Осложнения катетеризации периферических артерий

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Пункция и катетеризация периферических вен относится к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров (ПВК) [2]. При катетеризации периферических вен может возникать ряд осложнений — тромбоз, тромбофлебит, гематома и т.д. Наиболее частыми осложнениями при использовании ПВК являются тромбофлебит и тромбоз, что по данным ряда авторов составляет от 31 до 68% [2, 5, 6]. Причины данных осложнений многогранны: нарушение техники катетеризации вены, несоблюдение правил асептики, неправильный выбор места пункции вены и размера катетера, погрешности в уходе за ПВК, инфузии высокоосмолярных растворов (реосорбилакт, сорбитол, тензитон и др.), несвоевременная замена ПВК, отсутствие единого алгоритма и оценки факторов риска по «Kaplan-Meier risk» для прогнозирования флебитов. Большое значение для развития тромбофлебита имеет качество материала, из которого изготовлен ПВК, что влияет на степень тромбогенности, турбулентности потока, раздражения интимы сосудов и агрегации тромбоцитов[2].

Цель работы: оценить эффективность алгоритма профилактики флебита при катетеризации периферических вен.

Было обследовано 120 больных, которым была выполнена холецистэктомия, в возрасте от 40 до 60 лет (ASA III). Материал, диаметр и длина ПВК были одинаковыми в обеих группах. Группа 1 — 60 пациентов, которым проводилась катетеризация периферической вены без использования алгоритма. Группа 2 — 60 пациентов, которым проводилась катетеризация периферической вены с использованием алгоритма. Алгоритм включал следующие пункты:

• шаг 5: асептическая техника установка катетера с использованием местного анестетика (10% лидокаин аэрозоль и др.);

• шаг 8: уход за катетером (ежедневное использование Лиотон 1000 гель и Фастум гель * , смена повязки);

Исследование проводили в несколько этапов. Катетеризация периферической вены длилась с 1-х по 7-е сутки после операции. Все больные были проконсультированы ангиохирургом. Клинические признаки флебита оценивали по модифицированной шкале C.P. de Angelis и соавторов (1985) [4]: 0 — отсутствие симптома; 1 — боль небольшой интенсивности, слабая болезненность, слабая гиперемия; 2 — боль умеренной интенсивности, умеренная болезненность, умеренные гиперемия и отек; 3 — боль сильной интенсивности, резкая болезненность, уплотнение по ходу вены, выраженные гиперемия и отек.

На первом этапе была исследована эффективность различных местных анестетиков для обезболивания процедуры. Исследовано 110 больных, из них у 50 больных использовали ЭМЛА крем, у 60 — 10% лидокаин аэрозоль (таблица).

Учитывая данные исследования, наиболее эффективным местным анестетиком при катетеризации периферических вен является ЭМЛА крем. Необходимо отметить, что время экспозиции ЭМЛА крема должно быть не менее 90 минут.

В первой группе частота флебитов составила 31% (18 больных). Такая высокая частота и выраженность симптомов флебитов связана с тем, что алгоритм не использовался. К 6–7-му дню наблюдали регресс симптомов флебита (рис. 2). Более медленный регресс симптомов флебита объясняется тем, что в данной группе явления флебита были более выраженными, а комбинация Лиотон 1000 гель и Фастум гель не использовалась.

Во второй группе частота флебитов составила 3% (2 больных), что, по мнению авторов, объясняется повышенной чувствительностью эндотелия сосудов к материалу ПВК. Регресс признаков флебита наблюдался к 3-му дню (рис. 2), что связано с применением пошагового алгоритма, а также включением в его структуру Лиотон 1000 геля. Регресс флебита к 3-му дню

объясняется многофакторным действием Лиотон 1000 геля: блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, блокируя синтез арахидоновой кислоты.

Учитывая данные проведенного исследования, становится ясным, что использование пошагового алгоритма позволило статистически достоверно снизить частоту флебитов на 18% (Р=0,01).

1. Использование предложенного пошагового алгоритма с обязательным использованием препаратов Лиотон 1000 гель и Фастум гель позволило снизить частоту флебитов на 18%.

2. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен // Вестн. инт. тер. – 2001. – №1. – С. 79–87.

4. Angelis de C.P., Nicola de P., Bianco G. et al. Clinical Evaluation of Effectiveness and Tolerance of Heparin in Topical Therapy in Phlebologic Diseases // Ant. Med. Ital. – 1985. – Vol. 5. – P. 2.

5. Maki D.G., Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114 (10). – P. 845–854.

6. Meier G., Bьttner J. Atlas der peripheren Regionalanдsthesie. Anatomie – Anдsthesie – Schmerztherapie. – Thieme Verlag, 2004. – S. 74.

7. Vilardell M., Sabat D., Arnaiz J.A. et al. Topical heparin for the treatment of acute superficial phlebitis secondary to indwelling intravenous catheter. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1999. – Vol. 54 (12). – P. 917–921.

* — В случае необходимости установки ПВК в «треугольнике повышенного риска осложнений» (медиальная часть fossa cubitalis в которой находятся n. medianus, n. cutaneus antebrachii medialis, a. brachialis et ulnaris, v. basilica) обязательным является топическое применение Фастум геля (рис. 1) [1, 3, 6].

Катетеризация периферических вен

При катетеризации периферической вены в нее вводят пластиковый катетер (канюлю), как правило, используя катетер с внутренней иглой.

Катетеризация периферической вены является наиболее распространенным методом получения сосудистого доступа Сосудистый доступ Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Ультразвуковое исследование Катетеризация периферической вены под ультразвуковым контролем Прочитайте дополнительные сведения , при наличии оборудования и обученного персонала, может облегчить катетеризацию периферических вен, особенно глубоких непальпируемых вен.

Показания

Введение жидкостей и лекарственных средств внутривенно

Повторный забор венозной крови

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Планируемое использование очень концентрированных или раздражающих жидкостей внутривенно: центральный венозный катетер Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Инфекция или ожог кожи на предполагаемом месте катетеризации

Поврежденная или отечная конечность

Тромботические или флебитические явления в венах

Ипсилатеральная мастэктомия или диссекция лимфатических узлов

При вышеупомянутых ситуациях используйте другое место (например, противоположную руку).

Осложнения

Осложнения редки и включают

Вышеуказанные осложнения могут быть уменьшены путем использования стерильной техники во время введения и путем замены или удаления катетеров в течение 72 часов.

К другим осложнениям относятся:

Экстравазация введенной жидкости в окружающие ткани

Гематома или кровотечение

Оборудование

Материалы и средства, очищающие кожу: спирт, хлоргексидин или повидон-йодные тампоны, или салфетки

Внутривенный катетер, обычно 18 или 20 калибра для обычных инфузий у взрослых (14 или 16 калибра для инфузий большого объема) и 22 или 24 калибра у младенцев и маленьких детей

Набор для внутривенных инфузий (например, мешок для инфузий, штатив, трубки) или инъекционная заглушка

Перевязочные материалы (например, пластырь, марля, ножницы, прозрачная окклюзионная повязка)

Дополнительное оборудование включает:

Устройство для визуализации вен (например, венозный инфракрасный сканер, ультразвуковой аппарат)

Местный или топический анестетик (стандартно для детей): (например, инъекционный 1% лидокаин без адреналина, безыгольный инъектор лидокаина, лидокаин-адреналин-тетракаиновый гель или лидокаин-прилокаиновый крем)

Используйте иммобилизационную доску и стокинет, если катетер установлен над суставом

Дополнительные факторы

Гиперчувствительность к хлоргексидину: обработать кожу с помощью другого дезинфицирующего средства.

Гиперчувствительность к латексу: используйте перчатки и жгут без латекса.

Стерильное поле обычно не требуется для катетеризации периферических вен. Тем не менее, следует придерживаться стерильной (т.е., асептической или асептической бесконтактной) техники.

Периферические внутривенные катетеры не должны быть размещены в области суставов (например, локтевой ямки), за исключением тех случаев, когда другие места недоступны - движения в суставе могут привести к перекруту катетера, и, кроме того, это не удобно. Если нужна именно эта область, доска для иммобилизации может предотвратить изгиб сустава.

Сопутствующая анатомия

Периферические вены легче всего канюлировать в прямом сегменте, проксимальнее места соединения двух ветвей.

Извилистость венозного сегмента и наличие венозных клапанов могут затруднить введение катетера.

Как правило, сначала проводят катетеризацию более дистальных вен; проксимальные отделы используют при невозможности задействовать дистальные отделы.

Канюляция верхних конечностей является наиболее долгосрочной и удобной, и с меньшей вероятностью вызовет такое осложнение, как тромбофлебит. Поэтому используйте вены нижних конечностей или наружную яремную вену, только если подходящие вены верхних конечностей недоступны.

Положение пациента при проведении процедуры

Разместите ту часть тела пациента, где будет проводиться катетеризация, на удобной поверхности и отрегулируйте ее положение для оптимального доступа к участку.

Для катетеризации наружной яремной вены пациент должен находиться в положении Тренделенбурга, слегка наклонив голову контрлатерально.

Пошаговое описание методики

Определение и подготовка участка

Выполните предварительный осмотр (нестерильный), чтобы определить подходящую вену: наложите жгут, попросите пациента сжать кулак, и пальпируйте, используя указательный палец, чтобы найти вену большого диаметра, которая является неподвижной и имеет хороший тургор.

Чтобы облегчить растяжение и локализацию вен, постучите пальцами по потенциальному месту проведения процедуры. С целью повышения венозного давления можно опустить руку вниз и/или наложить теплый компресс. Используйте аппарат для визуализации вен, если подходящая вена не видна или не пальпируется.

После определения подходящего места для проведения катетеризации снимите жгут.

Нанесите местный анестетик, если он используется, и дайте достаточно времени для того, чтобы он начал действовать (например, 1-2 минуты для газового инжектора, 30 минут при местном нанесении).

Подготовьте установку для внутривенной инфузии или заглушку-порт для внутривенного катетера.

Очистите участок кожи антисептическим раствором, начиная с места введения иглы и делая несколько круговых движений к периферии.

Пусть антисептический раствор полностью высохнет.

Вставьте периферический венозный катетер

Тестирование ангиокатетера: удерживая втулку канюли, слегка поверните последнюю вокруг иглы, чтобы убедиться, что движения канюли плавные. Не перемещайте иглу внутрь и назад канюли.

Повторно наложите жгут.

Недоминирующей рукой удерживайте область неподвижной и, мягко потяните вену дистальнее места введения иглы, используя большой палец, чтобы предотвратить ее движение. При больших венах предплечья или локтевой ямки, тракция не требуется.

Удерживайте ангиокатетер между большим и указательным пальцами доминирующей руки, концевым срезом иглы вверх.

Сообщите пациенту о том, что введете иглу.

Вводите иглу в кожу под небольшим углом (10–30 градусов) на 1–2 см дистальнее точки, в которой вы намереваетесь попасть в вену.

Продвигайте ангиокатетер в вену медленным плавным движением. Когда кончик иглы попадает в просвет сосуда, в павильоне мандрена ангиокатетера появляется кровь (так называемая вспышка крови), и вы можете почувствовать, как игла пробивает стенку вены. Прекратите продвижение ангиокатетера.

Если после 1–2 см введения не появляется кровь, медленно извлеките катетер. Если катетер изначально полностью прошел через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги. Если брызги так и не появились, следует извлечь катетер почти на поверхность кожи, изменить направление и попробовать продвинуть его в вену еще раз.

Если наблюдается быстрый локальный отек, произошла экстравазация крови или жидкости. Прекращение процедуры: снимите жгут и ангиокатетер, и прижмите к месту прокола марлевую салфетку (обычно достаточно минуты или 2, если у пациента нет коагулопатии).

Продвиньте катетер в вену

Держа кончик иглы неподвижно в просвете, осторожно опустите ангиокатетер, чтобы лучше выровнять его относительно вены, и продвиньте его еще на 1–2 мм, чтобы убедиться, что кончик пластикового катетера также вошел в вену. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.

Держите иглу неподвижно и продвиньте всю длину пластикового катетера поверх иглы-проводника в вену. Катетер должен скользить легко и безболезненно. Удалите иглу.

Если возникает сопротивление или боль, предполагайте, что катетер не находится в вене. В большинстве случаев вам нужно будет прекратить попытку и попробовать сначала на другом участке. Неподвижно удерживая втулку катетера, извлеките иглу, а затем медленно и постепенно извлекайте катетер, следя за втулкой. Если кровь вытекает из канюли, прекратите вытягивать катетер и попробуйте снова продвинуть его. Если кровь не появляется, продолжайте медленно выводить катетер. Когда катетер удален, на область накладывают слегка давящую повязку.

Иногда катетер находится в просвете вены, но не может быть продвинут, потому что упирается в клапан или в стенку вены при ее резком повороте. Для облегчения прохождения катетера через клапан, продвигайте катетер, промывая его жидкостью из шприца или трубки капельницы. Чтобы помочь катетеру пройти по извилистой вене, рукой приложите мягкую дистальную тракцию к вене, чтобы выпрямить ее, а затем попытайтесь продвинуть катетер.

После того как катетер успешно установлен, необходимо взять всю кровь, необходимую для лабораторных исследований, удалить жгут, поместить марлю под втулку, надавить кончиком пальца на кожу проксимальнее кончика катетера (чтобы сжать вену и ограничить кровопотерю из центра) и подсоединить систему внутривенной инфузии или инъекционную заглушку.

Начинают внутривенную инфузию/устанавливают заглушку-порт венозного катетера

Прикрепите конец трубки инфузионной системы или заглушку-порт венозного катетера к втулке катетера.

Начните проводить инфузию или промойте солевым раствором (введите около 5 мл солевого раствора короткими толчками). Жидкость должна свободно течь.

При экссудации или нарушении свободного тока жидкости, необходимо удалить катетер, наложить на область легкую давящую повязку и установить новый катетер в другом месте.

Перевязка раны

Сотрите всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.

Закрепите катетер прозрачной окклюзионной повязкой.

Аккуратно согните инфузионную трубку (или ту часть трубки, на которой находится заглушка-порт) и прикрепите ее пластырем на коже руки в стороне от места установки катетера в вену, чтобы предотвратить случайное натяжение трубки и смещение катетера.

Напишите дату и время внутривенной катетеризации на повязке.

При необходимости используйте иммобилизационную доску.

Предупреждения и распространенные ошибки

Оказывайте только умеренное натяжение при наложении жгута; это венозный, а не артериальный, жгут.

Если игла в вену не вошла, не пытайтесь изменить положение иглы, двигая ее кончиком по сторонам, это может оттолкнуть вену и также повредить ткани. Вместо этого, перед тем как изменить угол и направление введения, иглу следует подвести почти к поверхности кожи.

Никогда не надевайте катетер обратно на иглу и не вводите иглу в катетер. Это может привести к отлому кончика катетера внутри пациента.

Если жидкость не течет свободно, не следует продолжать попытки инфузии, это может вызвать экстравазацию и формирование гематомы.

Курс реабилитации

Замените или удалите катетер в течение 72 часов после установки.

Советы и рекомендации

Помочь расширить вены могут нитроглицериновая мазь или теплые компрессы.

Следует рассмотреть возможность использования двойных жгутов (второй жгут располагается дистальнее предполагаемого места введения катетера после размещение первого жгута), чтобы заполнить вены у пациентов с крупной конституцией или отеком конечностей.

Катетеризация центральной вены

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).

В процессе установки такого катетера, пункция (укол) осуществляется в особых местах - в проэкции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под правой или левой ключицей), внутренняя яремная (на правой или левой боковой поверхности шеи) , бедренная (в паху справа или слева). Эти вены не видны глазом, их можно найти по анатомическим ориентирам или увидеть с помощью УЗИ-аппарата, поэтому, катетеризацию центральных вен проводит только врач. Тогда как периферический венозный катетер устанавливают в поверхностные, подкожные вены в основном верхних конечностей, которые видны глазом. Установку такого катетера может проводить медсестра.

Для чего это бывает необходимо?

Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).

Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?

Показания к установке ЦВК:

Основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание неотложной помощи. При проведении реанимации и интенсивной терапии неотложных состояний, когда артериальное давление сильно снижается (шок), подкожные (периферические) вены на руках спадаются, перестают выбухать даже при наложении жгута и становятся не видны. Их пункция и катетеризация не возможна. Невозможно и введение жизненно важных медикаментов. Центральные же вены - более крупные, не спадаются, кровоток в них сохраняется. Поэтому катетеризация центральной вены может быть выполнена в критической ситуации и спасти жизнь пациента.

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, длительно находящихся на лечении в условиях реанимации и интенсивной терапии;
Для введения внутривенного (парэнтерального) питания, если поступление его через ЖКТ невозможно;
При необходимости длительного введения веществ, которые раздражают периферические вены (адреномиметиков, антиаритмиков, при поведении химиотерапии у онкологических больных и др.);
При плановых и неотложных операциях, если предполагается массивная кровопотеря и переливание больших объемов растворов и компонентов крови. Катетеризации одной периферической вены недостаточно;

В случае если периферические вены на руках невозможно катетеризировать (тонкие, плохо выражены, тромбированы и др., а лечение или операцию необходимо проводить;

При гемодиализе и гемофильтрации;
Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК);
Установка электрокардиостимулятора;
Введение зонда в камеры сердца;
Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы;
Измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг;

Противопоказания:

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

Воспалительные процессы в месте введения.
Нарушение свертываемости крови.
Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
Травмы ключиц и двухсторонний пневмоторакс (для подключичного доступа).

Осложнения во время и после установки ЦВК:

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости при ранении плевры.
Гемотораск - скопление крови в плевральной полости.
Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости, чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости.
Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной) с кровотечением и появлением гематомы.
Пункция лимфатических сосудов.
Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера. Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане.
Неправильное направление ЦКВ.
Повреждение нервов.
Инфицирование катетера.
Тромбоз вены (в процессе стояния катетера) и эмболия легочной артерии.
Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.

Катетеризация периферических вен. Наталья Габидуллина

3) Мотивировать сотрудников на освоение данной методики, и внедрить её во всех отделениях РПЦ.

· Актуальность проблемы
· Виды катетеров
· Показания к установке ПВК
· Противопоказания
· Техника проведения манипуляции
· Уход за ПВК, возможные осложнения
· Ведение документации

Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. В нашем центре проводится около 1000 катетеризаций ежегодно.

С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров, методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катетеризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры.

Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы - катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента.

Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых, угрожающих жизни осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике.

Как при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.

Катетеры (канюли) различаются по:

3) Пропускной способности

4) Области применения,

Следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить следующие качества:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки;

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;

3) малое сопротивление введения катетера через ткани;

4) приспособления для защиты от случайных уколов при катетеризации

Показания к катетеризации периферических вен

1. Первый этап перед постановкой центрального венозного катетера.

2. Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса.

3. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя осуществлять это пероральным путем.

4. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным, необходимость в длительной инфузионной терапии.

5. Регидратация организма.

6. Струйное (болюсное) введение препаратов, например, введение антибиотиков.

7. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях.

8. Переливание препаратов крови.

9. Парентеральное питание.

10. Забор крови для клинических исследований.

11. Инвазивный мониторинг кровяного давления.

12. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, регионарная анестезия).

Противопоказания к катетеризации периферических вен

Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный доступ, нет. Есть условия, которые запрещают пунктировать вену в данном участке или указывают на предпочтение центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации.

1. Противопоказания, указывающие на предпочтение центрального венозного доступа:

· введение растворов и лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки (например, растворы с высокой осмолярностью);

· переливание больших объемов крови и ее компонентов;

· необходимость быстрой инфузии (со скоростью свыше 200 мл/мин.);

· все поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.

2. Противопоказания, которые требуют выбор другого участка для катетеризации периферической вены:

наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Техника проведения манипуляции

Стандартный набор для катетеризации периферической вены:

2. стерильные ватные шарики и салфетки

3. лейкопластырь и клеящая повязка (фиксирующий пластырь)

4. кожный антисептик

5. периферические внутривенные катетеры нескольких размеров

7. стерильные перчатки

ШАГ 1. Выбор места пункции.

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:

1. Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.

2. Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей - левая, у левшей - правая).

3. Сначала использовать дистальные вены

4. Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь

5. Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.

6. Вены с наибольшим диаметром.

7. Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья).

Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

1. Вены нижних конечностей

2. Места изгибов конечностей

3. Ранее катетеризированные вены

4. Вены, расположенные близко к артериям

5. Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti).

6. Вены ладонной поверхности рук

7. Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химиотерапия.

8. Вены поврежденной конечности.

9. Плохо визуализируемые поверхностные вены;

10. Хрупкие и склерозированные вены;

11. Области лимфааденопатии;

12. Инфицированные участки и участки повреждения кожи;

13. Глубоко лежащие вены.

ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

2. необходимая скорость введения раствора;

3. потенциальное время нахождения катетера в вене;

4. свойства вводимого раствора.

5. канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену;

ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера

1. Обработайте руки;

2. соберите стандартный набор для катетеризации вены;

3. проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;

4. убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;

5. обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;

6. разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;

7. приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;

8. наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;

9. попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;

10. выберите вену путем пальпации;

11. снимите жгут;

13. повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;

14. наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;

15. обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд не касаясь не обработанных участков кожи дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО

16. зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;

18. возьмите катетер выбранного диаметра;

19. убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.

20. введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;

21. при появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить.

22. зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется);

23. снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ

24. пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности;

25. имо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи.

26. снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер и присоедините инфузионную систему;

27. зафиксируйте катетер на конечности;

28. зарегистрируйте процедуру катетеризации вены, согласно требований лечебного учреждения;

29. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Уход за ПВК, возможные осложнения

ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером

1. Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.

2. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

3. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

4. Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при загрязнении, либо раз в три дня.

5. Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.

6. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.

7. Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) через порт

Удаление венозного катетера

1. Обработайте руки

2. прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)

3. обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки

4. от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц

5. медленно и осторожно удалите катетер из вены

6. осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут

7. место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку и не мочить место катетеризации в течение суток.

8. проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

9. зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера

10. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции:

2. Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке или выше по ходу вены предыдущей венепункции.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца.

Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.

Следует использовать асептическую технику установки ПВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВК каждые 48–72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

При проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.

В отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ РПЦ при постановке ПВК ведется следующая документация:

Катетеризация периферических вен

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.

Катетеризация периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной Концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);
Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;
Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков;
Забор крови для клинических исследований;
Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);
Переливание препаратов крови;
Парентеральное питание,
Регидратация организма,

Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

Сначала катетеризируются дистальные вены.
Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

Диаметр вены
Необходимая скорость введения раствора;
Потенциальное время нахождения катетера в вене;
Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции.
Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.
Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости.
Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалите катетер.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вносится в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!

Читайте также: