Нома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 31.08.2025



Нома – это злокачественно протекающий гангренозный процесс в орофациальной области. Патология сопровождается быстро распространяющимся некрозом мягких и костных тканей лица, полости рта, приводящим к перфорации неба, щек, выпадению зубов, деструкции лицевых костей и челюстей. Общее состояние больных крайне тяжелое вследствие лихорадки, септицемии. Диагностика основывается на клинических и рентгенологических данных, подтвержденных микробиологическим и патоморфологическим исследованием. Лечение заключается в массивной противомикробной, дезинтоксикационной терапии, иммунотерапии; проведении некрэктомии, секвестрэктомии.

    МКБ-10

    A69.0 Некротизирующий язвенный стоматит. Нома

    Общие сведения

    Нома, или «водяной рак» – прогрессирующая , разрушающая мягкие и костные ткани орофациальной области. В настоящее время заболевание распространено в социально неблагополучных регионах африканского континента. Ежегодно там выявляется около 140 тыс. заболевших. В основном регистрируются единичные случаи номы, однако возможны вспышки патологии в условиях кризисов, стихийных бедствий, войн. Номой чаще болеют дети в возрасте 2-15 лет. У взрослых гнойно-некротическая инфекция обычно развивается в возрасте старше 50 лет на фоне выраженной иммуносупрессии.

    Нома

    Причины

    Нома имеет инфекционную природу. Из гнойно-некротических язв высеваются клостридии перфрингенс, фузоспириллярный симбиоз Плаута-Венсана, гемолитический стрептококк, представители нормальной микрофлоры ротовой полости (превотеллы) и мн. др. Не исключается участие герпес-вирусов в патологическом процессе. Однако окончательная точка в изучении этиологии номы еще не поставлена.

    Часто возникновению номы предшествуют местные инфекционные процессы: , стоматит, микоз кожи, . Вопрос о контагиозности номы дискутируется, несмотря на то, что известны эпизоды заболеваемости внутри одной семьи или очага.

    Факторы риска

    Неспецифическим фактором риска выступает снижение противоинфекционной защиты организма. Значимую роль играют неблагоприятные санитарные условия, несоблюдение элементарных норм гигиены, слабая доступность медицинской помощи. В отмечена ассоциация номы со следующими состояниями:

    • ;
    • ;
    • перенесенные инфекционные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, корь, и др.);
    • угнетение иммунной системы, в т. ч. при ;
    • травмы слизистой оболочки ротовой полости костями, грубой пищей, разрушенными зубами;
    • неудовлетворительная гигиена полости рта.

    Патогенез

    На фоне нарушения иммунной реактивности при участии патогенной микробной флоры развивается влажный некроз челюстно-лицевых тканей. Вначале образуется локальный язвенно-некротический очаг, который располагается на десне, губе или слизистой щек. Он быстро распространяется в глубину и на соседние области. Участки некроза не имеют четких границ, окружены воспалительным инфильтратом. Этот инфильтрат имеет две характерные зоны: вокруг очага ‒ зону восковидного отека, по периферии − зону стекловидного отека. Гиперемия не типична.

    Некротическое расплавление подлежащих структур приводит к образованию обширных перфоративных дефектов, деструкции костей. При своевременном начале терапии дефекты мягких тканей могу самостоятельно рубцеваться, приводя к образованию контрактур жевательной и мимической мускулатуры, функциональным и эстетическим нарушениям.

    Микроскопическое изучение тканей дает типичную патоморфологическую картину номы: среди детрита встречаются включения жирных кислот, пигмента гемосидерина, скопления микроорганизмов. В окружающих тканях на стадии отека отмечается тромбоз капилляров с отложением в них иммунных комплексов, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами.

    Симптомы номы

    Развитию клиники может предшествовать общее инфекционное заболевание, однако нередко клинические проявления номы манифестируют без видимых причин. В полости рта или в области губ появляется уплотнение: на слизистой оно имеет вид эрозии с серым налетом, на коже – инфильтрата багрово-синюшного цвета, который затем изъязвляется. Иногда нома дебютирует с некротического стоматита, или .

    Одновременно с возникновением локального очага появляется недомогание, фебрильная лихорадка, интоксикация. От первичного язвенно-некротического элемента поражение распространяется вглубь и на окружающие ткани – очаги становятся множественными и обширными. Поражаются ткани десен, языка, неба, губ, щек. Местно выявляется язвенно-некротический дефект черно-зеленого цвета с мутным кровянисто-гнойным экссудатом и нестерпимым гнилостным запахом.

    В дальнейшем происходит расшатывание и выпадение зубов, перфорация подлежащих тканей. Процесс захватывает дно полости рта, челюсти, вызывая разрушение костей. Окружающий некроз воспалительный отек распространяется на подглазничную, подподбородочную область, приводя к изменению конфигурации лица, ограничению открывания рта, затруднению приема пищи. Пораженные участки резко болезненны. Подчелюстные .

    Описаны случаи, когда первичные очаги инфекции локализовались на гениталиях, в промежности. При подобных поражениях на слизистой вульвы появляется везикула с мутным экссудатом, которая вскрывается с изъязвлением. Дальнейший процесс протекает аналогично локализации на лице. Происходит разрушение половых губ, гимена, в тяжелых случаях – стенок вагины и перианальных тканей.

    Осложнения

    Влажный некроз может распространиться на все лицо, разрушив кости носа, глазницы. Продукты гнойно-некротического распада, попадая в пищеварительный тракт, вызывают диспепсические расстройства. При их аспирации в дыхательные пути могут возникнуть респираторные осложнения: , . В отсутствие лечения состояние больного номой прогрессивно ухудшается: нарастает адинамия, возникают судороги, развивается . Летальность при водяном раке достигает 70-90%.

    При сравнительно доброкачественном течении после отторжения некротизированных тканей образуются дефекты мягких тканей, которые заживают с грубым рубцеванием. Вследствие этого формируются , возникает обезображивание лица.

    Диагностика

    В эпидемических регионах диагностика номы не представляет сложностей в отличие от единичных случаев заболевания, встречающихся в благополучных странах. В пользу данной патологии свидетельствуют недавно перенесенные инфекции, наличие ползущей язвы на лице или гениталиях с перифокальным отеком, ихорозный запах от раны, ухудшение общего самочувствия. С диагностической целью для клинико-морфологической верификации диагноза проводится:

    • . Исследуются мягкие ткани, кости лицевого скелета, челюсти. На томограммах определяются множественные некротические и остеолитические очаги.
    • . Выполняется забор измененных тканей для проведения гистологического и иммуногистохимического исследования. Патоморфологоческая картина типична для гнойно-некротического инфильтрата, что позволяет исключить дифференцируемые нозологии.
    • Клинические анализы. В ОАК чаще отмечается , на фоне значительного ускорения СОЭ. Исследование мочи показывает наличие гиалиновых цилиндров и белка.

    Дифференциальная диагностика

    Больной с симптомами номы должен быть проконсультирован , дерматовенерологом, инфекционистом. Дифференциальная диагностика осуществляется со следующими номоподобными заболеваниями:

    • язвенно-некротическим гингивитом;
    • ;
    • ;
    • ;
    • ;
    • ;
    • сходными поражениями слизистой рта при , лейкозе, ХСН.

    Лечение номы

    Консервативная терапия

    Лечение больных номой осуществляется в стационаре. С момента госпитализации начинается усиленная антибактериальная и . Назначается , кортикостероидов, НПВС. Производится , . По показаниям прибегают к внутривенному лазерному облучению крови (), , .

    Местно осуществляют орошение язвенных дефектов антисептическими и противомикробными растворами, инфильтрат по периметру обкалывают смесью новокаина с антибиотиком, вводят в очаг противогангренозную сыворотку. Для очищения раны от некротических тканей используют протеолитические ферменты. Пациенты, страдающие номой, нуждаются в высококалорийном витаминизированном питании.

    Хирургическое лечение

    На хирургическом этапе выполняется , при наличии зон остеонекроза показана . В послеоперационном периоде осуществляются , проводится , продолжается системная и местная терапия. После очищения раны выполняется .

    Часто рана заживает вторичным натяжением, что не исключает образования грубых рубцов. В этом случае , направленное на восстановление функции жевания и улучшение эстетики лица, проводится в плановом порядке после полного заживления и выздоровления.

    Прогноз и профилактика

    При возникновении номы прогноз очень серьезный из-за высокого процента инвалидизации, летальных исходов. Даже при условно благоприятном течении патологии больным нередко требуется длительное лечение, серия санирующих и реконструктивных вмешательств. Нередко после перенесенной номы на всю жизнь остаются уродующие лицо шрамы и функциональные нарушения.

    Ному часто называют «лицом бедности». Мерами предотвращения этого заболевания является повышение уровня жизни населения, полноценное питание, нормальные санитарно-бытовые условия, хороший уход за детьми. Необходимо регулярно санировать полость рта, следить за состоянием зубов, своевременно проводить коррекцию фоновых иммуносупрессивных состояний.

    Литература 1. Редкий случай наблюдения больного номой/ Никаноров Ю.А.// Вестник стоматологии. – 2011.2. Клинический случай лечения номы лица/ Казанцев М. Е., Чучунов А.А., Ефремов А.К., Николаев П.Н., Крючков А. К.3. Тропическая дерматовенерология/ В.М. Козин, Ю.В. Козина, Н.Н. Янковская – 2017.4. Хирургическая стоматология/ Робустова Т.Г. – 2003. Код МКБ-10 A69.0