Отравление цитратом - цитратная интоксикация

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Цельную кровь обрабатывают раствором цитрата для предотвращения свертывания и для консервации крови. Цитрат-фосфат-декстроза (ЦФД) была утверждена Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA США) в качестве средства, применяемого для консервации крови сроком до 21 дня, если температура крови поддерживается в пределах от 1 до 6 С.

Цитрат-фосфат-декстрозоаденин (ЦФД-1) позволяет хранить кровь до 35 дней при той же температуре. Цитрат задерживает гликолиз и предотвращает свертывание крови посредством связывания ионизированного кальция.

а) Применение. Цитрат натрия и лимонную кислоту применяют при сборе крови для образования хелатного комплекса с кальцием, с тем чтобы предотвратить свертывание крови. Быстрая инфузия крови или плазмы может привести к падению уровня ионизированного кальция.

б) Терапевтическая доза. Лимонная кислота — нормальный компонент плазмы крови (нормальная концентрация — 0,8 мг/100 мл). Инфузия лимонной кислоты в дозе 1 мг/кг в минуту вызывает повышение концентрации лимонной кислоты в плазме до 8 мг/10 000 мл.

в) Массивное переливание крови. Термин массивное переливание крови обычно применяют, если за 24 ч происходит переливание 10 или большего числа ЕД цельной крови или эритроцитной массы. Данное определение можно также распространить на ситуации, когда осуществляется переливание более чем одного объема циркулирующей крови в течение 24 ч.

Цитратная интоксикация возможна у пациентов, получающих кровь со скоростью выше 1 ЕД за 5—10 мин. Это количество может быть больше, чем требуется для связывания ионизированного кальция, и это может привести к гипокальциемии. Такой эффект особенно важен для пациентов с гипотермией: после переливания большого объема крови концентрация цитрата в сыворотке способна превысить норму в 40—140 раз.

В большинстве случаев, когда кровь переливают со скоростью ниже 30 мл/кг в час, т. е. менее 8 ЕД в час, компенсирующие механизмы обеспечивают поддержание концентрации ионизированного кальция в пределах нормы.

Неосторожное инъецирование 400 мл цитрат-фосфатдекстрозы в течение 50 мин приводило к остановке сердца с электромеханической диссоциацией, для предотвращения которой можно ввести хлорид кальция. Максимальная концентрация цитрата в сыворотке, как показали анализы, оказалась выше 120 мг/100 мл.

У детей возмещение кальция приводило к гиперкальциемии и смерти. Вводить кальций следует только в случае массивного переливания крови пациенту с глубокой болезнью печени или с острой сердечной недостаточностью — две ситуации, при которых метаболизм цитратов может быть нарушен.

Цитрат связывает также магний; сообщалось о случаях, когда у пациентов после массивного переливания крови развивалась гипомагниемия — еще одна причина сердечной аритмии (синдром удлиненного интервала Q—Т и "пируэтное" нарушение ритма).
Описаны также проявления токсичности магния у пациентов, перенесших массивные переливания крови.

г) Лабораторные данные отравления цитратом. При быстром внутривенном введении цитрата (или при введении консервированной крови со скоростью, превышающей 120 мл/мин), может снижаться общее содержание кальция в крови. Однако у большинства пациентов во время массивного переливания крови может развиться гипокалиемия — часто после первоначальной гиперкалиемии.
У всех пациентов, подвергающихся массивному переливанию крови, необходимо контролировать уровень сывороточного калия. Мониторинг строго обязателен, если у пациента почечная недостаточность.

д) Ионизированный кальций в плазме. При токсическом уровне цитрата в плазме (50 мг/100 мл) расчетная концентрация ионизированного кальция в плазме может составлять примерно 0,5 мМ, что способно обусловить выраженное подавление функции миокарда. Нормальные уровни сывороточного кальция и концентраций цитрата приведены в таблице ниже.

Нормальный диапазон концентраций ионизированного кальция равен 0,9—1,6 мМ (1,8—3,2 мэкв/л). После инъекции цитрата общий уровень ионизированного кальция в крови остается нормальным или даже может возрасти. Недостаточность ионизированного кальция может увеличить сократимость мышц и индуцировать фасцикуляцию, тетанию, припадки или сердечную недостаточность, если уровень кальция снижается более чем на несколько секунд.

Фибрилляция желудочков и асистолия (после удлинения интервала Q—T) — это наиболее серьезные кардиологические осложнения, вызываемые снижением уровня ионизированного кальция под воздействием цитрата. Артериальная гипотензия может быть резистентной к дальнейшим переливаниям крови или к вазопрессорным препаратам. Она обусловливает некоторое нарушение механизма свертывания крови.

Измерение общей концентрации кальция может не выявить острых нарушений гомеостаза, обусловленных изменениями уровня ионизированного кальция. Это подчеркивает необходимость неоднократных измерений концентрации ионизированного кальция.

Если переливание крови осуществляется со скоростью не более 50 мл каждые 30 мин, не отмечается никаких признаков интоксикации цитратами. Если скорость, с которой вливается цитрат, остается ниже 0,5 мг/кг за 1 мин, концентрация ионов цитрата в сыворотке остается на уровне ниже 9 мг/100 мл (0,5 мМ/л), а расчетный уровень ионизированного кальция остается на уровне выше 0,85 мМ/л, что соответствует нормальному диапазону.

е) Токсикокинетика отравления цитратом:

- Метаболизация. Лимонная кислота, как правило, очень быстро метаболизируется прежде всего в печени, коре надпочечников и мышцах. Около 18—20 % введенного вливанием цитрата экскретируется с мочой. Максимальные уровни цитрата в плазме обычно обусловлены скоростью инфузии, а не общим количеством введенной лимонной кислоты.

При инфузии цитрата со скоростью 1 мл/кг в минуту его уровни в плазме составляют 8—25 мг/100 мл. Одному пациенту вводили лимонную кислоту со скоростью 8,6 мг/кг в минуту в течение 20 мин, в результате чего максимальный уровень цитрата в плазме составил 79,6 мг/100 мл, и только через 40 мин после вливания уровень цитрата снизился до нормы. При вливании 9,5 мг/кг концентрация цитрата в плазме может достичь величин от 76 до 120 мг/100 мл.

Раствор ACD (лимонная кислота — декстроза), вливаемый со скоростью 6,25—8,6 мг/кг в минуту, вызывает удлинение интервала Q—Тс на электрокардиограмме.

- Беременность. Концентрация лимонной кислоты в последнем триместре беременности ниже, чем во втором.

ж) Клиническая картина отравления цитратом. В число ранних признаков цитратной интоксикации, обычно наблюдаемых во время микроциркуляционных процедур, входят пероральное онемение и онемение кончиков пальцев, ощущение напряженности или легкости в мышцах и судорожные подергивания.

К неблагоприятным последствиям тяжелой цитратной интоксикации относятся не неадекватное свертывание крови, а брадикардия, пониженный минутный сердечный выброс и, возможно, аритмия. Эти осложнения выражены сильнее, если вливается холодная кровь.

К пациентам из группы повышенного риска можно отнести пациентов с тяжелым остеопорозом (пониженные запасы кальция) или с тяжелым заболеванием печени (неспособность метаболизировать цитрат до бикарбоната. Некоторые опасные последствия переливания крови перечислены ниже.

Опасные последствия переливания крови:
- Гемолитические реакции
- Озноб, лихорадка
- Заражение крови
- Экстракардиальный отек легких
- Перегрузка кровеносной системы
- Аллергические реакции (уртикарные, анафилактоидные)
- Инфекционные болезни
- Воздушная эмболия
- Осложнения, вызываемые массивным переливанием крови:
Жидкостная перегрузка
Расстройство дыхания у взрослых
Дисбаланс электролитов
Гипотермия
Разбавление тромбоцитов и факторов свертывания крови

По неосторожности 5-летнему мальчику была сделана инфузия 400 мл раствора цитрат-фосфат-декстрозы (10,52 г цитрата натрия, 10,2 г декстрозы, 1308 мг лимонной кислоты, 888 мг бифосфата натрия). Инфузия антикоагулянта была немедленно прервана. После операции инфузия глюконата кальция (60 мг в 1 ч) в течение 2 ч продолжалась до тех пор, пока измерения 5 раз подряд не показали, что концентрация сывороточного кальция установилась на уровне выше 9 мг/100 мл.

- Инфузия кальция. Запасы кальция в скелете огромны, и, как правило, введения солей кальция в лечебных целях не требуется. Внутривенная инфузия кальция может вызвать нарушение сердечного ритма, и ее следует избегать. Исключением является обменное переливание крови новорожденным при условии тщательного мониторинга электрокардиограммы и концентраций сывороточного кальция.

Избыточный цитрат обычно быстро метаболизируется. Пока поддерживается адекватный циркуляторный объем посредством центрального венозного давления или давлением заклинивания легочной артерии, снижение концентрации ионов кальция во время переливания крови может не вызвать клинически значимых проявлений.

В случае массивного кровотечения:
(1) следует часто определять свертываемость крови и число тромбоцитов;
(2) во избежание повреждения свертывающей системы крови из-за длительного шока необходимо осуществить жесткую коррекцию гиповолемии; и
(3) когда большая рана требует незамедлительного обширного оперативного вмешательства или есть травма головы, показано введение коллоидного раствора свежезамороженной плазмы в соотношении один к одному с концентратом красных кровяных клеток во избежание коагулопатии, обусловленной разбавлением.

- Передозировка. Существует реальная опасность передозировки кальция при интенсивном лечении гипокальциемии, индуцированной вливанием цитрата. Если инфузия цитратов осуществляется в дозах, превышающих 250 мг/кг в 1 ч, это может привести к неблагоприятным последствиям.

- Превентивные меры. Все емкости с фармакологически активными растворами должны иметь яркие цветные этикетки (с использованием нетоксичных красок), и располагать сосуды следует таким образом, чтобы не спутать с другими препаратами. На флаконах должны быть четкие инструкции по применению правильных дозировок цитрат-фосфат-декстрозы и предостережение относительно опасности цитратной интоксикации.

- Донорская кровь. Terner и соавт. приводят перечень интервалов, которые необходимо соблюдать между последней дозой некоторых лекарственных средств и безопасным вливанием донорской крови. Отчеты не содержат сведений о варьировании лекарственных доз, распределении и локализации в организме, нет в них и сведений о метаболитах. Для подтверждения правильности приводимых расчетов необходимы дополнительные исследования.

- Антитромбоцитные лекарственные средства. Механизмы действия антитромбоцитных средств приведены в таблице ниже. Дополнительную информацию смотритакже в главах, посвященных салицилатам, нестероидным противовоспалительным средствам и антикоагулянтам.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.12.2022

-