Особенности внутрибрюшинных опухолей. Пассивная подвижность опухолей

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Особенности забрюшинных опухолей. Диагностика ретроперитонеальных опухолей

При своем росте забрюшинная опухоль имеет всегда впереди себя органы, расположенные в брюшной полости, и сдвигает их в стороны и кпереди, оставаясь долгое время прикрытой кишками, resp. желудком. Только массивные органы, как печень и селезенка, в большинстве случаев не смещаются кпереди и уходят под влиянием наростающего давления кверху в поддиафрагмальные пространства.

В редких случаях они смещаются книзу, как, например, печень при развитии огромного поддиафрагмального ретроперитонального абсцесса. Благодаря присутствию впереди тумора органов, содержащих газ, забрюшинные опухоли долгое время дают при перкуссии спереди тимпанический или тупотимпанический перкуторный звук. Только при достижении очень больших размеров, когда они, начинают уже соприкасаться с передней брюшной стенкой, они отодвинув полостные органы брюшной полости по сторонам, начинают давать тупой звук.

Как было показано в соответствующих лекциях при разборе заболеваний duodeni, поджелудочной железы и почек, смещение желудка и кишек происходит не беспорядочно, но до известной степени по определенным законам. Нахождение впереди опухоли желудка и кишек констатируется обыкновенным прощупыванием, перкуссией после предварительного раздувания, а также рентгеноскопией при применении контрастных смесей и ирригоскопии. Однако сдвигая желудок и кишки, забрюшинные опухоли сравнительно редко вызывают клинические явления сужения этих органов. Это наблюдается в большинстве случаев либо, когда опухоль, будучи злокачественной, начинает быстро и атипически расти во все стороны и обрастать сдавливаемые ею органы, либо при развитии вокруг нее воспаления с последовательным фиброзным перерождением эксудата. При простом же давлении симптомы стеноза в большинстве случаев отсутствуют, в виду постепенного приспособления желудка и кишек к происходящему смещению и давлению.

Будучи расположены за брюшиной, ретроперитональные опухоли смещаются сравнительно мало при дыхательных экскурсиях диафрагмы, и это является их характерным отличием от внутри-брюшинных опухолей. Но в этом отношении встречается и не мало исключений.

Несмещаемость забрюшинных опухолей при дыхании осносится только к опухолям, исходящим из фасций, костей, лимфатических желез, мыщц и забрюшинной клетчатки, но опухоли, выросшие из органов или брыжейки дают в этом отношении довольно часто исключения, в особенности, если они достигли средней величины и расположены по близости к диафрагме.

В этом случае движения диафрагмы через органы, расположенные непосредственно под ней, передаются и опухолям, хотя они и расположены за брюшиной, и они опускаются вниа при вдохе и подымаются опять кверху при выдохе. Правда, опухоли соответствующей величины, но расположенные внутрибрюшинно, дают значительно более обширные экскурсии, однако же в случае воспалительных явлений вокруг внутриполостных опухолей, их респираторные движения так же могут ограничиваться, что, разумеется, очень затрудняет по этому признаку дифференцирование опухоли.

Респираторные движения опухолей средней величины облегчаются тем, что они по условиям тяжести растягивают фиксирующий их аппарат, а это увеличивает как дыхательные их движения, так и пассивную смещаемость. Так, мы уже знаем, что средней величины опухоли почки, несмотря на свое забрюшинное расположение, бывают настолько подвижны, что их можно смещать в противоположную половину брюшной полости и значительно сдвигать кверху и книзу (напр., подвижная почка III степени).

Точно так же мы говорили уже, что опухоли поджелудочной железы, особенно, исходящие из ее хвоста, нередко обнаруживают достаточную смещаемость. Однако, подвижность некоторых забрюшинных опухолей сохраняется только до тех пор, пока они не достигают чрезмерной величины, или не произойдет в случае злокачественности их прирастание капсулы, или же не разовьются вокруг них воспалительные явления. Как только они достигнут огромной величины и начнут соприкасаться с брюшным прессом, вызвав раздражение брюшины, подвижность их сейчас же уменьшается, благодаря рефлекторному тоническому напряжению мышц пресса, а также в силу уменьшения пространства в брюшной полости.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Особенности внутрибрюшинных опухолей. Пассивная подвижность опухолей

Прежде всего опухоли, расположенные внутрибрюшинно, по сравнению с опухолями той же величины, но расположенными за брюшиной, гораздо легче находятся при исследовании и производят более отчетливое впечатление при пальпации. Они обладают, далее, значительно большей дыхательной подвижностью, и чем орган, с которым опухоль связана генетически или благодаря происшедшему сращению, ближе расположен к диафрагме, тем большие экскурсии она совершает при дыхании; поэтому опухоли, исходящие из печени, желудка и селезенки отличаются наибольшей подвижностью.

Такой же почти подвижностью обладают опухоли поперечной ободочной кишки и сальника, если они не сращены с париетальной брюшиной, так как соприкасаясь тесно с поддиафрагмальными органами, они приобретают от них движения. Чем ближе опухоль расположена к тазу, тем меньшей дыхательной подвижностью она обладает.

Что касается пассивной подвижности, которую мы определяем тем, насколько опухоль можно пальпирующей рукой двигать в стороны (ручная подвижность по номенклатуре Sассоnaghi), то чем тот орган которому принадлежит тумор нормально подвижнее, тем большей, подвижностью при прочих условиях обладает развивающаяся опухоль. Отсюда опухоли, исходящие из colon transversum, flexura sigmoidea, тонких кишек, большого сальника и брыжеек, обладают наибольшей пассивной подвижностью. Самой большой ручной подвижностью обладают эктопические органы—селезенка, иногда печень.

Но принимая во внимание при дифференциальной диагностике опухолей их естественную пассивную подвижность, не нужно также забывать, что она зависит и от величины опухоли. Чем больше опухоль, тем менее она подвижна, а иногда перитонитические на подвижность влияют перитонитические спайки, находящиеся вокруг.

С другой стороны, при увеличении веса опухоли растягиваются прикрепляющие связочные аппараты, и нередко тот орган, который нормально ограничен в подвижности, становится, при возникновении в нем опухоли, довольно значительно подвижным, напр., желчный пузырь, привратник, слепая кишка и пр. Не нужно забывать также, что некоторые опухоли приобретают иногда ножку, напр., кисты яичника, опухоли желчного пузыря, которые вытягивают ductus cysticus и благодаря этому так же становятся подвижными.

Одним из признаков опухоли, имеющей связь с кишечником, нужно признать самостоятельную перемещаемость опухоли, зависящую, очевидно, с одной стороны, от условий внутрибрюшного давления, с другой—от перистальтики кишек. В клинике мы нередко замечаем, что опухоли, исходящие из подвижных участков кишек, самостоятельно меняют свое местоположение в брюшной полости.

Этим свойством особенно отличаются новообразования поперечной ободочной кишки и петель тонких кишек. Кроме того, опухоли кишечника сохраняют до известной степени цилиндричность своей формы, что отличает их от других опухолей.

Знание расположения органов. Смещение органов при опухолях брюшной полости

Все характерные черты опухолей, расположенных за брюшиной, констатируются нами у постели больного, главным образом, пальпаторно или прощупыванием при освещении рентгеновскими лучами.

Познакомившись со всеми перечисленными свойствами опухоли, нужно при окончательном анализе явлений и при дифференциальной диагностике всегда иметь в виду те органы, которые анатомически нормально находятся в месте расположения опухоли; топография местности, помимо характерных черт для каждого органа, позволяет разобраться относительно места происхождения опухоли.
С этой целью мы всегда должны держать в памяти топографо-анатомические отношения брюшной полости.

При нормальной конституции, нормальном тонусе брюшного пресса, нормальном развитии органов брюшной полости мы встречаем, в условиях обычного внутрибрюшного давления в надчревной области (regio epigastrica), печень с желчным пузырем, желудок, малый сальник, двенадцатиперстную кишку, a. coeliacam, нижнюю полую вену и plexus coeliacus; в правой подреберной области (regio hypochondriaca dextra) находятся печень, flexura colica dextra и правая почка с надпочечником; в левой подреберной области (regio hypochondriaca sinistra) — печень, желудок, селезенка, flexura colica sinistra, хвост поджелудочной железы и отчасти левая почка с надпочечником.

В пупочной области (regio umbilicalis) расположены тонкие кишки, покрытые большим сальником, желудок, брыжейка тонких кишек, colon transversum, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, отчасти почки с почечными лоханками, аорта и нижняя полая вена. В правом фланке (regio abdominalis lateralis dextra) находится colon ascendens, в некоторых случаях петли тонких кишек и отчасти правая почка, а в левом фланке (regio abdominalis lateralis sinistra)—colon descendens, иногда петли тонких кишек и отчасти левая почка. В правой подвздошной области (regio iliaca dextra) расположены слепая кишка с червеобразным отростком и pars coecalis ilei, а в левой подвздошной (regio iliaca sinistra) — S. Romanum; наконец, в надлобковой области (regio pubica) находятся тонкие кишки, мочевой пузырь, если он переполнен мочей, и у женщины увеличенная, resp. беременная матка.

Однакоже нужно помнить, что указанное расположение органов может быть значительно нарушено при изменении внутрибрюшного давления, растяжении брюшного пресса и прикрепляющих органы связок, а также при изменении величины и объема самих органов, будет ли это явлением врожденным или же приобретенным в результате известных патологических процессов.

Смещению особенно легко подвергаются те органы, которые фиксированы свободно в брюшной полости и которые даже при выполнении своего физиологического назначения меняют свою величину, форму и положение — именно, желудок и кишечник.

Принимая во внимание возможность смещения органов, а следовательно ненахождение их в надлежащем месте брюшной полости, мы и опухоли, принадлежащие этим органам, можем, и в действительности часто встречаем, не в тех областях живота, где мы их должны найти согласно вышеприведенной анатомической топографии. При диагностике „туморов" это обстоятельство, естественно, требует знания индивидуальных анатомических отношений каждого больного, что возможно только при методичном исследовании брюшной полости.

Если индивидуальное изучение у больного брюшной полости всегда должно предшествовать окончательной топической диагностике забрюшинных опухолей, то это требование, по понятным причинам, еще строже должно выполняться при диагностике внутрибрюшин-ных „туморов", которые отличаются от первых характерными особенностями.

Опухоли брюшной полости. Диагностика опухолей брюшной полости

Из предшествующих лекций видно, что успех физической диагностики различных заболеваний брюшной полости до известной степени зависит, как от планомерного исследования ее и детального знакомства с нормальными топографическими отношениями и физическими свойствами всех ее органов, так и от детального анализа полученных при исследовании результатов в свете индивидуальных условий больного.

Но если только этим путем можно притти к более или менее вероятным предположениям при распознавании болезней брюшной полости вообще, то его еще строже нужно придерживаться в том случае, когда приходится распознавать и проводить дифференциальную диагностику какой-либо опухоли, обнаруженной в животе при физическом его исследовании.

Но раньше чем перейти к изложению принципов „диагностики опухолей", я прежде всего должен остановиться на том, что мы понимаем в клинике под опухолью, „тумором" брюшной полости, так как клиническое понятие об опухоли имеет мало общего с патолого-анатомическим, когда под опухолью понимают какое-либо тело, образовавшееся благодаря пролиферации клеточных элементов (новообразование).

Опухолью, „тумором" живота в клинике мы называем всякое образование, будет ли оно представлять из себя целиком или частично увеличенный, уплотненный, растянутый или смещенный орган, новообразованную ткань или воспалительный эксудат, раз оно благодаря ограниченному выпячиванию или же в силу увеличения его объема или резистенции производит при осмотре или ощупывании впечатление отдельного тела, которое по своим свойствам и положению является необычным для брюшной полости.

Определение понятия „tumor" с клинической точки зрения было сделано не один раз, Dupres, Sacconaghi, Pagen stесhеr, R. Sсhmidt] но нельзя сказать, чтобы вполне удовлетворительно и исчерпывающе.

С этой точки зрения мы должны, напр., называть на равных правах „опухолью живота" и ненормально расстянутую или местно сокращенную петлю кишек, и ограниченный эксудат, и эктопический орган, и злокачественную опухоль, выросшую из какого-либо органа или развившуюся в свободной брюшной полости.

Присутствие „тумора" в животе обнаруживается обыкновенно при ощупывании посредством методичной пальпации. Только при наличии больших опухолей или же малых, но расположенных поверхностно, мы знаем о присутствии их, по осмотру. Как только присутствие „тумора" констатировано, сейчас же необходимо, точно установить, где опухоль находится, в брюшной ли стенке, в полости живота или же забрюшинно, а также определить характер ее и место происхождения.

С этой целью мы каждый раз ведем планомерное исследование, пользуясь физическими методами и оценивая полученные результаты, при этом нужно сообразоваться с определенными свойствами и поведением опухоли, зависящими от ее локализации и характера, установленными в клинике путем долголетнего наблюдения.

Внеорганные забрюшинные опухоли

Внеорганные забрюшинные опухоли – группа злокачественных и доброкачественных новообразований мезодермального, нейрогенного и эмбриогенного происхождения, локализующихся в забрюшинном пространстве. Характерно длительное бессимптомное течение. При забрюшинных опухолях большого размера наблюдаются диспепсические расстройства, нарушения мочеиспускания, одышка, неврологические симптомы и отеки нижних конечностей. При злокачественных поражениях на поздних стадиях выявляются признаки раковой интоксикации. Диагноз выставляется с учетом данных КТ, МРТ, УЗИ, биопсии и других исследований. Лечение – операция, радиотерапия, химиотерапия.

Общие сведения

Внеорганные забрюшинные опухоли – группа новообразований, происходящих из тканей забрюшинного пространства, в том числе из жировой, мышечной, соединительной и нервной ткани, лимфоузлов, лимфатических и кровеносных сосудов и эмбриональных элементов. Группа забрюшинных опухолей не включает в себя онкологические процессы в органах, расположенных в данном пространстве, а также метастатические поражения забрюшинных лимфоузлов при опухолях других локализаций. Причинами объединения столь разнородных заболеваний в одну группу являются сходные особенности клинического течения, общие методы диагностики и терапии.

Забрюшинные опухоли могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Встречаются редко, по различным данным составляют от 0,03 до 0,3% от общего количества онкологических заболеваний. Некоторые специалисты полагают, что эта цифра занижена из-за диагностических затруднений при выявлении данной патологии. Обнаруживаются преимущественно в возрасте 50 лет и старше. Представители обоих полов страдают одинаково часто. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, неврологии и сосудистой хирургии.

Классификация забрюшинных опухолей

Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.

Внеорганными забрюшинными опухолями считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.

Мезодермальные забрюшинные опухоли:

Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).
Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).
Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).
Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).
Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).

Нейрогенные забрюшинные опухоли:

Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).
Происходящие из симпатических нервных ганглиев: ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).
Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.

Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков: тератомы, хордомы.

Причины развития забрюшинных опухолей

Причины появления забрюшинных опухолей пока не выяснены. Ученые выделяют ряд факторов, способствующих развитию этой патологии. В числе таких факторов – специфические и неспецифические генетические нарушения, воздействие ионизирующего излучения и некоторых химических веществ. На возможную связь с ионизирующим облучением указывает повышенная вероятность возникновения забрюшинных опухолей у пациентов, ранее получавших радиотерапию в процессе лечения других онкологических заболеваний.

Существуют исследования, свидетельствующие о повышении риска развития некоторых видов новообразований данной локализации при воздействии гербицидов и пестицидов, особенно – диоксина и производных феноксиацетоновой кислоты. Механизм стимуляции роста забрюшинных опухолей в подобных случаях пока не выяснен. Есть версии, как о прямом воздействии, так и об опосредованном влиянии в результате подавления иммунитета при токсическом воздействии химикатов.

Симптомы забрюшинных опухолей

Особенностью забрюшинных опухолей является длительное отсутствие клинической симптоматики, обусловленное наличием большого количества рыхлой клетчатки и относительной подвижностью соседних органов. Некоторые новообразования достигают огромных размеров, не вызывая нарушений функций пищеварительной и мочевыводящей системы. В литературе встречаются описания отдельных узлов массой от 13 до 51 кг.

Еще одним типичным признаком забрюшинных опухолей является отсутствие специфических симптомов. Клиническая картина заболевания обусловлена не видом новообразования, а его локализацией (в нижней, верхней или боковой части забрюшинного пространства), близостью тех или иных органов и анатомических образований (кровеносных сосудов, нервов, лимфатических протоков). Пациенты с забрюшинными опухолями обычно впервые обращаются к врачу в связи с постоянными болями в животе. При пальпации у 80% больных определяются узлы различного размера и консистенции. В половине случаев прощупывание забрюшинной опухоли сопровождается болью различной интенсивности.

Возможны жалобы на тошноту, рвоту, преждевременное появление чувства насыщения и нарушения стула. При новообразованиях, локализующихся в нижней части забрюшинного пространства, могут наблюдаться расстройства мочеиспускания, вызванные сдавлением мочевого пузыря. При высоко расположенных забрюшинных опухолях иногда развивается одышка, обусловленная давлением на диафрагму. На ранних стадиях у многих больных выявляются гипотермия и гипергидроз нижней конечности на стороне поражения. На поздних этапах болезни гипотермия конечности сменяется гипертермией. Развитие этого симптома при забрюшинных опухолях обусловлено начальным раздражением и последующим параличом симпатического нерва.

При сдавлении крупных вен, расположенных в забрюшинном пространстве, наблюдаются отеки и варикоз в области нижних конечностей. У 25-30% пациентов выявляются неврологические расстройства. При злокачественных забрюшинных опухолях на поздних стадиях отмечаются снижение веса, потеря аппетита, лихорадка неясного генеза и общая гипертермия. Новообразования данной локализации часто рецидивируют, но редко метастазируют. Характерно метастатическое поражение печени и легких. Реже встречаются вторичные опухоли в яичниках и лимфоузлах.

Диагностика забрюшинных опухолей

Диагноз устанавливается на основании жалоб, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Пациентов с подозрением на забрюшинную опухоль направляют на УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Перечисленные диагностические методы позволяют определить структуру и локализацию новообразования, оценить степень вовлеченности близлежащих органов и выявить отдаленные метастазы в печени. Учитывая ряд признаков (форма, плотность, наличие или отсутствие капсулы, уровень гомогенности, степень васкуляризации), после проведения УЗИ, МРТ и КТ специалист может оценить злокачественность забрюшинной опухоли и выдвинуть обоснованные предположения о типе новообразования.

Для оценки состояния пищеварительной и мочевыводящей системы применяют рентгенконтрастные методы (ирригоскопию и экскреторную урографию). Для выявления герминогенных новообразований назначают тесты на определение альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Поскольку основным методом лечения забрюшинных опухолей является их радикальное удаление, биопсию обычно не проводят из-за высокого риска обсеменения и недостаточной целесообразности исследования. Исключением являются ситуации, когда забор материала осуществляется для планирования операции, определения резектабельности новообразования или исключения метастатического характера онкологического поражения.

Лечение забрюшинных опухолей

Единственным радикальным способом лечения является оперативное вмешательство. В зависимости от локализации удаление забрюшинной опухоли производят с использованием бокового доступа, срединной лапаротомии или торакоабдоминального доступа. Более чем у половины пациентов операция включает в себя резекцию близлежащих органов: почки, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или толстой кишки. Эффективность пред- и послеоперационной радиотерапии и химиотерапии при забрюшинных опухолях пока остается под сомнением. Показанием к использованию этих лечебных методик является доказанная злокачественность новообразования при наличии сомнений в его операбельности.

Прогноз

Данные об операбельности забрюшинных опухолей сильно различаются. В литературе встречаются указания как на 25%, так и на 95% резектабельность подобных новообразований. Послеоперационная летальность при удалении забрюшинных опухолей составляет около 5%, вероятность развития местных рецидивов в отдаленном периоде – около 50%. До 5 лет с момента операции доживает менее 10% пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями. При доброкачественных забрюшинных опухолях прогноз более благоприятный, однако, высокая вероятность рецидивирования обуславливает необходимость большого количества повторных хирургических вмешательств.

Читайте также: