Норма дефекации - исследований при недержании кала

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Энкопорез или недержание кала — расстройство, при котором больной утрачивает способность контролировать процесс дефекации. Это состояние не угрожает жизни человека, но значительно ухудшает ее качество. В большинстве случаев появление энкопореза у взрослых связывают с органическими патологиями, включая опухолевые процессы и травмы. По статистике это заболевание чаще диагностируется у мужчин.

Что такое недержание кала

Недержание кала до недавнего времени считалось обычным состоянием у стариков в преклонном возрасте. Однако при более глубоком рассмотрении проблемы оказалось, что страдают этим заболеванием и в более молодом возрасте.

Интересный факт! Около 50% больных с таким диагнозом — мужчины и женщины среднего возраста (от 45 лет). Менее трети пациентов с энкопорезом находятся в преклонном возрасте (75 лет и старше).

Под этим понятием врачи понимают неспособность сдерживать позывы к опорожнению кишечника до наступления подходящего момента — посещения туалета. При этом происходит непроизвольная утечка кала независимо от его консистенции.

Механизм развития болезни состоит в нарушении согласованного функционирования мышц сфинктера и тазового дна, удерживающих каловые массы в прямой кишке и поддерживающих кишечник в тонусе. В норме это происходит за счет активности вегетативной нервной системы, то есть процесс дефекации без осознанного влияния на тонус сфинктера. Он остается в напряженном (сомкнутом) состоянии во время сна и бодрствования. Среднее давление в этой области у мужчин несколько выше, чем у женщин, а средние показатели этой величины составляют 50-120 мм рт.ст.

Стимуляция дефекации происходит за счет раздражения механорецепторов в прямой кишке. Оно возникает вследствие наполнения этого раздела кишечника каловыми массами. В ответ на раздражение у человека возникает рефлекс Вальсальвы, при котором он чувствует необходимость принять подходящую для опорожнения кишечника позу (сидя на корточках), после чего начинает сокращать мышцы передней брюшной стенки. Одновременно с этим рефлекторно сокращается прямая кишка, выталкивая кал наружу.

При невозможности совершить акт дефекации у здорового человека человек произвольно сокращает лобково-прямокишечные мышцы и анальный сфинктер. При этом ампула прямой кишки расширяется, позывы к опорожнению ослабевают. При энкопорезе у взрослых на одном из описанных этапов происходит сбой, и каловые массы беспрепятственно выходят из ануса.

Виды недержания кала

Существует несколько разновидностей энкопореза у взрослых пациентов в зависимости от того, как именно происходит утечка кала:

Постоянное (регулярное) недержание без возникновения позывов к дефекации. Чаще всего эта разновидность заболевания встречается у детей и у пожилых людей, находящихся в тяжелом состоянии.
Недержание, при котором незадолго до утечки кала больной ощущает позывы к дефекации, однако задержать этот процесс нет возможности.
Частичное недержание, при котором дефекация возникает при определенных нагрузках — кашель, чихание, подъем тяжестей. В таких ситуациях часто наблюдается недержание мочи и кала.

Отдельно выделяют возрастное недержание кала, которое диагностируется у людей преклонного возраста из-за дегенеративных процессов в организме.

Классификация заболевания включает и стадии прогрессирования энкопореза. Всего их три:

У каждой разновидности энкопореза есть свои особенности. Чтобы начать лечение этого состояния, врачу предстоит определить причины патологии.

Причины возникновения энкопореза у взрослых

Спровоцировать развитие недержание кала могут различные ситуации. У взрослых основные причины появления патологии связаны с заболеваниями и дисфункциями органов малого таза, тазового дна, прямой кишки и других отделов кишечника.

Самые распространенные причины возникновения недержания у пациентов средней и старшей возрастной категории следующие:

Запор. Если стул у человека происходит не чаще 3 раз в неделю, каловые массы накапливаются в прямой кишке, в результате чего происходит растяжение и ослабление мышц сфинктера. Результат процесса — ослабление удерживающей способности прямой кишки.

Травматические изменения мышц сфинктера (внешнего или внутреннего). Происходит в результате травмы или после операции на прямой кишке. В результате таких изменений полностью или частично утрачивается тонус мышц, и удержание каловых масс становится проблематичным или невозможным.

Несостоятельность нервных окончаний и рецепторов в прямой кишке, в результате которой больной не чувствует, что прямая кишка наполнилась, или организм утрачивает способность регулировать степень напряжения внутреннего и внешнего сфинктеров. Привести к таким проблемам могут роды, заболевания и травмы ЦНС. Часто такие нарушения возникают после инсульта или черепно-мозговых травм. Очень часто у таких больных наблюдается одновременное недержание мочи и кала.
Понижение тонуса мышц прямой кишки в результате образования на ней рубцов и частичной утраты эластичности стенок органа. Возникают такие ситуации после хирургического вмешательства на прямой кишке, лучевой терапии, неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Дисфункция мышц тазового дна, обусловленная нарушением нервной проводимости или несостоятельностью мышц. Это могут быть такие нарушения, как ректоцеле, выпадение прямой кишки, послеродовое ослабление мышц тазового дна у женщин. Частое сочетание — эпизиотомия и недержание кала. Патология обнаруживается сразу после родов, которые потребовали рассечения промежности, или через несколько лет.

Геморрой нередко становится причиной частичного недержания кала. Геморроидальные узлы, особенно если они располагаются под кожей вокруг анального сфинктера, не позволяют ему полностью смыкаться. В результате этого происходит утечка кала. Со временем, при длительном и хроническом течении заболевания, прогрессирующем выпадении геморроидальных узлов, понижение тонуса сфинктера нарастает, и усиливаются симптомы недержания.

Интересный факт! Специалисты выяснили, что ослабить анальный сфинктер и привести к растяжению ампулы прямой кишки может привычное сдерживание стула. Если откладывать посещение туалета слишком часто и терпеть по несколько часов, со временем можно столкнуться с недержанием кала.

Немалая доля заболеваний обусловлена психическими и психологическими нарушениями. Потеря контроля над дефекацией случается у больных различными формами психоза, шизофренией, неврозом. Внезапная утечка кала может случиться во время панической атаки или истерики, приступа эпилепсии. Теряют контроль над опорожнением кишечника и больные старческим слабоумием.

Диагностика

Чтобы подобрать способы, как лечить недержание кала, врачу потребуется выяснить множество моментов. Для начала проводится опрос, в ходе которого врач выясняет особенности состояния:

в какой ситуации происходит утечка кала;
как долго это наблюдается и с какой периодичностью;
ощущаются или нет позывы к дефекации, прежде чем произойдет утечка;
стул какой консистенции не удерживается;
объем выходящего кала, с газом или без газа он выходит.

Также специалисту необходимо знать, были ли в последнее время сильные эмоциональные потрясения или травмы, возникают ли путаница мыслей или дезориентация в пространстве, какие препараты он принимает, из чего состоит его рацион, есть ли вредные привычки и сопровождается ли недержание дополнительными симптомами.

Для установления точной картины и причин недержания применяется комплекс диагностических инструментальных исследований:

аноректальная манометрия для измерения чувствительности и сократительной способности анального сфинктера;
МРТ малого таза для визуализации состояния мышц тазового дня и анальных сфинктеров;
дефектография (проктография) для определения количества кала, которое прямая кишка способна удерживать, и для выявления особенностей процесса опорожнения кишечника;
электромиография для изучения корректной работы нервов, отвечающих за сократительную способность мышц анального сфинктера;
ректороманоскопия и УЗИ прямой кишки, с помощью которых можно обнаружить отклонения в строении этого отдела кишечника, а также обнаружить патологические новообразования (рубцы, опухоли, полипы и т.д.).

Дополнительно пациентам назначают комплексную лабораторную диагностику: анализы крови, кала, мочи (общие и биохимические). Только после этого врач принимает решение, чем и как лечить энкопорез.

Важно! Для устранения недержания кала необходимо в первую очередь устранить заболевания, вызвавшие ослабление мышц анального сфинктера и тазового дна, и избавиться от сопутствующих патологий.

Методы лечения недержания кала

У взрослых пациентов лечение недержания кала требует комплексного подхода. Пациенту рекомендуется пересмотреть рацион, скорректировать физическую активность, практиковать регулярные тренировки мышц тазового дна, принимать специальные лекарственные средства, а от некоторых препаратов отказаться совсем. Применяется для устранения этой проблемы и хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется преимущественно при недержании, которое протекает на фоне диареи. Используются препараты нескольких групп:

антихолинергические средства, в состав которых входит атропин и беладонна — для уменьшения кишечной секреции и замедления перистальтики;
лекарства с производными опиума (Кодеин и болеутоляющие) или Дифеноксилат — для увеличения тонуса мышц кишечника и уменьшения перистальтики;
лекарства, уменьшающие количество воды в стуле — Каопектат, Метамуцил, Полисорб и другие.

Неплохой противодиарейный эффект оказывают и классические препараты — Лоперамид, Имодиум. Помогают избавиться от проявления энкопореза инъекции Прозерина, препарат Стрихин. Полезен будет и прием витаминов (АТФ, группы В и другие).

Важно! Для восстановления стула пациентам с энкопорезом не рекомендуется принимать антациды, а также лекарства, которые могут вызвать диарею.

При психических и психологических проблемах пациенту показаны успокоительные средства, седатики и транквилизаторы, которые помогают контролировать поведение. Отпускаются они только по рецепту врача.

Диета

Основой терапевтических мероприятий при несостоятельности анального сфинктера врачи называют диетотерапию. Без соблюдения определенных норм питания лечение будет неэффективным. Основные задачи диеты:

восстановление стула (исключение диареи и запоров);
уменьшение объемов стула;
нормализация перистальтики кишечника.

Первоочередная задача — исключение из меню продуктов, которые провоцируют размягчение стула. К ним относятся заменители сахара (сорбит, ксилит и фруктоза), молочные продукты, особенно цельное молоко и сыры, мускатный орех, алкогольные напитки, кофе. Желательно сократить до минимума или полностью исключить из рациона острые специи, сало, жирные сорта мяса, цитрусовые. Воздержаться следует и от курения.

Важно! Больным рекомендовано вести дневник, в который следует записывать информацию о съеденных продуктах, времени их приема и объеме порций. Там же следует помечать, в какие моменты возникает недержание. Это поможет исключить из меню раздражающие кишечник продукты.

Основу рациона должны составлять крупы, свежие фрукты и овощи, хлеб из цельного зерна или муки грубого помола. В них содержится много клетчатки, которая способствует сгущению каловых масс. Полезными будут и кисломолочные напитки без добавок. При нехватке клетчатки в рацион включают отруби, хлопья из целого зерна пшеницы. Принимать пищу желательно часто и понемногу, до 5-6 раз в день. Промежутки между едой должны быть равными.

Комплекс специальной гимнастики (упражнения Кегля) используется для укрепления мышц сфинктера и тазового дна. Он включает в себя следующие упражнения:

сжимание и расслабление анального сфинктера — повторять по 50-100 раз в день;
втягивание и выпячивание живота — по 50-80 повторов в день;
напряжение тазовых мышц в направлении внутрь и вверх в положении сидя со скрещенными ногами.

Такие упражнения одинаково хорошо укрепляют мышцы таза у мужчин и женщин. Выполнять их можно в нескольких вариациях: быстро чередовать сокращение и расслабление, удерживать мышцы в напряженном состоянии на 5-15 секунд и расслаблять на 5-7 секунд, и так далее. Как правильно делать ЛФК по Кеглю, показано в видео:

На начальном этапе врач может подключать к телу пациента специальные датчики, которые будут указывать, какие именно мышцы включены в работу во время выполнения упражнений. Так удастся понять, как правильно выполнять гимнастику.

Пациентам, которые восстанавливаются после инсульта, также показан комплекс упражнений ЛФК, но помимо описанных выше приемов уделяется внимание развитию мелкой моторики. Им будет полезно сжимать или перекатывать в ладонях небольшие шары, заниматься лепкой, складывать мозаики из элементов среднего размера. Все это позволит быстрее восстановить нейронные связи в головном мозге и избавиться от неприятных последствий болезни.

Важно! Гимнастика не дает мгновенный результат. Эффект становится ощутимым через несколько недель с начала ежедневных тренировок, а закрепляется через 3-6 месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство используют при неэффективности описанных ранее методов. Хорошо действует такое лечение после операции на прямой кишке, которая дала осложнения в виде энкопореза, после травм (в том числе послеродовых) и при недержании, обусловленном опухолевым процессом в прямой кишке.

Для устранения несостоятельности анального сфинктера применяют:

Сфинктеропластику, в ходе которой происходит реконструкция сфинктера. К этому методу прибегают при травмах мышечного кольца, его полном или частичном разрыве.
Операция «прямой сфинктер», в ходе которой мышцы сфинктера более плотно присоединяются к анусу.
Установка искусственного сфинктера, состоящего из манжеты, охватывающей анус, и помпы, подающей в манжету воздух. Это устройство удерживает анус в закрытом состоянии, а при необходимости опорожнить кишечник пациент дифлирует манжету (выпускает из нее воздух).

Колостомия, в ходе которой толстая кишка отсекается и подводится к отверстию в передней брюшной стенке. Каловые массы собираются в специальный мешок — колостому.

Вид хирургического вмешательства, который будет применен к пациенту, подбирается исходя из причин возникновения энкопореза. Выбирать, как лечить заболевание, может только лечащий врач.

Советы при недержании кала у взрослых

Перед выходом из дома постарайтесь опорожнить кишечник.
Планировать прогулки и визиты стоит через 1-2 часа после основного приема пищи или позже.
Перед выходом из дома убедитесь в том, что в сумке есть влажные салфетки и комплект сменного белья.
Если риск утечки кала высок, есть смысл вместо обычного белья использовать одноразовое.
Находясь вне дома, в первую очередь стоит узнать местонахождение туалетной комнаты.
Используйте специальное белье или памперсы.

Обратите внимание! В аптеках можно купить препараты, прием которых позволяет ослаблять специфический запах кала и газов.

Несостоятельность анального сфинктера — крайне неприятное заболевание, о котором многие пациенты предпочитают умалчивать. Первый шаг на пути к выздоровлению — обращение к врачу. Прийти с такой проблемой можно к терапевту или проктологу. Если недержание возникло после родов у женщин, им стоит обратиться к гинекологу. Чем раньше обратить внимание на патологию и предпринять меры по ее устранению, тем выше шанс восстановить функции анального сфинктера или хотя бы предотвратить дальнейший прогресс болезни.

Норма дефекации - исследований при недержании кала

а) Замедление проведения импульса по половому нерву
Нормальное значение: < 2,5 мс
Комментарии: нейропатия полового нерва: истинное увеличение (соответствующее проведение исследования), истинное отсутствие. Ложное изменение: соответствующая стимуляция не достигнута. Ложная норма: прямая стимуляция мышц.

б) Анальная манометрия - среднее давление покоя
Нормальное значение: 50-100 мм рт. ст.
Комментарии: относительно надежный тест, так как не требуется содействие со стороны больного.

в) Анальная манометрия - максимальное среднее давление напряжения
Нормальное значение: 100-350 мм рт. ст.
Комментарии: практическое правило: удвоенное давление покоя. Ложные низкие показатели: пациент не сотрудничает с исследователем. Ложные нормальные показатели: давление создается напряжением лобково-прямокишечной или ягодичных мышц.

г) Анальная манометрия - зона высокого давления (длина анального канала)
Нормальное значение: 2-4 см
Комментарии: обычно у женщин анальный канал короче, чем у мужчин.

д) Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР)
Нормальное значение: появление при 30-60 мл
Комментарии: отсутствует при болезни Гиршпрунга и Чагаса, мегаректум/ректоцеле, после формирования колоанального/ илеоанального анастомоза (50%); отсутствует в связи с анатомическими или техническими причинами.

Анатомия анального канала: 1 — циркулярная мышца; 2 — продольная мышца;
3 — супралеваторное пространство; 4 — мышца, поднимающая задний проход;
5 — аноректальное соединение; 6 — лонно-прямокишечная мышца;
7 — переходная зона; 8 — зубчатая линия;
9 — внутренний сфинктер; 10 — наружный сфинктер;
11 — межсфинктерное пространство; 12 — задний проход;
13 — гребешок; 14 — анальная железа.

е) Аноректальная чувствительность - объем при первом ощущении
Нормальное значение: 10-50 мл
Комментарии: ценность меньшего порогового объема невысока, так как ряд больных имеют такие же ощущения, как и при введении баллона.

ж) Аноректальная чувствительность - объем при первом позыве
Нормальное значение: 50-150 мл
Комментарии: имеет значение, если нет позыва.

з) Аноректальная чувствительность — максимальный переносимый объем
Нормальное значение: 140-320 мл (женщины), 170-440 мл (мужчины)
Комментарии: сниженная толерантность: типичная находка при СРК.
Увеличенная толерантность: ректоцеле, мегаректум, неврологический сенсорный дефицит.

и) Адаптационная способность прямой кишки
Нормальное значение: 2-6 мл/мм рт. ст.
Комментарии: адаптационная способность = дельта объема / дельта давления.
Уменьшение адаптационной способности: типичная находка при СРК. Увеличенная толерантность: ректоцеле, мегаректум, неврологический сенсорный дефицит.

к) Тест на изгнание баллона
Нормальное значение: способность изгнать баллон, наполненный 60-200 мл жидкости.
Комментарии: если не удается в положении на левом боку, повторный тест, сидя в туалете.

л) Тест на удержание баллона
Нормальное значение: способность удержать баллон, наполненный 100 мл при его вытягивании из прямой кишки с усилием > 0,5 кг.
Комментарии: ложный нормальный тест: давление создается сокращением пуборектальной или ягодичных мышцы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Недержание кала

При оценке эпидемиологии инконтиненции кала необходимо учитывать специфику заболевания: обращаемость в специализированные лечебные учреждения у данной группы больных очень низкая из-за стеснения и нежелания делиться своей проблемой даже с врачом. Поэтому эпидемиологические данные, основанные на обращаемости в поликлиники и стационары, не могут дать объективной частоты встречаемости инконтиненции в популяции. Более достоверные цифры можно получить только путем активного выявления этой группы больных - опросами, анонимным анкетированием и т.д.

По данным отечественных авторов, основанных именно на обращаемости больных в лечебные учреждения, число больных инконтиненцией кала среди больных с заболеваниями толстой кишки достигает 3-7% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Аминев А.М., 1965, и др.). Эти цифры значительно ниже аналогичных зарубежных данных. По данным Brocklehurst (1972) в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека на 1000 населения.

В исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, приводятся цифры во много раз большие. При эпидемиологическом обследовании, основанном на почтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, частота инконтиненции кала составила уже 4,2 на 1000 населения, в том числе среди мужчин старше 65 лет - 10,9 на 1000, а среди женщин той же возрастной группы - 13,.3 на 1000 (Генри М.М. и Свош М.,1988). В недавней работе J. F. Johanson и J. Lafferty (1996) был опрошен 881 пациент от 18 лет и старше, обратившихся по поводу других заболеваний к своему семейному доктору или гастроэнтерологу. Общая распространенность инконтиненции в этой группе составила 18,4%. Только 1/3 опрошенных с инконтиненцией кала ранее обсуждали эту проблему с врачом. Другие авторы приводят еще более впечатляющие цифры: энкопрезом страдает от 1% населения старше 65 лет (John H.Pemberton, 1996) до 4% взрослого населения США (Deborah Nagle, 1999). По расчетам на основании ранее проведенных исследований, около 3% рожающих естественным путем женщин могут в дальнейшем страдать инконтиненцией (Snooks SJ, Swash M, Setchell M, et al. 1984).

Классификация.

В нашей клинической практике мы применяем классификацию В.Д.Федорова с соавт. (1984 год):

Форма	Этиология	Степень	Локализация по окружности	Протяженность
Без органического нарушения запирательного аппарата	Функциональная	I, II, III	-	-
С органическим нарушением запирательного аппарата	Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы)	I, II, III	Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности	до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие
Смешанная	Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы), функциональная	I, II, III	Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности	до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие

По степени недержания: I степень - недержание газов, II степень - недержание неоформленного кала, III степень - недержание плотного кала.

Диагностика.

Диагностика заболевания не представляет сложностей - характерные жалобы больных позволяют поставить диагноз в 100% случаев. Однако на сегодняшний день имеется целый ряд исследований, позволяющих уточнить этиологию заболевания, более точно определить локализацию и протяженность дефекта сфинктера при его наличии, а также оценить результаты проведенного лечения.
Эндоректальная ультрасонография. Этот метод позволяет оценить толщину наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, обнаружить небольшие дефекты сфинктера, не определяемые при пальцевом исследовании.
Манометрия анального канала (давление покоя и давление напряжения анального канала). Позволяет объективно оценить тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода.
Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки. При повышении либо понижении объемно-пороговой чувствительности прямой кишки у больного нарушается акт дефекации, что приводит к отсутствию позыва на дефекацию либо к позыву типа императивного позыва (требующему немедленного опорожнения прямой кишки).
Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР). Основной рефлекс, инициирующий акт дефекации. Его отсуствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки (врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и т.д.).

Лечение.

Возможно хирургическое и нехирургическое лечение инконтиненции. При наличии дефекта наружного сфинктера заднего прохода (вследствие родовых травм, предыдущих операций на заднем проходе, чаще по поводу парапроктита), показано хирургическое лечение. Пластические операции на сфинктерном аппарате прямой кишки применяются достаточно давно, техника операций отработана, результаты колеблются по данным разных авторов в достаточно широких пределах, однако их можно считать удовлетворительными. При так называемом функциональном недержании, когда дефект сфинктера не обнаруживается, показана консервативная терапия.

Пластических операций на запирательном аппарате прямой кишки предложено достаточно много. Выбор метода операции зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера.

1) При повреждении до 1/4 окружности сфинктера: Сфинктероплатика;
2) При повреждении от 1/4 до 1/2 окружности сфинктера:
a) Передняя сфинктеролеваторопластика - при повреждении передней полуокружности;
б) Задняя сфинктеролеваторопластика (постанальная реконструкция) - при повреждении задней полуокружности;
в) Сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодичной мышцы - при повреждении боковой полуокружности сфинктера;
3) При повреждении более 1/2 окружности сфинктера (эти операции применяются также при функциональном недержании при неэффективности консервативных методов):
a) Операция Тирша - проведение вокруг прямой кишки серебряной проволоки либо синтетических материалов, суживающих просвет кишки, в настоящее время не применяется, результаты крайне неудовлетворительные;
б) Операция Фаермана (операция Пикреля) - формирование запирательного аппарата с использованием нежной мышцы бедра. Функциональные результаты также неудовлетворительны - после 1 года сократительная способность значительно снижалась.
в) Сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших ягодичных мышц. Возможна как односторонняя, так и двухсторонняя. Различают варианты операции в зависимости от расположения лоскутов вокруг прямой кишки.

Комплексы упражнений тренировки анального сфинктера (упражнения по Кегелю, по Духанову);
Медикаментозная терапия (при диаррее, сочетании запоров с недержанием, частом неоформленном стуле);
Электростимуляция;
Биологическая обратная связь

Напоминаем про важность получения своевременной консультации проктолога, поскольку при раннем обращении намного больше вероятность успешности нехирургического лечения заболеваний прямой кишки.

Энкопрез (недержание кала)

Энкопрез (от греч. κοπρος — кал) или недержание кала *) — непроизвольное выхождение кала из заднего прохода.

Функциональный энкопрез — функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения центральной нервной системы (Бельмер С.В. и др.).

Дизонтогенетический энкопрез обусловлен задержкой психического развития, ранним и серьёзным повреждением головного мозга, вследствие чего навык контроля дефекации изначально не формируется или формируется значительно позже обычного срока (4-5 лет и значительно ранее для многих нормально развивающихся детей).

У взрослых энкопрез обычно имеет органическую природу (травма, опухоль, пролапс прямой кишки). Органический энкопрез бывает также при некоторых соматических заболеваниях, в частности, при болезни Гиршпрунга.

У 4 % дошкольников и 1–2 % детей школьного возраста, страдающих запорами, наблюдаются энкопрез и каломазание (Эрдес С.И. и др.).

Подробнее о энкопрезе можно прочитать в рекомендациях для пациентов Национального информационно-аналитического центра по болезням органов пищеварения Министерства здравоохранения и социальных служб США «Недержание кала».

Анальная инконтиненция

Анальной инконтиненцией называется заболевание, характеризующееся непроизвольным отхождением кала через анальный канал и невозможностью задержать опорожнение до приемлемого места. Основная роль в механизме создания нормальной континенции принадлежит гладкомышечному внутреннему сфинктеру заднего прохода (ВСЗП), реализующему до 80% базального давления в анальном канале и выполняющему тоническое смыкание стенок заднего прохода в покое. Поэтому повреждение или недостаточность ВСЗП является предпосылкой для возникновения такого заболевания, как анальная инконтиненция, даже в отсутствии повреждения наружному сфинктеру заднего прохода (НСЗП). Диапазон консервативных мероприятий для лечения инконтиненции в подобной ситуации достаточно ограничен (комплексы лечебной гимнастики, биофидбэк-терапии, электростимуляция, нейромодуляция), а их эффективность далека от желаемой. Для коррекции инконтиненции применяются также хирургические методы. Показаниями к хирургическому лечению являются недержание, резистентное к консервативному лечению, и инконтиненция, обусловленная очевидными дефектами НСЗП и пуборектальной мышцы. Операции при травмах НСЗП с успехом используются уже достаточно длительное время, однако, отдаленные результаты оперативного лечения оцениваются неоднозначно (Дементьева Е.А.).

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы недержания кала

Примечание. * Некоторые авторы считают, что термин «энкопрез» в большей степени относится к детям, а «недержание кала» универсален в отношении возраста пациента.

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при недержании кала

а) Определения:
• Термин «недостаточность анального сфинктера (АС)» более подходит для обозначения непроизвольного отхождения газов, жидкого и твердого содержимого прямой кишки, однако такой синоним как «недержание кала» получил большее распространение в клинической практике:
о Распространенность той или иной степени недержания кала в популяции составляет примерно 2% (до 7% среди пожилого населения)

б) Этиология недержания кала:

Схематическое изображение нормальной анатомии и физиологии тазового дна в состоянии покоя. При неподходящей обстановке для дефекации желание опорожнить кишечник вызывает произвольное сокращение НАС. Когда прямая кишка расслабляется и желание дефекации исчезает, количество каловых масс в прямой кишке увеличивается.

1. Акушерская травма:
• Самая частая причина недержания кала у здоровых женщин
• Самая частая причина повреждения наружного анального сфинктера (НАС):
о Разрывы внутреннего анального сфинктера (ВАС) не наблюдаются без повреждения наружного
о Степень повреждения ВАС обычно коррелирует с тяжестью повреждения наружного
• Влагалищные роды могут вызвать повреждение механизма удержания кала вследствие:
о Прямой травмы сфинктера, приводящей к раннему появлению симптомов недержания:
- Недержание кала проявляется сразу после родов
- У 13% женщин после первых влагалищных родов появляются недержание кала или императивные позывы к дефекации
- Повреждение АС при первых родах может оказаться относительно легким и не вызвать недержания кала
о Нарушения двигательной иннервации тазового дна, приводящие к позднему проявлению недержания кала:
- Симптомы недержания появляются через несколько лет после родов
- Причиной бывает растяжение нервов, вызванное расширением преддверия влагалища прорезывающейся головкой плода
- При повреждении нервов клинические проявления недержания, по-видимому, носят кумулятивный характер

2. Повреждение анального сфинктера (АС) при хирургических вмешательствах:
• Латеральная внутренняя сфинктеротомия:
о Ранее распространенная операция при анальных трещинах, когда фармакологическое лечение их было еще недостаточно разработано:
- В настоящее время такую операцию выполняют только при хронических трещинах, рефрактерных к консервативному лечению
о Цель операции состоит в рассечении только нижней трети ВАС, вызывающем расхождение перерезанных волокон с образованием между их концами небольшого промежутка
о При рассечении всего ВАС развивается его слабость, которая может привести к недержанию кала
• Повреждение АС может произойти и при других операциях, таких как:
о Устранение ректовагинального свища, кольпоперинеорафия, геморроидэктомия, насильственное растяжение анального сфинктера (АС) с лечебной целью

Растяжение прямой кишки поступающими в нее каловыми массами вызывает рефлекторное расслабление ВАС и желание дефекации. Сенсорный механизм анального канала позволяет определить, является ли содержимое прямой кишки газом или калом. При подходящей обстановке АС и лобково-прямокишечная мышца расслабляются. Повышение внутрибрюшного давления и сокращения прямой кишки выталкивают ее содержимое наружу. Таким образом, сенсорное восприятие и физиологическая координация являются неотъемлемыми компонентами функции аноректального отдела кишечника.

3. Неврологические нарушения:
• Повреждение полового нерва (иннервирует АС и мышцы тазового дна):
о Роды, сахарный диабет, низкая передняя резекция прямой кишки - наиболее частые причины повреждения полового нерва
• Нарушение вегетативной иннервации прямой кишки:
о Сахарный диабет и низкая передняя резекция прямой кишки могут ассоциироваться с выраженным нарушением вегетативной иннервации, вызывающим дисфункцию колоректального отдела кишечника и ВАС

4. Идиопатическое недержание кала:
• Обычно ассоциируется с зияющим задним проходом и пассивным растяжением лобково-прямокишечной мышцы

5. Травматический разрыв:
• Травмы, при которых происходит перерастяжение и разрыв мышц промежности

6. Врожденные аноректальные аномалии:
• Аномалии развития толстой кишки с высоким уровнем поражения, требующие выполнения операции трансанального низведения, сопровождаются более высоким риском повреждения АС
• Низкое поражение часто включает в себя мембраны анального канала с сохранным сфинктерным механизмом

7. Другие заболевания ЖКТ:
• Пролапс прямой кишки:
о Недержание кала часто (в 50% случаев) наблюдается у пациенток с пролапсом прямой кишки
о В результате пролапса ВАС, как правило, повреждается
о Недержание кала при пролапсе прямой кишки появляется также вследствие невропатии тазового дна:
- Оно может быть и следствием потери тонуса НАС из-за постоянной дилатации выпадающей тканью
• Энтероцеле
• Синдром опущения промежности:
о Может развиться вследствие частого и длительного на-туживания, приводящего к растяжению половых нервов
• Ректовагинальные свищи:
о Воспалительные заболевания кишечника (особенно часто свищи образуются при болезни Крона)
о Злокачественные опухоли (прорастание опухоли в стенку влагалища или некроз стенки кишки, вызванный лучевой терапией)

Блок-схема, обобщающая разнообразие факторов, контролирующих механизм удержания кала, и этиологию недержания кала.

в) Изменения, выявляемые при исследовании лучевыми методами:

1. Данные дефекографии:
• Легкая и умеренно выраженная форма недержания кала:
о Просачивание кала в состоянии покоя говорит о слабости ВАС
о Сохраняющееся зияние заднего прохода при сжатии пациенткой промежности указывает на слабость НАС
о Отсутствие уменьшения аноректального угла при сжатии промежности - признак дефекта лобково-прямокишечной мышцы
• Тяжелая форма недержания кала:
о Анальный канал в состоянии покоя патологически расширен
о Прямая кишка часто имеет вертикальное положение
о Обычно отмечается значительное опущение тазового дна

Блок-схема наиболее распространенных этиологических факторов, приводящих к повреждению анального сфинктерного комплекса и появлению недержания кала. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки с недержанием кала выявляется деформация левой половины поверхностной порции НАС, обусловленная фиброзом и образованием рубцов и характеризующаяся гипоин-тенсивным сигналом. Левая половина поверхностной порции НАС имеет неровные края и отличается более выраженной гипоинтенсивностью сигнала по сравнению с его правой половиной. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки с недержанием кала определяется истончение задней части ВАС, дающее сигнал низкой интенсивности, характерный для фиброза и рубцового процесса.

2. Дефект анального сфинктера (АС) и рубцовая ткань:
• Дефекты могут локализоваться как в наружном, так и в ВАС
• Локализацию дефекта принято указывать относительно условного циферблата:
о При указании основываются на картине АС в положении пациентки как при литотомии:
- 12 часов соответствуют переднему отделу промежности
- 6 часов соответствуют ягодичной борозде
- 3 часа - левой боковой стенке анального канала
- 9 часов - правой боковой стенке анального канала
• Повреждения анального сфинктера (АС):
о Явные (разрывы):
- При дефекте НАС или ВАС мышечное кольцо прерывается и отмечается «размочаливание» его концов
- Разрыв бывает частичным и полным
- Указывают локализацию разрыва относительно условного циферблата и измеряют протяженность разрыва
- При эндоанальном УЗИ дефекты ВАС имеют вид гиперэхогенных промежутков в сфинктерном кольце, которое в норме является гипоэхогенным; дефекты НАС, который в норме имеет вид гиперэхогенного кольца, проявляются в виде относительно гипоэхогенных участков
о Функциональные дефекты, обусловленные рубцовой тканью:
- При МРТ рубцовая ткань представляет собой гипоинтенсивные деформированные участки в анальном сфинктерном комплексе
- При эндоанальном УЗИ рубцовая ткань имеет вид гипоэхогенного очага, нарушающего целостность нормального мышечного слоя
- Рубцовая ткань нарушает нормальную многослойную архитектонику сфинктера и часто, не прерываясь, переходит в рубцы, окружающие сфинктер
- Рубцы могут быть локальными и диффузными
- При МРТ гипоинтенсивный сигнал от рубцовой ткани более слабый, чем сигнал от поперечнополосатой мышечной ткани
• Дефекты АС следует отличать от рубцов, хотя клинически различия между ними отсутствуют
• Для подтверждения непрерывности НАС следует проверить, сливаются ли его передние сегменты по срединной линии,образуя полное кольцо:
о Если НАС эксцентричен, следует заподозрить его разрыв:
- Подтвердить разрыв можно, выполнив МРТ в корональной плоскости

При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается также локальное истончение глубокой порции НАС справа в районе 7-9 часов условного циферблата. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки с недержанием кала выявляется нарушение непрерывности волокон НАС. Дефект в сфинктере следует описать относительно условного циферблата; в данном случае он располагается в переднем отделе сфинктера в районе от 9 до 3 часов. Кроме того, отмечается патологически низкая интенсивность сигнала от глубокой порции НАС, свидетельствующая о наличии в мышце рубцового процесса. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, отмечается сложная деформация, затрагивающая как глубокую порцию НАС, так и ВАС. Определяется обширный рубец в правой половине анального сфинктерного комплекса в районе 6-10 часов. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, визуализируется обширный рубцовый процесс, затрагивающий ВАС, НАС и промежность, который локализуется в районе 11-1 часа условного циферблата. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, выявляется почти полное отсутствие мышечной ткани НАС при нормальной картине ВАС. Остатки НАС визуализируются в районе 12-3 часов. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, выявляются различные типы патологических изменений в АС, имеющих различную локализацию. Отмечается дефект в переднем отделе НАС в районе 9-3 часов. ВАС диффузно изменен и утратил присущую ему в норме гомогенную структуру, в его переднем отделе также имеется дефект, соответствующий 10-12 часов. Через дефект выпячивается слизистая оболочка, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности. При МРТ с использованием последовательности BFFE в косой аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу недержания кала, визуализируются обширные рубцы во внутреннем и наружном АС в районе 11-5 часов и в области сухожильного центра промежности.

3. Атрофия анального сфинктера (АС):
• Атрофия наружного анального сфинктера (НАС):
о Характеризуется истончением мышечных волокон и/или замещением их жировой тканью (возможна атрофия без существенного истончения):
- У пациенток с недержанием кала наблюдается относительно часто
- При гистологическом исследовании отмечается уменьшение объема поперечнополосатых мышечных волокон в сочетании с замещением их жировой тканью
- АС лучше виден при эндоанальной МРТ, что объясняется высоким пространственным разрешением
о В норме толщина НАС равна 4 мм:
- Толщина менее 2 мм указывает на атрофию НАС
- С помощью эндоанальной МРТ удается измерить толщину НАС и точно определить количество жировой ткани
• Атрофия, или первичная дистрофия, ВАС:
о Генерализованное истончение ВАС до менее чем 2 мм у пациенток среднего и пожилого возраста:
- С возрастом толщина ВАС увеличивается
- В норме толщина ВАС равна 2,7 мм
- При эндоанальной МРТ удается точнее измерить толщину АС
• Атрофия выявляется во всех плоскостях, однако наиболее точно определить объем сфинктера и сравнить левую и правую части его удается при МРТ в корональной плоскости
• Распознать атрофию ВАС с помощью эндолюминального УЗИ трудно

4. Частые ошибки диагностики:
• При переходе от глубокой части НАС к лобково-прямокишечной мышце граница между волокнами этих мышц нечеткая:
о Мышечные волокна перемешиваются, часть их вплетается в сухожильный центр промежности, часть направляется вперед
о Между ними может быть промежуток, который легко принять за передний дефект
• В заднем отделе дистальной части наружного анального сфинтера может быть дефект:
о Он может оказаться вариантом нормы
о Мышечные волокна располагаются вдоль обеих сторон заднепроходно-копчиковой связки, вызывая картину, напоминающую дефект
о На изображениях, полученных на относительно высоком уровне, задние волокна НАС сливаются, восстанавливая сфинктерное кольцо
• Истинные дефекты асимметричны, имеют неправильную форму и соседствуют с рубцовой тканью, которая облегчает их распознавание

Рентгенограмма, полученная в состоянии покоя при традиционной дефекографии у пациентки, страдающей недержанием кала: анальный канал открыт и через него просачивается бариевая взвесь, что свидетельствует о слабости ВАС. Рентгенограмма, полученная при традиционной дефекографии у той же пациентки при сжатии промежности: анальный канал по-прежнему открыт, что указывает также на нарушение функции НАС. Отсутствие уменьшения аноректального угла при сжатии промежности - признак нарушения запирательного механизма лобково-прямокишечной мышцы. На рентгенограмме, сделанной при традиционной дефекографии в состоянии покоя у пациентки с тяжелой формой недержания кала, отмечается зияние анального канала. Положение прямой кишки приближается к вертикальному. Широкий аноректальный угол указывает на значительное опущение тазового дна. В целом значение эвакуаторной проктографии в диагностике недержания кала ограниченно, ее выполняют в основном при наличии симптомов обструкции. Этот метод исследования не добавляет какой-либо информации к данным, полученным с помощью аноректальной манометрии. На представленной эндоанальной эхограмме в поперечной плоскости в районе 5-8 часов мышечного кольца ВАС (в норме гипоэхогенного) виден гиперэхогенный промежуток. На эндоанальной эхограмме в поперечной плоскости у той же пациентки на уровне среднего отдела анального канала в НАС в районе 6 часов визуализируется гипоэхогенный дефект в виде перевернутой буквы «V». При эндоанальном УЗИ дефекты ВАС имеют вид гиперэхогенных промежутков в мышечном кольце (в норме гипоэхогенном), а дефекты НАС (в норме гиперэхогенного) имеют вид гипоэхогенной расщелины.

г) Выбор метода визуализация недержания кала:

1. Фазированная и эндоанальная МРТ:
• Преимущества фазированной МРТ:
о Исследование технически проще выполнить
о Имеется возможность во время одного исследования визуализировать всю поддерживающую систему тазового дна
• Преимущества эндоанальной МРТ:
о Позволяет исследовать тонкие детали сфинктера и точнее измерить толщину мышц
• Оба метода сравнимы по возможности диагностики дефектов АС и его атрофии:
о При условии, что накоплен достаточный опыт выполнения фазированной МРТ

2. Эндоанальная МРТ и эндоанальное УЗИ:
• Эндоанальная МРТ и эндоанальное УЗИ - два сравнимых по диагностическим возможностям метода выявления дефектов НАС:
о Оба метода эффективны при отборе пациенток для хирургического лечения
о Для эндоанальной визуализации важно, чтобы учреждение имело опыт таких исследований
• Для выявления разрыва ВАС лучше выполнить эндоанальное УЗИ
• МРТ более предпочтительна в диагностике атрофии НАС

Читайте также: