Объединение бронхологических методов исследования. Бронхоскопия и бронхография

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Бронхоскопия – эндоскопический метод исследования дыхательных путей: гортани, трахеи и бронхов с целью выявления заболеваний слизистых оболочек этих органов. Процедура осуществляется при помощи бронхоскопа – гибкой или жесткой трубки диаметром 3-6 мм, оснащенной осветительной лампой и фото-видеокамерой. Современные приборы созданы на основе оптоволоконных технологий, что обеспечивает высокую диагностическую эффективность. Изображение выводится на монитор компьютера, благодаря чему его можно увеличить в десятки раз и сохранить запись для последующего динамического наблюдения. Оптическая система прибора позволяет произвести осмотр дыхательных путей до второго ответвления бронхов и в 97 процентах случаев поставить точный диагноз. Бронхоскопии применяется при диагностике хронических бронхитов, рецидивирующих пневмоний, рака легких. При необходимости в процессе проведения бронхоскопии возможно взятие образцов ткани на биопсию.

Техника проведения бронхоскопии обеспечивает возможность использования процедуры и в лечебных целях - для:

удаления инородных тел из бронхов;
очищения трахеи и бронхов от гноя и слизи;
промывания и введения лекарственных растворов (антибиотиков, глюкокортикоидов, муколитиков, нитрофуранов);
расширения суженного просвета бронхов;
удаления небольших опухолей.

Для лечения заболеваний дыхательных путей и взятия материала для гистологического исследования бронхоскоп оснащается необходимыми хирургическими инструментами.

В случае необходимости проводятся совместно два исследования - бронхоскопия и бронхография. Бронхография – рентгенографический метод, при котором в дыхательные пути через катетер или фибробронхоскоп вводится контрастное вещество. Исследование позволяет подробно изучить строение бронхиального дерева (особенно тех его отделов, которые недоступны для эндоскопического исследования) и оценить его двигательную функцию при дыхании.

Виды бронхоскопии

В зависимости от целей исследования используются два вида процедуры:

Гибкая бронхоскопия – ее проводят при помощи гибких трубок (фибробронхоскопа). Благодаря небольшому диаметру фибробронхоскоп может продвигаться в нижние отделы бронхов, практически не травмируя их оболочку. Гибкая бронхоскопия используется для диагностики заболеваний дыхательных путей, в том числе их нижних отделов. Качественная визуализация слизистых оболочек позволяет не только диагностировать патологии, но и удалять инородные тела небольшого размера. Этот вид исследования может применяться в педиатрии. Общая анестезия при гибкой бронхоскопии не требуется.
Жесткая бронхоскопия – для ее осуществления используется прибор с системой жестких полых трубок. Их диаметр не позволяет осматривать мелкие бронхи, в отличие от фиброброхосопа. Жесткий бронхоскоп имеет больший спектр лечебных возможностей и применяется для:

борьбы с кровотечением,
расширения просвета бронхов,
удаления крупных инородных предметов из дыхательных путей,
удаления слизи и жидкости из легких,
промывания бронхов и введения растворов лекарств,
удаления опухолей и рубцов.

Общая анестезия при жесткой бронхоскопии проводится, благодаря чему пациент не ощущает никакого дискомфорта.

Показания к прохождению бронхоскопии

Бронхоскопия применяется с диагностической целью при наличии:

немотивированного мучительного кашля;
одышки непонятного происхождения;
кровохаркания;
частых бронхитов и пневмоний;
подозрений на инородное тело в бронхах или опухоли;
муковисцидоза и туберкулеза;
кровотечения из дыхательных путей.

В лечебных целях бронхоскопия проводится в следующих случаях:

попадание инородного тела в трахею или бронхи;
кома и другие состояния отключения дыхания;
кровотечение – для его остановки;
наличие вязкой мокроты, гноя или крови;
опухоли, перекрывшей один из бронхов;
необходимость введения антибиотиков и других лекарственных препаратов непосредственно в дыхательные пути.

Бронхоскопия при пневмонии может быть назначена как с диагностической, так и с лечебной целью.

Как проводится бронхоскопия

Техника выполнения бронхоскопии требует ее проведения в условиях стационара – в специально оборудованном кабинете и с полным соблюдением правил стерильности. В проведении процедуры участвуют врач-пульмонолог (или эндоскопист), ассистент врача и анестезиолог.

Пациента предварительно готовят к проведению бронхоскопии, чтобы избежать возможных осложнений (подробнее о подготовке к процедуре см. статью:

Заключение специалистов

Техника бронхоскопии позволяет внимательно изучить слизистую оболочку дыхательных путей и обнаружить признаки различных патологий:

воспалительные заболевания (эндобронхит, пневмонию);
туберкулез;
нарушение тонуса бронхиального дерева (гипотоническую дискинезию);
сужение просвета бронхов из-за воспалительных изменений или из-за разрастания опухоли;
муковисцидоз;
опухоли – доброкачественные и злокачественные;
бронхиальную астму.

Результатом бронхоскопии может стать проведение лечебных процедур – как следствие диагностирования определенных патологий.

Противопоказания к проведению бронхоскопии

По причине того, что техника бронхоскопии представляет собой оперативное вмешательство, эта процедура имеет ряд противопоказаний.

В качестве абсолютных противопоказаний выделяют следующие:

Аллергические реакции на анестезию;
Гипертония;
Недавно перенесенный инфаркт или инсульт (менее 6 месяцев);
Хроническая легочная или сердечная недостаточность;
Аритмия в тяжелой форме;
Нарушения психики (эпилепсия, шизофрения и др.);
Аневризма аорты;
Сужение гортани (стеноз).

В некоторых ситуациях бронхоскопия должна быть отложена:

Во время беременности (после 20-й недели);
В период менструации;
При обострении бронхиальной астмы;
При повышении сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом.

Необходимость бронхоскопии и возможность ее проведения может определить только врач – пульмонолог или терапевт.

Возможные осложнения

Бронхоскопия хорошо переносится большинством пациентов, в редких случаях могут возникнуть осложнения:

Объединение бронхологических методов исследования. Бронхоскопия и бронхография

К объединению бронхологических методов в комплексное исследование существуют следующие предпосылки:
1. Бронхологические методы имеют общие задачи — установление диагноза. Данные, полученные при каждом исследовании, взаимодополняют друг друга, облегчают толкование обнаруженных изменений;
2. Бронхологические методы основаны на принципиально единой методике — эндобронхиальной катетеризации и требуют примерно одинакового обезболивания:

3. Современное бронхологическое обследование в легочной хирургической клинике требует в большинстве случаев трех-четырехкратных эндобронхиальных катетеризации. Сокращение сроков обследования и избавление больного от повторных процедур возможно только при условии объединения бронхологических методов в комплексные исследования;
4. Объединение бронхологических методов в комплексные исследования позволяет расширить диагностические возможности каждого метода и повысить качество диагностической информации.

Комплексное бронхологическое исследование может быть выполнено в различных вариантах. В сущности диагностическая бронхоскопия, состоящая из эндоскопии, биопсии и взятия бронхиального секрета для определения микрофлоры, представляет собой комплексное исследование.

Основными сочетаниями бронхологических методов являются: 1) бронхоскопия и бронхография; 2) бронхоспирометрия и бронхография; 3) бронхоспирометрия и бронхоскопия. Значительно реже применяются такие комплексные методы, как эндобронхи-альная биопсия и бронхография, и др. Поэтому ниже будут изложены методики комплексных исследований в указанном порядке, чтобы в заключение раздела остановиться на выборе оптимального варианта сочетаний бронхологических методов.

Бронхоскопия и бронхография

Как уже говорилось, это хронологически первый вид комплексного бронхологического исследования: в 1918 году Jackson, один из основоположников бронхологии, получил контрастное изображение бронхов, вдувая через бронхоскоп порошок висмута.

В настоящее время применяются два варианта данного сочетания (бронхоскопия и бронхография). В первом, наиболее распространенном варианте после выполнения необходимых этапов диагностической бронхоскопии (осмотр трахеи и бронхов, биопсия и т. п.) в бронхи исследуемого легкого вводится обычный или управляемый катетер и производится контрастирование бронхов. Естественно, что бронхоскопия должна выполняться в положении больного на трохоскопе рентгеновского аппарата.

Одномоментная бронхоскопия и бронхография могут выполняться под наркозом (Г. И. Лукомский и И. А. Санпитер, 1960; М. В. Шестерина с соавт., 1966, и др.) или под местной анестезией (Ю. М. Гузеев, 1962, и др.). У новорожденных И. Г. Климкович проводит подобное исследование с использованием только мышечных релаксантов краткого действия без наркоза.

Контрастное вещество может вводиться через обычный резиновый или пластиковый катетер, через аспирационную трубку из набора Брюнингса (Ю.'М. Гузеев, 1962), через катетеры Метра (Г. Л. Феофилов и Е. П. Мухин, 1962; Lohr, Scherer, Scholtze, 1956; Г. Р. Хундадзе с соавт., 1960; Г. Л. Феофилов и Е. П. Мухин, 1962, и др.), через катетер на жесткой основе, соединенный с универсальным направителем (Г. И. Лукомский, 1963).

В. С. Чистихин и М. Н. Бадмаев (1966) для визуальной катетеризации сегментарных бронхов используют специальный дыхательный бронхоскоп собственной конструкции, в стенку которого вмонтирован дополнительный канал. Катетер (хлорвиниловая трубка, сердечный зонд) проводится по специальному каналу, благодаря чему поле зрения бронхоскопа остается свободным.

Преимуществами этого варианта одномоментной бронхоскопии и бронхографии является возможность визуального зондирования долевых и некоторых сегментарных бронхов и возможность аспирации контрастного вещества также под визуальным контролем.

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Бронхография и бронхоскопия. Медиастиноскопия

Бронхографии относится к важным и достаточно сложным методам специальной диагностики. Чаще всего ее производит под местной анестезией, реже прибегают к наркозу (преимущественно у детей). Через катетер в бронхи исследуемого легкого вводит контрастное вещество (масляные или водные препараты йода), которое позволяет получить контуры трахеобронхиального дерева и виутрилегочных полостей.

В настоящее время к бронхографии прибегают при подозрении на бронхоэктазы, внутрилегочные полости, рубцовый стеноз бронха. В зависимости от показаний выполняют тотальное или селективное контрастирование. У больных броихоэктазами .следует считать обязательной последовательную двустороннюю бронхографию, так как в 1/3 случаев поражение бывает двусторонним. Перспективным является выполнение бронхограммы на бумаге методом электрореитгенографин.

При подозрении на бронхолегочный рак производить бронхографию обычно нет необходимости, так как на основании се результатов не всегда можно установить причину стеноза или деформации бронха, присущих опухолевым н воспалительным процессам.

Определенное диагностическое значение имеет бронхокинематография, которая позволяет изучить функцию бронхов при спонтанном дыхании больного. На кинопленке фиксируют отдельные фазы заполнения бронхов контрастным веществом, дыхательные и кашлсвые движении стенок бронхов. Однако метод требует специального оборудования, достаточно трудоемок и поэтому представляет интерес преимущественно для научных исследований.

Ангиопульмонография, т. с. искусственное контрастирование сосудов легких, имеет сравнительно небольшое диагностическое значение. Ее применяют преимущественно при распознавании пороков развития сосудов (стеноз или атрезия легочной артерии, артериовенозные свищи и аневризмы). На сериях рентгенограмм изучают все фазы легочного кровотока, что важно для трактовки функциональных нарушений.

Бронхоскопия занимает очень важное место в диагностике разнообразных заболевании легких. Показания к ее использованию могут быть абсолютными и относительными. Бронхоскопия абсолютно показана при подозрении на центральный рак бронха, инородное тело или стеноз бронха и бронхиальный туберкулез. Прямой осмотр трахеобронхильного дерева через бронхоскоп позволяет оценить характер деления бронхов, их просвет, обнаружить и изучить любые морфологические изменения бронхиальной стенки даже в начальной стадии их развития. При выявлении патологического процесса производят прямую биопсию.

Если патологический процесс локализуется в бронхах четвертого-пятого порядка деления и недоступен осмотру через жесткий бронхоскоп, прибегают к фибробронхоскопии специальными гибкими бронхоскопами с волоконной оптикой. С помощью такого фибробронхоскона удастся получить визуальные данные и материал дли цито- или гистологического исследования при расположении опухоли на периферии легкого. При воспалительных бронхолегочных заболеваниях бронхоскопия позволяет обнаружить и четко классифицировать эндобронхит, степень стеноза или расширение бронхов, увидеть бронхопищеводные или бронхонодулярные свищи. После лечения при повторном исследовании можно объективно оценить его результаты.

Помимо диагностической ценности, бронхоскопия занимает важное место среди методов внутрибронхиальной терапии. Во время осмотра бронхов аспирируют мокроту, промывают бронхи и внутрилегочные полости антисептиками, вводят в бронхи различные лекарственные препараты. Особую ценность имеет бронхоскопии при удалении инородных тел трахеи и бронхов.

Медиастиноскопия имеет целью обнаружение и биопсию лимфатических узлов переднего средостения при наличии бронхолегочиого рака. Гистологическое изучение удаленных узлов позволяет выявить или отвергнуть метастатический процесс, поэтому данные медиастнноскопии в значительной степени определяют хирургическую тактику: обнаружение метастазов в средостении исключает возможность радикальной операции.

Цитологическая диагностика в современной пульмонологии играет очень важную роль. Наиболее простым методом обнаружения клеток является исследование мокроты. К сожалению, результативность метода сравнительно невелика (не более 40% положительных находок). В связи с этим прибегают к способам, обеспечивающим взятие материала непосредственно из очага поражения или дренирующих его бронхов. Добиться этого удастся метолом катетеризации периферических бронхов под контролем рентгеноскопии или с помощью фпбробронхоскопа. При расположении патологического очага в кортикальном слое легкого в ряде случаев производят трансторакальную пункинонную биопсию легкого. Но этот способ представляет определенную опасность для больного н должен применяться в специализированных учреждениях и только по строгим показаниям. Пункинонную биопсию используют также при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов и перибронхиальных опухолях. Осуществляют ее путем прокола стенки бронха или трахеи под контролем броихоскопа.

Функциональные методы исследования легких — спирография, бронхоспирография, пневмотахометрия — в хирургической клинике являются важным критерием при оценке степени операционного риска. Большое значение приобретают методы функционального исследования легких с помощью радиоактивных изотопов и компьютеров.

Они позволяют дать сравнительную количественную оценку состояния вентиляции и легочного кровотока в различных отделах каждого легкого. Выраженные нарушения внешнего дыхания могут вынудить отказаться от операции даже при относительно небольшом объеме поражения легкого. Однако при этом необходимо иметь в виду, что на результаты функциональной диагностики оказывают влияние стадия и степень воспалительных изменений броихолегочной системы. Нередко активное комплексное лечение позволяет настолько улучшить состояние больного, что при повторном функциональном исследовании не находят нарушений, препятствующих проведению операции.
Рациональное использование методов специальной диагностики в современных условиях позволяет в большинстве случаев установить точный диагноз до операции.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Бронхография через бронхоскоп. Сочетание бронхоскопии и бронхографии

Основной недостаток бронхографии через бронхоскоп — невозможность получения боковой бронхограммы на обычном рентгеновском аппарате. Поворачивать больного с введенным в бронхи металлическим тубусом бронхоскопа под местной анестезией весьма нежелательно, а под наркозом должно быть категорически запрещено.

Выходом из положения остается использование рентгеновского аппарата с двумя трубками, но, к сожалению, таковыми снабжено слишком малое число торакальных хирургических отделений.

Г. И. Лукомский (1963) для выполнения бронхограмм в двух проекциях предлагает использовать комбинацию обычного рентгеновского аппарата с передвижным. Применение передвижного аппарата имеет тот недостаток, что качество боковой бронхограммы снижено и отсутствует защита от излучения.

При бронхографии через бронхоскоп боковую бронхограмму предлагают заменять выполнением снимка в косой проекции, но эта замена по своей диагностической ценности не вполне адекватна.

Второй вариант комплексного исследования представляет собой последовательное сочетание бронхоскопии и бронхографии. При этом диагностическая бронхоскопия выполняется в бронхологическом кабинете. Катетер вводится через бронхоскоп в соответствующий бронх, после чего последний удаляется. Больной доставляется в рентгеновский кабинет, и далее бронхография производится так же, как и по обычной методике.

Комплексное исследование по подобной методике применяли под местной анестезией Л. В. Залюбовский (1964), А. Г. Стецюк и П. В. Власов (1964) и другие, под наркозом — Styblo, Tomanek, Vecko (1960), вводившие контрастное вещество через катетеры Метра. Следует согласиться с Г. Л. Феофиловым, что последний вариант наименее удобен, так как проведение управляемого дыхания и поддержание наркоза через маску препятствуют управлению катетером.

При последовательном сочетании бронхоскопии с бронхографией перед удалением бронхоскопа следует удлинить катетер, присоединив к нему отрезок резиновой трубки. Это обеспечивает устойчивость его положения в бронхах в момент извлечения тубуса бронхоскопа.

Выполнение боковых бронхограмм при этом варианте приводит, однако, в то же время к утере возможности визуального зондирования бронхов и главное — аспирации контрастного вещества.

Одним из важных преимуществ сочетания бронхоскопии с бронхографией является возможность санации бронхиального дерева, непосредственно предваряющей введение контрастного вещества, что особенно важно у больных легочными нагноениями, выделяющих большое количество мокроты.

Однако данное сочетание в обоих вариантах имеет одну уязвимую сторону: выполнение бронхоскопической биопсии перед введением контрастного вещества может привести к получению неправильных сведений. Даже незначительное кровотечение после биопсии может исказить истинную картину бронхиального дерева, тем более, что кровь скапливается именно в пораженном бронхе. Прижатие места биопсии тампоном или смазывание его раствором адреналина, обычно рекомендуемые авторами, применявшими подобное исследование, способствует остановке кровотечения, но не может гарантировать от небольшого подсачивания крови, которое в большинстве случаев имеет место. Продолжению подтекания крови способствует также прикосновение к месту взятия биопсии бронхографического катетера.

Возможна другая последовательность манипуляций: введение бронхоскопа — эндоскопия — контрастирование бронхов — аспирация контрастного вещества — биопсия. Взятие биопсии после введения контраста возможно лишь в случаях, когда участок стенки бронха, подлежащий биопсии, доступен прямому осмотру. Необходима хорошая предварительная ориентация, так как после введения контрастного вещества вид слизистой изменяется.

Подготовка пациента к бронхоскопии

Бронхоскопия легких – это сложная процедура, позволяющая проводить диагностические исследования слизистых органов дыхательной системы, используется в лечебных целях. В ходе процедуры можно обследовать изнутри трахею и бронхи, изъять участок подозрительной ткани для цитологического или гистологического анализа. В лечебных целях прочистить дыхательные пути от мокроты или вытащить инородное тело. Бронхоскопия - это манипуляция, проводится только в стационаре.

На сегодняшний день бронхоскопия является наиболее эффективным методом для обследования трахеобронхиального дерева.

Диагностические мероприятия перед исследованием

Подготовка пациента перед бронхоскопией очень важна. Позволяет избежать осложнений и добиться более информативных результатов в ходе диагностики. Перед процедурой пациент должен пройти дополнительное обследование и сдать ряд анализов. Это необходимо для выявления противопоказаний и наличия аллергии на растворы и препараты, использующиеся в ходе бронхоскопии.

Перед проведением бронхоскопии необходимо:

сделать рентген и электрокардиографию
сдать биохимический анализ крови
сдать клинический анализ мочи

Врач может назначить дополнительные процедуры во время подготовки к обследованию для получения полной клинической картины пациента.

Этапы подготовки к бронхоскопии

Вечером перед процедурой если пациент испытает беспокойство и нервное состояние врач может прописать успокоительные средства. При бессоннице перед процедурой назначаются снотворные препараты.

Бронхоскопия обычно назначается на утро и делается натощак. Не позднее чем за 8 часов до процедуры последний прием пищи.

За пару часов перед манипуляцией следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник при помощи микроклизмы или специальных свечей.

Запрещается курение перед проведением процедуры, т.к. дым может спровоцировать недостоверную картинку в ходе исследования.

На обследование рекомендуется иметь при себе чистое полотенце или платок. Во время процедуры может быть недлительное кровохарканье, а также отхаркивание специального медицинского раствора, применяемого в ходе процедуры.

Пациентам с сахарным диабетом необходимо пропустить первый утренний укол.

Пациенты, страдающие судорожными припадками, должны принять перед процедурой за несколько дней препараты блокирующие судороги.

После бронхоскопии

После проведения бронхоскопии пациент должен обязательно находиться под наблюдением врачей. Во время исследования делается местная анестезия, после операции может чувствоваться боль при глотании, наблюдаться нарушение речи, через 2-3 часа все должно прийти в норму. Наличие недлительно кровохарканья после процедуры является нормой.

К пациентам с бронхиальной астмой следует относиться более внимательно, у них может начаться приступ и важно иметь поблизости ингалятор.

Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут ощущать давящие боли в сердце.

Препараты, применяющиеся при бронхоскопии, могут замедлять реакцию до 8 часов, поэтому после операции не разрешается управлять транспортным средством и выполнять работы, связанные с риском для жизни. На сутки необходимо воздержаться о курения.

Когда следует насторожиться

При появлении следующих симптомов после прохождения процедуры необходимо срочно вызвать скорую помощь:

Кровоотхаркивание длится более 5 часов и интенсивно
Длительное время ощущается боль в груди
Высокая температура
Затруднено дыхание и появились хрипы
Тошнота и рвота.

Эти симптомы могут свидетельствовать о попадании инфекции в организм или открытии кровотечения в бронхах. Необходимо срочно обратиться к врачу.

Читайте также: