Осложнения чрескожной эндоскопической дискэктомии в поясничном отделе позвоночника
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Большинство наблюдаемых при чрескожной эндоскопической дискэктомии (ЧЭПД) осложнений обусловлены неправильным выбором траектории введения инструментов. Чтобы избежать подобных осложнений, хирург должен самым тщательным образом изучить данные предоперационных лучевых методов диагностики, выбрать наиболее оптимальную траекторию и уже непосредственно в ходе операции постоянно контролировать направление введения инструментария с помощью С-дуги.
Наиболее важным анатомическим образованием, которое находится в зоне риска, является расположенный в межпозвонковом отверстии корешок спинного мозга: повреждение его возможно как при введении иглы, так и рабочей канюли. Избежать повреждения корешка позволяет использование в качестве ориентира и порога для входа в межпозвонковое отверстие верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Еще одним немаловажным моментом операции является выполнение ее в условиях местной анестезии и внутривенной седации, что также повышает безопасность вмешательства. Любые характерные болевые ощущения во время операции будут сигналом для хирурга о том, что он находится вблизи или непосредственно контактирует с нервным образованием.
Повреждения крупных сосудов брюшной полости может возникнуть только в случаях, если тот или иной инструмент проникнет за пределы передней поверхности диска, поэтому инструмент никогда не должен выходить за пределы центральной части диска как в прямой, так и в боковой проекциях. Кроме того, на этапе доступа существует риск повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, чего, однако, достаточно легко избежать, правильно выбрав траекторию введения инструментов по аксиальным МР или КТ-сканам.
Неполное или недостаточное удаление грыжи диска обычно наблюдается при грыжах значительного размера, центральных или мигрировавших грыжах диска. Еще до операции хирург должен определиться, позволит ли выбранная им траектория получить доступ ко всем фрагментам грыжи.
Редко в ходе чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) может развиваться эпилептический приступ (частота этого осложнения не превышает 0,02%), симптом, который может предшествовать развитию такого приступа является боль в шее, которая сигнализирует о значительном повышении давления в эпидуральном пространстве на уровне шейного отдела позвоночника. Обычно подобные явления могут наблюдаться при значительной длительности вмешательства и высокой скорости инсуффляции жидкости в эндоскоп.
Межпозвонковое отверстие — это хорошо васкуляризированная зона, состоящая из коммуникантных сосудов, соединяющих систему восходящей поясничной вены с базивергебральным венозным сплетением. Неостановленное кровотечение в этой зоне может стать причиной формирования гематомы, которая может мигрировать кпереди и приводить к формированию гематомы в толще поясничной мышцы. Гематома межпозвонкового отверстия может потребовать выполнения декомпрессии в тех случаях, когда она становится причиной развития радикулопатии. Гематома поясничной мышцы обычно разрешается самостоятельно и может потребовать лишь консервативного лечения.
Эндоскоп при трансфораминальном удалении грыжи всегда располагается в непосредственной близости к расположенным здесь, в этом достаточно ограниченном костном коридоре, корешку спинного мозга и дорзальному ганглию, поэтому риск ирритации корешка (дизестезии) или даже его повреждения существует всегда. Дизестезия встречается в 5-15% случаев и практически всегда является транзиторной. Снизить вероятность ее развития позволяет минимизация использования электрокоагулятора и перемещения инструментов в пределах отверстия. Для снижения частоты развития этого осложнения Kamblin использовал смесь фентанила с физиологическим раствором, которую вводил непосредственно перед операцией, полученные им результаты оказались весьма многообещающими.
Современное состояние чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) делает эту методику весьма эффективным средством в арсенале хирурга, занимающегося лечением заболеваний межпозвонковых дисков, позволяющим достаточно прецизионно выполнить вмешательство только там, где это необходимо, и при минимальном повреждении окружающих анатомических структур.
Безопасная зона (очерчена в форме треугольника) образована выходящим через одноименное межпозвонковое отверстие корешком (гипотенуза треугольника), нижележащим позвонком (основание треугольника) и нисходящим корешком или дуральным мешком (высота треугольника).
Врезка: Оптимальной зоной для установки рабочей канюли является медиальный участок треугольника.
б - В своем кадаверном исследовании Mirkovic et al. изучили наиболее безопасные размеры рабочих канюль.
6,3 мм канюля вводится по направлению оси корня дуги и несколько краниальней середины диска.
Канюля большего диаметра должна вводится эксцентрично относительно корня дуги и несколько медиальней.
в - Рабочая зона имеет трапециевидную форму.
Сверху вниз на поясничном уровне угол наклона косой стороны этой трапеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются,
поэтому канюлю следует вводить в задние отделы межпозвонкового отверстия, скользя по краю дугоотростчатого сустава.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021