Острое повреждение почек

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Острое повреждение почек (ОПП) - это внезапное потенциально обратимое нарушение функции почек, имеющее разные причины.

Диагноз острого повреждения почек устанавливается в случае чего-нибудь из следующего:

повышение уровня креатинина крови на 26,5 мкмоль/л или более, что длится 48 часов
повышение уровня креатинина крови в 1,5 или более раз от исходного уровня, который был определен в течение предыдущих 7 дней
объем диуреза менее 0,5 мл/кг/час. в течение 6:00

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guidelin for Acute Kidney Injury. Kidney Inter., Suppl. 2012; 2:1–138.)

Терминология
Острая почечная недостаточность (ОПН) – устаревший термин, которой сейчас редко употребляется. Современный термин, который происходит из новейших классификаций – острое повреждение почек (ГПН). В англоязычной литературе – Acute Kidney Injury (AKI). Термин острая почечная недостаточность применяется в случае острого повреждения почек III ст. или при необходимости проведения острой диализной терапии (независимо от степени ГПН).

В клинике EuReCa специалисты с более чем 10 летним опытом в лечении острого повреждения почек проведут все необходимые лабораторные и инструментальные исследования для установления его причины. Поскольку в большинстве случаев острого повреждения почек является лишь проявлением заболевания других органов, над разработкой стратегии оптимального лечения работает мультидисциплинарная команда врачей - такой подход значительно повышает шансы на выздоровление и восстановление функции почек.

Пациенты с заболеванием почек, которым планируются оперативные вмешательства, и их врачи получают консультацию по минимизации риска ухудшения функции почек и программу послеоперационного наблюдения. Кроме того, в случае, если пациент намерен проходить лечение по месту жительства, в клинике практикуются дальнейшие консультации пациентов и их врачей, в том числе и удалённые консультації онлайн.

Лечение

- Лечение основного заболевания — причины ОПП мультидисціплінарною командой врачей.

- Профилактика и лечение осложнений ОПП

- Обеспечение адекватного питания в том числе энтерального и перентерального

интермиттирующий гемодиализ;
интермиттирующая гемодиафильтрация;
гибридная диализная почечная заместительная терапия;
продолжительный вено-венозный гемодиализ;
продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация;
продолжительная вено-венозная гемофильтрация;
острый преитонеальний диализ;
медленная продолжительная ультрафильтрация;
изолированная ультрафильтрация.

- Лечение терапевтическим плазмаобменом.

Предварительный осмотр врачом, при необходимости собирается команда, в которую может войти врач, который направил пациента

Назначение только необходимых дообследований, пройти которые пациент может в т.ч. по месту жительства

Острое повреждение почек

Летальность пациентов с ОПП, нуждавшихся в проведении ЗПТ, n (%)

Примечание. n — количество пациентов; ОПП — острое почечное повреждение; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЗПТ — заместительная почечная терапия.

ОПП развивается в 5,1—25% случаев у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), особенно на фоне тяжелого острого респираторного синдрома SARS-CoV-2 [15—17].

Критерии острого почечного повреждения

В течение последних 20 лет к проблемам ОПП приковано внимание международного медицинского сообщества. Начиная с 2000 г. ежегодно проходят международные согласительные конференции «Инициатива качества заместительной почечной терапии у больных ОПП» (Acute Dialysis Quality Initiative, ADQI) [18], и в 2018 г. состоялась уже 21-я конференция ADQI, посвященная дисфункции легких и почек [19]. В 2012 г. опубликованы рекомендации Международного комитета по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) [20], действующие по настоящее время. Исходя из них, ОПП — это остро возникшее нарушение функции почек, определяемое при наличии как минимум одного из следующих критериев:

— абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) в течение 48 ч;

— относительное повышение сывороточного креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем (если это известно или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);

— мочеотделение менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час за 6 часов наблюдения.

Классификация ОПП по стадиям базируется на определении уровня креатинина в плазме пациента и критериях мочеотделения (табл. 2).

Таблица 2. Стадии острого почечного повреждения по шкале KDIGO

Table 2. KDIGO grading system of acute renal injury

Стадии почечного повреждения

Критерии мочеотделения (темп диуреза)

В 1,5—1,9 раза выше исходного или увеличение на 0,3 мг/дл (≥26 мкмоль/л)

В 2—2,9 раза выше исходного

В 3 раза выше исходного, или повышение ≥4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у пациентов

Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Одной из основных проблем ранней диагностики ОПП является отсутствие высокочувствительного и специфичного биомаркера почечного повреждения. Дело в том, что уровень креатинина плазмы (SCr), используемый как суррогатный показатель СКФ, оценивает только изменение функции почек и зависит от возраста, пола, расы, величины мышечной массы, катаболизма, уровня гидратации. Тем не менее даже незначительное повышение SCr сопровождается увеличением летальности. Так, при использовании многофакторного регрессионного анализа выяснено, что увеличение SCr на 0,3 мг/дл (26 мкмоль/л) от нормального значения сопровождалось повышением риска смерти в 4,1 раза, на 2,0 мг/дл (176,8 мкмоль/л) — в 16,4 раза [21]. Несмотря на то что темп диуреза не всегда адекватно отражает функцию почек, олигурия, как правило, отражает снижение СКФ. Если СКФ в норме (около 125 мл/мин, что у взрослого человека с массой тела 70 кг соответствует примерно 107 мл на 1 кг массы тела в час), то уменьшение объема выделяемой мочи менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час должно отражать реабсорбцию более 99,5% гломерулярного фильтрата [20].

Наиболее часто в научной и клинической практике применяются следующие биомаркеры ОПП. Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), — острофазный белок с молекулярной массой 25 кДа. При развитии ОПП NGAL фильтруется, но не реабсорбируется в проксимальных канальцах и собирательных трубочках, показал высокую чувствительность в моделях ишемического и нефротоксического повреждения. В то же время при сепсисе уровень NGAL не является эффективным маркером ОПП, хотя может потенциально использоваться как критерий начала ЗПТ и предиктор летальности [22]; уровень NGAL в плазме имеет высокую чувствительность — 0,88, но низкую специфичность — 0,22 [23].

Цистатин C — белок с молекулярной массой 13 кДа. Свободно фильтруется через клубочковую мембрану, реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах. Концентрация цистатина C, в отличие от SCr, зависит только от СКФ, на нее не оказывают влияния такие факторы, как возраст, пол, мышечная масса пациента [24].

Молекула повреждения почки 1-го типа (KIM-1) — трансмембранный белок из суперсемейства иммуноглобулинов. Не содержится в почках здоровых людей и животных, но активно продуцируется проксимальными канальцами после ишемического или нефротоксического повреждения почек. KIM-1 наиболее эффективна при ранней диагностике ОПП в кардиохирургии [25].

Интерлейкин IL-18. Относится к провоспалительным цитокинам, вырабатывается проксимальным трубчатым эпителием. В ряде исследований IL-18 определен как ранний биомаркер ОПП после искусственного кровообращения, острого легочного повреждения, трансплантации почки, в педиатрической практике [26]. Для тканевого ингибитора металлопротеиназы 2-го типа (TIMP-2) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-7 (IGFBP7), чувствительность и специфичность в моче для диагностики ОПП составили 0,83 и 0,72 соответственно. В метаанализе J. Ho и соавт. отметили низкую специфичность этого биомаркера в плазме и моче для диагностики ОПП у кардиохирургических больных, особенно через 24 ч после оперативных вмешательств [27].

Таким образом, несмотря на то что использование биомаркеров является целесообразным для выявления группы риска развития ОПП, прогнозирования тяжести и потребности в ЗПТ, использование их в практическом здравоохранении вызывает ряд проблем. На сегодняшний день не существует единого биомаркера, который доказал бы свою эффективность в клинической практике [28].

Заместительная почечная терапия

Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы оптимизации тактики применения ЗПТ у пациентов с ОПП. Это прежде всего использование четких критериев для начала и завершения процедур ЗПТ, применение различных методик, режимов ЗПТ, выбор оптимальных протоколов антикоагуляции. Принимая решение о начале ЗПТ, клиницисту необходимо взвесить пользу и оценить возможные риски методов. Во-первых, необходимо оценить тяжесть ОПП и динамику состояния почечной функции, выявить олигоанурию, наличие осложнений, в первую очередь симптомы перегрузки жидкостью, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния, оценить вероятность восстановления почечной функции, особенно у пациентов без олигоанурии. Если есть возможность, следует оценить наличие и стадию ХБП, постренального ОПП, при котором требуется первоочередное выполнение урологических вмешательств.

Во-вторых, принимая решение о начале ЗПТ, необходимо оценить динамику заболевания, приведшего к ОПП, тяжесть органной (внепочечной) дисфункции, наличие дыхательной недостаточности, использование искусственной вентиляции легких, динамику респираторного индекса, выраженность нарушений сердечно-сосудистой системы и коагуляционного статуса, возможность элиминации токсических веществ, коррекции гиперкатаболизма, системного воспаления и тяжелых нарушений терморегуляции. Необходимо четко представлять цели терапии и, исходя из них, формировать программу лечения, выбирая метод и режимы ЗПТ.

В-третьих, нельзя забывать о возможных рисках и осложнениях при проведении ЗПТ, связанных с сосудистым доступом, нарушениями гемодинамики во время процедуры (гипотония, нарушения ритма сердца), катетер-ассоциированной инфекцией, потерей в связи с процедурой аминокислот, микроэлементов, витаминов, лекарственных препаратов, длительной иммобилизацией, особенно при продолжительных манипуляциях.

В-четвертых, ЗПТ можно проводить, только когда есть специальная аппаратура, обученный персонал и расходные материалы. Все это требует нормативной базы, адекватного финансирования и организации обучения как врачебного, так и сестринского персонала. Необходимо также учитывать национальные клинические рекомендации и локальные алгоритмы применения ЗПТ [29].

Критерии начала заместительной почечной терапии

Международным комитетом KDIGO предложены следующие рекомендации по применению ЗПТ [20]: ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и/или электролитного балансов и кислотно-основного равновесия. Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом с учетом тяжести органной дисфункции, основного и сопутствующих заболеваний. Существуют общепринятые показания к началу ЗПТ у больных с ОПП (табл. 3).

Таблица 3. Показания к началу заместительной почечной терапии

Table 3. Indications for renal replacement therapy

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Острое повреждение почек ( ОПП ) является более широким понятием , чем острая почечная недостаточ - ность , поскольку даже незначительные изменения почечной функции оказывают существенное влияние на результаты лечения – как ближайшие , так и отдаленные . Возникновение ОПП увеличивает риск ле - тального исхода , сроки госпитализации и стоимость лечения . В последние годы особое внимание уделя - ется ранней диагностике ОПП . С этой целью исследуются новые биомаркеры . Предложенная в 2004 году классификация глубины поражения почек RIFLE обеспечивает унифицированный подход к определению ОПП и облегчает сравнение результатов различных исследований .

Ключевые слова

Об авторах

ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва
Россия

Список литературы

1. Ekhoyan G. Emergence of the concept of acute renal fail- ure // Am. J. Nephrol. 2002. Vol. 22. Р. 225–230.

2. Davies F., Weldon R. A contribution to the study of ‘war nephritis’ // Lancet. 1917. Vol. 2. Р. 118–120.

3. Bywaters E.G., Beall D. Crush injuries with impairment of renal function // Br. Med. J. 1941. Vol. 1. Р. 427–432.

4. Smith H.W. The kidney – structure and function in health

5. and disease // Oxford: Oxford University Press. 1951.

6. Oliver J., Mac O.M., Tracy A. The pathogenesis of acute renal failure associated with traumatic and toxic injury; renal ischemia, nephrotoxic damage and the ischemic episode // J. Clin. Invest. 1951. Vol. 30.

8. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sep-

9. sis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European So- ciety of Intensive Care Medicine // Intensive Care Med. 1996. Vol. 22. Р. 707–710.

10. Levy E.M., Viscoli C.M., Horwitz R.I. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis // JAMA. 1996. Vol. 275. Р. 1489–1494.

11. Kellum J.A. Acute kidney injury // Crit Care Med. 2008. Vol. 36. Р. S141–S145.

12. Thurau K., Boylan J.W. Acute renal success: the unex- pected logic of oliguria in acute renal failure // Am. J. Med. 1976. Vol. 61. Р. 308–315.

13. Bagshaw S.M., Langenberg C., Wan I. et al. A systematic review of urinary findings in experimental septic acute renal failure // Crit Care Med. 2007. Vol. 36. Р. 1592– 1598.

15. Kellum J.A. Prerenal azotemia: still a useful concept? // Crit Care Med. 2007. Vol. 35. Р. 1630–1631.

16. Kellum J.A, Levin N., Bouman C., Lameire N. Develop- ing a consensus classification system for acute renal fail- ure // Curr Opin Crit Care. 2002. Vol. 8. Р. 509–514.

17. Vivino G., Antonelli M., Moro M. et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients // Intensive Care Med . 1998. Vol. 24. Р. 808–814.

18. Schiffl H., Lang S.M., Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure // N Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. Р. 305–310.

19. Chertow G.M., Burdick E., Honour M. et al. Acute kid- ney injury, mortality, length of stay, and costs in hos- pitalized patients // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. Vol. 16. Р. 3365–3370.

20. Dasta J., Kane-Gill S., Durtschi A. et al. Cost and out- comes of acute kidney injury (AKI) following cardiac surgery// Nephrol. Dial. Transplant. 2008. Vol.23. Р. 1970–1974.

21. Hoste E.A., Kellum J.A. ARF in the critically ill: impact on morbidity and mortality // Contrib Nephrol. 2004. Vol. 144. Р. 1–11.

22. Herget-Rosenthal S., Marggraf G., Husing J. et al. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C // Kidney Int. 2004. Vol. 66. Р. 1115–1122.

23. Mishra J., Dent C., Tarabishi R. et al. Neutrophil gela- tinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery // Lancet. 2005. Vol. 365. Р. 1231–1238.

24. Han W.K., Bailly V., Abichandani R. et al. Kidney Injury Molecule-I (KIM-I): A novel biomarker for human re- nal proximal tubule injury // Kidney Int. 2002. Vol. 62. Р. 237–244.

25. Parikh C.R., Mishra J., Thiessen-Philbrook H. et al. Urinary IL-18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery // Kidney Int. 2006. Vol. 70. Р. 199–203.

26. Ahlstrom A., Tallgren M., Peltonen S., Pettila V. Evolu- tion and predictive power of serum cystatin C in acute renal failure // Clin Nephrol. 2004. Vol. 62. Р. 344–350.

27. Ichimura T., Hung C.C., Yang S.A. et al. Kidney injury molecule-1: a tissue and urinary biomarker for nephro- toxicant-induced renal injury // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2004. Vol. 286. Р. F552–F563.

28. Ichimura T., Bonventre J.V., Bailly V. et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a putative epithelial cell adhesion molecule containing a novel immunoglobulin domain, is up-regulated in renal cells after injury // J. Biol. Chem. 1998. Vol. 273. Р. 4135–4142.

29. Mishra J., Ma Q., Prada A. et al. Identification of neu- trophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic renal injury // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. Vol. 14. Р. 2534–2543.

30. Mishra J., Mori K., Ma Q. et al. Neutrophil gelatinase- associated lipocalin: a novel early urinary biomarker for cisplatin nephrotoxity // Am. J. Nephrol. 2004. Vol. 24. Р. 307–315.

31. Coca S., Yalavarthy R., Concato J., Parikh C. Biomark- ers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: a systematic review // Kidney Int. 2008. Vol. 73 (9). Р. 1008–1016.

32. Parikh C.R., Jani A., Melnikov V.Y. et al. Urinary inter- leukin-18 is a marker of human acute tubular necrosis // Am. J. Kidney Dis. 2004. Vol. 43. Р. 405–414.

33. Parikh C.R., Abraham E., Ancukiewicz M., Edelstein C.L. Urine IL-18 is an early diagnostic marker for acute kidney injury and predicts mortality in the intensive care unit // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. Vol. 16. Р. 3046–3052.

34. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al. Acute renal fail- ure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialy- sis Quality Initiative (ADQI) Group // Crit Care. 2004. Vol. 8. Р. R204–R212.

35. Kuitunen A., Vento A., Suojaranta-Ylinen R., Pettila V. Acute renal failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE classification // Ann Thorac Surg. 2006. Vol. 81. Р. 542–546.

36. Heringlake M., Knappe M., Vargas Hein O. et al. Renal dysfunction according to the ADQI-RIFLE system and clinical practice patterns after cardiac surgery in Ger- many // Minerva Anestesiol. 2006. Vol. 72. Р. 645–654.

37. Guitard J., Cointault O., Kamar N. et al. Acute renal failure following liver transplantation with induction therapy // Clin. Nephrol. 2006. Vol. 65. Р. 103–112.

39. Hoste E.A., Kellum J.A. Acute kidney injury: epidemiol- ogy and diagnostic criteria // Curr Opin Crit Care. 2006. Vol. 12. Р. 531–537.

40. Himmelfarb J., Ikizler T.A. Acute kidney injury: chan- ging lexicography, definitions, and epidemiology // Kid- ney Int. 2007. Vol. 71. Р. 971–976.

41. Ostermann M., Chang R.W. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE // Crit Care Med. 2007. Vol. 35. Р. 1837–1843.

42. Bagshaw S.M., George C., Dinu I., Bellomo R. A Multi- centre evaluation of the rifle criteria for early acute kidney injury in critically ill patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. Vol. 23. Р. 1203–1210.

43. Kellum J., Bellomo R., Ronco C. Definition and classi- fication of acute kidney injury // Nephron. Clin. Pract. 2008. Vol. 109. Р. 182–187.

44. Mehta R.I., Kellum J.A, Shah S.V. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve out- comes in acute kidney injury // Crit Care. 2007. Vol. 11. Р. R31.

45. Bagshaw S.M., George C., Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. Vol. 23. Р. 1569–1574.

46. Mehta R.L, Pascual M.T, Soroko S., Chertow G.M. Di- uretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2547– 2553.

47. Uchino S., Doig G.S., Bellomo R. et al. Diuretics and mortality in acute renal failure // Crit Care Med. 2004. Vol. 32. Р. 1669–1677.

Биомаркеры острого повреждения почек

ОПП – понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и заменившее известный термин – острая почечная недостаточность (ОПН). Замена терминов связана с несколькими обстоятельствами, в том числе, необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек.

В настоящее время ОПП характеризуется как клинический синдром, к развитию которого приводит целый ряд причин, таких как специфические заболевания почек (острый интерстициальный нефрит, острые гломерулярные и сосудистые поражения почек), неспецифические состояния (ишемия, токсическое повреждение), а также экстраренальная нарушения (преренальная азотемия и острая постренальная обструктивная нефропатия) [1]. У одного больного могут одновременно наблюдаться несколько подобных состояний, и, что ещё более важно, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что даже незначительное, обратимое ОПП приводит к серьезным клиническим последствиям, в том числе, к повышению риска смерти [1].

Для того чтобы оценить степень повреждения почек, их функциональные возможности предлагаются различные варианты диагностики. Часть данных методов невозможно применить в клинической практике из-за высокой стоимости, сложности в исполнении. В клинических условиях наиболее простыми методами является контроль суточного диуреза, измерение концентрации креатинина сыворотки крови.

Контроль диуреза и измерение объёма мочи достаточно простая и наиболее часто применяемая методика контроля функции почек. Снижение темпа диуреза до олигоанурии (менее 5 мл/кг/сутки) является признаком ОПП [1,2].

Определение концентрации креатинина сыворотки крови и его динамика является наиболее распространённым методом определения функциональной способности почек в стационаре. Креатинин свободно фильтруется в клубочках и не реабсорбируется и не метаболизируется в почках. Клиренс креатинина используется для расчёта СКФ [2]. Однако креатинин полностью не отражает динамику и степень повреждения почек это связано с тем, что при некоторых состояниях (например, большая мышечная масса, рабдомиолиз, приём лекарственных препаратов) могут приводить к транзиторному повышению его концентрации в сыворотке крови [5].

Мочевина сыворотки крови является продуктом метаболизма белков и фильтруется почками. Повышение уровня мочевины сыворотки крови наблюдается при ОПП. В качестве биомаркера мочевина не отвечает всем требованиям, так как дегидратация, желудочно-кишечное кровотечение, ожоговая болезнь, сепсис способствуют повышению концетрации мочевины.

В настоящее время ведётся поиск диагностических критериев, которые могли бы на ранних этапах указать на формирование ОПП. В качестве диагностических критериев предложены биомаркеры ОПП, которые не зависят от фильтрационной функции почек [5].

Биомаркеры представляют собой соединения, продуцируемые в канальцевом эпителии почек в условиях ОПП и в повышенных количествах выделяемые в мочу. Используемый в течение длительного времени креатинин сыворотки крови как маркер почечной недостаточности отражает функцию почки, а не её повреждение. Нечувствительность креатинина сыворотки крови на ранних стадиях ОПП является основной причиной поиска и изучения ранних специфичных маркеров [1,2,3,6].

Биомаркеры отражают течение патогенетических этапов развития ОПП. В таблице 1 представлена классификация биомаркеров ОПП.

Классификация биомаркеров острого повреждения почек [6]

I. Топическая классификация

Альбумин, цистатин С сыворотки, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин и др.

2. Проксимальный каналец

NGAL, KIM-1, L-FABP, цистатин-С мочи, IL-18 и др.

3. Дистальный каналец

4. Собирательная трубка

II. Патофизиологическая классификация

1. Биомаркеры почечной функции

Креатинин, цистатин С сыворотки и др.

2. Биомаркеры оксидативного стресса

3. Биомаркеры структурного и клеточного повреждения:

-Факторы экзосомальной транскрипции

Подокаликсин, нефрин NGAL,

KIM-1, L-FABP АТФ3

4. Маркеры иммунного ответа

Иммуноглобулины, хемокины, компоненты комплемента

5. Маркеры фиброза

TGF- β1, CTGF, Βig-H3,

Collagen type IV

6. Маркеры апоптоза

III. Клиническая классификация

1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП

2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП

3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП

4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса

5. Маркер с высокой предиктивной значимостью

6. Маркер, характеризующий ответ на терапию

III. Клиническая классификация

1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП

2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП

3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП

4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса

5. Маркер с высокой предиктивной значимостью

6. Маркер, характеризующий ответ на терапию

IV. Рабочая классификация

1.Белки, экспрессия которых повышается при ОПП

NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18

2. Функциональные маркеры

Цистатин С сыворотки

3. Низкомолекулярные белки мочи

Цистатин С мочи, альфа1-микроглобулин, бета2микроглобулин

4. Внутриклеточные энзимы

NAG, a-GST, p-GST, ГГТП, ЩФ

Примечание: NGAL – нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин, KIM-1 – молекула почечного повреждения, IL-18 – интерлейкин-18, L-FABP – печёночный протеин, связывающий жирный кислоты, GST – глутатион-S-трансфераза, NHE-3 – натрий-водородный обменник 3, TGF-β1 – фактор роста опухолей β1, CTGF – фактор роста соединительной ткани, NAG – N-ацетил-D-глюкозамидаза, ГГТП – гамма-глутамилтранпептидаза, ЩФ – щелочная фосфатаза, ОПП – острое повреждение почек.

Наиболее изученными биомаркерам ОПП, являются липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), молекула-1 повреждения почек (KIM-1), интерлейкин-18, белок, связывающий жирные кислоты печени (L-FABP), цистатин С, Na+/H+ обменник типа 3 (NHE-3) и ряд ферментов, обычно локализующихся в щёточной кайме проксимальных канальцев [3,4].

Нейтрофил-желатиноза-ассоциированный липокаин (NGAL). В 1993 году был открыт белок нейтрофил-желатиноза-ассоциированный липокаин (NGAL), который вскоре получил признание у нефрологов в качестве маркера ОПП. Причиной повышенного интереса к данному белку явилось то обстоятельство, что при остром повреждении в моче преобладает «ренальный» пул NGAL, синтезируемый в почках, и не поступающий в систему кровообращения. Повышение синтеза NGAL в клетках проксимальных канальцев связан с ишемией почечной паренхимы и её поражениями нефротоксическими соединениями. В ответ на повреждение ренальных канальцев уровень NGAL возрастает в плазме крови в 7-16 раз (уровень сывороточного NGAL (s-NGAL)) и в моче в 25-1000 раз (уровень NGAL в моче (u-NGAL)). Экскреция NGAL с мочой на 24-48 часов опережает повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. Рост концентрации NGAL в моче наблюдается при ОПП, остром тубулярном некрозе или тубулоинтерстициальной нефропатии [3,4,5].

Сывороточный цистатин С – это эндогенный ингибитор цистеиновой протеиназы с низким молекулярным весом. Сывороточная концентрация цистатина С, в отличие от креатинина, не зависит от питания, массы тела, пола, возраста. Поэтому как эндогенный биомаркер почечной функции он близок к идеальному и показывает лучшие результаты по сравнению с сывороточным креатинином [4,5].

Цистатин С мочи в настоящее время являться индикатором количественной оценки тяжести канальцевых нарушений. Результаты исследований показали, что цистатин С мочи позволяет с высокой достоверностью предсказать дальнейшую потребность в ЗПТ и превосходит в этом другие биомаркеры мочи [5].

Молекула-1 поражения почек (KIM-1) – трансмембранный гликопротеин 1-го типа, который в норме присутствует в почечной ткани в минимальном количестве. В результате ишемического или нефротоксического ОПП происходит его значительное увеличение в клетках проксимальных почечных канальцев. KIM-1является ранним неинвазивным биомаркером для ОПП, связанного с повреждением проксимальных почечных канальцев [3,4,5].

Белок, связывающий печёночные жирные кислоты (L-FABP) представляет собой протеин, который в норме проявляется в проксимальных извитых и прямых канальцах почек. В случае ОПП повышение L-FABP определяется в первые 24 часа, в то время как повышение креатинина отмечается только через 72 часа [3,4,5].

В настоящее время проведённые исследования показали возможность применения новых биомаркеров с целью диагностики поражения почек на ранних этапах, когда ещё не наступила развёрнутая клиническая картина ОПП (табл. 2).

Острое повреждение почек: этиопатогенез и критерии диагноза

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) у собак и кошек — часто встречающаяся и повсеместно распространённая проблема ветеринарной медицины. Эта крайне тяжёлая и стремительно прогрессирующая патология, к несчастью, далеко не всегда своевременно диагностируется, что является причиной крайне тяжёлых или даже летальных её исходов. При ОПП в той или иной степени ущемляются как экзокринные, так и метаболические и эндокринные ренальные функции.

Но даже будучи оперативно выявленным и подвергнутым адекватной терапии, ОПП, в том числе и по причине анатомических и физиологических особенностей форменных элементов почки (нефронов), практически всегда приводит к формированию или усугублению тяжести (обычно для кошек) уже имеющихся хронических нефропатий. Вероятность развития хронической болезни почек (ХБП) у животных, перенёсших ОПП (как непосредственно после развития этой патологии, так и в долгосрочной перспективе), многократно увеличивается. ОПП в подавляющем большинстве случаев имеет билатеральный характер, и приблизительно в одинаковой степени оказываются поражены обе почки.

Ещё одной сложностью в диагностике и лечении ОПП является то, что тяжёлая гемодинамическая, гломерулярная и/или тубуло-интерстициальная недостаточность первоначально неадекватно мало проявляется клинически. Почки у собак и кошек обычно не болят ни при острых, ни при хронических нефропатиях, да и вообще начинают «говорить» о своих проблемах много позже других органов. Первыми характерные изменения появляются изначально в анализах мочи (а проведением этого легкодоступного и информативного метода диагностики нефропатий ветеринарные врачи обычно и без всякого на то основания пренебрегают, и не только при диагностике ОПП). И лишь спустя 24–72 часа от дебюта заболевания начинает происходить накопление в организме токсичных метаболитов, развивается водно-солевой, а так же кислотно-щелочной дисбаланс, и появляются первые клинические проявления острой почечной недостаточности. В это же время в анализах крови начинают выявляться характерные патологические изменения.

Острая почечная недостаточность как этап ОПП

Первоначально в медицине человека, а затем и в ветеринарии, термин ОПП полностью заменил понятие острая почечная недостаточность (ОПН). Связана эта замена с тем, что возникла насущная необходимость в унификации критериев диагностики и дифференциации степеней тяжести острого повреждения почечной паренхимы и ренальной дисфункции, сопровождающей её. Так, например, только в англоязычной литературе можно и сейчас встретить более 30 различных определений термина ОПН. Это значительно осложняет как проведение и оценку результатов различных научных исследований, так и обобщение исходов ОПН в больших популяциях животных. Также термин ОПН отражает лишь одно из множества патологических состояний, развивающихся в результате поражения ренальной паренхимы, приводящих к тяжёлым исходам и имеющих высокую летальность. В то время как термин ОПП охватывает весь ренальный континуум — от первоначального паренхиматозного повреждения различной выраженности до тяжелейших и часто необратимых функциональных нарушений в работе почек. Безусловно, ОПП — это более широкое и многофакторное понятие, чем ОПН. Сама же ОПН является лишь частью или этапом ОПП.

Одной из ведущих причин, послужившей основанием для введения термина ОПП, также явилось накопление доказательств тому, что даже незначительное и транзиторное нарастание уровня креатинина при этой патологии (чего нельзя сказать о ХБП) связано со значительным увеличением риска смертности пациентов. Причём летальные исходы, непосредственно или опосредованно связанные с ОПП, могут возникать как на ранних, так и на существенно отдалённых от дебюта заболевания этапах.

Уровень смертности от ОПП зачастую обусловлен не только сугубо ренальными причинами. С высокой долей вероятности можно предположить, что с определённого момента ренального континуума в результате как колоссального числа выполняемых почками функций, так и возникновения разнообразных патогенетических связей к патогенезу ОПП присоединяется полисистемная и полиорганная недостаточность. Так, например, при ОПП одной из причин смерти пациентов может стать дыхательная и/или кардиальная недостаточность, возникшая в результате патологического перераспределения жидкости в организме (гидроторакс и гидроперикард), или коматозное состояние, связанное с резким изменением кислотно-основного состояния крови.

Обобщённое понятие ОПП включает в себя как факторы риска развития заболевания, его этиологические причины и первичные повреждающие факторы, так и механизмы патогенеза, как сугубо ренальные, так и те, в реализацию которых оказываются вовлечены и другие органы и системы.

Таким образом, современная модель ОПП отражает многоэтапность в развитии данной патологии в тесной связи с почечными и разнообразными экстраренальными её осложнениями и проявлениями.

ОПП: определение и критерии диагноза

ОПП — это патологическое состояние, связанное с нарастанием выраженной деструкции форменных элементов и/или стромы почек, характеризующееся развитием той или иной степени ренальной дисфункции и возникающее в результате воздействия ряда (комплекса) ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.

ОПП тесно связано с выраженным нарушением процессов клубочковой фильтрации, реабсорбции и экскреции, что неминуемо приводит к прогрессирующе возрастающим нарушениям системного гомеостаза. Следует отметить, что какой бы из отделов нефрона и/или стромы ни был поражён прежде других, в последующем в патогенез ОПП в большей или меньшей степени начинают вовлекаться (обычно стремительно) и остальные, первоначально интактные участки ренальной паренхимы.

При ОПП выраженные патологические изменения в результатах исследования мочи появляются обычно в первые сутки от дебюта заболевания, изменение в анализах крови (нарастание азотемии, дисбаланс микро- и макроэлементов, снижение щелочного резерва буферных систем крови, серьёзные нарушения кислотно-щелочного равновесия) — в первые 48–72 часа, а тяжёлые клинические проявления, связанные с выраженным нарушения гомеостаза и, в некоторых случаях, олиго- или анурией, — на 3–7-е сутки. Хотя в каждом конкретном случае эти сроки могут отличаться.

Также в первые 24–48 часов от дебюта ОПП значительно возрастает в сыворотке крови и моче уровень маркёров структурного повреждения почек 1 (в ветеринарии разработка панели таких маркёров пока находится на начальном этапе). И по современным представлениям этого вполне достаточно для диагностики у пациента ОПП, даже если значимой редукции СКФ, нарастания тяжести азотемии или выраженного снижения уровня мочеобразования зафиксировано не было.

С практической точки зрения ОПП можно обозначить как патологическое состояние, характеризующееся:

увеличением уровня креатининемии более чем на 20% от исходного уровня в течение 24 часов и/или
увеличением уровня креатининемии более чем в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток и/или
развитием олигоурии, переходящей в анурию в течение 12–24 часов (особенно, если ответ на внутривенное введение петлевых диуретиков был незначительным или отсутствовал вовсе 2 ).

Следует отметить, что у пациентов в этом случае должна быть исключена обструкция мочевыносящих путей, а уровень мочеобразования должен оцениваться в том числе с использованием пальпации мочевого пузыря, а при необходимости и визуализации его наполненности при помощи УЗИ.

Определённую помощь в диагностике ОПП и степени его тяжести может оказать оценка динамики уровня электролитов в сыворотке крови. При этой патологии, как правило, происходит прогрессирующее накопление фосфора, натрия, калия и хлора, а также, в меньшей степени, магния и кальция. Также может стремительно развиться ацидоз и/или произойти патологическое перераспределение жидкости в организме (отёки, гидроторакс, гидроперикард).

Читайте также: