Нежелательные желудочно-кишечные явления при лечении по NCI

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

ААГ — аутоиммунный атрофический гастрит

АД — аглютеновая диета

ГЦ — чувствительная к глютену целиакия

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПН — ингибитор протонного насоса

СО — слизистая оболочка

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже нормы концентрации гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови.

Развитие анемии может быть связано с дефицитом железа в организме (железодефицитные) или витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (мегалобластные). Анемия может формироваться в связи с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитическая) или с нарушением эритропоэза (апластическая) [1]. Наиболее часто встречается анемия, обусловленная дефицитом железа (около 90% всех анемий). Причинами дефицита железа являются следующие [2]:

— сниженное поступление с пищей;

— нарушение всасывания микроэлемента;

— повышенная потеря при кровотечениях;

— повышенный расход железа (например, при беременности).

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является органом, напрямую связанным с формированием дефицитных анемий. По данным К.К. Носковой и соавт. [3], при оценке распространенности анемии среди больных, находящихся на обследовании и лечении в специализированном гастроэнтерологическом стационаре, частота выявления анемического синдрома составила 8,25—9,02%. Среди всех причин дефицита железа в организме у мужчин и женщин в постменопаузе самой частой считается потеря при кровотечениях из ЖКТ. К важнейшим источникам кровопотери из ЖКТ относятся следующие [1]:

— поражение слизистой оболочки (СО) на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов;

— неспецифический язвенный колит;

Безусловно, при поиске причины анемии в первую очередь необходимо исключить заболевания, при которых создаются условия для кровопотери, однако дефицит железа, как и витамина В₁₂, может быть обусловлен нарушением их всасывания. Всасывание железа осуществляется в двенадцатиперстной и в начальной части тощей кишки и проходит следующие этапы: захват клетками СО (ворсинками) тонкой кишки двухвалентного железа и окисление его в трехвалентное в мембране микроворсинок; перенос железа к собственной оболочке, где оно захватывается трансферрином и быстро переходит в плазму.

Всасывание витамина В₁₂ происходит в подвздошной кишке при помощи высокоспецифичных рецепторов, расположенных на мембране ворсинок энтероцитов, затем наступают эндоцитоз и внутриклеточное связывание витамина В₁₂ с транскобаламином II [4].

В связи с этим причиной развития железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии может стать патология тонкой кишки. Наиболее распространенным заболеванием этого органа является чувствительная к глютену целиакия (глютеновая энтеропатия, «глютенчувствительная целиакия», ГЦ). У пациентов с железодефицитной анемией (ЖДА) неясной этиологии или рефрактерной к лечению целиакия встречается достаточно часто. Исследования израильских ученых показывают, что у пациентов с необъяснимой ЖДА целиакия диагностируется в 4—6% случаев [2]. Иранские врачи подтвердили ГЦ у 10% пациентов с ЖДА [5], а S. Fayed и соавт. при обследовании 25 больных с рефрактерной к лечению ЖДА обнаружили ГЦ у 44% [6].

ГЦ — иммунозависимое воспаление, характеризующееся развитием атрофии СО тонкой кишки у лиц с генетически детерминированной повышенной чувствительностью к растительному белку глютену.

Глютен в составе глиадина и других белков злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя) проникает через эпителиальный кишечный барьер, достигает клеток, представляющих антиген, и активирует их. В ответ образуются антитела к глиадину, тканевой трансглутаминазе, эндомизию; происходит синтез провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-15, который активирует интраэпителиальные лимфоциты, ведущие к разрушению кишечного эпителия. Интраэпителиальные лимфоциты представляют собой гетерогенную популяцию Т-клеток, состоящих в основном из цитотоксичных лимфоцитов CD8, чья основная роль заключается в поддержании целостности эпителия СО тонкой кишки, устраняя поврежденные клетки и содействуя образованию новых. Нарушение регуляции активации интраэпителиальных лимфоцитов играет ключевую роль в гибели кишечного эпителия и развитии атрофии ворсинок [7]. Доказана связь заболевания с генами гистосовместимости II класса HLA DQ2 и DQ8 [8]. В результате иммунного воспаления укорачиваются ворсинки и значительно удлиняются крипты СО, уплощается эпителий, обильно инфильтрируется интраэпителиальными лимфоцитами. В собственной пластинке отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация. От токсического влияния глютена в наибольшей степени страдают двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки. Именно в этих отделах всасывается железо [9].

У взрослых клиническая картина ГЦ чаще всего складывается из симптомов ЖДА, недомогания, повышенной утомляемости. Тяжесть анемии зависит от выраженности повреждения кишечного эпителия. Отмечается диарея, чаще эпизодическая или ночная. У большинства пациентов желудочно-кишечные симптомы отсутствуют [10]. Возможно формирование остеопороза за счет дефицита витамина D и кальция, коагулопатии при развитии дефицита витамина К. В клинической картине могут иметься герпетиформный дерматит, стеатоз печени, бесплодие и невынашивание беременности, психические и неврологические нарушения. Скрытые формы встречаются в 6—7 раз чаще, чем с клиническими проявлениями [11].

Диагностика основана на определении антител к глиадину (чувствительность метода составляет 75—90%, специфичность — 82—95%), эндомизию (чувствительность 85—98%, специфичность 97—100%), тканевой трансглутаминазе (чувствительность 93%, специфичность 99%). Генетическое тестирование позволяет только исключить ГЦ (HLA DQ2/DQ8). Дуоденальная биопсия и морфологическое исследование СО дистальной части двенадцатиперстной кишки остается «золотым стандартом» диагностики ГЦ [5, 12, 13].

Основой лечения заболевания является аглютеновая диета (АД). Самыми опасными злаками считаются пшеница, рожь, ячмень. К безопасным продуктам относится рис, картофель, соя, кукуруза, гречка, просо. Эффект АД оценивают через 1—6 мес. Проводят коррекцию дефицита нутриентов: ферментные средства, препараты витаминов А, В, D, Е, К, РР, фолиевой кислоты, железа. Однако анемия может постепенно исчезнуть лишь при соблюдении АД. F. Zamani и соавт. продемонстрировали увеличение среднего уровня гемоглобина с 9,9±1,6 до 12,8±1,0 г/дл (р<0,01) у больных с ГЦ через 6 мес соблюдения АД без получения препаратов железа [10].

Современные исследования направлены на поиск новых возможностей лечения ГЦ. Проводятся попытки уменьшить иммуногенность содержащего глютен зерна, создания ферментов, расщепляющих глютен, ингибирования связи глютена с клетками, представляющими антиген, а также ограничение миграции Т-клеток в тонкой кишке [14]. Однако это дело будущего.

В процессах всасывания железа и витамина В₁₂ большая роль принадлежит и желудку. Соляная кислота необходима для перехода ионного трехвалентного железа в двухвалентную форму. Под воздействием соляной кислоты и протеаз желудочного сока происходит высвобождение витамина В₁₂ из пищи, передача цианокобаламина внутреннему фактору для дальнейшего транспортирования. Внутренний фактор (гликопротеин желудочного сока) секретируется париетальными клетками фундального отдела желудка [1, 4]. В связи с этим причиной формирования железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии может стать атрофический гастрит. Атрофия определяется как потеря соответствующих желез. Выделяют две формы атрофического гастрита, которые формируются за счет аутоиммунных процессов, а также под воздействием длительного персистирования Helicobacter pylori [15].

C. Hershko и A. Ronson обнаружили аутоиммунный гастрит у 20—27% пациентов с анемией неясной этиологии, у 50% получили доказательства наличия активной инфекции H. pylori [2].

Аутоиммунный атрофический гастрит (ААГ) — опосредованная нарушением иммунитета форма хронического гастрита с редукцией париетальных клеток, гипо- или ахлоргидрией, снижением уровня кобаламина. Встречается гораздо реже, чем другие формы гастрита: не более 5% всех случаев хронического гастрита. В патогенезе образуются антитела к париетальным клеткам, внутреннему фактору, H + /K + -АТФазе, что приводит к атрофии СО, преимущественно фундального отдела желудка. Наблюдается лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, псевдогипертрофия париетальных клеток, гипертрофия и гиперплазия энтерохромаффинных клеток. В отсутствие инфицированности H. pylori изменений СО антрального отдела желудка нет. ААГ — морфологический диагноз [16, 17]. В диагностике помогает обнаружение антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору, наличие ахлоргидрии как базальной, так и стимулированной, гипергастринемии, снижение активности пепсиногена, низкий уровень кобаламина в сыворотке крови (

В клинической картине наблюдается идиопатическая В₁₂-дефицитная анемия (пернициозная, анемия Аддисона—Бирмера). Возможна гематологическая манифестация заболевания в виде утомляемости, исчерченности и ломкости ногтей, витилиго, «малинового языка». Гастроинтестинальная манифестация: снижение аппетита, диарея, развитие синдрома мальабсорбции. Неврологическая манифестация: фуникулярный миелоз. Возможно бессимптомное течение [19].

Четко разработанной тактики лечения больных с ААГ нет. Рекомендуются рациональное питание (овощи, фрукты), отказ от курения. Ведение пациентов с анемией на фоне ААГ сосредоточено на пожизненной заместительной терапии кобаламином [18].

Вторая, наиболее распространенная форма атрофического гастрита ассоциирована с длительным воздействием инфекции H. pylori. После колонизации желудка H. pylori формируется хроническое воспаление СО. Происходит инфильтрация плазматическими клетками, выработка провоспалительных цитокинов, образование специфических антител. Посредством антигенной мимикрии антитела H. pylori действуют против париетальных клеток желудка, в результате чего формируется атрофия преимущественно в его антральном отделе [20]. Успешная эрадикация H. pylori существенно снижает выраженность атрофии как в антральном отделе, так и в теле желудка, что доказали японские исследователи в длительном (в течение 8,6 года) наблюдении за 118 больными с атрофическим ассоциированным с H. pylori гастритом [21].

Таким образом, в формировании железо- и витамин В₁₂-дефицитной анемии может играть роль патология желудка и тонкой кишки, приводящая к атрофии СО этих органов и ведущая к нарушению всасывания нутриентов. Пациенты с анемией неуточненной этиологии или рефрактерной к лечению препаратами железа должны быть обследованы для выявления ГЦ, аутоиммунного гастрита и инфекции H. pylori. Признание роли H. pylori, аутоиммунного гастрита и ГЦ в патогенезе дефицита железа и кобаламина может иметь существенные последствия в разработке диагностического алгоритма для больных с анемией и возможностей успешного их лечения.

Инфекция COVID-19 и органы пищеварения

Для цитирования: Бордин Д.С., Кирюкова М.А. , Шенгелия М.И. , Колбасников С.В. Инфекция COVID-19 и органы пищеварения // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 15. С. 12–16.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

В 2020 г. система здравоохранения всего мира столкнулась с инфекцией, вызываемой ранее неизвестным вирусом SARS-CoV-2. Среди множества публикаций, посвященных клинической картине инфекции и ее лечению, стали появляться работы о гастроинтестинальных проявлениях COVID-19. В данном обзоре приведены данные о желудочно-кишечных симптомах на фоне новой коронавирусной инфекции, их возможных причинах и клиническом значении. Показано влияние заболеваний желудка на течение COVID-19, а также характер изменений поджелудочной железы на фоне инфекции.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: COVID-19, SARS-CoV-2, симптомы, желудок, поджелудочная железа, органы пищеварения

Таблица 3. Нежелательные явления, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, при медикаментозном лечении COVID-19

С ежедневно возрастающим количеством публикаций, посвященных респираторной симптоматике и лечению легочных проявлений новой коронавирусной инфекции, стали накапливаться данные о наличии у больных жалоб гастроинтестинального характера. При этом в ряде публикаций описаны случаи манифестации заболевания только желудочно-кишечными симптомами [4–7]. В других работах сообщается о наличии жалоб на снижение аппетита, тошноту и диарею, опережающих на 1–5 дней появление одышки и лихорадки [8–10].

Гастроинтестинальные симптомы могут объясняться особенностями взаимодействия вириона с клетками организма человека. Показано, что рецептором с доказанным аффинитетом для проникновения в клетку SARS-CoV-2, аналогично SARS-CoV, среди прочих является ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ2) [11–14]. Результаты исследований свидетельствуют об экспрессии АПФ2 не только альвеолоцитами 2-го типа и респираторным эпителием, что объясняет типичную клиническую картину, но и другими клетками, в том числе миокардиоцитами, клетками проксимального канальца нефрона, уротелием мочевого пузыря, клетками слизистой оболочки полости рта и эпителием языка, кератиноцитами пищевода, холангиоцитами и гепатоцитами, бес- и каемчатыми энтероцитами тонкой кишки, а также эндо- и экзокринными клетками поджелудочной железы (ПЖ) [15–20].

Высокая экспрессия рецепторов АПФ2 в клетках пищеварительного тракта может приводить к возникновению характерных симптомов. По данным трех метаанализов, их общая частота составила менее 10, 15 и 17,6% [21–23]. Среди жалоб, в частности, сообщалось об изменении или потере вкусовой чувствительности, снижении аппетита, тошноте, рвоте, боли в животе и диарее. Распространенность изменения вкуса, по данным анализа пяти исследований, достигла 49,8% (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 8,2–91,5; I 2 = 99,6%). Такая высокая частота, вероятно, связана с возможностью прямого влияния вируса на экспрессирующие АПФ2 клетки полости рта [20, 24]. Согласно одним данным, общая распространенность снижения аппетита составила 26,8% (95% ДИ 16,2–40,8) [23], согласно другим – 21% (9–44) (95% ДИ 1–79; I² = 98%) [22]. По данным метаанализов, тошнота и рвота отмечались у 7,8, 10,2 и 7% пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией СOVID-19 [21–23]. При этом в исследованиях, проведенных в Китае и за его пределами, частота этих явлений отличалась – 5,2 (95% ДИ 4,4–5,9) и 14,9% (95% ДИ 13,3–16,6) соответственно. Боль в животе наблюдалась у 3 (2–5) (95% ДИ 1–4; I² = 31%) [22] и 9,2% (95% ДИ 5,7–14,5) [23] больных COVID-19.

Главными ограничениями в обзорных статьях авторы называли высокую неоднородность данных в выборках и низкое качество опубликованных исследований [21, 22]. И если первое можно объяснить тем, что исследователи впервые столкнулись с пандемией новой инфекции и общепринятых рекомендаций и эталонов проведения исследований пока не разработано, то второе, вероятно, связано с предвзятостью и менее тщательной редакторской оценкой представляемых для публикации данных ввиду беспрецедентной популярности и актуальности темы [25].

Появились данные об обнаружении вируса в слюне больных. Z. Khurshid и соавт. в систематическом обзоре десяти исследований высказали предположение об использовании слюны как возможного субстрата для определения вируса или вирусной нагрузки. Метод неинвазивен, при первичном исследовании вирусная нагрузка в слюне коррелировала с результатами анализа назофарингеальных мазков (НФМ). Однако впоследствии результаты НФМ становились отрицательными, а в слюне вирус определялся до 20 дней от начала заболевания [26].

Обсуждается роль кислотопродукции желудка в качестве фактора защиты от вируса, поступившего per os. При исследовании вируса SARS-CoV в 2004 г. было показано, что он инактивируется в среде с pH 1–3 при температуре 37 °С, но при повышении рН независимо от температуры жизнедеятельность вируса сохраняется [27]. Средний возраст больных инфекцией COVID-19 с положительным результатом респираторных проб и отрицательным результатом анализа кала на наличие SARS-CoV-2 составил 36 лет, в то время как средний возраст пациентов с положительным анализом кала на SARS-CoV-2 – 49 лет [19]. Исследователи предположили, что причиной такого распределения может быть повышение рН в желудке с возрастом на фоне увеличения частоты атрофического гастрита и кишечной метаплазии, обусловленных наличием инфекции Helicobacter pylori [28]. Это дает основания предполагать, что, чем выше уровень рН, тем ниже степень инактивации вируса и соответственно выше остаточная вирусная нагрузка. Выдвинута гипотеза о том, что прием ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов может также повышать риск распространения SARS-CoV-2 в пищеварительной трубке.

В другое исследование вошло 52 пациента с подтвержденным SARS-CoV-2. У девяти (17%) отмечалось повышение ферментов ПЖ (уровни амилазы выше 90 ЕД/л, липазы выше 70 ЕД/л) [31]. На момент госпитализации у четырех из них было диагностировано тяжелое течение COVID-19, сопровождавшееся лимфоцитопенией (менее 1,1 × 10 9 /л), повышением печеночных (аланинаминотрансфераза > 50 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза > 40 ЕД/л), миокардиальных (лактатдегидрогеназа > 243 ЕД/л, креатинфосфокиназа > 171 ед/л) ферментов и маркеров воспаления (С-реактивный белок > 10 мг/л, скорость оседания эритроцитов > 15 мм/ч, интерлейкин 6 > 2,9 пг/мл). Семь из девяти пациентов получали лечение ГКС, одному проводилась искусственная вентиляция легких.

Между тем остается под вопросом, следует ли приведенные значения повышенных уровней амилазы и/или липазы рассматривать как свидетельство острого панкреатита, вызванного прямым воздействием SARS-CoV-2 [32]. Эту гипотезу можно было бы подтвердить при наличии по меньшей мере двух из трех признаков [33]: типичной абдоминальной боли, повышения амилазы и/или липазы > 3 норм и характерных данных компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или эндоскопического ультразвукового исследования. Но в одном из исследований не были указаны уровни панкреатических ферментов у отдельных пациентов и по данным визуализации признаков острого панкреатита не наблюдалось, а во втором максимальные значения амилазы и липазы едва превышали 1,5 нормы. Кроме того, обнаруженное у предшественника COVID-19 SARS-CoV-1 патогенное воздействие на эпителиальную выстилку протоков слюнных желез обезьян на ранних сроках заболевания [34] также может быть причиной повышения уровня амилазы в сыворотке крови заболевших [35]. Принимая во внимание данные об экспрессирующих АПФ2 клетках в кишечнике и гастроинтестинальной симптоматике у больных, выделяющих РНК вируса с калом, было бы резонно предположить развитие гастроэнтерита вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки, что может облегчать реабсорбцию макромолекул, в том числе амилазы и липазы, и, таким образом, по крайней мере частично, являться причиной повышения уровней ферментов ПЖ [21, 30, 31].

В то же время описаны случаи развития острого панкреатита на фоне SARS-CoV-2 [32, 33]. Пока опубликовано всего три случая, однако обращает на себя внимание тяжесть течения коронавирусной инфекции у заболевших. Характеристики пациентов представлены в табл. 1 и 2 [36, 37].

В метаанализах и исследованиях показано, что желудочно-кишечные жалобы как изолированно, так и в сочетании с повышенными уровнями панкреатических или печеночных ферментов чаще наблюдаются у пациентов с более тяжелыми формами COVID-19 [23, 31, 36, 37]. У больных с гастроинтестинальными симптомами инфекция протекает тяжелее: часто имеют место температура выше 38,5 °C, общая слабость, одышка и головная боль [5]. У таких больных более высокий риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОР 2,96; 95% ДИ 1,17–7,48; p = 0,020). Но при этом у больных с уже существующими гастроэнтерологическими заболеваниями тяжелое течение новой коронавирусной инфекции встречается реже, чем у пациентов с впервые возникшими желудочно-кишечными симптомами [22].

В настоящий момент специфической терапии для лечения COVID-19 не существует. ВОЗ анонсировала международное многоцентровое исследование эффективности и безопасности пяти препаратов Solidarity [38]. Это одобренные для лечения COVID-19 в рамках чрезвычайного распоряжения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) противомалярийные (хлорохин/гидроксихлорохин) и противовирусные (ремдесивир, лопинавир/ритонавир, фавипиравир) препараты [21]. При их применении возможны нежелательные явления, в том числе относящиеся к желудочно-кишечному тракту (табл. 3) [39–43].

Наличие рецепторов-мишеней для SARS-CoV-2 наряду с дыхательной системой в органах пищеварения позволяет предположить существование альтернативного пути попадания вируса в организм и может объяснять гастроинтестинальные жалобы у больных COVID-19. Полученные к настоящему моменту данные свидетельствуют о возможности фекально-орального пути передачи вируса. Результаты исследований распространенности гастроинтестинальных жалоб при новой коронавирусной инфекции неоднородны. Гастроинтестинальные симптомы могут возникать на фоне применения препаратов, рекомендуемых для лечения инфекции COVID-19.

С учетом увеличения количества заболевших крайне важно обращать внимание на желудочно-кишечные симптомы. Необходим постоянный анализ поступающих данных о менее типичных проявленияx новой коронавирусной инфекции, поскольку в будущем они могут лечь в основу совершенствования диагностики, лечения и профилактики распространения COVID-19.

Нежелательные желудочно-кишечные явления при лечении по NCI

Изучены гастроинтестинальные осложнения у стационарно лечившихся 205 (18,9%) больных с подтвержденным СOVİD-19 и результаты их диагностики и лечения. Гастроинтестинальные осложнения COVİD-19 у женщин встречались на 20% чаще, чем у мужчин. Основная масса пациентов были старше 50 лет. Из госпитализированных больных 59% были в среднетяжелом и 10% в тяжелом состоянии. Диспептические расстройства наблюдались у 45% пациентов при госпитализации. В кислородной поддержке нуждались 59% госпитализированных больных, из них 10% в аппаратной поддержке дыхания с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких. Более одного гастроинтестинальных проявлений мы наблюдали у 4,8% пациентов. Гастроинтестинальные осложнения при COVİD-19 классифицировали на следующие группы: дегенеративные, дисциркуляторные, с нарушением моторной функции полых органов. По локализации осложнения паренхиматозных и полых органов. Среди осложнений паренхиматозных органов наиболее часто встречалась гипертрансаминаземия (28,6%) в среднем с показателями свыше 400 Ед/л. Консервативное лечение с благоприятным исходом применяли у 4,5% больных с некалькулезным холециститом и у 4,7% больных с острым панкреатитом. Хирургические вмешательства при остром панкреатите выполняли у 0,6% больных (66,7% - дренирование скоплений под ультразвуковой навигацией, 33,3% - открытая операция). Перитонит при COVİD-19 встречали у 0,5% пациентов. Интраоперационно были обнаружены воспалительный инфильтрат и отек в различных отделах толстой кишки. У 20% из них применена консервативная тактика лечения. Оперативное лечение у больных с перитонитом при COVİD-19 применяли у 80% больных (из них в 75% случаях выполнена лапаротомия, в 25% случаях применялись малоинвазивные методы лечения).

1. Pan L., Mu M., Yang l. Clinical characteristics of COVID- 19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Am J. Gastroenterol. 2020. V. 115. Р. 766–773.

2. Xiao F., Sun J., Xu Y. Infectious SARS-CoV-2 in feces of patient with severe COVID-19. Emerg Infect Dis. 2020. V. 26. Р1920–1922.

3. Han C., Duan C., Zhang S. Digestive symptoms in COVID- 19 patients with mild disease severity: clinical presentation, stool viral RNA testing, and outcomes. Am J. Gastroenterol 2020. V. 115. Р. 916–923.

4. Mazza S., Sorce A., Peyvandi F., Vecchi M., Caprioli F. A fatal case of COVID-19 pneumonia occurring in a patient with severe acute ulcerative colitis. Gut. 2020. V. 69. Р.1148–1149.

5. Mirabito Colafella K.M., Bovee D.M., Danser A.H.J. The rennin-angiotensin-aldosterone system and its therapeutic targets. Exp. Eye Res. 2020. V. 186. Р. 107.

6. Ianiro G., Mullish B.H., Kelly C.R. Screening of faecal microbiota transplant donors during the COVID-19 outbreak: suggestions for urgent updates from an international expert panel. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. V. 5. Р. 430–432.

7. Wong M.C., Huang J., Lai C., Ng R., Chan F.K.L., Chan P.K.S. Detection of SARS-CoV-2 RNA in fecal specimens of patients with confirmed COVID-19: a meta-analysis. J. Infect. 2020. V. 81. P. 1–8.

8. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S. SARS-CoV- 2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. 2020. V. 181. Р. 271–280.

Среди осложнений у больных с COVİD-19 гастроинтестинальные осложнения встречаются наиболее часто 2.

Среди абдоминальных осложнений при COVİD-19 наиболее часто наблюдаются диспептические расстройства в виде частого жидкого стула, тошноты, рвоты (23,4%) [4]. Диспептические явления при COVİD-19 нередко могут быть первыми проявлениями заболевания и могут появляться раньше легочных осложнений. При этом неспецифичность симптомов не позволяет диагностировать COVİD-19 в раннем периоде, однако информированность медицинского персонала первичного звена может помочь своевременно заподозрить наличие у пациента ранних проявлений COVİD-19. Причины диспептических осложнений COVİD-19 не до конца изучены [4].

Из диспептических явлений у пациентов нередко возникают потеря аппетита (17,9%), схваткообразные боли в животе (13,1%), вздутие живота (16,2%), запоры (14,2%), икота (10,1%) [5].

Наличие вируса COVİD-19 в кале и его выделение может создать предпосылки для передачи инфекции через загрязненные поверхности и предметы контактным путем. Это особенно важно до изоляции пациентов и может привести к распространению COVİD-19 вышеуказанным путем [6]. Вирусологические исследование кала с помощью полимеразной цепной реакции и обнаружение вируса COVİD-19 может помочь в своевременной диагностике COVİD-19, изоляции больного и предупреждать распространение заболевания.

Кроме поражения слизистой оболочки кишечника вирусом COVİD-19, в развитии кишечных осложнений играет роль нарушение микробиота кишечника [7].

Вирус COVİD-19 фиксируется к клеткам с помощью белка S, который связывается с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента II (АПФ-2) [8]. Поражение органов брюшной полости при COVİD-19 объясняется с наличием в них АПФ 2 рецепторов и является специфичным [8].

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения гастроинтестинальных осложнений у пациентов с подтвержденной инфекцией COVİD-19.

Материал и методы исследования

Изучены абдоминальные осложнения СOVİD-19 у госпитализированных 205 больных с идентифицированным вирусом СOVİD-19 в инфекционном госпитале с хирургическими возможностями с марта 2020 по март 2021 года. Общее количество больных с COVİD-19 было 1081.

Средний возраст пациентов составил 58 (24-93) лет, 40% из них были мужчины, 60% женщины.

Авторы статьи разделили осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта по характеру поражения органов на 5 категорий: дистрофические, гипомоторные, ишемические, воспалительные и деструктивно-некротические, а по локализации абдоминального патологического процесса при COVİD-19 на гепатобилиарные, кишечные, желудочные, селезеночные, панкреатические.

Для инструментальной диагностики хирургических осложнений СOVİD-19 применяли такие методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография живота, эзофагогастроскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.

Из лабораторных исследований проводили общий и биохимический анализ крови, определение Р-амилазы и липазы крови, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, лактатдегидрогеназы, D-dimer, лактата.

Лечение больных с СOVİD-19 и осложнений проводили согласно «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (covid-19), версия -11 (07.05.2021).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты изучения показали, что у 18,9% пациентов с подтвержденной COVİD-19 наблюдались гастроинтестинальные осложнения. Осложнения у женщин встречались на 20% чаще, чем у мужчин, что не соответствует литературным данным [1].

Пациенты старше 50 лет составляли 81% из всех больных с COVİD-19. Из госпитализированных больных 59% были в среднетяжелом, а 10% в тяжелом состоянии.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея, икота) наблюдались у 45% пациентов при госпитализации. В кислородной поддержке нуждались 59% госпитализированных больных, из них 10% в аппаратной поддержке дыхания с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких.

Более одного гастроинтестинальных симптомов мы наблюдали у 4,8% пациентов (таблица).

Абдоминальные осложнения у больных с COVİD-19

Количество пациентов (n=1081)

Диспептические проявления (тошнота, рвота, понос, икота, запор)

Билиопанкреатические осложнения (холецистит, реактивный гепатит, панкреатит)

Деструкция селезенки, печени и панкреаса

Нарушение моторных функций желудка и кишечника

Гастродуоденальные и толстокишечные кровотечения

Среди осложнений паренхиматозных органов наиболее часто встречался реактивный гепатит с гипертрансаминаземией (28,6%) в среднем с показателями свыше 400 Ед/л. Консервативное лечение с благоприятным исходом применяли у 4,5% больных с некалькулезным холециститом и у 4,7% больных с острым панкреатитом (рис. 1). Хирургические вмешательства при остром панкреатите выполняли у 0,6% больных (66,7% - дренирование скоплений под ультразвуковой навигацией, 33,3% - открытая операция).

Развитие перитонита при COVİD-19 встречали у 0,5% пациентов. Интраоперационно у этих больных был обнаружен острый воспалительный процесс в различных отделах толстой кишки. Оперативное лечение у больных с перитонитом при COVİD-19 применяли у всех больных (из них в 75% случаях выполнена лапаротомия, в 25% случаях применялись малоинвазивные методы лечения).

Рис. 1. Панкреанекроз, гнойный оментобурсит у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 2. Застойное содержимое желудка у больного с подтвержденным COVID-19 (указано стрелкой)

Применяемые для лечения COVİD-19 глюкокортикоиды и блокаторы интерлейкинов, вызывая иммуносупрессивный эффект, приводят к латентному клиническому течению гастроинтестинальных осложнений без манифестации осложнений и усложняют клиническую диагностику абдоминальных осложнений.

В связи с вышеуказанным, при сомнении возникновения абдоминальных осложнений, нами во всех случаях применялись более точные диагностические методы визуализации, такие как КТ, МРТ органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия.

Прободение тонкой кишки наблюдали у 0,5% больных. Как правило, все случаи прободения локализовались в начальных отделах тощей кишки. Все пациенты были оперированы. Резекции тонкой кишки при этом не проводили.

Осложнение дивертикула толстой кишки в виде перфорации наблюдали у 0,5% пациентов. Всем пациентам выполнены резекция участка толстой кишки с выведением стом. Необратимую ишемию различных участков кишечника с развитием гангрены наблюдали у 0,5% больных. Все случаи верифицированы интраоперационно. Объемом операции при этом было удаление участков некроза по общепринятым принципам с выведением стом или с наложением различных анастомозов.

Ишемию кишечника наблюдали у 12 (1,1%) пациентов интраоперационно, оценку ишемии кишечника проводили по классическим клиническим признакам в виде изменения цвета кишечника, отсутствия пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечника. Во всех случаях ишемии подвергались правые отделы ободочной кишки и подвздошная кишка. С помощью методов визуализации (УЗИ, КТ) у 0,9% пациентов обнаружили наличие острых воспалительных изменений в слепой и восходящей ободочной кишке (рис. 3-5).

Рис. 3. Утолщение стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 4. Инфильтрат, отек стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 5. Воспалительные изменения толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Во время диагностической лапаротомии у 3 больных обнаружены изменения кишечника воспалительного характера с локализацией в правых отделах толстого кишечника. После консервативного лечения антибиотиками широкого спектра действия пребиотиками воспалительные явления кишечника купировались на 7-9 сутки после операции, что было доказано регрессированием жалоб и клинических проявлений и изменений кишечника при повторном УЗИ и КТ.

Печеночную недостаточность разной степени выраженности по причине ишемии печени встречали у 0,4% больных.

Парез желудка и кишечника встречался у 50% больных (рис. 2) и в основном протекал как динамическая кишечная непроходимость. По причине пареза желудка у 44,1% пациентов пришлось прервать желудочное питание.

Динамическую паретическую кишечную непроходимость наблюдали у 25,8% пациентов. Все случаи верифицированы с помощью методов визуализации с применением контрастного вещества (рентгенография, КТ, МРТ).

У 3,9% пациентов с COVİD-19 наблюдался Ogilvie-подобный синдром, который наблюдался на второй неделе от начала заболевания.

Все случаи динамической кишечной непроходимости у пациентов с COVİD-19 верифицированы путем абдоминальной компьютерной томографии и рентгенографии кишечника с контрастированием.

У 2 (0,2%) пациентов этой группы в связи с нарастанием клинической картины непроходимости и перитонита выполнена лапаротомия. Во время операции обнаружены некротические изменения очагового характера во всех отделах толстой кишки. Пациентам выполнены резекции толстой кишки с наложением илеостомы. Послеоперационное макроскопическое и микроскопическое исследование удаленного препарата подтвердило факт наличия очаговых некрозов всех слоев кишечника. Показатель двухнедельной смертности был 15%.

Послеоперационная летальность при некротических изменениях кишечника, по нашим данным, составила 40%, что соответствует литературным данным [1; 3].

Лекарственные препараты, применяемые при лечении COVİD-19 (глюкокортикоиды, антибиотики, неспецифические противовоспалительные препараты, антикоагулянты), имеют побочные действия на желудочно-кишечный тракт, которые могут индуцировать воздействие вируса COVID-19 на пищеварительный тракт и приводят к манифестации гастроинтестинальных симптомов. В связи с этим для снижения количества гастроинтестинальных осложнений COVİD-19 нужно избегать назначения указанных препаратов без показаний и в повышенных дозах.

Один из наиболее часто встречаемых осложнений подобного рода является псевдомембранозный колит. Причинами возникновения псевдомембранозного колита были назначение антибиотиков и ингибиторов протонной помпы. Наиболее часто антибиотиком, вызвавшим псевдомембранозный колит, был цефтриаксон.

Поражение селезенки при COVİD-19 с формированием абсцесса селезенки и периспленических абсцессов у больных с COVİD-19 встречали в 0,9% случаях, из которых в 30% случаев выполнены лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование периспленических абсцессов (рис. 6-8).

Согласно требованию «Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (covid-19), версия -11 (07.05.2021)» применение лапароскопических операций у больных с COVİD-19 в связи с генерацией аэрозолей, с повышением риска инфицирования медицинского персонала ограничивали.

Особое внимание после спленэктомии следует обратить на наличие лейкопении и тромбоцитоза, и для профилактики гнойно-септических осложнений и возникновения тромбозов необходимо в послеоперационном периоде назначить антибиотики широкого спектра действия и антиагреганты. У 70% больных с деструкцией селезенки применяли консервативное лечение с хорошими результатами. Очаговый некроз печени при COVİD-19 наблюдали у 0,4% пациентов. В 25% случаях из них печеночный некроз завершился формированием абсцесса. С учетом состояния пациентов, риска анестезии и операции применяли малоинвазивные методы лечения (дренирование абсцесса дренажами Pig tail). В 75% случаях при очаговых некрозах печени применяли консервативное лечение с хорошим результатом.

Рис. 6. Очаговый некроз селезенки с абсцедированием у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 7. Деструкция селезенки у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Рис. 8. Абсцесс селезенки у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)

Повышение внутрибрюшного давления в результате кашля и пареза кишечника и желудка при COVİD-19 может служить пусковым механизмом для возникновения грыж передней стенки живота или странгуляции ранее имеющихся грыж. У 0,6% больных с COVİD-19 возникли ущемления грыж передней стенки живота, по поводу которых выполнены экстренные вмешательства под эндотрахеальным наркозом. У 50% больных с COVİD-19 после герниопластики нагноилась рана. В связи с повышенным риском нагноения послеоперационных ран у больных с COVİD-19 на операциях при ущемленных грыжах различной локализации сетчатые импланты не применяли.

В заключение можно отметить, что для профилактики гастроинтестинальных осложнений COVİD-19 глюкокортикоиды и ингибиторы интерлейкинов необходимо назначать по показаниям без превышения доз, а для ранней диагностики и своевременного лечения этих осложнений необходимо применять более точные методы инструментальной диагностики, такие как КТ, МРТ брюшной полости и лапароскопия.

Гастроэнтерологические проявления у пациентов с инфекцией COVID-19

Для цитирования: Шенгелия М.И., Иванова В.А., Вечорко В.И. и др. Гастроэнтерологические проявления у пациентов с инфекцией COVID-19 // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 30. С. 44–49.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: COVID-19, SARS-CoV-2, протонная помпа, печень, поджелудочная железа

Клиническая картина инфекции COVID-19 впервые была описана группой китайских специалистов под руководством C. Huang в журнале The Lancet 24 января 2020 г. на примере 41 пациента [3]. Основные симптомы заболевания были схожи с проявлениями гриппа и включали лихорадку, непродуктивный кашель и миалгию. Проведенный позднее метаанализ результатов наблюдений 46 959 пациентов с инфекцией COVID-19 позволил описать клиническую картину заболевания более детально. Согласно этому анализу, клинические симптомы новой коронавирусной инфекции следующие: лихорадка (87,3%), сухой кашель (58,1%), диспноэ (38,3%), миалгия (35,5%), боль и чувство сдавления в грудной клетке (31,2%) [4].

По мере распространения инфекции COVID-19 появляются новые данные о ее течении и симптомах, в том числе гастроинтестинальных проявлениях. При ретроспективном анализе данных установлено, что частота возникновения симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при инфекции COVID-19 варьируется в пределах 11,4–50% [5]. В метаанализе с участием свыше 4000 пациентов распространенность гастроэнтерологических симптомов составила 17% [6]. Дебют заболевания с гастроинтестинальных проявлений наблюдался в 3–10% случаев у взрослых.

Сообщается о случаях манифестирования заболевания с гастроэнтерологических симптомов, проявляющихся в среднем за 1–5 дней до развития респираторных симптомов [8]. Описано течение заболевания с наличием диареи и рвоты без повышения температуры и других классических проявлений [9].

Следует отметить, что симптомы инфекции COVID-19 могут имитировать другие желудочно-кишечные заболевания, например воспалительные заболевания кишечника [10].

Появляется все больше данных, подтверждающих возможность фекально-орального пути передачи новой коронавирусной инфекции. С пятого дня заболевания РНК вируса SARS-CoV-2 может выявляться в кале. Метаанализ восьми исследований показал наличие РНК SARS-CoV-2 в кале в 40,5% случаев (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 27,4–55,1%) [11]. У некоторых пациентов РНК сохранялась после купирования симптомов заболевания и при наличии отрицательных мазков, взятых из носовой полости и ротоглотки [12, 13].

Механизм развития гастроэнтерологических симптомов на фоне инфекции SARS-CoV-2 изучается. Однако существует несколько теорий на этот счет. Первым этапом жизненного цикла вируса является рецепторная адсорбция вирусной частицы на поверхности клетки-мишени в результате специфического связывания первой субъединицы спайкового белка S1 с клеточным рецептором. Для SARS-CoV-2 таковым является ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2). При изучении данного вируса установлено, что АПФ2 экспрессируется не только в клетках альвеолярного эпителия, но и в клетках слизистой оболочки полости рта, эпителия языка, холангиоцитах, гепатоцитах, в эпителии пищевода, тонкой и толстой кишки [14, 15]. По данным электронной микроскопии образцов, полученных у пациентов с инфекцией COVID-19, наблюдается повреждение слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника в виде эпизодической лимфоцитарной инфильтрации в плоском эпителии пищевода и обильной инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами с интерстициальным отеком слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. При окрашивании образцов выявлено, что патологические участки в основном распределяются в цитоплазме эпителиоцитов желудка и кишечника и ресничках железистых эпителиоцитов, но редко отмечаются в клетках плоского эпителия пищевода. Вирусный нуклеокапсидный белок обнаружен в цитоплазме клеток железистого эпителия желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки [16]. При исследовании биоптатов ткани печени у пациентов, умерших в результате инфекции COVID-19, описан апоптоз гепатоцитов с набуханием митохондрий, дилатацией эндоплазматического ретикулума и уменьшением гранул гликогена вместе с широко распространенным некрозом [17]. В других исследованиях, несмотря на выявление РНК SARS-CoV-2 в ткани печени пациентов с инфекцией COVID-19, гистологическая картина в основном соответствовала ишемии печени [18] или ранее существовавшему заболеванию печени [19]. Было высказано предположение о влиянии цитокинового шторма на гистологические изменения. Исходя из этого, можно предположить, что желудочно-кишечные симптомы инфекции COVID-19 вызываются как прямым действием вируса, так и повреждением тканей и органов вследствие иммунного ответа.

Предполагается наличие трех основных механизмов возникновения желудочно-кишечных симптомов:

тропизма SARS-CoV-2 к ЖКТ, определяющего соответствующую симптоматику у пациентов с инфекцией COVID-19;
синдрома цитокинового шторма, при котором активированные лимфоциты выделяют большое количество цитокинов, что приводит к системному воспалительному ответу, вызывающему повреждение ЖКТ [20];
нежелательных эффектов лекарственных препаратов (антибиотики, противовирусные препараты).

Влияние SARS-CoV-2 на верхние отделы ЖКТ недостаточно изучено. Основными симптомами при этом являются потеря аппетита, тошнота, рвота и/или боль в животе. Снижение аппетита – наиболее распространенный симптом, хотя и достаточно неспецифичен [21].

По наблюдениям китайских исследователей, доля симптомов со стороны ЖКТ, особенно потеря аппетита и боль в животе, у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях интенсивной терапии, выше, чем у пациентов с более легким течением заболевания: потеря аппетита – 66,7 и 30,4%, боль в животе – 8,3 и 0% соответственно [22]. Интересно, что у пациентов с гастроэнтерологическими проявлениями прогноз заболевания менее благоприятный, чем у пациентов без таких симптомов [23].

Опубликованы данные о распространенности тошноты и рвоты при инфекции COVID-19. В метаанализ было включено 26 исследований с участием 5955 пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Суммарная распространенность составляла 7,8% (95% ДИ 7,1–8,5). Анализ подгруппы (1901 пациент, семь исследований), включавшей пациентов из Германии, Сингапура, США, Австралии и Нидерландов, продемонстрировал более высокую распространенность – 14,9% (95% ДИ 13,3–16,6), чем в Китае – 5,2% (95% ДИ 4,4–5,9%) [7].

В настоящее время информация, подтверждающая непосредственное влияние вируса SARS-CoV-2 на пищевод, не получена, но имеются данные о частом выявлении изжоги как симптома COVID-19, требующей стандартной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или блокаторами H₂-гистаминовых рецепторов [21].

В небольшом наблюдении (n = 10) фамотидин при кислотных рефлюксах у пациентов с инфекцией COVID-19 продемонстрировал клинические преимущества. На фоне терапии этим препаратом отмечалась положительная динамика [24]. Впоследствии это было подтверждено в ретроспективном когортном исследовании с сопоставлением оценок предрасположенности [25].

Опубликованы данные о потенциальном влиянии ИПП на восприимчивость к SARS-CoV-2. Из 53 130 участвовавших в онлайн-опросе пациентов, принимавших препараты данной группы, диагноз инфекции COVID-19 подтвержден у 3386 (6,4%) [26]. Авторы предположили, что прием ИПП – один из факторов риска заражения COVID-19. Вероятно, это может быть обусловлено гипохлоргидрией на фоне применения ИПП, которая нарушает эффективность кислотно-пептического барьера желудка от бактерий и вирусов [27]. Поскольку SARS-CoV-2 использует рецептор АПФ2 для быстрого проникновения и репликации в энтероцитах [28], повышение рН желудка > 3 в результате использования ИПП позволяет вирусу легче проникать в ЖКТ [7].

В регрессионном анализе у лиц, использовавших ИПП один (отношение рисков (ОР) 2,15; 95% ДИ 1,90–2,44) или два раза в день (ОР 3,67; 95% ДИ 2,93–4,60), значительно увеличились шансы на положительный результат теста на COVID-19 по сравнению с теми, кто не принимал ИПП [26].

Вместе с тем при детальном анализе представленных данных следует обратить внимание, что основную когорту заболевших COVID-19 составили лица в возрасте 30–39 лет (74,5%). По мнению R. Hunt и соавт., в этом исследовании не учитывалось, что более молодые пациенты с COVID-19 менее склонны к использованию мер защиты, чем представители старшего поколения [21].

В очень большом (n = 132 316) корейском общенациональном когортном исследовании с сопоставлением оценок предрасположенности использование ИПП не увеличило восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2, но было связано с худшими исходами COVID-19 [29]. Помимо антисекреторной активности ИПП обладают различными плейотропными эффектами, в том числе противовоспалительным и иммуномодулирующим [30].

Результаты ряда исследований демонстрируют противовирусную активность, а данные одного исследования – ингибирование репликации SARS-CoV-2 [31]. Кроме того, ИПП влияют на насосы вакуолярной АТФазы, приводя к повышению эндолизосомного pH и нацеливаясь на эндосомные комплексы, критически важные для вирусного транспорта [21].

В ретроспективном исследовании у 179 пожилых пациентов, получавших ИПП, вероятность заражения SARS-CoV-2 и развития COVID-19 была в 2,3 раза меньше (ОР 0,44, 95% ДИ 0,23–0,81), чем у пациентов, не принимавших ИПП [32].

Таким образом, опубликованные данные достаточно противоречивы. В исследовании, показавшем большое количество сопутствующих инфекций у больных, принимавших ИПП [33], почти у 50% пациентов не было четких показаний к кислотосупрессивной терапии. Это еще раз подчеркивает необходимость назначения лекарственных средств в эпоху COVID-19 только по показаниям.

Проводятся исследования влияния SARS-CoV-2 на состояние печени. Предполагают, что повреждение печени при инфекции COVID-19 – многофакторный процесс и может быть проявлением системной воспалительной реакции в результате нарушения гемодинамики, иммунной гиперактивности и активации цитокинов.

Показано, что семейство коронавирусов (CoV) способно напрямую воздействовать на печень, хотя о SARS-CoV-2 известно мало. Повреждение ткани печени отмечалось у 60% пациентов с инфекцией SARS-CoV-1, которая была идентифицирована как причина вспышки SARS в 2003 г. В гистологическом материале, полученном при биопсии ткани печени пациентов, инфицированных SARS, отмечалось усиление митоза и апоптоза вместе с положительной полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией, соответствующей коронавирусной инфекции, связанной с SARS [34].

Геном SARS-COV-2 на 82% идентичен геному SARS-CoV-1, поэтому предполагается, что у пациентов с инфекцией COVID-19 также возможно прямое повреждение печени в результате вирусной инфекции. Однако в описанном в литературе случае аутопсии геном вируса SARS-CoV-2 не был обнаружен в ткани печени пациента [35].

Исследования показывают, что в большинстве случаев повреждения печени являются транзиторными, но могут возникать и стойкие повреждения. Более высокая степень поражения печени наблюдалась у лиц с тяжелой формой инфекции COVID-19 [38]. Китайские исследователи зафиксировали повышение уровней АСТ, АЛТ и общего билирубина у 39, 28 и 13% пациентов с тяжелым течением заболевания и у 22, 21 и 11% пациентов со среднетяжелым и легким течением соответственно [39].

Влияние COVID-19 на течение хронических заболеваний печени, таких как вирусные гепатиты, алиментарные и токсические гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени, недостаточно изучено. В исследовании с участием 1099 пациентов с инфекцией COVID-19 лишь 23 пациента были инфицированы вирусным гепатитом B. Тяжесть заболевания новой коронавирусной инфекцией у пациентов с гепатитом B не отличалась от таковой у пациентов без данной патологии [40]. Кроме того, у пациентов с инфекцией COVID-19 и аутоиммунным гепатитом роль глюкокортикостероидов в лечении заболевания в настоящее время неясна. Имеются данные, что COVID-19 может усугубить течение первичного билиарного холангита. Поэтому необходимо тщательно контролировать показатели уровней щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. С учетом иммунодефицитного состояния пациентов с циррозом и раком печени данные группы пациентов могут быть более восприимчивы к COVID-19 [38].

Последние данные указывают на перспективы применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты при пневмонии и осложнениях (отек легких), вызванных SARS-CoV-2. Показано, что препараты урсодезоксихолевой кислоты стимулируют клиренс альвеолярной жидкости при липополисахарид-индуцированном отеке легких через ALX/cAMP/PI3K-путь и оказывают положительный эффект на течение острого респираторного дистресс-синдрома [41].

Вирус SARS-CoV-2 способен вызывать повреждение ткани поджелудочной железы. Процесс сопровождается повышением ферментов (амилазы и липазы) и глюкозы в плазме крови. В группе из 52 пациентов с пневмонией, вызванной инфекцией COVID-19, у 17% больных наблюдалось повреждение поджелудочной железы, определяемое повышением уровня амилазы или липазы в крови. Однако у этих пациентов клинические симптомы острого панкреатита отсутствовали. Рецептор AПФ2 экспрессируется в островковых клетках поджелудочной железы, поэтому инфекция SARS-CoV-2 теоретически может вызвать повреждение клеток островков Лангерганса, приводящее к сахарному диабету. Из девяти пациентов с повреждением поджелудочной железы у шести уровень глюкозы в крови был повышен [42].

Механизмы, посредством которых может произойти повреждение поджелудочной железы, включают прямые цитопатические эффекты SARS-CoV-2 или непрямые системные воспалительные и иммуноопосредованные клеточные реакции, приводящие к повреждению органов или вторичным ферментативным аномалиям. Антипиретики, которые большинство пациентов в этом исследовании принимали до госпитализации, также могли вызвать лекарственное поражение поджелудочной железы [42].

Опубликованные данные аутопсии показывают, что частота развития острого панкреатита при инфекции COVID-19 может быть выше диагностируемой на основании клинических данных [43]. При анализе данных клинических исходов стационарного лечения больных острым панкреатитом, опубликованных исследовательской группой из США, установлено, что заболеваемость и смертность значительно выше у пациентов с лабораторно подтвержденной (данные полимеразной цепной реакции) инфекцией COVID-19. Влияние SARS-CoV-2 на имеющееся заболевание поджелудочной железы и его исходы до конца не изучено. Поскольку острый панкреатит был основным диагнозом при поступлении в стационар, высокая внутрибольничная смертность у пациентов с острым панкреатитом и инфекцией COVID-19 объясняется не только собственно инфекцией. Тяжесть состояния, вызванная непосредственно острым панкреатитом при поступлении, стала основной причиной смерти, что было спрогнозировано исходя из высоких баллов по шкале BISAP в этой когорте. Несмотря на наличие тромботических и гликемических осложнений при остром панкреатите и COVID-19, существенной разницы в частоте возникновения тромбозов или эндокринной недостаточности между соответствующими когортами пациентов не наблюдалось. Роль инфекции COVID-19 как фактора риска развития сахарного диабета изучается [44].

Одним из наиболее распространенных симптомов инфекции COVID-19 со стороны ЖКТ является диарея. Во время вспышки SARS в Гонконге 2003 г., вызванной вирусом рода Coronavirus, у 20% заболевших наблюдалось нарушение стула [45, 46]. В среднем диарея продолжалась три-четыре дня и в большинстве случаев купировалась самостоятельно [46]. У пациентов с коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (MERS) встречались гастроинтестинальные проявления, такие как диарея, тошнота, рвота и боль в животе, – 11,5–32% случаев [47].

В метаанализ, проведенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией, были включены 43 исследования с участием 10 676 пациентов с COVID-19. Распространенность диареи в этих исследованиях составила 7,7% (95% ДИ 7,2–8,2). При этом распространенность диареи среди больных в Китае была ниже, чем у пациентов из других стран, – 5,8 (95% ДИ 5,3–6,4) и 18,3% (95% ДИ 16,6–20,1) соответственно.

В одном из первых исследований, посвященных гастроинтестинальным проявлениям при инфекции COVID-19, включавшем 95 пациентов, у 23 (24%) имела место диарея. У 5,2% пациентов данный симптом наблюдался до госпитализации [48]. У большинства пациентов диарея развилась во время госпитализации, что могло быть связано с проводимой терапией. В наблюдении другой группы из 651 госпитализированного пациента 8,6% страдали диареей при поступлении до получения какой-либо терапии. Средняя продолжительность диарейного синдрома составила четыре дня (от одного до девяти дней). У большинства пациентов он купировался самостоятельно [5]. Терапия диареи преимущественно симптоматическая. Обычно используется порошок диоктаэдрического монтмориллонита и лоперамид, по необходимости применяются пробиотики и спазмолитики при наличии болевого синдрома. При электролитных нарушениях проводится регидратационная терапия [9].

Отсутствие респираторных проявлений не исключает инфекцию SARS-CoV-2. Следует отметить, что поражение пищеварительного тракта может не только сопровождать, но и быть единственным проявлением инфекции COVID-19. У пациентов могут развиться симптомы со стороны ЖКТ незадолго до поступления в больницу или во время госпитализации [49, 50]. Из-за возможного дебюта заболевания с таких симптомов, как тошнота, рвота или диарея, пациенты, инфицированные SARS‐CoV‐2, могут быть госпитализированы в гастроэнтерологическое отделение, что усугубляет эпидемиологическую обстановку и затрудняет постановку диагноза.

Читайте также: