в лечении расстройств пищевого поведения длительное отсутствие (в течении нескольких лет) менструального цикла у пациентки является симптомом анорексии либо анорексичной булимии. И поэтому, когда менструация возобновляется в процессе лечения - это всегда хороший знак. Даже при том, что аменорея (отсутствие менструального цикла в течение трех последовательных месяцев у женщины детородного возраста) была исключена из пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в качестве диагностического критерия нервной анорексии, а возобновление менструального цикла не является единственным критерием выздоровления - оно остается значительным маркером заболевания для многих специалистов.

Важно отметить, что не только женщины страдают от расстройств пищевого поведения - мужчины становятся их жертвами гораздо чаще, чем считалось ранее. При этом у мужчин с расстройствами пищевого поведения не существует эквивалента аменореи. У мужчин часто наблюдается снижение уровня тестостерона, который также может вызвать ряд побочных явлений. Однако, эта статья будет касаться только аменореи.

Расстройства Пищевого Поведения и Аменорея

От 66 до 84% женщин (в данной статье используется статистика, приведённая американскими исследователями, поскольку в России на данный момент исследования не проводились и такой статистики нет) с нервной анорексией страдают от аменореи, при этом у 6-11% менструация имеет нерегулярный характер. Приблизительно у 7-40% женщин с нервной булимией также наблюдается аменорея. У девочек подросткового возраста расстройства пищевого поведения могут отсрочить наступление первой менструации. Аменорея чаще всего возникает, когда организм находится в состоянии «относительной энергетической недостаточности», при котором потребление калорий не соответствует уровню сжигаемой энергии. Это нарушает гормональный цикл, который регулирует менструации. Тем не менее, у некоторых девушек менструации продолжаются на протяжении всей болезни. У отдельных девушек менструации прекращаются до того, как они начинают резко терять вес. Компульсивное переедание также способно привести к нарушению нормального менструального цикла.

Прекращение менструации у молодой женщины с расстройством пищевого поведения имитирует наступление менопаузы. Среди сопутствующих симптомов могут встречаться перепады настроения, ночная потливость, проблемы со сном, когнитивные проблемы и уменьшение размеров яичников и матки.

Одним из наиболее значительных последствий этих гормональных изменений является остеопения - недостаток кальция в костях. Истощенные кости являются серьезной проблемой, потому что возникает серьёзный риск переломов и травм. В долгосрочной перспективе остеопения может привести к необратимым и хроническим проблемам, таким как остеопороз (ломкие кости).

Почти у трети пациенток с нервной анорексией, которым удается восстановить здоровый вес, сохраняется аменорея, что связано с сохраняющимся энергетическим дисбалансом. Энергетический дисбаланс подразумевает, что они, вероятно, недостаточно едят или слишком переутомляются.

Мифы о Возвращении Менструаций:

Миф1: Противозачаточные таблетки способны решить проблему аменореи, возникшую в результате расстройства пищевого поведения.

Противозачаточные таблетки обычно назначают в попытке возобновить менструацию и минимизировать слабость костей. Было даже проведено исследование, в результате которого выяснилось, что 78% лечащих врачей прописывают противозачаточные таблетки пациенткам с нервной анорексией. Тем не менее, исследования показывают, что противозачаточные таблетки не способны остановить остеопению.

Положительный эффект от их приема носит лишь временный характер, к тому же, они не способны повлиять на причину низкой плотности костей. На самом деле, поскольку таблетки могут маскировать проблему (отсутствие истинной менструации), их не рекомендуется использовать в целях, выходящих за рамки контроля над рождаемостью (при этом женщины с аменореей, ведущие активную половую жизнь по-прежнему могут забеременеть).

По словам докторов Мехлер и Маккензи:

Еще одной причиной, по которой следует воздержаться от назначения гормональной терапии является то, что она может вызвать возобновление менструаций, что, в свою очередь, может дать ложное чувство излечения и усилить отрицание у женщин с дефицитом массы тела.

Миф2: Физические упражнения способны укрепить кости женщин с расстройствами пищевого поведения и аменореей.

Несмотря на то, что силовые упражнения действительно помогают укрепить и нарастить костную массу, это не относится к пациенткам с нервной анорексией. Как пишет Д-р Мисра (Misra):

Как только начинается аменорея, защитный эффект от упражнений теряется. На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что высокоинтенсивные физические упражнения в контексте снижения веса и аменореи способны защитить кости от истощения при нервной анорексии.

Кроме того, чрезмерные физические нагрузки могут привести к дефициту эстрогена и аменорее, еще больше усугубляя проблему.

Вся Правда о Возвращении Менструаций

Правда: Самая безопасная и наиболее эффективная стратегия улучшения плотности костей при нервной анорексии заключается в возвращении к здоровому весу и к естественному восстановлению менструальной функции.

У женщин кости не станут сильнее без достаточного уровня эстрогена, что требует возобновления или начала менструации. Единственное правильное лечение для возобновления менструаций - адекватное и устойчивое восстановление веса посредством возобновления и нормализации питания (включая прекращение циклов переедания и чистки).

Во многих случаях, когда состояние пациентов улучшается и они идут на поправку, аменорея сохраняется. Возобновление менструального цикла после нормализации веса может занять до шести месяцев. Если по истечению этого срока аменорея сохраняется - это может указывать на то, что пациентка не полностью восстановила здоровый вес.

Исследование, проведенное Д-ром Фаустом (Faust) и коллегами в 2013 году, показало, что стандартные цели лечения расстройств пищевого поведения могут быть недостаточными для устранения аменореи. В этом исследовании отмечается:

• Стандартная цель лечения взрослых пациентов - достижение 90% ожидаемой массы тела (на основе индекса массы тела, роста, возраста и пола).
• Среди подростков с нервной анорексией, принявших участие в исследовании, возвращение менструаций происходило в среднем при наборе 95% от ожидаемой массы тела, «что позволяет предположить, что это минимум, необходимый для восстановления менструаций у подростков».
• Они утверждают, что «Индивидуальные различия в траекториях изменения веса также должны приниматься во внимание». У многих пациентов могут быть более высокие заданные значения (и, следовательно, целевые значения массы тела, при которых возобновляются менструации), чем можно предположить по средним показателям.
• Они указывают на другие исследования, которые показывают, что для подростков совершенно нормально восстанавливать менструальную функцию при весе более чем на 2 килограмма выше, чем у них был до начала аменореи.

К сожалению, у некоторых пациенток (в зависимости от длительности, тяжести и возраста начала заболевания) плотность кости может так никогда и не восстановиться полностью, но шансы значительно увеличиваются при раннем и интенсивном лечении.

Заключение

В заключении следует отметить, что прекращение менструаций во время расстройства пищевого поведения является серьезной причиной для беспокойства. Пациенткам следует как можно скорее восстановить здоровый вес, нормализовать питание и вернуться к здоровым пищевым привычкам. Если вы или кто-то, кого вы любите, считаете, что она полностью выздоровела, но у нее отсутствуют менструации, советуем всё же набрать пару дополнительных килограммов и проверить, вернутся ли менструации. Таким образом вы избавитесь от серьезных нежелательных последствий, связанных с ломкостью костей.

информация на сайте не является публичной офертой

Популярные статьи

Что Такое Расстройство Пищевого Поведения? Виды Расстройств Пищевого Поведения Причины Расстройств Пищевого Поведения Признаки и Симптомы Расстройств Пищевого Поведения Лечение Расстройств Пищевого Поведения Тезисы о Расстройствах Пищевого Поведения

Большинство девушек и женщин находятся в плену стереотипов и в погоне за идеальной внешностью и фигурой постоянно пытаются изменить себя. Часто последствием такой войны становится булимия.

Многие ошибочно полагают, будто бы рвота после еды помогает избавиться от лишнего веса, особенно если после каждого приема пищи проводится «чистка». Однако это не всегда так. Хотите узнать правду о похудении, вызывая рвоту после еды – читайте эту статью.

Аменорея у пациенток с нервной анорексией – ожидать или лечить?

Способ прогнозирования восстановления менструального цикла у пациенток с нервной анорексией, предложенный автором, позволяет с позиций доказательной медицины своевременно предсказать дальнейшее течение заболевания и объективизировать показания для назначения заместительной гормональной терапии. Способ основан на определении уровня лептина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа, расчете индекса массы тела и соотношения «лептин/индекс массы тела». Данный метод может использоваться при выборе тактики лечения пациенток с аменореей, обусловленной нервной анорексией.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нервная анорексия, лептин, Цикловита

Способ прогнозирования восстановления менструального цикла у пациенток с нервной анорексией, предложенный автором, позволяет с позиций доказательной медицины своевременно предсказать дальнейшее течение заболевания и объективизировать показания для назначения заместительной гормональной терапии. Способ основан на определении уровня лептина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа, расчете индекса массы тела и соотношения «лептин/индекс массы тела». Данный метод может использоваться при выборе тактики лечения пациенток с аменореей, обусловленной нервной анорексией.

Однажды описанная H. Brunch как «неотступное преследование худобы» нервная анорексия является расстройством пищевого поведения, которое обычно начинается в подростковом возрасте, иногда в препубертатном периоде, характеризуется страхом ожирения, аменореей, дисморфоманией, приводящей к резкому истощению, а в отдельных случаях к летальному исходу [1]. У пациенток отмечаются определенные личностные черты, такие как стремление быть идеальной, сниженная самооценка, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная замкнутость, высокие достижения (но редко приносящие удовлетворение) и подавленность [2].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Масса тела сохраняется пациентками как минимум на 15% ниже ожидаемого уровня, индекс массы тела (ИМТ) – 17,5 кг/м 2 или ниже. Нарушение полового развития, роста и аменорея являются обязательными диагностическими признаками данного расстройства [3].

В динамике типичного синдрома нервной анорексии выделяют четыре этапа:

1) первичный инициальный;

4) этап редукции нервной анорексии [2].

Распространенность нервной анорексии среди девочек школьного возраста составляет 4,5–4,7 на 100 000 чел/лет [4]. Пациентки, как правило, относятся к среднему и высшему социально-экономическому слою общества.

Аменорея – постоянный признак нервной анорексии, обусловленный резким снижением гонадотропинов по сравнению с препубертатным уровнем, но точный механизм аменореи у пациенток с анорексией неизвестен. Состояние оси «гипоталамус – гипофиз – яичники» может также зависеть от степени дефицита массы тела, стадии болезни, подтипа синдрома, но в целом характеризуется регрессом до препубертатного состояния, что в литературе рассматривается как защитная реакция организма в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок.

Известно, что подростковый возраст – критический период минерализации костей. Наличие гипоэстрогении обусловливает высокий риск развития остеопении и остеопороза [5]. Наиболее важными факторами, определяющими снижение минеральной плотности костной ткани при нервной анорексии, являются гипогонадизм, вторичный гиперпаратиреоз вследствие низкого потребления кальция и недостаточности витамина D, гиперкортицизм, снижение уровня инсулиноподобного фактора роста 1, а также продолжающаяся потеря массы тела [5]. В связи с тем что нервная анорексия развивается в первые три десятилетия жизни, последствиями сниженной пиковой костной массы может стать более быстрое прогрессирование остеопороза и более раннее его начало [5]. Патофизиология остеопороза при нервной анорексии также до конца не ясна, но известно, что на фоне данной патологии степень остеопении выше, чем при гипоталамической аменорее другой этиологии [5].

В настоящее время описана роль жировой ткани как самостоятельного эндокринного органа, секретирующего более 20 биологически активных веществ, участвующих в регуляции пищевого поведения, нейроэндокринной и репродуктивной систем, а также процессов метаболизма. Идентификация и выделение в конце 1994 г. гена ожирения – ob – и его продукта лептина заставили по-новому взглянуть на механизмы, контролирующие массу тела [6]. По современным представлениям лептин подает сигнал в гипоталамус о количестве жировой ткани в организме. Посредством отрицательной обратной связи происходит запуск каскада реакций, направленных на увеличение или уменьшение количества жировой ткани, что проявляется усилением или ослаблением аппетита и расхода энергии.

Известно, что менархе наступает при достижении массы тела в среднем 47,8 кг и при отношении массы жировой ткани к общей массе тела 17%, в то время как для поддержания нормального менструального цикла этот показатель должен составлять 22% [7].

Если содержание жировой ткани в организме женщины меньше, то активность процессов экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены снижается, вследствие чего нарушается обратная связь в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники». K.K. Miller и соавт. выявили корреляцию между уровнем в плазме крови лептина и нарушениями в репродуктивной системе [8]. Авторы сравнили уровни лептина у пациенток с гипоталамической аменореей и у нормально менструирующих женщин такого же возраста, с равным (нормальным) значением ИМТ, одинаковой калорийностью пищевого рациона. Уровень лептина был значительно ниже у пациенток с гипоталамической аменореей по сравнению с контрольной группой [8].

Обсуждается существование «критического уровня» лептина, при котором возможно становление менструального цикла [9]. Не исключено, что лептин выполняет роль метаболического сигнала, который обеспечивает связь между составом тела и репродуктивной функцией и является одним из факторов, поддерживающих цирхоральный ритм секреции гонадотропин-рилизинг-гормона [10]. На уровне гипоталамуса лептин влияет на продукцию нейропептидов с аноректическим действием (меланинстимулирующий гормон, кортикотропин-рилизинг-гормон) и на уровень пептидов, стимулирующих потребление пищи. Через специфические рецепторы гипоталамуса он подавляет синтез нейропептида Y (NPY), продуцируемого нейронами дугообразного ядра, что приводит к снижению аппетита, повышению тонуса симпатической нервной системы и расходу энергии, а также изменению обмена веществ в периферических органах и тканях.

В основе метаболических и нейроэндокринных сдвигов, характерных для нервной анорексии, лежит низкий уровень лептина [8]. Исследованиями последних лет установлено участие лептина не только в регуляции физиологических процессов, контролирующих вес, но и в патогенезе ожирения, нервной анорексии, кахексии и неспецифических расстройств пищевого поведения.

В результате пищевых ограничений и уменьшения процентного содержания жировой ткани концентрация лептина в сыворотке снижается. У пациенток с нервной анорексией (ИМТ 15,4 кг/м 2 ) выявлено значительное снижение уровня лептина по сравнению с женщинами без расстройств пищевого поведения с нормальным ИМТ (3,61 и 9,37 нг/мл). Отмечено, что на фоне восстановления массы тела происходит повышение концентрации как лютеинизирующего гормона, так и лептина [8].

Внимание, уделяемое изучению нервной анорексии, помимо увеличения удельного веса данной нозологии в патологии пубертатного периода обусловлено развитием вторичного гипогонадизма, приводящего к гипоплазии матки и бесплодию в репродуктивном периоде.

В связи с малой изученностью особенностей патогенетических взаимоотношений между нарушениями репродуктивной функции и типом эндокринно-метаболических сдвигов единой тактики ведения этих пациенток не выработано. Известно, что лечение пациентов с анорексией должно быть направлено на нормализацию массы тела и пищевых паттернов. В литературе описаны психотерапевтические подходы, возможности парентеральной терапии тяжелых случаев кахексии при нервной анорексии. Однако рекомендации по восстановлению менструального цикла аккумулируют недостаточное число литературных источников, что создает необходимость поиска адекватных способов восстановления репродуктивной функции у данной категории пациенток с учетом преморбидного фона, стадии процесса и сопутствующих эндокринологических и психопатологических расстройств. Длительная (более 12 месяцев) терапия комбинированными оральными контрацептивами вызывает менструальноподобную реакцию у пациенток, но не влияет на течение остеопороза даже при дополнительном приеме препаратов кальция [11]. Комбинированные оральные контрацептивы оказывают в большей степени психотерапевтический эффект, поскольку демонстрируют пациентке и ее родственникам восстановление здоровья, но не нормализуют функцию яичников и не купируют явления остеопороза [12].

До настоящего времени не определены прогностические критерии восстановления менструального цикла после набора веса. Отсутствие единой точки зрения на целесообразность и сроки назначения половых гормонов, в том числе комбинированных оральных контрацептивов, пациенткам после нормализации массы тела создает необходимость поиска объективных прогностических маркеров дальнейшего течения заболевания.

Материал и методы

Для изучения роли лептина в развитии аменореи как результата нейроэндокринных нарушений при нервной анорексии, а также для определения динамики его сывороточной концентрации в процессе набора веса во время лечения нами проведено исследование уровня данного показателя, расчет ИМТ и соотношения «лептин/ИМТ» у 109 пациенток с установленным диагнозом «нервная анорексия».

На основании ретроспективного анализа историй болезни были выделены две подгруппы в зависимости от исхода заболевания: 1А – пациентки с невосстановленным менструальным циклом (n = 52), 1В – пациентки с восстановленным менструальным циклом (n = 57). Учитывая, что лечение осуществлялось по одному и тому же принципиальному методу – пищевая реабилитация на аноректическом этапе и негормональная стимуляция функции яичников на этапе редукции нервной анорексии с обязательным участием гинеколога, психиатра и эндокринолога, группы были полностью сопоставимы. В группу контроля были включены 20 девочек-подростков с ИМТ 20,3 кг/м 2 (18,5; 24,9) без нарушений менструальной функции, не имевших отклонений в состоянии здоровья, обратившихся в консультативную поликлинику с целью прохождения профилактического осмотра (таблица).

Для того чтобы выяснить, при каких значениях ИМТ и лептина у пациенток на этапе редукции нервной анорексии произошло «разделение» на подгруппы (восстановление менструального цикла (1В) и отсутствие менструации, несмотря на набор заданного веса (1А)), мы провели ретроспективный анализ данных показателей и их соотношения в начале курации и через три месяца от начала лечения. Исследование уровней лептина выполнялось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ELISA (США). Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием U-критерия Манна – Уитни при максимальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода p = 0,05. Расчеты проводились в среде пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Значения ИМТ у пациенток с нервной анорексией статистически обоснованно различались с показателями контрольной группы только на аноректическом этапе заболевания. В дальнейшем, после нормализации веса (этап редукции нервной анорексии), различий в ИМТ между рассматриваемыми подгруппами и группой контроля выявлено не было (р > 0,05). У пациенток на этапе редукции нервной анорексии значения ИМТ максимально приблизились к данному показателю в менархе – 19,08 кг/м 2 (16,96; 21,05) (таблица).

На основании проведенного сравнительного анализа уровней лептина в двух исследованных подгруппах на этапе редукции нервной анорексии после набора заданного веса, но с продолжающейся аменореей (через три месяца от первоначального исследования и начала лечения) (таблица), для прогноза дальнейшего течения заболевания при помощи метода ROC-анализа мы установили диагностические пороги лептина и индекса «лептин/ИМТ» (нг/мл/кг/м 2 ).

Для показателей лептина диагностический порог (сutoff) составил 23,5 нг/мл (чувствительность 82%, специфичность 60%, точность 72%), для индекса «лептин/ИМТ» – 0,8 нг/мл/кг/м 2 (чувствительность 57%, специфичность 86%, точность 70%). Зависимость между чувствительностью и специфичностью была описана с помощью ROC-кривой. Непосредственная оценка эффективности была получена расчетом численного показателя площади под кривой (AUC) с помощью метода трапеций. Для показателей лептина AUC составила 0,65, для индекса «лептин/ИМТ» – 0,72, что согласно эксперт­ной шкале позволило оценить данные модели как хорошие.

При уровнях лептина и соотношении «лептин/ИМТ» выше диагностических порогов (сutoff) течение восстановительного периода соответствовало норме, уровни ниже сutoff считались критерием оценки неэффективности лечения и неблагоприятного прогноза восстановления менструального цикла. По предлагаемому способу получен патент на изобретение [13]. Оценку эффективности лечения мы рекомендуем проводить через три месяца от его начала. Оцениваемые параметры – уровень лептина в сыворотке крови и ИМТ.

Медикаментозная терапия

При наличии критериев, свидетельствующих об эффективном лечении, пациенткам наряду с продолжением программы пищевой реабилитации проводилась витаминотерапия с целью устранения нутриентного дефицита как фонового процесса для дальнейшего усугубления овариальной дисфункции. Применялся витаминно-минеральный комплекс (биологически активная добавка) Цикловита, в основу разработки которого легла схема циклической микронутриентной терапии. Принцип циклической витаминотерапии заключается в использовании в каждую фазу менструального цикла специальных доз определенных витаминов, способствующих нормализации уровня половых гормонов. В состав витаминно-минерального комплекса Цикловита входят витамины А, С, Е, В, D, тиоктовая кислота, марганец, лютеин, фолиевая кислота, селен, рутин, цинк, никотинамид, пантотенат кальция, йод.

Эффективным считалось лечение, в результате которого через шесть месяцев от его начала восстанавливался менструальный цикл. На фоне применения витаминно-минерального комплекса Цикловита у 78% девочек, имевших благоприятный прогноз, возобновление менструаций произошло во время приема второй упаковки препарата (через 35–43 дня от начала терапии).

При продолжающейся аменорее, несмотря на нормализацию веса, и наличии критериев, определяющих неблагоприятный прогноз восстановления менструального цикла, включая ультразвуковые признаки гипоплазии матки и отсутствие динамики роста фолликулов, необходимо своевременно ставить вопрос о назначении заместительной гормональной терапии, которая преследует две важные цели. Во-первых, повышение плазменного уровня яичниковых гормонов до значений, близких к физиологическим, что позволяет предотвратить атрофические изменения в органах-мишенях – молочных железах и матке. Во-вторых, профилактика остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Потеря костной ткани при аменорее обусловлена теми же механизмами, что и в постменопаузе. Доказано, что у пациенток с аменореей на фоне нервной анорексии костная плотность коррелирует с массой тела, а ответная реакция костей на заместительной гормональной терапии зависит от поддержания адекватной массы тела и отсутствия гиперкортицизма, вызванного стрессом [14]. Риск переломов у пациенток с нервной анорексией в два – семь раз выше, чем у здоровых сверст­ниц, и сохраняется дольше десяти лет, даже у девочек с восстановленной массой тела [5].

В работе A. Genazzani и соавт. (2012) показано, что применение эстриола при гипогонадотропной функциональной гипоталамической аменорее стимулирует восстановление синтеза лютеинизирующего гормона [15]. Это свидетельствует о необходимости назначения заместительной гормональной терапии пациенткам молодого возраста не только для того чтобы восполнить дефицит половых гормонов, но и с целью «разблокировать» и модулировать синтез лютеинизирующего гормона гипофизом.

Для проведения заместительной гормональной терапии был выбран комбинированный препарат, содержащий эстрадиол (estradiol) в качестве эстрогенного составляющего и дидрогестерон (dydrogesterone) в качестве гестагенного компонента. В течение первых 14 дней лечения пациентки получали таблетки, содержащие 2 мг эстрадиола, в течение последующих 14 дней – таблетки, содержащие 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона.

После приема внутрь микронизированный эстрадиол легко всасывается, но активно метаболизируется. Основными неконъюгированными и конъюгированными метаболитами являются эстрон и эстрона сульфат. Эти метаболиты проявляют эстрогенную активность как напрямую, так и после превращения в эстрадиол. Эстрона сульфат может участвовать в кишечно-печеночной циркуляции. С мочой в основном выводятся глюкурониды эстрона и эстрадиола.

Прогестагенный компонент – дидрогестерон близок к натуральному прогестерону и является его ретроизомером. В силу особенностей химической структуры активность препарата повышается при приеме внутрь, что придает ему метаболическую стабильность. Отличительной особенностью является отсутствие побочного эстрогенного, андрогенного и минералокортикоидного влияния на организм. Дидрогестерон в дозе 10 мг обеспечивает надежную защиту эндометрия, при этом не снижая положительное влияние эстрогенов на липидный состав крови и углеводный обмен.

Ультразвуковой контроль размеров матки и толщины эндометрия проводился один раз в шесть месяцев. Через шесть месяцев констатировали увеличение размеров матки до возрастной нормы у 49 (86%) пациенток, получавших данный вид терапии. Менструальноподобная реакция на фоне приема комбинированного препарата, содержащего эстрадиол и дидрогестерон, началась после приема первой упаковки у 46 (80,7%) девочек, у трех (5,26%) – на фоне приема второй упаковки. У 14% девушек размеры матки не изменились, клинически констатировалась аменорея, что было обусловлено нерегулярным приемом препарата в связи с нонкомплаенсом.

Применение изложенного способа прогнозирования восстановления менструального цикла у пациенток с нервной анорексией позволит не только своевременно выбрать адекватную терапию, но и предотвратить формирование репродуктивной патологии у пациенток на фоне овариального и нутриентного дефицита. Многолетний успешный опыт применения циклической витаминотерапии российскими гинекологами, особенно при нарушении менструального цикла у подростков, не потерял актуальность и в настоящее время, а арсенал используемых средств пополнился витаминно-минеральным комплексом Цикловита.

Нервная анорексия и аменорея при ней

Нервная анорексия и аменорея при ней

Психогенная аменорея наблюдается и при так называемой нервной анорексии. Это заболевание наблюдается у молодых девушек и женщин. Впервые оно было описано Gull в 1873 г. и Lasegue в следующем году. Основную роль в его возникновении играют нервно-психические факторы. В связи с этим подобную форму анорексии ранее рассматривали как особый невроз, в генезе которого имеют значение не только психическая травма и сильные переживания, но и умственное и физическое перенапряжение, конфликтные ситуации.

В патогенезе нервной анорексии, возможно, имеют значение как отрицательные психогенные факторы, так и патологическое состояние центров гипоталамуса (латеральных отделов ввнтромедиальных ядер) и нарушение координации между медиальными и латеральными отделами этих ядер; возможно и нераспознанное воспалительное поражение головного мозга в указанных выше отделах гипоталамуса [Баранов В. Г. и соавт..

М. В. Коркина и соавт., наблюдавшие 113 больных, считают, что нервная анорексии является затяжной патологической реакцией у подростков с тяжело протекающим пубертатным периодом вследствие неспособности больных адаптироваться в окружающей среде.
Важное значение имеет соответствующий преморбидный фон — неврастенический, истерический, психопатический.

Симптомы нервной анорексии. По данным Е. А. Богдановой с соавт., наблюдавших 17 девушек с анорексией, в развитии заболевания можно выделить два периода. В первом периоде «симулируемой» анорексии больные, несмотря на мучительное чувство голода, прилагают усилия, направленные на снижение массы тела (голодание, вызывание рвоты после еды, употребление слабительных, усиленные физические упражнения); в этот период возникает аменорея.

Во втором периоде действительной анорексии больные привыкают к голоду, исчезает аппетит, появляются вторичные симптомы: гипотермия, гипотония, брадикардия, акроцианоз, сухость кожи, лейкопения, снижение вольтажа и неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ, анемия, гипогликемия, атония желудка, анацидный гастрит, запор. При эндокринологическом обследовании обнаруживают снижение эстрогенов, уровня ЛГ в крови и повышение ФСГ.

При биохимическом исследовании выявляют понижение в крови содержания хлоридов, натрия и калия, что обусловливается повторной рвотой. Иногда возникают и трофические нарушения со стороны кожи, альвеолярная пиорея, симптомы витаминной недостаточности; язык обложен, нередко отмечается неприятный запах изо рта; молочные железы часто атрофируются. Живот мягкий, втянутый. При прямокишечном исследовании устанавливают гипотрофию матки. Вместе с тем, несмотря на резкое нарушение физического состояния, психика больных не страдает, они сохраняют и физическую активность.
Диагноз нервной анорексии с аменореей основывается на данных анамнеза и объективного исследования.

Лечение целесообразно проводить в стационаре, изолировав больную от родных. В первые дни показан строгий постельный режим. Ввиду дистрофических изменений миокарда и выраженной гипотонии назначают сердечно-сосудистые средства, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, витамины группы Л, В и С. Питание дробное; пищу дают в жидком виде 6 раз в день. Важное значение имеет длительная, настойчиво проводимая психотерапия. Показано также назначение нейротропных средств — аминазина, седуксена, галоперидина.

После того как начала увеличиваться масса тела и больная перестала фиксировать на этом внимание, рекомендуются (Богданова Е. А.) 2—3 курса циклической гормонотерапии, при отсутствии эффекта — стимулирующая терапия ЛГ — РФ, лечебная физкультура, водолечение.

Нервная анорексия и атипичная нервная анорексия

Нервная анорексия — это расстройство пищевого поведения, требующее лечения. Характеризуется в первую очередь следующими симптомами: чрезмерной концентрацией на своем весе, фигуре; желанием похудеть. Потеря веса достигается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих:

• вызывание у себя рвоты;
• прием слабительных средств;
• чрезмерные гимнастические упражнения;
• использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.

При этом вес тела сохраняется на уровне как минимум 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен, или так и не был достигнут) или индекс массы тела составляет 17.5 или ниже (этот индекс определяется по формуле ИМТ=масса тела, кг/рост, кв. м). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.

Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед прибавкой массы тела сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес. Выраженная потеря массы тела приводит к различным осложнениям, наиболее важные из них — аменорея (нарушение менструального цикла из-за нарушения выработки гормонов), низкое артериальное давление, нарушения сердечного ритма, запоры, отеки, анемия.

Лечение нервной анорексии

В лечении нервной анорексии используется комплексный подход: лекарственные препараты и психотерапия, в зависимости от симптомов. Также используются наиболее современные подходы в диетотерапии. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план питания. Прорабатываются навыки питания.

Психотерапевтические методики:

• индивидуальные занятия психотерапией
• групповые занятия с использованием диалектической поведенческой терапии (обучение навыкам эмоциональной регуляции, переживания стрессовых ситуаций, навыкам общения)
• мультисемейная психотерапия для близких и родных пациента

Лечение в ЦИРПП может проходить в различном формате: круглосуточный стационар, дневной стационар, амбулаторное лечение. На этапах дневного стационара и амбулаторного лечения проводится телефонная поддержка пациенток на протяжении всего периода лечения.

Симптомы и признаки нервной анорексии

Эмоциональные и поведенческие признаки:

1. Резкая потеря веса.
2. Человек надевает несколько слоев одежды, пытаясь скрыть перемены в весе или чтобы согреться.
3. Человек сильно озабочен своим весом, выбором еды, калориями, содержанием жира в продуктах и диетами.
4. Человек отказывается от определенной пищи. За этим может последовать отказ от целых групп различных продуктов (например, отказ от углеводов).
5. Человек может постоянно говорить о том, что ему кажется, что он «потолстел», даже несмотря на то, что на самом деле он только худеет.
6. Жалобы на запоры, боли в области живота, на плохую переносимость холода, на сильное утомление и нехватку энергии.
7. Человек может отрицать, что хочет есть.
8. Появление своеобразных пищевых ритуалов: например, человек ест пищу только в определенном порядке, старается тщательно всё пережёвывать, перекладывает еду на тарелке и т. д.
9. Человек готовит пищу для других, а сам не ест.
10. Человек может под разными предлогами пропускать прием пищи или стараться избегать любых ситуаций, связанных с едой.
11. Одним из симптомов анорексии является стремление «сжигать» набранные калории.
12. Излишне частые занятия спортом, от которых человек не отказывается независимо от погоды, усталости или даже травм.
13. Человек отстраняется от прежних знакомых, становится скрытным , бросает привычные занятия, постепенно изолируя себя.
14. Человек нервничает, если приходится есть на людях.
15. Человек перестает проявлять инициативу в общении с людьми.
16. Человек не может или не хочет сохранять вес, который считается нормальным для его возраста, роста и конституции.
17. Сильный страх набрать лишний вес, «потолстеть» — даже несмотря на очевидную нехватку веса.
18. Нарушение восприятия своего веса и своей фигуры, неадекватное влияние веса и фигуры на самооценку или отрицание того, что чрезмерно низкий вес может стать проблемой для здоровья.
19. У девушек в постпубертатном возрасте (16-18 лет) могут прекратиться месячные.
20. Ощущение непродуктивности, невозможности добиться результата.
21. Сильная потребность в контроле.
22. Очень негибкий, неподатливый образ мышления.
23. Сильно подавленные эмоции, безынициативность.

Физические признаки:

1. Спазмы в желудке и прочие проблемы с желудочно-кишечным трактом (запоры, кислотный рефлюкс и прочие).
2. Нарушение менструального цикла — аменорея (отсутствие месячных), нерегулярные месячные или же месячные только при приёме гормональных контрацептивов (такие месячные не принято считать «настоящими»).
3. Затрудненная концентрация внимания, не поддающаяся стандартному лечению.
4. Заметные отклонения от нормы в результатах лабораторных анализов (анемия, низкое количество тиреоидных гормонов, калия, пониженные эритроциты, гемоглобин и др., пониженный сердечный ритм).
5. Головокружения.
6. Обмороки.
7. Человеку постоянно холодно.
8. Нарушение сна.
9. Порезы или затвердения кожи на кончиках пальцев (из-за частых вызовов рвоты).
10. Проблемы с зубами. Эрозия эмали, кариес, повышенная чувствительность зубов.
11. Сухая кожа.
12. Сухие и ломкие ногти.
13. Опухание в области слюнных желез.
14. Появление пушистого волосяного покрова в разных местах на теле (лануго).
15. Кариес, изменение цвета зубов из-за рвоты.
16. Слабость в мышцах.
17. Желтый оттенок кожи (при поедании большого количества моркови).
18. Руки или ступни холодные, покрытые пятнами, также опухшие ступни.
19. Раны заживают хуже обычного.
20. Нарушение работы иммунной системы.

Чем раньше симптомы будут замечены, тем выше у человека шанс на успешное лечение. Поэтому очень важно знать, какие бывают признаки того, что человек страдает этим нервным расстройством. Не все приведенные выше признаки обязательно будут в жизни одного человека, потому что расстройство проявляется у всех по-разному, так что наш список следует считать обзорным — мы хотим показать, какие бывают изменения в поведении у людей, страдающих анорексией. Если у вас есть жалобы на собственное здоровье или же вы беспокоитесь за кого-то из своих близких, то обратитесь за профессиональной медицинской помощью в клинику ЦИРПП в Москве.

Атипичная нервная анорексия

Симптомы атипичной нервной анорексии во многом схожи с симптомами нервной анорексии, однако полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Например, при атипичной НА индекс массы тела может находиться в пределах нормы.

Нервная анорексия и аменорея при ней

Растаять заживо: природа нервной анорексии. Часть 2

09.07.2021 Анатолий Заблодский, врач-эндоскопист эндоскопического отделения Витебского областного детского клинического центра, доктор мед. наук. 31.08.2021 !-->

Продолжение. Начало материала здесь.

Лабораторная диагностика

Для анорексии нет специфических диагностических тестов. Однако для оценки состояния органов и систем необходимо выполнить общий анализ крови и СОЭ, анализ мочи, биохимический анализ крови.

Важно отметить следующее:

• Гипонатриемия отражает избыточное употребление воды или недостаточную выработку антидиуретического гормона.

• Гипогликемия — диетического характера.

• Гипокалиемический гипохлоремический алкалоз наблюдается с рвотой, а ацидоз — в случае злоупотребления слабительными.

• Почечная функция может быть нормальной, за исключением случая дегидратации.

• Протеин и альбумин неожиданно нормальные, поскольку даже при снижении употребляемой пищи диета обычно содержит высококачественный белок.

• Функциональные пробы печени повышены незначительно.

• Значительное повышение холестерина наблюдается в случае голодания. Это повышение может быть вторичным к уменьшению три-йодтиронина (Т3), низкому связыванию холестерина и выбросу внутрипеченочного холестерина.

• Лейкопения и тромбоцитопения. Первое не является признаком, что пациент имеет высокий риск инфекционных заболеваний.

• Гемоглобин обычно нормальный, хотя повышение наблюдается при дегидратации. Если отмечается анемия, это не связано с потерями крови, поскольку такие больные обычно страдают аменореей.

• СОЭ нормальная. Повышение требует исследования органической патологии.

Эндоскопия

Пациенты с нервной анорексией могут предъявлять жалобы на дисфагию и одинофагию. Это может быть связано с воздействием желудочной кислоты на пищевод. Частая рвота кислым желудочным соком вызывает многочисленные проблемы, такие как кариес зубов, гипертрофия и воспаление слюнных желез, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Описан случай развития пищевода Барретта и рака пищевода у 37-летней пациентки с нервной анорексией (Navab F. et al, 1996).

Многие пациенты с нервной анорексией вызывают рвоту после приема пищи. Она приводит к различным повреждениям пищевода и желудка: от эрозивного рефлюкс-эзофагита до разрыва слизистой или подслизистой пищевода и желудка на месте пищеводно-желудочного соустья (синдром Мэллори — Вейсса) с кровавой рвотой.

Дифференциальная диагностика

Многие нарушения пищевого поведения, медицинские состояния и психологические расстройства могут напоминать нервную анорексию, так что нужно их исключить для постановки окончательного диагноза. Желудочно-кишечные расстройства, опухоли мозга, синдром приобретенного иммунодефицита и гормональный дисбаланс могут иметь схожие симптомы.

Шизофрения. Больные маниакально уверены, что еда отравлена, и это ведущая причина, по которой они избегают пищи. Шизофреники редко считают калории и даже не думают похудеть.

Среди расстройств питания анорексия чаще всего принимается за нервную булимию, когда больной нормально ест для виду, а затем вызывает рвоту или принимает слабительные. Но оба эти расстройства различаются по эффекту. Анорексия приводит к потере веса, при булимии вес нормальный или слегка повышен.

Заболевания ЖКТ: ахалазия, целиакия, хроническая мезентериальная ишемия, запор, болезнь Крона, язвенный колит, цитомегаловирусный колит, клостридиальный колит, цитомегаловирусный эзофагит, двигательные расстройства пищевода, спазм пищевода, стриктуры пищевода, синдром раздраженной кишки, мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, рак.

Эндокринные заболевания: гипотиреоидизм, пангипопитуитаризм.

Другие: хронические недиагностированные органические заболевания (инфекции, врожденные или обменные заболевания), остеопороз, остеопения, миелома, пороки сердца, пеллагра, скрытые инфекции (если пульс повышен или нормальный), детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.

Лечение

В случаях крайнего истощения для спасения жизни пациента могут потребоваться госпитализация и насильственное зондовое кормление.

Показания к госпитализации:

• вес менее 85 % от нормы или быстрая его потеря;

• недостаточность любого способа набора веса;

• значительные отеки;

• тяжелые электролитные нарушения;

• температура тела менее 36 °C;

• пульс менее 45 ударов в минуту;

• изменения в сознании или другие признаки тяжелого нарушения питания;

• нарушения сердечной деятельности или другие остро возникшие проблемы со здоровьем;

• психоз или высокий риск суицида;

• симптомы, рефрактерные к амбулаторному лечению.

Психотропные средства — транквилизаторы или антидепрессанты — дают, по-видимому, лишь кратковременный эффект. Многие врачи в качестве основных методов лечения используют семейную терапию, индивидуальный психоанализ, поведенческую терапию и эндокринное лечение, причем все эти подходы имеют примерно равную эффективность. В настоящее время считается, что наилучшие результаты демонстрирует комбинированный подход с применением некоторых или всех перечисленных видов лечения. Рекомендуется ограничение физической активности (к примеру, спорт и физкультура в школе).

Питание — важная часть лечения лиц с нервной анорексией. Его восполнение, которое начинается с 30—40 ккал/кг/сутки, может обеспечить увеличение веса на 1,5 кг в неделю при госпитализации и на 0,5 кг в неделю при амбулаторном лечении. Пероральное кормление твердой пищей является наиболее предпочтительным, но невосприимчивым к лечению, истощенным пациентам иногда требуется назогастральное кормление.

Элементарный кальций от 1 200 до 1 500 мг/сутки и витамин D от 600 до 800 МЕ/сутки обычно назначаются для лечения остеопороза.

При нагрузке пищей может возникнуть хорошо известный синдром перекармливания. Он проявляется сердечно-сосудистым коллапсом, гипофосфатемией, вызванной голоданием, и опасными колебаниями уровня калия, натрия и магния.

Несмотря на приоритет психотерапии, медикаментозное лечение также может быть эффективным. Нейролептики второго поколения (например, оланзапин до 10 мг внутрь 1 р/сутки) помогают набрать вес и снижают тревогу.

Осложнения

Большинство осложнений — вторичные эффекты от голодания.

Сердечно-сосудистые осложнения выступают основной причиной смерти, частота смертности — около 10 %. Сердечные эффекты включают брадикардию, гипотензию, уменьшение силуэта сердца и уменьшение массы левого желудочка с недостаточной систолической функцией. Давление крови у пациентов с анорексией не повышается от физической нагрузки и даже снижается при максимальных показателях. Отмечается гипотензия с систолическим давлением 70 мм рт. ст. и синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 30—40 в минуту.

Сердечная декомпенсация выше всего в первые 2 недели после возобновления питания, когда миокард не может противостоять стрессу от повышенного метаболизма. Если ежедневная прибавка веса составляет 0,2—0,3 кг в день, осложнения ограничены.

Самое главное из эндокринных осложнений — аменорея, которая, как ни странно, является частью диагностического критерия нервной анорексии. Она возникает в оси «гипоталамус — гипофиз — яичники», в которой уровни фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона низкие, несмотря на низкий уровень эстрогена. Возникает возврат к препубертатному состоянию. Потеря веса и эмоциональная нестабильность играют роль в аменорее, хотя у некоторых пациентов наблюдается персистенция аменореи, несмотря на возврат к основному весу.

Аменорея остается у 5—44 % больных после прибавки веса. Другие изменения, связанные с эндокринной функцией, включают уменьшение фертильности, множественные мелкие фолликулы в яичниках, уменьшение объема матки и ее атрофию. Также нарушается функция щитовидной железы с лабораторными показателями снижения Т3 и Т4. Данные изменения характерны для синдрома эутиреоидной слабости. Как и изменения в сердце, они представляют адаптивный механизм и не требуют гормонального замещения. Для топической диагностики также проводится УЗИ щитовидной железы, КТ надпочечников, МРТ гипофиза.

Серьезное осложнение — остеопения. Поражается как губчатая, так и кортикальная часть кости. Причем остеопения персистирует, несмотря на терапию эстрогеном. Низкие уровни прогестерона и уменьшение уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), которые стимулируют биосинтез коллагена 1-го типа, способствуют потере массы кости. Для профилактики потери костной ткани рекомендуется 1 000—1 500 мг/день пищевого кальция и 400 МЕ витамина D. Гормональная терапия может вызывать преждевременное закрытие зон эпифизов.

Больные с нервной анорексией имеют несколько осложнений ЖКТ. Часты запоры, замедляется транзит по ЖКТ, происходят изменения в моторике антрального отдела желудка и атрофия желудка. Прокинетики могут ускорить эвакуацию из желудка и избавить его от вздутия при переходе на нормальное питание.

Иногда наблюдаются атрофия и потеря объема мозга. Генерализованная мышечная слабость — наиболее частый неврологический симптом.

Больные с нервной анорексией обычно имеют сухую, чешуйчатую кожу, ломкие волосы и ногти.

Прогноз

Смертность высокая: за десятилетие среди больных, попадавших в сферу клинического внимания, приближается к 10 %. Невыявленное заболевание в легкой форме редко приводит к смерти. На фоне адекватного лечения у половины пациентов удается в большей степени или полностью восстановить вес и компенсировать эндокринные и другие осложнения. Примерно у четверти могут наблюдаться рецидивы. Еще у четверти развиваются персистирующие соматические и психические осложнения. У детей и подростков, прошедших лечение от нервной анорексии, результаты лучше, чем у взрослых.

У значительной части пациентов в более позднем возрасте появляются явные признаки психоза, некоторые кончают жизнь самоубийством.

Анорексия — болезнь с очень плохим прогнозом, поскольку юные пациенты наносят своему организму и психике серьезный вред, который скажется на их дальнейшей жизни, а каждый пятый умирает. Женщины, страдавшие анорексией, зачастую могут стать бесплодными, у них высок риск преждевременных родов и послеродовой депрессии. Кроме того, даже став мамами, они часто излишне озабочены вопросом веса своего ребенка.

Только 50 % выздоравливают полностью. Из остальных 20 % истощены и 20 % худые (Speranza M. et al, 2007). Еще 10 % имеют избыточный вес или умирают от голода.

Прогностические факторы и как они влияют на нервную анорексию:

Читайте также:

  
• Ангиография
  
• Эхокардиография при инфаркте миокарда. Диагностика осложнений инфаркта миокарда
  
• Пальпация плечевого сустава сзади
  
• Хиропрактика
  
• Генитальный герпес