Операции при патологии стремечка. Закрытие дефектов барабанной перепонки
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 21.12.2024
При резком нарушении звукопроводимости вследствие адгезивного процесса следует, после того как обследованы и освобождены от рубцовой ткани оба окна, удалить остатки перепонки и заменить ее свободным кожным трансплантатом. В случае, если во время операции устанавливается неподвижность или тугоподвижность стремечка и эффект тимпанспластики незначителен, показано образование fenestra novovalis на ампулярном конце горизонтального полукружного канала; оно и прикрывается кожным трансплантатом.
Как уже упоминали, нередко обнаруживается полный дефект обеих ножек стремечка; основание же стремечка хорошо сохраняет свою подвижность. По мнению Вульштейна, в подобных случаях прикрытие трансплантатом части барабанной полости и обоих окон лишь тогда может привести к улучшению слуховой функции, когда обеспечивается columella-effect между трансплантатом и основанием стремечка.
В качестве материала могут быть использованы отростки наковальни или головка молоточка, отшлифованная в виде столбика, или кусочек гетерогенного пластического материала. Приживление подобной искусственной подпорки в нужном положении для создания columella-effect на практике оказалось весьма проблематичным и не нашло применения. Вульштейн, очевидно, сам отказался от своего предложения, заменив его новым типом тимпанолластики, при котором свободный трансплантат подводят к краю овального окна п придавливают тампоном к промонториуму.
Овальное окно с пластинкой стремени остается открытым, а у ниши круглого окна и устья евстахиевой трубы создается упрощенная малая тимпанальная полость и тем самым достигается разность давления звуковой волны на подвижное основание стремечка и вторичную барабанную перепонку круглого окна.
Для образования хотя бы уменьшенного тимпанального пространства при помощи свободного лоскута необходимо сохранить, насколько возможно, слизистую оболочку барабанной полости и в устье евстахиевой трубы. Оставшиеся островки слизистой оболочки, очевидно, достаточны для эпителизации внутренней поверхности вновь образованного воздушного тимпанального пространства.
Если же приходится тщательно убирать слизистую оболочку барабанной полости, рекомендуется в качестве подкладки для кожного трансплантата применить подкладку из амниона или слизистую оболочку с внутренней поверхности щеки (но не губы).
Для закрытия небольших краевых дефектов не требуется трансплантата; после осторожного освежения краев и уменьшения напряжения по соседству путем высвобождения барабанной перепонки от annulus tympanicus перфорация, как правило, закрывается самостоятельно.
Для закрытия больших дефектов различных форм требуется свободный трансплантат. Трансплантат хорошо приживает, если он над annulus прилегает к обнаженной кости. Если имеется тотальный дефект барабанной перепонки, то трансплантат передней и нижней частью укладывают на обнаженную переднюю и нижнюю костные стенки слухового прохода над annulus, экранируя область круглого окна, а верхней частью — в аттик, прикрывая кзади лабиринтный блок с каналом лицевого нерва.
В подобном положении трансплантат приживает без затруднений. Кожа слухового прохода может быть использована в качестве пластического лоскута, для прикрытия верхней части аттика и антрума. При наличии большого дефекта с небольшой каймой барабанной перепонки по окружности ею можно пожертвовать для лучшего приживления трансплантата; annulus tympanicus при этом следует сохранить для лучшего образования нового тимпанального пространства; однако там, где он воспалительно изменен, его нужно тщательно удалить.
При небольших центральных перфорациях врастание свободного трансплантата в освеженные края ее возможно, однако это наблюдается чрезвычайно редко. Лучше в подобных случаях превратить центральную перфорацию в краевую, затем путем удаления отрезка костной части слухового прохода создать свободному лоскуту достаточное ложе на костном слуховом проходе.
Для этой же цели можно использовать меатальный лоскут, который вырезают эндаурально, смещают и накладывают на перфорацию, освобожденную в окружности от эпителия.
-