Осложнения задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – это хирургическое лечение с применением оптических интраоперационных приборов, направленное на устранение компрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала. Для освобождения сдавленных спинальных нервных образований и кровеносных сосудов в нейрохирургической практике применяются малотравматичные методы с высокой степенью визуализации оперируемого поля. Современная операция по декомпрессии позвоночного канала осуществляется через минидоступ, размером от 1 см до 4 см.

Дренирование после операции избавляет от отека.

Компрессионно-вертебральный синдром включает в себя серьезные неврологические расстройства. Они сопровождаются мучительными локальными и/или отраженными болями в спине и других участках тела, нарушениями чувствительных и опорно-двигательных функций конечностей, дисфункцией внутренних органов, в частности органов малого таза. Эти симптомы чаще вызывают дегенеративно-дистрофические заболевания (запущенный остеохондроз в 80%), посттравматические осложнения и опухоли, которые спровоцировали сужение полости спинномозгового канала. Как следствие, на нервные волокна и сосуды начинает воздействовать фактор патологического давления и тканевой травматизации, что выражается вышеперечисленными признаками.

Стеноз шейного отдела вследствие грыжевого выпячивания.

С лечением компрессии шейного отдела позвоночника, пояснично-крестцового или грудного, медлить нельзя! Долгое компрессионное воздействие может вызвать гибель жизненно важных структур, в итоге привести к параличу рук или ног, тяжелым необратимым мозговым нарушениям, критической несостоятельности мочеполовой системы, сердца, дыхательного центра. Профессионально оценить всю серьезность клинического случая, грамотно рекомендовать тот или иной вид терапии, может – невролог, нейрохирург, ортопед.

Декомпрессия всегда назначается сугубо при веских обстоятельствах, когда существуют:

угрожающие жизни и трудоспособности человека спинальные диагнозы, расстройства ЦНС;
стойкое или прогрессирующее угнетение двигательных функций костно-мышечного аппарата, несмотря на пройденный курс комплексного консервативного лечения;
постоянные или часто возобновляющиеся выраженные боли, которые не купируют лекарства или все возможные безоперационные способы;
расстройства дефекации, мочеиспускательного акта, половой системы.

Вмешательство заключается в хирургическом устранении патологических дефектов, вызывающих перекрытие канала позвоночника, сдавливание нервных и сосудистых образований. Это могут быть межпозвонковые грыжи, краевые костные разрастания позвонков, гипертрофированные связки, доброкачественные или злокачественные новообразования, гематомы, спайки.

Эффективность декомпрессии

В большинстве случаев микрохирургическая операция, цена на нее составляет от 60 тыс. до 200 тыс. рублей, позволяет достичь существенного облегчения состояния больного. Шансы на полноценное восстановление при условии своевременного ее проведения, достаточно высокие. Основная часть манипуляций (70%-80%) выполняется на поясничных уровнях, так как зона поясницы характеризуется как самая нагруженная и подвижная часть хребта, легкоуязвимая дегенерациям и травмам. Второй по распространенности областью для осуществления декомпрессий выступает шея.

Примерно 95% пациентов, поступивших изначально в стационар с ущемлением нерва шейного и поясничного отдела, после декомпрессии выписываются с заметными функциональными улучшениями. Многие их них отмечают ощутимое сокращение болевого синдрома и мышечной слабости конечностей уже в первые часы, сутки/двое после перенесенной операции. Примерно у 3% сохраняется симптоматика в неизменном виде, у 1%-2% наблюдается ухудшение состояния.

Озвученные проценты эффективности здесь учитывают весь комплекс возможных патологий, подлежащих в целом декомпрессионной микрохирургии. Поэтому прогностические данные могут отличаться в зависимости от конкретного диагноза, исходного неврологического статуса, индивидуальных особенностей организма, способа и категории сложности вмешательства.

Декомпрессивно-стабилизирующая хирургия

Декомпрессивные операции иногда сочетаются с имплантацией стабилизирующей системы, если есть необходимость устранения или предупреждения нестабильности позвонков. Фиксация (стабилизация) после освобождения нервно-сосудистых образований подразумевает скрепление предрасположенных к анормальному смещению позвонков специальными конструкциями и имплантатами неподвижного или динамического типа.

Неподвижная тактика соединения – это укладка в межпозвонковое отверстие костного трансплантата или кейджа для обездвиживания и формирования спондилодеза (сращения) двух и более позвонков с последующей фиксацией стабилизированного участка титановой металлоконструкцией. Костный материал для пересадки обычно берется у пациента из гребня повздовшной кости, реже применяют аллотрансплантаты.

Динамическая стабилизация – имплантация протезных устройств, которые надежно стабилизируют патологическую зону, но не блокируют полностью подвижность между телами позвонков. Диапазон движений не будет выходить за порог физиологически допустимых значений.

Как проходит операция

Удаление образований, сдавливающих позвоночный канал и нарушающих проводящие функции спинного мозга, возможно посредством двух способов:

под контролем микроскопа и микрохирургического инструментария;
при помощи эндоскопической системы.

Цели и задачи у этих двух процедур одинаковые, отличает же их друг от друга степень инвазивности, техническая составляющая процесса, некоторые расхождения в показаниях.

Эндоскопический вид

Эндоскопическая операция в нейрохирургии позвоночника применяется сравнительно недавно, за рубежом ее начали внедрять в средине 90-х, в России только спустя 10 лет. Эндоскопия по поводу декомпрессии – это самая миниинвазивная методика резекции патологических тканей через незначительный разрез (1-1,5 см) с использованием телескопического зонда и комплекта инструментов, которые вводятся в его рабочую полость. Сеанс длится в среднем 45 минут. На реабилитацию уходит примерно 60 суток.

Во время операции.

Методика, когда хирург производит резекционные мероприятия через тонкую эндоскопическую трубку диаметром всего в 6-8 мм, является наиболее корректной по отношению к здоровым кожным и окружающим мышечно-связочным структурам. Благодаря этому пациент легче и быстрее переносит восстановительные этапы.

Эндоскопия предельно минимизирует риски интра- и послеоперационных осложнений за счет высочайших возможностей увеличения операционного поля с четкой передачей его изображения на хирургический монитор в реальном времени. Оперативное вмешательство с эндоскопом также располагает уникальными способами доступа:

TESSYS (трансфораминальный);
CESSYS (переднелатеральный);
iLESSYS (дорзальный, дорзолатеральный) и другими высокоперспективными в плане безопасности и минимальной инвазивности технологиями.

Составить представление о том, как эндоскопическим методом производится освобождение сдавленных составляющих элементов нервной и кровеносной системы в позвоночнике, вам поможет информация:

Как правило, операция проходит под местной анестезией, но возможно и использование общего эндотрахеального наркоза.
Далее следует обработка антисептическим раствором кожных покровов спины, если доступ создается сзади. На коже в проекции места поражения выполняется маленький разрез (не более 1,5 см) скальпелем.
В созданное отверстие под контролем ЭОП в безопасную зону позвоночного пространства вводится дилататор (расширитель), затем по нему вводится рабочая гильза, и уже через гильзу устанавливают трубку эндоскопа. В основном приборе подключают камеру и световод.
Под многократно увеличенным видеонаблюдением, используя сменные инструменты, которые помещаются внутрь эндоскопа, хирург выполняет необходимые манипуляции. Специалист аккуратно удаляет источник компрессионного синдрома, например, остеофиты костными кусачками, грыжу диска микрощупом. Таким образом, достигается декомпрессия нервов или сосудов, которые смогут восстановиться уже в скором времени.
Иссеченные структуры выводятся через отсек эндоскопической системы, полость позвоночного канала тщательно промывается физиологическим раствором от хирургического «мусора». Далее прибор извлекается, после чего ранку дезинфицируют и накладывают на нее несколько швов.

Эндоскопия противопоказана при наличии сильно выраженного бокового и циркулярного стеноза, двусторонней каудогенной хромоты, грубых парезов, медианных грыж, опухолей паравертебральной локализации. Установка стабилизирующих устройств в большинстве случаев – невыполнимая задача при этой тактике.

Операция с микроскопом

Операция под микроскоп-контролем признана наиболее удачной и продуктивной тактикой декомпрессивной хирургии. Она позволяет осуществлять более широкий спектр манипуляций при огромном количестве диагнозов, в отличие от эндоскопического лечения. Что касается визуализации, то современные микроскопы обеспечивают 40-кратное увеличение, а это удовлетворяет на 100% всем требованиям для высокоточного проведения хирургических манипуляций на любом из отделов позвоночного столба.

К тому же, операциям с микроскопом подвластны всевозможные реконструктивные и стабилизирующие мероприятия различной степени сложности. Операционная агрессия гораздо меньше, чем при классических открытых вмешательствах, поэтому данная технология причисляется тоже к разряду малоинвазивной нейрохирургии. Разрез для качественной реализации микрохирургической декомпрессии на 1-ом уровне составляет около 3-4 см, анестезиологическое обеспечение – только общий наркоз. Длится процедура от 1 до 3 часов. Продолжительность послеоперационного восстановления составляет в среднем 2-3 месяца.

Каким образом для расширения позвоночного канала, где оказались зажатыми невральные структуры, выполняется широко практикуемый способ оперативного вмешательства с микроскопом, опишем далее.

Пациента вводят в глубокое состояние сна посредством ингаляционной многокомпонентной анестезии.
В районе стенозирующего очага создается наиболее выгодный доступ, чтобы по максимуму оставить интактными структуры опорного позвоночного комплекса.
Отслеживая через сверхмощный микроскоп ход хирургического процесса, микрохирург отодвигает в безопасное место защемленный нерв.
С помощью миниатюрных инструментов (боров, кусачек и пр.) специалист удаляет те части суставов, связок, позвонков, хрящевой ткани, которые чрезмерно разрослись и привели к компрессии. При необходимости позвоночник стабилизируют имплантатами.
На завершающем этапе рану промывают, дезинфицируют и ушивают косметическим швом.

Пациенту обычно разрешается вставать и ходить уже ближе к вечеру после процедуры или на следующее утро. Минимальный срок госпитализации – 4 суток.

Тренажер для декомпрессии не альтернатива операции

При запущенных неврологических и функциональных расстройствах эффективным может быть только операция. Никакие безоперационные методы не способны полноценно расширить позвоночный канал и навсегда вызволить нервно-сосудистые структуры от гнета сформировавшихся дегенераций, новообразований. Имея сложный диагноз, на чудодейственный эффект от популярных тренажеров для декомпрессии уповать бессмысленно. На них уместно проходить декомпрессивную терапию исключительно при дегенеративно-дистрофических патологиях в неосложненных формах проявления, например, при начальной и средней стадии остеохондроза, протрузиях диска.

Если в больном позвоночнике сформировалась крупная грыжа или появились грубые массивные костные наросты на суставах и позвонках, которые и явились провокаторами нелегкого нейрогенного патогенеза, они не рассосутся и не пропадут, как не растягивай позвоночник на тренажере. Даже если вдруг противокомпрессионный эффект и произойдет, рецидивов в таких сложных ситуациях, к сожалению, не избежать. Кроме того, знаменитые декомпрессионные и антигравитационные тренажерные системы некоторым пациентам могут серьезно навредить, к примеру:

легко травмировать ослабленные болезнью мышцы, сухожилия, связки;
усилить прогрессию развития имеющейся патологии, усугубить и без того тяжелую симптоматику;
спровоцировать еще какую-нибудь патологию скелетно-мышечного комплекса.

Нельзя, конечно, полностью отрицать пользу специальных тренажеров, они вполне могут сослужить для избранной категории людей неоценимую пользу, а именно:

разгрузить позвоночник;
повысить эластичность, выносливость мышц;
снизить отечность нервного корешка, уменьшить болевой синдром.

Но только в том случае, если назначенные специалистом тренировки не идут в расход с показаниями и противопоказаниями. Поэтому разрешение и направление на подобные занятия вы должны получить исключительно у узкопрофильного врача высокого уровня. Проходите их только под наблюдением опытного инструктора по кинезитерапии с отменными рекомендациями.

Шрам после операции.

Заключение

Обязательно примите к сведению, что операция микрохирургической декомпрессии, когда она явно показана, – неизбежная и единственная эффективная мера лечения. Микрохирургия способна окончательно избавить от адской боли, функционального разлада работоспособности органов движения, вернуть утраченное качество жизни, причем зачастую на уровень здорового человека. Но доверять оперировать свой позвоночник необходимо только передовому хирургу!

Гарантированно пройти лечебно-хирургический сеанс качественно и без последствий доступно в Чехии, к тому же, в этой стране самые низкие цены в Европе на соответствующую категорию медпомощи. Чешские врачи спинальной микрохирургии и реабилитации – одни из первых в мире, кто заслуживает высочайшее доверие и уважение.

Осложнения задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии

Среди возможных осложнений задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия и шейной ламинэктомии особого внимания заслуживают паралич спинномозгового нерва С5, послеоперационная нестабильность и кифотическая деформация.

Паралич спинномозгового нерва С5 поражает примерно 5-7% пациентов, что делает данное осложнение самым распространенным двигательным нарушением, возникающим после операций на шейном отделе позвоночника. Несмотря на это, патогенез нарушения до сих пор не установлен. Предполагались различные этиологии, включающие в себя повреждение нервного корешка, ограничение подвижности спинного мозга, повреждение вследствие восстановления кровоснабжения, прогрессирование асимметрии и ятрогенный стеноз межпозвонкового отверстия.

Интересно, что корешок С5 короче других нервных корешков, а угол, под которым корешок отходит от спинного мозга, более тупой чем на других уровнях. Также наблюдения показывают, что паралич появляется независимо от типа хирургического вмешательства, техники операции и первоначального патологического состояния. Были изучены отличия в данных послеоперационной лучевой визуализации между пациентами с параличом нерва С5 и без него. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах пациентов с параличом отмечены сужение межпозвонкового отверстия, крупные размеры верхних суставных отростков и значительно большее заднее смещение спинного мозга.

Были предприняты попытки разобраться в патогенезе паралича нерва С5 и предотвратить развитие этого осложнения. Некоторые авторы предлагали повышать среднее артериальное давление в ходе хирургического вмешательства или снижать повреждение от восстановления кровоснабжения благодаря действию акцепторов свободных радикалов.

Другие авторы были сторонниками мультимодального интраоперационного мониторинга. Хотя результаты оказались чувствительными и высокоспецифичными, уровень доказательства снижения риска послеоперационных нарушений по данным интраоперационного нейромониторинга остается низким. Тем не менее, наибольшие доказательства получены в отношении значительного снижения вероятности паралича нерва С5 вследствие профилактической декомпрессии межпозвонкового отверстия у пациентов, которым предстоит ламинэктомия или ламинопластика.

В отличие от паралича спинномозгового нерва С5, послеоперационная нестабильность изучена намного лучше. Zdeblick et al. прилагали физиологическую нагрузку на трупный образец человеческого шейного отдела позвоночника после одностороннего удаления 25%, 50%, 75% и 100% тканей межпозвонкового сустава и суставной капсулы.

Авторы отмечают значительное увеличение амплитуды смещения структур в процессе сгибания после удаления 75% или 100% суставной капсулы. Поэтому, если в ходе декомпрессии удалено более 50% тканей межпозвонкового сустава, может потребоваться выполнение спондилодеза. Впоследствии были предложены новейшие методы выполнения операций в попытке сохранить целостность межпозвонковых суставов. Например, Chang et al. описали заднюю шейную наклонную декомпрессию межпозвонкового отверстия с сохранением большей части межпозвонкового сустава и отметили превосходные биомеханические и клинические результаты.

Также после шейной ламинэктомии описано развитие деформации шейного отдела позвоночника и появление осевой боли в области шеи. Эти осложнения связывают с отрывом мышц, в первую очередь, от остистых отростков позвонков С2 и С7. Крайне не рекомендуется отделять мягкотканные структуры от позвонков С2 и С7, чтобы избежать описанных осложнений и сохранить шейный лордоз. Предпочтительно выполнение декомпрессионной ламинэктомии на уровнях С3-С6 с подрезанием пластинок дуг позвонков С2 и С7. При необходимости ламинэктомии на уровне С7, рекомендуется последующая установка шейно-грудной фиксирующей конструкции.

Кифотическая деформация, развивающаяся после ламинэктомии, является инвалидизирующим осложнением, которое можно избежать благодаря тщательному предоперационному обследованию. Хотя подобная деформация может возникнуть в любом возрасте, чаще она выявляется у детей. Kaptain et al. отмечают вероятность развития кифотической деформации после ламинэктомии равную 21% у взрослых пациентов с шейной спондилотической миелопатией. Также имеются данные, подтверждающие положительную корреляцию развития кифоза с разрывом межпозвонкового сустава и предоперационными деформацией или асимметрией.

При наличии надлежащих показаний, задняя ламинэктомия и задняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия являются безопасными и эффективными методами хирургической декомпрессии. Имеются данные, подтверждающие снижение риска развития паралича двигательного корешка спинномозгового нерва С5 у пациентов после декомпрессионной ламинэктомии, если дополнительно проведена задняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия. Шейная ламинэктомия, однако, связана с большей вероятностью развития отсроченной деформации шейного отдела.

Чтобы избежать данного осложнения, необходимо тщательно оценить факторы риска, включающие в себя возраст пациента, уровни поражения шейного отдела, а также предоперационную асимметрию и амплитуду движений шейного отдела позвоночника.

Границы удаления ткани (красная пунктирная линия) при задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия.
Удаляют латеральные части верхней и нижней пластинок дуг позвонков, а также медиальную треть межпозвонкового сустава.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания для задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии

Заболевания шейного отдела позвоночника могут вызывать радикулопатию, миелопатию или оба этих состояния одновременно. Сдавление неврологических структур, как правило, возникает из-за грыжи межпозвонкового диска или образования остеофитов, но также может быть вызвано врожденными деформациями, гипертрофией межпозвонковых суставов, инфекционным и онкологическим процессами. Большинству пациентов, страдающих от радикулопатии, первоначально назначают консервативное, нехирургическое лечение.

У пациентов, не отвечающих на консервативную терапию, хирургическое вмешательство часто приводит к значительному долгосрочному улучшению качества жизни. В зависимости от этиологии заболевания, задняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия или декомпрессионная ламинэктомия могут обладать некоторыми важными преимуществами перед передним шейным доступом с последующим спондилодезом: сохранение большей амплитуды движений шеи, отсутствие связанных с установкой конструкции осложнений, отсутствие риска образования ложного сустава и меньшая стоимость операции в связи с ее более короткой продолжительностью и неиспользованием имплантатов. Выполняемая задним доступом совместная декомпрессия межпозвонковых отверстий обеспечивает сохранение движения в верхней части шеи и при этом приводит к исходам, аналогичным таковым после передних декомпрессий межпозвонковых отверстий с последующим спондилодезом. При патологическом состоянии нескольких уровней, даже со сдавлением передней части спинного мозга, эффективная декомпрессия может быть проведена путем шейной ламинэктомии. Имеются данные, свидетельствующие о меньшей вероятности развития патологических изменений на смежных уровнях и паралича нервного корешка С5 при выполнении операций задним доступом.

У пациентов с деформацией относительно сагиттальной или фронтальной плоскостей, или любыми признаками нестабильности, спондилодез может оказаться обязательным для выполнения. Кроме того, при удалении большей части межпозвонкового диска или межпозвонковых суставов задняя декомпрессия может стать причиной возникновения нестабильности.

а) Диагностика. Как правило, анамнез пациента играет важнейшую роль в постановке диагноза и планировании операции. Обычно пациенты обращаются за медицинской помощью с жалобами на боль в шее, иррадиирущую в руку. Также часто отмечают онемение или покалывание в руках и пальцах рук. Кроме того, некоторые пациенты обращают внимание на трудности при выполнении определенных действий, таких как открывание банок, игра на гитаре или поворот ключа в замке зажигания. Не менее важно осведомиться о неустойчивости или трудностях при походке и поддержании равновесия, поскольку эти симптомы могут ранее других свидетельствовать о миелопатии.

Данные лучевой визуализации — МРТ или компьютерной миелографии, ранее получаемые только у пациентов с установленными конструкциями — должно дополнять, а не заменять сбор анамнеза и физикальное обследование пациента. Получают обзорные рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, в положениях сгибания и разгибания для оценки кривизны, симметрии и амплитуды движения позвоночника. Снимки в косой проекции помогают оценить стеноз межпозвонкового отверстия. Если сложно определить сдавливающие структуры, которые приводят к возникновению болевого синдрома, возможно применение методов селективного блока нервного корешка или электромиографии с оценкой скорости передачи нервного импульса.

Хирургический доступ и количество уровней шейного отдела позвоночника, на которых будет проведена операция, выбирают на основании целей лечения. Цель хирургического вмешательства может быть ограничена снижением интенсивности симптомов или включать в себя лечение всех слабовыраженных патологических изменений и отклонений по данным рентгенографии. Мнение пациента учитывают при выборе расположения предстоящего кожного разреза; также пациент должен быть осведомлен о преимуществах и недостатках каждого метода хирургического лечения.

б) Показания для задней шейной микродекомпрессии межпозвоночного отверстия:
- Шейная радикулопатия на одном или нескольких уровнях, связанная с грыжей межпозвонкового диска и/или образованием остеофитов.
- Относительные противопоказания.
- Шейная миелопатия.
- Грыжа межпозвонкового диска, расположенная по срединной линии.
- Шейная нестабильность на пораженном уровне.
- Предоперационная кифотическая деформация шейного отдела позвоночника.
- Патологическое состояние тела позвонка.
- Грыжа межпозвонкового диска, вызывающая двустороннюю радикулопатию на одном уровне позвоночника.

в) Показания для ламинэктомии:
- Многоуровневая шейная спондилотическая миелопатия.
- Стеноз позвоночного канала на трех или более уровнях шейного отдела позвоночника.
- Окостенение задней продольной связки на нескольких уровнях.
- Необходимость доступа к интрадуральному патологическому очагу (например, новообразования, расположенные внутри спинного мозга или рядом с ним).
- Трудности выполнения переднего доступа (переднее хирургическое вмешательство в анамнезе, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, ожирение).
- Неэффективность прежде выполненной передней декомпрессии.

г) Противопоказания:
- Кифотическая деформация.
- Нестабильность на пораженном уровне.
- Молодые пациенты (высокий риск развития кифоти ческой деформации).

МРТ (режим Т2), сагиттальная (А) и горизонтальная (Б) проекции на уровне С5-С6: определение степени сдавления спинного мозга.
Помимо врожденного стеноза позвоночного канала, у этого пациента отмечается окостенение желтой связки.

Техника операции задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии

а) Оборудование. Чтобы избежать сдавления центральной артерии сетчатки, вместо подковообразного подголовника для удержания головы рекомендуется использовать зажим модели Mayfield. Избыточное давление на глазницы и центральную артерию сетчатки может привести к слепоте.

б) Положение пациента. Доступ при задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия или декомпрессионной ламинэктомии лучше выполнять при фиксации пациента в положении лежа на животе. Положение сидя помогает снизить кровопотерю благодаря спаданию эпидуральных сосудов, но требует дополнительной предоперационной подготовки и интраоперационной настороженности в отношении возможной воздушной эмболии.

В положении лежа на животе риск эмболии незначителен и может быть дополнительно снижен при надлежащей фиксации пациента. Колени следует расположить выше уровня сердца пациента; также стандартной подготовкой является надевание компрессионных чулок на обе ноги. Рекомендуется приближать подбородок пациента, лежащего на животе, к груди примерно на 45°, чтобы снизить наполнение вен в области шеи и увеличить расстояние между пластинками дуг позвонков. После фиксации пациента используют обратное положение Тренделенбурга, при котором шейный отдел позвоночника располагается параллельно полу.

Шею пациента фиксируют в положении незначительного сгибания для улучшения визуализации в ходе операции.
Шея располагается параллельно полу для снижения кровопотери при эпидуральном кровотечении и риска воздушной эмболии.
Прямое давление на глаза пациента должно быть исключено, особенно при использовании подковообразного подголовника.

в) Малоинвазивный доступ для задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии. При малоинвазивном доступе в ходе задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия, иглу для позвоночника вводят, отступив примерно 1-2 см в сторону от срединной линии, на уровне операции. При рентгеноскопии определяют положение патологического очага, медиальных частей задних межпозвонковых суставов и двух пластинок дуг позвонков. Выполняют колотый разрез размером 12-14 мм над точкой введения иглы, после чего иглу для позвоночника удаляют и вводят в разрез проводник или небольшой расширитель. Чтобы избежать прободения желтой связки и непреднамеренного вскрытия твердой мозговой оболочки рекомендуется использовать расширитель вместо проводника.

Расширитель проводят глубже по направлению на латеральную массу на уровне операции. Рекомендуется проводить эту манипуляцию под интраоперационной рентгеноскопией. Проводят плавное разведение тканей, постепенно увеличивая размер расширителя до размера трубчатого ретрактора. Снова подтверждают корректное размещение интраоперационной рентгеноскопией. Устанавливают операционный микроскоп над трубчатым ретрактором для обеспечения прямой визуализации соответствующих пластинок дуг позвонков и межпозвонковых суставов.

Последующие этапы как при малоинвазивном, так и при открытом доступе в ходе задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия одинаковы и описаны ниже.

г) Техника шейной микродекомпрессии межпозвоночного отверстия. После завершения этапа разведения мягких тканей с помощью коагулятора модели Bovie рассекают надкостницу. Обеспечивают полный гемостаз и свободную визуализацию перед использованием высокоскоростной дрели. Дрелью с 3-мм сверлом истончают пластинки дуг позвонков и обнажают твердую мозговую оболочку. Продолжают обнажение в латеральном направлении, истончая как выше, так и нижележащую пластинки вплоть до медиальной трети межпозвонкового сустава. В процессе сверления необходимо четко представлять наличие плотного наружного кортикального слоя, мягкого среднего слоя губчатого вещества и внутреннего кортикального слоя.

Для лучшего контроля движений при работе с дрелью рекомендуется использовать обе руки. Для предотвращения термического повреждения тканей важна периодическая ирригация физиологическим раствором, выполняемая ассистентом хирурга.

Костную ткань просверливают, оставляя тонкий внутренний слой. Этот слой костной ткани удаляют кюреткой, выполняя движения в передне-заднем направлении, чтобы снизить риск повреждения спинного мозга и нервного корешка, расположенных глубже. В медиальной части определяют желтую связку и рассекают ее скальпелем или микрокюреткой. Чтобы обеспечить возможность удаления желтой связки и обнажения твердой мозговой оболочки и выходящего из нее нервного корешка, создают пространство между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное венозное сплетение в норме расположено под нервным корешком и при необходимости может быть пересечено биполярным коагулятором. Также для остановки кровотечения эффективно введение через шприц желатинового гемостатического порошка (например, Surgifoam), смешанного с тромбином.

Для достаточной боковой декомпрессии, как правило, необходимо обнажение 5 мм нервного корешка. Чтобы оценить декомпрессию, в просвет межпозвонкового отверстия вдоль нервного корешка в латеральном направлении вводят тонкий стоматологический зонд. Для максимальной декомпрессии, границы удаления костной ткани межпозвонковых суставов могут быть смещены латеральнее уровня перехода пластинки дуги в ножки дуги позвонка.

д) Техника удаления межпозвоночного диска. В большинстве случаев грыжи межпозвонкового диска, задняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия обеспечивает достаточную декомпрессию нервного корешка. Однако у пациентов со значительным ограничением подвижности нервного корешка после задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия, возникает необходимость удаления сосудов, окружающих нервный корешок, для дальнейшего обследования обоих нервных корешков и межпозвонкового диска. Чтобы избежать повреждения нервного корешка, его положение контролируют соответствующими инструментами. Если грыжевое выпячивание располагается под нервным корешком, его плавно отводят вверх. Аналогично, нервный корешок плавно отводят вниз, если грыжевое выпячивание расположено над ним.

Отделившиеся фрагменты межпозвонкового диска осторожно удаляют маленькими кусачками для удаления гипофиза. В зависимости от расположения грыжевого выпячивания, доступ к фиброзному кольцу осуществляют под или над местом выхода нервного корешка. Сначала разрезают фиброзное кольцо; обычно первый разрез обеспечивает доступ к значительному объему вещества диска; однако в случае дегенеративных изменений диска, необходимо более агрессивное его удаление для чего часто применяют маленькие кусачки для удаления гипофиза. Чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки, все отделившиеся фрагменты межпозвонкового диска извлекают маленьким крючком для захвата нерва.

е) Техника удаления остеофитов. Иногда хирург сталкивается с патологией замыкательных пластинок или дегенеративными остеофитами. У таких пациентов следует дополнительно оценивать корректность декомпрессии. Проходят маленьким зондом модели Penfield вокруг места выхода нервного корешка из твердой мозговой оболочки и вокруг просвета межпозвонкового отверстия. При ощущении любого сопротивления необходимо продолжить декомпрессию. Для ориентирования в ране, маленьким диссектором пальпируют ножку дуги позвонка, расположенную ниже нервного корешка. Остеофиты, расположенные в передней части, удаляют дрелью с 2-мм бором с алмазным наконечником. Описанные манипуляции выполняются только в случае видимой деформации или сдавления нерва после этапа декомпрессии межпозвонкового отверстия.

ж) Техника декомпрессионной ламинэктомии. После стандартной подготовки операционного поля и укрывания стерильными хирургическими простынями но срединной линии выполняют разрез, достаточный для выполнения всех манипуляций и свободной визуализации. Рассекают фасцию и определяют срединную линию, чтобы избежать повреждения мышц, расположенных вблизи остистых отростков. Скальпелем или коагулятором модели Bovie обнажают остистые отростки на уровне операции. Для уменьшения объема кровопотери в процессе обнажения тканей необходимо поднадкостничное рассечение. Если на любом этапе манипуляций пораженный уровень позвоночника плохо визуализируется, выполняют интраоперационную рентгеноскопию.

Мозжечковые ретракторы позволяют обеспечить надлежащую визуализацию; однако их натяжение следует периодически ослаблять, чтобы избежать повреждения кожи и околопозвоночных мышц вследствие ишемии. Продолжают поднадкостничное рассечение по поверхности латеральных масс с обеих сторон до межпозвонковых суставов, избегая разрыва их суставных капсул. При необходимости удаления задней дуги позвонка С1, запрещается использование электрокоагулятора латеральнее 1,5 см от срединной линии, чтобы не допустить повреждения позвоночных артерий.

После завершения поднадкостничного рассечения рекомендуется удалить пластинки дуг позвонков на пораженном уровне единым блоком. С обеих сторон 3-мм бором формируют прорези непосредственно с медиальной стороны от межпозвонковых суставов. С периодической ирригацией, прорези создают до уровня желтой связки. Сверление выполняют с предельной осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и нижележащий нервный корешок. Другим, возможно более безопасным вариантом манипуляции является формирование прорезей глубиной до внутреннего кортикального слоя, который затем удаляют с помощью 1-мм или 2-мм кусачек модели Kerrison.

После создания прорезей с обеих сторон зажимы Кохера накладывают на самый верхний и самый нижний остистые отростки на уровне операции, чтобы плавно удалить пластинки единым блоком. Осторожно отводят зажимы Кохера в одну сторону и обнажают желтую связку до уровня противоположной прорези. Избегая разрыва эпидуральных вен, маленькими кусачками модели Kerrison отделяют желтую связку от твердой мозговой оболочки. Повторяют указанные манипуляции вдоль противоположной прорези. Чтобы не повредить спинной мозг, крайне важно плавно удалять пластинки дуг позвонков и желтую связку в наружном направлении, в первую очередь, так как в некоторых местах твердая мозговая оболочка может все еще быть соединена с пластинками.

После ламинэктомии единым блоком визуализируются латеральные края твердой мозговой оболочки и сохраненные межпозвонковые суставы. Любые костные выступы удаляют кусачками модели Kerrison или кюреткой, а при необходимости — дополнительно выполняют декомпрессию межпозвонкового отверстия. Перед этим оценивают достаточность декомпрессии, выполняя пальпацию межпозвонкового отверстия маленьким крючком для захвата нерва или стоматологическим зондом.

з) Уход после операции. В ношении шейного воротника после операции как правило, нет необходимости. Пациенты часто требуют воротник для собственного комфорта; в таких случаях предпочтительно ограничить время его ношения. Благоприятное воздействие на состояние пациентов после ламинэктомии оказывают физические упражнения и тренировка силы мышц, рекомендуемые после достаточного времени восстановления. Ношение воротника может замедлять восстановление, приводя к слабости околопозвоночных мышц и повышению вероятности отсроченного развития кифотической деформации шейного отдела позвоночника.

Рентгенография в передне-задней проекции:
установлен трубчатый ретрактор для левосторонней задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия на уровне С6-С7;
в связи с развитием ложного сустава размещена конструкция,
фиксирующая латеральные массы: виден остаточный стеноз межпозвонкового отверстия после предыдущей операции на уровнях С5-С6 и С6-С7. Границы удаления ткани (красная пунктирная линия) при задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия.
Удаляют латеральные части верхней и нижней пластинок дуг позвонков, а также медиальную треть межпозвонкового сустава. Интраоперационная фотография (А) и схема левосторонней задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия на уровне С5-С6;
виден нервный корешок после декомпрессии. Нервный корешок плавно мобилизуют и отводят вверх для обнажения грыжевого выпячивания диска. а - Интраоперационная фотография после этапа поднадкостничного обнажения в ходе шейной ламинэктомии.
Синим хирургическим маркером с обеих сторон отмечены линии, по которым предстоит создать прорези непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
б - Прорези формируют с помощью 3-мм бора непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
Костную ткань просверливают с помощью высокоскоростной дрели вплоть до желтой связки или только до внутренней кортикальной пластины с ее последующим удалением кусачками модели Kerrison. а - Интраоперационная фотография после этапа поднадкостничного обнажения в ходе шейной ламинэктомии.
Синим хирургическим маркером с обеих сторон отмечены линии, по которым предстоит создать прорези непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
б - Прорези формируют с помощью 3-мм бора непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
Костную ткань просверливают с помощью высокоскоростной дрели вплоть до желтой связки или только до внутренней кортикальной пластины с ее последующим удалением кусачками модели Kerrison. Маленькими кусачками модели Kerrison удаляют желтую связку, чтобы выполнить ламинэктомию единым блоком.
Чтобы развести пластинки дуг позвонков для безопасного завершения ламинэктомии, на самый верхний и самый нижний остистые отростки на уровне операции накладывают зажимы Кохера. Ламинэктомия единым блоком на уровнях С3-С6 с подсечением пластинок дуг позвонков С2 и С7.
Визуализируются латеральные края твердой мозговой оболочки и сохраненные межпозвонковые суставы (А).
Интраоперационная фотография: внутренняя поверхность пластинок дуг позвонков С3-С6, удаленных единым блоком (Б).
Окостеневшая желтая связка имеет желтоватый оттенок.

Ламинэктомия позвоночника: показания к операции, виды хирургии и риски

Ламинэктомия – нейрохирургическая операция на позвоночнике, которая предназначена для устранения компрессии спинного мозга и нервных спинномозговых окончаний, спровоцированной различными патологиями и травмами позвоночного столба. Декомпрессия достигается путем резекции дужек позвонков, остистых отростков, межпозвонковых суставов, желтой связки, в результате чего сокращается давление на чувствительные спинальные структуры. В итоге нормализуется нервная транспортная передача, а боли, парестезии и парезы прекращаются.

Схематичное изображение места удаления костной ткани.

В ходе сеанса, в зависимости от особенностей клинической картины, может быть выполнена частичная или полная эктомия того или иного элемента, оказывающего компрессионное воздействие, с целью создания дополнительного резервного пространства для спинномозговых образований. Нередко ее завершающим этапом выступает установка специальных стабилизирующих систем для усиления опорных функций прооперированного отдела.

Наибольшее распространение операция получила при стенозах позвоночного канала. Как показывают практические наблюдения, сужение диаметра позвоночного канала диагностируется довольно часто, причем в 75% случаев на уровнях поясничного отдела. На люмбальном уровне l4 l5 такого типа нарушение обнаруживается чаще всего, немного реже его определяют на l3 l4. Таким образом, зона l3 l5 (от 3-го до 5-го позвонка) в целом является тем основным эпицентром, где стеноз преимущественно локализируется. И ламинэктомия по поводу стеноза, соответственно, применяется на указанных уровнях чаще, чем где-либо. Что касается остальных отделов, патологию спинального канала в шейной части позвоночника выявляют примерно в 25% случаев, в грудном отделе недуг развивается крайне редко.

Впервые ламинэктомия была открыта британским нейрофизиологом Горслеем в 1887 году, можно сказать, непосредственно в момент оперирования 42-летнего больного, конечности которого уже практически отказали из-за опухоли спинного мозга. Хирург, обнажив позвоночник, сначала не обнаружил никакого опухолевого образования. Так, ему пришла идея скусить дужку вышерасположенного позвонка, после чего он увидел новообразование и благополучно его удалил. Молодой пациент был спасен от парализации, он прожил долгую, длиной в 33 года, жизнь на своих ногах.

Ламинэктомия может проводиться как самостоятельная процедура, так и использоваться в комбинации с другими оперативными вмешательствами на позвоночнике. Например, помимо своего основного предназначения, данный вид хирургии часто необходим для создания доступа при вмешательствах на спинном мозге, таких как удаление опухолей или инородных тел. В отдельных ситуациях хирургическая тактика задействуется при удалении межпозвонковой грыжи, чтобы обеспечить более удобный к ней доступ. Иногда к ней обращаются для исправления искривлений и деформаций позвоночника, например, при патологических кифозах.

Сразу отметим, что процедура относится к разряду травматичных вмешательств, так как предполагает иссечение важных структурообразующих элементов позвоночной системы, а после – длительное и нелегкое восстановление. Прошло более 100 лет с момента внедрения в практику ламинэктомии и, конечно, современная операция отличается меньшей инвазивностью и рисками последствий. Но и ее более щадящие аналоги, в числе которых эндоскопическая методика, все равно являются агрессивными способами. Поэтому такой подход задействуется в исключительно редких ситуациях и по строгим показаниям, когда медицинскую проблему совсем невозможно разрешить другими, более корректными и органосберегающими методами нейрохирургии.

Виды ламинэктомии и основные показания

Ламинэктомия позвоночника может быть выполнена согласно одному из нескольких технических вариантов. Принцип вмешательства выбирается с учетом состояния позвоночной системы, типа и специфики заболевания. Итак, в современной нейрохирургии, вертебрологии и ортопедии используются такие ведущие декомпрессивные методики, как:

гемиламинэктомия – процедура по удалению дужки только 1-го позвонка с одной стороны или его дужек одновременно с обеих сторон с сохранением остистых отростков;
интерламинарная ламинэктомия – способ, при котором частично резецируется желтая связка, а также дуга не только пораженного позвонка, но и дужки позвонковых тел, прилежащих к нему;
тотальная операция – прием, при котором позвонковая дужка иссекается вместе с остистым отростком;
костно-пластическая ламинэктомия – объемная операция ламинэктомии с последующим закрытием дефектов костным аутологичным материалом, аллотрансплантатом или искусственной тканью.

Перед выполнением ламинэктомии (процесс хорошо отображен в видео) сначала производят скелетирование со стороны созданного доступа. Скелетирование позвонков заключается в обнажении на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента основных частей, подлежащих резекции: дуг, остистых отростков, фасеток. Обнажение дужек и остистых отростков шейного отдела сопряжено определенными трудностями. Верхушки дуг здесь раздвоены, глубоко погружены и покрыты внушительным мускульным массивом, а отростки отличаются повышенной подвижностью и низкой прочностью. Поэтому данный отдел требует от хирурга самого что ни на есть высочайшего профессионализма, богатейшего опыта, мегаточности производимых действий и аккуратности.

Конечно же, таким требованиям должен удовлетворять каждый хирург, независимо от того, какая область оперируется. Даже одна маленькая погрешность, допущенная в ходе манипуляций на позвоночнике, может для пациента закончиться весьма плачевно, привести к необратимым повреждениям нервной ткани и вещества спинного мозга, хронической боли, парализации и пр. Так что выбирайте себе врача особенно тщательно.

Итак, операция может быть целесообразна при следующих патологических состояниях, которые обусловили сдавление спинного мозга и нервных корешков:

межпозвоночные грыжи крупных размеров;
внутрисуставные и позвонковые остеофиты,
опухоли позвоночника (костные, спинного мозга и пр.);
арахноидальные кисты и субарахноидальные спайки;
защемления спинного мозга травматического генеза;
врожденные аномалии позвоночника;
серьезные искривления и деформации хребта (в этом случае иногда имеет смысл прибегать к такой процедуре даже при отсутствии нервных защемлений и стеноза).

При всех вышеперечисленных патологиях вопрос о надобности подобного вмешательства рассматривается строго в индивидуальном порядке. Безусловно, учитывается степень сдавления, тяжесть неврологического дефицита и интенсивность болевого синдрома. Процедура ламинэктомии может быть рекомендована, если консервативные мероприятия не дают эффекта или существует явная угроза физической состоятельности и жизни пациента.

Техника декомпрессивной операции

Сразу отметим, что такой хирургический подход определенным образом чреват дестабилизацией ламинэктомированных костных тел. Поэтому довольно часто возникает необходимость в проведении ламинэктомии с фиксацией позвонков, то есть совместно со спондилодезом. А это означает, что по завершении основного процесса хирургии пара или несколько позвонков могут быть скреплены между собой специальной металлической пластиной, возможно, дополнительно понадобится произвести трансплантацию костной ткани, взятой у пациента из подвздовшной кости. Благодаря произведенной фиксации соединенные элементы хоть и будут обездвижены, каких-либо существенных ограничений подвижности люди, как правило, не испытывают.

Сращение позвонков на рентгене.

Ведущий критерий для показания к оперативному вмешательству – патологическая узость позвоночного канала, компрессия спинномозговых корешков и пережатие спинного мозга. Каким образом происходит операционный сеанс? Далее нами будет изложена техника операции в доступной для понимания форме.

Процедура выполняется в 90% случаев под общей анестезией. Пациента укладывают в одном из положений: лежа на животе или на боку. Сеанс проходит, как правило, под рентгеноскопическим контролем.
После широкой обработки антисептиками операционного поля осуществляется разметка для будущего разреза.
Далее хирург в нужном месте линейно разрезает кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции вдоль остистых отростков до их верхушек. Разрез по длине делают таким, чтобы его границы заканчивались на один позвонок выше и на один ниже от предполагаемой зоны открытия спинального канала.
С целью обеспечения хорошего доступа выполняется разведение разрезанных мягких тканей при помощи ретрактора. Во избежание массивных кровопотерь проводят их тампонаду.
Затем реализуется отслоение мышечных волокон от дужек, а при необходимости и от остистых отростков. После скелетированные единицы «перекусывают» специальными щипцами и извлекают из анатомического пространства наружу.
Неотъемлемым этапом выступает удаление тех образований, которые собственно, и стали виновниками компрессии. Например, удаление межпозвонковой грыжи, спаек, костных наростов по краям позвонков, опухоли и т. п.
Если специалист считает необходимым провести стабилизацию позвонков, дабы воспрепятствовать формированию нестабильности, на нужный участок позвоночника устанавливают специальные опорно-стабилизирующие конструкции, вживляют трансплантаты или синтетические заменители костной ткани.
Финальный этап заключается в герметичном наложении швов в несколько этажей, начиная с продольных и поверхностных мышц, затем переходят к фасциям, а последним слоем шовного материала стягиваются кожные края раны. В общей сложности весь сеанс длится приблизительно 2-3 часа.

Послеоперационный период и возможные осложнения

На положительный результат после такого многосложного вмешательства можно рассчитывать только при условии безупречно организованного послеоперационного периода. И вам следует четко понимать, что качественная реабилитация крайне (!) важна даже после идеально проделанной операции. И в первую очередь для того, чтобы предупредить и не допустить последствия, полноценно восстановить опорно-двигательные функции и позвоночника, и абсолютно всех частей опорно-двигательного аппарата.

После самостоятельной операции выписка возможна обычно уже на 3 сутки. Однако так как данная методика зачастую является частью многих других спинальных методов хирургии, порой довольно сложных, не исключено, что госпитализация продлится более длительное время. Вне зависимости от срока пребывания пациента в больнице, ему в дальнейшем обязательно нужно будет оформиться в хороший реабилитационный центр, где он получит грамотный курс послеоперационного лечения и физического восстановления.

Каковы сроки реабилитации после декомпрессивной ламинэктомии? Все зависит от изначального диагноза, объема резекционных манипуляций, индивидуальных особенностей организма пациента. На полное восстановление в среднем уходит около 2-4 месяцев, но к несложной профессиональной деятельности, не сопряженной повышенным физическим трудом, обычно разрешается вернуться спустя 3 недели. Обязательно назначается дата следующей контрольной диагностики, ориентировочно на 10-14 сутки после оперативного вмешательства.

Положение тела при хирургии.

Теперь, что касается особенностей раннего периода, здесь стоит сказать, что пока человек не придет в сознание после наркоза и еще на протяжении нескольких часов, он будет находиться в отделении интенсивной терапии. За его состоянием будут пристально наблюдать высококвалифицированные медики, постоянно отслеживая показатели работы внутренних органов и систем (легких, сердца и пр.) на специализированном оборудовании. Уже с первых часов начинают вводить антибиотики для профилактики инфекционного патогенеза. Примерно 24 часа показан строгий постельный режим. При удовлетворительном самочувствии на следующий день переводят в обычную палату.

На 2-е сутки врач разрешает потихоньку вставать и спокойно ходить по палате, безусловно, если к этому нет противопоказаний. Рекомендуется ношение ортопедических приспособлений (воротник, бандаж, корсет). Сразу же начинают приступать к облегченной ЛФК в положении лежа. Вся реабилитационная программа включает несколько этапов, которые базируются на двух основных методах – лечебной физкультуре и физиотерапи. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры рекомендуются исключительно специалистом! Кроме того, пациенту выписывается прием некоторых медикаментозных препаратов, например, препараты кальция, противотромбозные средства, обезболивающие и противовоспалительные лекарства и др. Медикаментозная схема лечения должна так же ответственно соблюдаться, как и меры физической реабилитации.

Восстановление после операции.

Осложнения после ламинэктомии

Хотим сразу предупредить, что безупречно выполненная нейрохирургическая операция, плюс не менее идеально пройденная реабилитация, – залог успешного исхода. Негативные реакции способны в редких случаях последовать в виде:

интоксикации организма от общей анестезии;
нарушения стабильности позвоночника;
глубокого инфекционного воспаления раны или оболочки спинного мозга;
тромбоза глубоких вен нижних конечностей, редко тромбоэмболии;
интраоперационного повреждения нервной ткани, что выражается слабостью, параличом, онемением конечностей, дисфункцией мочевой системы и кишечника (недержанием мочи, кала);
прогрессирующих дегенеративных процессов в других отделах позвоночного столба;
искривления позвоночной оси (чаще деформация возникает у детей и подростков), вывихами и подвывихами позвонков, хроническим болевым синдромом.

Вероятность благополучного исхода, касающегося существенного снижения симптомов того заболевания, по поводу которого выполнялась данная процедура, равна примерно 80%-85%. Риски осложнений высокие только в отношении развития нестабильности позвоночника (10%), по причине чего возникает потребность в ревизионной (повторной) операции.

Читайте также: