Отравление препаратами висмута (Pepto-Bismol) и его побочные эффекты

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Висмута трикалия дицитрат

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, без запаха или со слабым характерным запахом, на поперечном разрезе видны два слоя: ядро белого или белого с желтоватым оттенком цвета и пленочная оболочка.

1 таб.
висмута трикалия дицитрат	304.6 мг,
что соответствует содержанию висмута оксида	120 мг

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, полиакрилат калия, повидон К25, макрогол 6000, магния стеарат.

Состав пленочной оболочки: гипромеллоза, титана диоксид, макрогол-4000.

10 шт. - упаковки ячейковые картонные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые картонные (4) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые картонные (5) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые картонные (6) - пачки картонные.
10 шт. - банки - пачки картонные.
20 шт. - банки - пачки картонные.
30 шт. - банки - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori. Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. В кислой среде желудка образует нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, а также образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез простагландина Е, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, хлороводородной (соляной) кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена.

Фармакокинетика

Висмута трикалия дицитрат практически не всасывается из ЖКТ. Однако незначительное количество висмута может поступать в системный кровоток. Выводится преимущественно с калом. Незначительное количество висмута, поступившее в плазму, выводится почками.

Показания активных веществ препарата Висмута трикалия дицитрат

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori); хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения (в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori); синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи; функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
K25	Язва желудка
K26	Язва двенадцатиперстной кишки
K27	Пептическая язва
K29	Гастрит и дуоденит
K30	Функциональная диспепсия (нарушение пищеварения)
K58	Синдром раздраженного кишечника

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Взрослым и детям старше 4 лет - внутрь 2-4 раза/сут за 30 мин до приема пищи. Доза зависит от возраста пациента.

Курс лечения - 4-8 недель. В течение следующих 8 недель не следует принимать препараты, содержащие висмут.

Для эрадикации Helicobacter pylori целесообразно применение висмута трикалия дицитрата в комбинации с антибактериальными препаратами, обладающими антихеликобактерной активностью.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: возможны транзиторные эффекты - тошнота, рвота, учащение стула, запор.

Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд.

Со стороны ЦНС: при длительном применении в высоких дозах - энцефалопатия, связанная с накоплением висмута в ЦНС.

Противопоказания к применению

Выраженное нарушение функции почек, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к висмута трикалия дицитрату.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Особые указания

Не следует применять более 8 недель.

Во время лечения не рекомендуется превышать установленные суточные дозы для взрослых и детей.

По окончании курсового лечения в рекомендуемых дозах концентрация активного вещества в плазме крови не превышает 3-58 мкг/л, а интоксикация наблюдается лишь при концентрации более 100 мкг/л.

На фоне применения возможно окрашивание кала в черный цвет вследствие образования сульфида висмута. Иногда отмечается незначительное потемнение языка.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном приеме других лекарственных средств, а также пищи и жидкости, в частности, антацидов, молока, фруктов и фруктовых соков возможно изменение эффективности висмута трикалия дицитрата.

Отравление препаратами висмута (Pepto-Bismol) и его побочные эффекты

Отравление висмутом и его лечение

Во Франции нейротоксичность была обусловлена применением субстрата, содержащего висмут. Все пациенты выздоровели в период через 2—12 нед после прекращения приема висмута. Висмут стали отпускать строго по рецепту, были введены другие ограничения. В 1980 г. власти Австралии изъяли фармацевтические препараты, содержащие висмут. Канада запретила продажу всех перорально принимаемых солей, за исключением субгаллата, который отпускается только по рецепту врача. В Австралии, Канаде, Франции и Австрии применение препаратов на основе висмута сокращено в связи с выявленной нейротоксичностью.

В США субсалицилат висмута признан безопасным в дозах до 4,8 г в сутки, однако недостаточно данных, которые свидетельствовали бы о его эффективности в качестве противорвотного средства. В Великобритании применение препаратов на основе висмута ограничивается периодом 2—4 нед, а дозы не превышают 4 г в сутки.

а) Группы соединений висмута. Serfontein и Mekel разделили фармакологически активные соединения висмута на следующие 4 группы:

- Группа 1: простые неорганические соли и субсоли висмута, такие как субкарбонат, субнитрат висмута и т. д. Эти соединения нерастворимы в воде в отсутствие комплексообразующих веществ, для висмута характерна минимальная абсорбция, и он фактически нетоксичен.

- Группа 2: преимущественно липидорастворимые органические соединения и комплексы висмута, например субгаллат висмута. Они абсорбируются, что обусловливает высокие концентрации висмута в крови, которые прежде всего нейротоксичны, но, возможно, имеют также и гепатотоксическое действие.

- Группа 3: преимущественно водорастворимые органические соединения и комплексы висмута, которые достаточно устойчивы, чтобы быть абсорбированными, что ведет к накоплению в крови высоких концентраций висмута. Поражение почек — наиболее примечательная особенность синдрома токсичности, развивающегося у людей под воздействием этих соединений.

- Группа 4: водорастворимые органические комплексы висмута, которые разлагаются (подвергаются гидролизу) в желудочно-кишечном тракте до образования простых нерастворимых соединений висмута, например субхлорида и сульфида. Характерные особенности — минимальное всасывание и практически полное отсутствие токсичности. Типичный пример: бицитропептид.

б) Клиническая картина отравления висмутом. Симптомы системной интоксикации подобны таковым у свинца и ртути. Наблюдались усиленное слюноотделение, висмутовые линии (голубоватое окрашивание десен), выделение гноя и выпадение зубов. В редких случаях отмечаются перманентное окрашивание кожи и язвенный стоматит с колитом или без него. Восстановление висмутового субстрата до нитрата может повлечь за собой метгемоглобинемию. В дополнение к дегенерации печени и периферическому невриту наблюдались пониженная функция почек с тяжелым нефрозом и почечной недостаточностью. Описаны случаи миоклонической энцефалопатии.

- Кости. Висмутовую энцефалопатию может осложнить остеоартропатия. При накоплении в костях висмута в большом количесте могут развиться остеопороз и остеомаляция.

У 27-летнего мужчины, проглотившего 100 таблеток De-Nol (коллоидный висмут), развились анорексия, тошнота, рвота, недомогание, слабость в ногах, неясность зрения, жажда и пониженный диурез. Он сохранил ясность восприятия. Концентрация висмута в крови составляла 260 мкг/л. Функция почек и неврологические симптомы нормализовались через 5 сут. По данным клинических исследований с участием пациентов, страдающих от язвы, максимальная концентрация висмута в крови через 2—3 ч после введения достигала 100 мкг/л.

- Энцефалопатия. Несмотря на относительную безопасность перорально принимаемых препаратов висмута, сообщалось о случаях энцефалопатии (иногда с летальным исходом) после проглатывания больших доз или многократного приема его водо- или липидорастворимых солей. Энцефалопатия характеризуется изменением психического состояния, атаксией, миоклоническими судорогами и специфическими энцефалографическими аномалиями. Концентрации висмута в крови варьируют от 1500 до 2000 мкг/л (нормальная концентрация ниже 20 мкг/л). По клинической картине висмутовая энцефалопатия разделяется на 2 клинические стадии:

1. Продромальный период, продолжающийся от 1 нед до нескольких месяцев, во время которого преобладают когнитивные и аффективные расстройства. Больные астеничны, сонливы, депрессивны и беспокойны, иногда отмечаются зрительные галлюцинации и даже бред преследования (3 случая). На этой стадии наблюдаются судорожные подергивания различной степени тяжести (15 пациентов) и реже нарушаются речь и способность писать.

2. Вторая стадия энцефалопатии характеризуется быстрым началом и появляется внезапно в первые 24— 48 ч. Четыре симптома постоянны: спутанность сознания (прогрессирующая до комы или деменции), дизартрия, нарушение способности ходить и стоять, а также псевдотремор, сопровождающийся миоклоническими судорогами. Миоклонические судороги всегда присутствуют в этой фазе. Иногда они преобладают в верхних конечностях и являются дистальными; в других случаях они диффузны и распространяются на лицевые и аксиальные мышцы. Они усиливаются произвольными движениями и раздражителями (изменение положения, шум).
Эти явления обычно нормализуются через несколько дней или месяцев после прекращения приема препаратов висмута.

- Хроническая интоксикация висмутом. Систематический пероральный прием приводит к стоматиту, появлению черных пятен на слизистой оболочке и на деснах (висмутовые линии), саливации и патологическим переломам. У подопытных животных висмут вызывает изменение метаболизма некоторых тяжелых металлов (медь, цинк) и индуцирует образование металлотионоподобных белков низкой молекулярной массы. В опытах на мышах продемонстрировано благоприятное действие хелатирующего вещества D-пеницилламина.

Пероральный прием отпускаемой без рецепта смеси, содержащей субсалицилат висмута (например, Pepto-Bismol), может привести к появлению опасных симптомов (энцефалопатии). Хроническая интоксикация приводит к энцефалопатии и острой нефротоксичности вследствие приема солей висмута внутрь. При приеме терапевтических доз концентрации висмута в крови составляют 10—20 мкг/л, а концентрации в моче не превышают 5 мкг/л, т. е. не являются токсичными. Концентрацию 50 мкг/л предложено считать сигнальной, предупреждающей об опасности.

На самых ранних стадиях отравления благоприятное действие могут оказать хелатообразующие вещества (например, димеркаптопропансульфоновая кислота). Применять БАЛ не рекомендуется по причине его токсичности и необходимости внутримышечного введения.

- Pepto-Bismol. Дозы Pepto-Bismol от 5,2 до 9,4 г в сутки через 7 дней применения вызвали энцефалопатию. Уровни висмута в крови составляли 200 мкг/л (норма

в) Лабораторные данные отравления висмутом. Методом выбора для количественного определения уровней висмута в моче, крови или сыворотке является или электротермическая атомно-абсорбционная спектрофотометрия (порог обнаружения 1 мкг/л), или масс-спектрометрия с гидридным генератором. Разработан метод высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с обращенной фазой, с дериватизацией на колонке.

- Уровни в крови. Необходимо подтверждение достоверности полученных данных. Уровни в крови не являются надежным показателем нейротоксичности. Не выявлено взаимосвязи между уровнями висмута в крови и моче или концентрацией висмута в спинномозговой жидкости.

- Рентгенография брюшной полости. У пациентов с висмутовой энцефалопатией рентгенография брюшной полости может выявить наличие рентгеноконтрастного вещества в толстой кишке.

- Электроэнцефалограмма. При уровне висмута в крови ниже 150 мкг/л ЭЭГ обнаруживала признаки эпилепсии. При висмутовой интоксикации для ЭЭГ характерны низкое напряжение и диффузные двусторонние бета-частоты, максимальные в лобной и центральной областях и усиливаемые гипервентиляцией.

- Компьютерное томографическое сканирование. На КТ-сканограммах может выявляться увеличение плотности в области коры головного мозга и в базальных ядрах. Эта повышенная плотность бывает обусловлена непосредственно присутствием висмута, который является рентгеноконтрастным веществом. В одной серии наблюдений чрезмерное повышение плотности в базальных ядрах, мозжечке и коре головного мозга было особенно выраженным, когда концентрации висмута в крови превышали 2000 мкг/л.

- Pepto-Bismol. Субсалицилат висмута (ВСС), активный ингредиент Pepto-Bismol, представляет собой отличающуюся нерастворимостью соль трехвалентного висмута и салициловой кислоты. Каждая молекула содержит 58 % висмута и 42 % салицилата по массе. ВСС почти полностью гидролизуется в желудке с образованием оксихлорида висмута и салициловой кислоты. Висмут прочно связывается с поверхностью слизистой оболочки желудка и, возможно, обусловливает цитозащитные свойства Pepto-Bismol.

Диссоциация ВСС осуществляется главным образом в желудке. Салицилат всасывается в тонкой кишке. Там же недиссоциированный ВСС реагирует с другими анионами (бикарбонатами и фосфатами), образуя нерастворимые субкарбонат и фосфат висмута. В ободочной кишке недиссоциированный ВСС и другие соли висмута реагируют с сероводородом, выделяемым анаэробными бактериями, при этом образуется сульфид висмута, нерастворимая соль черного цвета, обусловливающая потемнение стула. Неразжевываемые и нерастворимые таблетки Pepto-Bismol рентгеноконтрастны.

г) Лечение отравления висмутом. При передозировках лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее. На ранних этапах, т. е. до связывания висмута тканями, могут быть эффективны хелатообразующие средства. D-пеницилламин, по-видимому, не ускоряет выведение висмута. Димеркапрол (БАЛ) стимулировал клиренс у двух пациентов с миоклонической энцефалопатией, обусловленной интоксикацией солями висмута. Димеркапто-1-пропансульфоновая кислота (ДМПС) вызывала десятикратное усиление мочевого клиренса висмута, при этом отмечалось ослабление клинических симптомов энцефалопатии.

Роль гемодиализа не оценивалась. Даже после значительных передозировок прогноз благоприятный. Основная терапевтическая мера при висмутовой энцефалопатии — удаление висмута из организма пациента. При миоклонических припадках могут помочь бензодиазепины или другие противосудорожные средства, но проводилось мало исследований, которые могли бы подтвердить целесообразность их применения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Препараты висмута – фармакологические основы клинического эффекта

Соединения висмута нашли широкое применение в современной гастроэнтерологии, а наиболее часто используемым препаратом среди них является висмута трикалия дицитрат. Он обеспечивает защиту слизистой от воздействия различных повреждающих факторов и позволяет

Bismuth-based drugs are widely used in modern gastroenterology. Among them the most commonly used is bismuth subcitrate potassium. It protects the mucosa from the effects of various damaging factors, and anti-Helicobacter activity allows to overcome resistance of H. pylori to antibiotics, increasing the efficiency of pharmacotherapy.

Висмут (Bi) — относительно редкий элемент, обладающий не только металлическими свойствами, но и характеристиками, близкими к полупроводникам и изоляторам, поэтому иногда классифицируется как полуметалл или металлоид.

Bi (III) легко гидролизуется в водных растворах и имеет высокое сродство к кислороду, азоту и серосодержащими лигандам, Bi (V) является мощным окислителем в водном растворе и неустойчив в биологических системах [1].

Препараты висмута

Соединения висмута вошли в медицинскую практику со времен средневековья, а первый научный доклад о содержащем висмут препарате для лечения диспепсии был сделан в 1786 г. [1]. На сегодняшний день самое широкое применение соединения висмута нашли в гастроэнтерологии, а наиболее часто используемыми среди них являются висмута субсалицилат и коллоидный субцитрат (висмута трикалия дицитрат, ВТД) [2, 3] (табл. 1).

Висмута субсалицилат во многих странах используется в качестве безрецептурного препарата для быстрого купирования изжоги, тошноты и диареи.

Коллоидный висмута субцитрат нашел применение в первую очередь для лечения заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, а также как пленкообразующий гастропротектор. Именно этот препарат представляет наибольший интерес с точки зрения фармакологических свойств и клинического применения.

Перспективным представляется применение радионуклидов висмута (например, 213 Bi) для диагностики и лечения различных опухолей — лимфом, лейкемии [4, 5].

Висмута трикалия дицитрат

Взаимодействие со слизистой

На поверхности слизистой ВТД образует гликопротеин-висмутовые комплексы, по сути представляющие собой диффузионный барьер для HCl, который усиливается за счет дополнительного повышения вязкости пристеночной слизи [6, 7]. Этот процесс является рН-зависимым и ослабевает по мере повышения рН [8]. Если при нейтральном рН ВТД преимущественно находится в коллоидном состоянии, формируя структуры [Bi₆O₄(cit)₄] 6- и [Bi₁₂O₈(cit)₈] 12- , то при рН < 5 он быстро образует трехмерные полимерные преципитаты оксихлорида и цитрата висмута, оптимум образования которых наблюдается при рН ≈ 3,5 [6, 9].

Распределение ВТД по слизистой желудка является неравномерным — значительная часть его обнаруживается в области дна язвы, а остальная распределяется по неповрежденной слизистой [l0]. В области поврежденной слизистой преципитаты имеют значительно большие размеры и формируют своеобразную «полимерную пленку», что, как предполагается, обеспечивает более выраженный защитный эффект [4]. Считается, что благодаря отрицательному заряду микропреципитаты висмута особенно активно осаждаются на пораженных участках слизистой, имеющих из-за большого количества белков положительный заряд. Образующиеся микропреципитаты могут проникать в микроворсинки и путем эндоцитоза попадать в клетки эпителия [11].

Одновременно под влиянием ВТД происходит перераспределение продукции муцинов — уровень кислых муцинов, повышенный в пораженном эпителии, снижается при одновременном возрастании количества нейтральных муцинов [12].

Влияние на активность пепсина

Исследования in vitro показали, что ВТД присуща антипепсиновая активность. В концентрации 25 и 50 г/л препарат (после преинкубации с желудочным соком при рН = 4) ингибировал протеолитическую активность пепсина (при рН = 2) соответственно на 29% и 39% [13]. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки ВТД (120 мг 4 раза/день) уменьшал как базальную, так и стимулированную продукцию пепсина более чем на 30% [14].

Предполагается, что эти эффекты опосредованы как непосредственной инактивацией пепсина вследствие образования комплексов с висмутом, так и снижением активности главных клеток [15].

Связывание желчных кислот

Феномен связывания желчных кислот ВТД был описан после исследований in vitro, и до настоящего времени его клиническая значимость до конца не определена. Тем не менее, при рН = 2 ВТД связывает различные желчные кислоты, особенно гликохенодеоксихолевую (до 50%), резко теряя эту активность при рН = 4 [16].

Влияние на продукцию простагландинов и бикарбоната

Этот компонент механизма действия рассматривается как важный в реализации гастропротекторного действия ВТД и ускорении заживления язвенного дефекта. Дозозависимое увеличение продукции простагландина Е₂ было показано в экспериментальных и клинических исследованиях [17, 18]. Так, у больных с язвенным поражением слизистой желудка после трех недель терапии ВТД концентрация простагландина Е₂ в слизистой антрального отдела желудка увеличивалась на 54%, а в слизистой двенадцатиперстной кишки на 47% [18].

Одновременно с секрецией простагландинов возрастает и простагландинзависимая продукция бикарбоната, что увеличивает буферную емкость слизи [19, 20]. Этот эффект значительно снижается под влиянием нестероидных противовоспалительных средств.

Влияние на ультраструктуру слизистой

В исследовании M. G. Moshal и соавт. (1979) у больных с язвой двенадцатиперстной кишки применение ВТД в течение шести недель приводило к эпителизации дефекта с формированием нормального эпителия без изменения структуры микроворсинок (в отличие от циметидина) [21]. Предполагается, что наряду с действием классически описываемых фармакологических эффектов висмута, обеспечивающих защиту и восстановление слизистой, ускорению репарации эпителия в зоне язвенного дефекта способствует предохранение висмутом эпидермального фактора роста от гидролитического разрушения [17].

Наряду с этим обсуждается способность ВТД стимулировать мембранный Са 2+ -чувствительный рецептор (CaSR), активируемый в норме внеклеточным Са 2+ и обеспечивающий повышение внутриклеточного Са 2+ , MAP-киназной активности и, в итоге, пролиферацию эпителиальных клеток слизистой желудка [22].

В экспериментальных исследованиях на слизистой толстой кишки мышей показана способность ионов Bi (III) за счет антагонизма с ионами Fe (III) подавлять активность неамидированного гастрина и, таким образом, возможность снижения избыточной гастрин-обусловленной пролиферации клеток [23].

Антихеликобактерная активность

Бактерицидное действие ВТД имеет очень важное значение. Под действием ионов висмута H. pylori теряет способность к адгезии, снижается подвижность микроорганизма, происходит вакуолизация и фрагментация клеточной стенки, подавление ферментных системы бактерий, т. е. достигается бактерицидный эффект (в отношении как вегетативных, так и кокковых форм H. pylori) [24–26]. Этот эффект при монотерапии ВТД хотя и незначителен (находится в пределах 14–40%), но не подвержен развитию резистентности и резко потенцируется при одновременном назначении с антибиотиками.

Висмут проникает в H. pylori, преимущественно локализуясь в области клеточной стенки микроорганизма. Он активно взаимодействует с нуклеотидами и аминокислотами, пептидами и белками H. pylori. Хотя молекулярные механизмы антихеликобактерного действия соединений висмута изучены не полностью, ясно, что основными мишенями в микроорганизме все же являются белковые молекулы (в том числе ферменты). Экспрессия примерно восьми белков подвергается up- или down-регуляции при действии ионов висмута [27, 28].

J. R. Lambert и Р. Midolo сформулировали основные молекулярные механизмы антихеликобактерного действия препаратов висмута [29], впоследствии дополненные другими исследователями [27]:

1) блокада адгезии H. pylori к поверхности эпителиальных клеток;
2) подавление различных ферментов, продуцируемых H. pylori (уреаза, каталаза, липаза/фосфолипаза, алкилгидропероксидредуктаза и др.), и трансляционного фактора (Ef-Tu);
3) прямое взаимодействие с белками теплового шока (HspA, HspB), нейтрофил-активирующим белком (NapA), нарушение структуры и функции других белков;
4) нарушение синтеза АТФ и других макроэргов;
5) нарушение синтеза, структуры и функции клеточной стенки и функции мембраны;
6) индукция свободнорадикальных процессов.

Одним из механизмов антибактериального действия ионов висмута является их взаимодействие с комплексом клеточной стенки/гликокаликса, имеющимся у некоторых микроорганизмов (в том числе у H. pylori), с вытеснением двухвалентных катионов Mg 2+ и Ca 2+ , необходимых для построения полисахаридных цепочек. При этом происходит локальное ослабление участков гликокаликса и выпирание клеточной стенки/мембраны через образовавшиеся «окна», что приводит к нарушению функционирования микроорганизма и может активировать аутолитические процессы, приводящие к его гибели [30].

Предполагается, что попадание висмута в H. pylori опосредуется через железотранспортные пути, а проникнув, он взаимодействует с участками связывания Zn (II), Ni (II) и Fe (III) белков и ферментов, нарушая их функцию [31, 32]. Например, связывание ионов висмута с малыми цитоплазматическими белками Hpn и Hpnl приводит к резкому нарушению их детоксицирующей и аккумулирующей функции «хранилища» для ионов Ni [33].

H. pylori характеризуется необычной версией шаперонина GroES (т. е. HpGroES), который обладает уникальным C-концом, богатым гистидином, цистеином и имеющим три металл-связывающих остатка (с Zn (II)), что обеспечивает сворачивание полипептидных цепей с формированием четвертичной структуры белка. Висмут-содержащие препараты прочно прикрепляются на этом сайте, вытесняя связанный цинк и, следовательно, вызывая резкое нарушение функции шаперонина HpGroES [34].

Препараты висмута, проникая в H. pylori, способны индуцировать мощный окислительный стресс в микроорганизме, что приводит к торможению деятельности многих ферментов в целом. Потенцируется прооксидантное действие подавлением активности тиоредоксина и алкилгидропероксидредуктазы (TsaA) микроорганизма [27, 28].

Ингибирование таких важных для микроорганизма ферментов, как протеаза и уреаза, является доказанным фактом в развитии антихеликобактерного эффекта ВТД [4]. В минимальной ингибирующей концентрации ВТД подавляет общую протеазную активность микроорганизма примерно на 87% [28].

Большое внимание привлекает взаимодействие висмута с ферментами цикла трикарбоновых кислот микроорганизма (фумаратредуктазы, фумаразы), обеспечивающего образование ряда биохимических прекурсоров (α-кетоглутарат, сукцинил-КоА, оксалоацетат) и работающего как источник образования АТФ. В результате уменьшается продукция макроэргов и подавляются многие энергозависимые процессы (в том числе репаративные, двигательные), что отражается, например, на скорости колонизации микроорганизмом различных отделов желудка [35, 36]. Потенцируется этот эффект блокадой локализованного в микробной стенке/мембране дитиольного фермента Na + /K + -АТФазы, с которым ионы Bi образуют стабильный комплекс [24].

В качестве еще одной ферментной мишени препаратов висмута рассматривается алкогольдегидрогеназа, участвующая в продукции ацетальдегида, который, секретируясь микроорганизмом, оказывает подавляющее действие на локальные защитные факторы слизистой, ингибируя секрецию белка и нарушая связывание пиридоксальфосфата с зависимыми ферментами [37].

Важное значение имеет также подавление висмутом активности фосфолипаз С и А₂ H. pylori [38, 39]. В качестве новых мишеней для антихеликобактерного действия ВТД обсуждаются S-аденозилметионинсинтаза, альдолаза, фруктозобисфосфат и протеин S6 30S-субъединицы рибосомы [39].

Фармакокинетика ВТД

После перорального приема ВТД концентрация висмута в слизи желудка и слизистой сохраняется в пределах трех часов, после чего резко падает вследствие нормального обновления слизи [40]. Несмотря на то, что небольшая часть микропреципитатов ВТД может проникать в микроворсинки и путем эндоцитоза попадать в клетки эпителия, точные механизмы транспорта висмута в системный кровоток до настоящего времени неизвестны. Однако очевидно, что этот процесс происходит преимущественно в верхнем отделе тонкой кишки [41].

Биодоступность препаратов висмута низкая и у ВТД составляет 0,2–0,5% от введенной дозы [42, 43]. Н₂-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы могут увеличивать этот показатель [44]. После попадания в кровь препарат больше чем на 90% связывается с белками плазмы.

Измерение концентрации висмута в крови и моче после курсового применения ВТД в дозе 360 мг/сут в течение 4–6 недель показало большую вариабельность этого показателя. Так, концентрация висмута в крови варьировала от 9,3 до 17,7 мкг/л и выходила на плато примерно к 4-й неделе применения препарата [45]. В отдельных исследованиях были зафиксированы более высокие уровни препарата в крови (33–51 мкг/л), однако это не сопровождалось развитием побочных эффектов [46, 47]. Концентрация висмута в крови, как и площадь под фармакокинетической кривой, выше в том случае, если препарат принимается утром, по сравнению с ранним вечерним приемом [48].

В исследованиях на животных показано, что преимущественное накопление препарата происходит в почках и в значительно меньшей концентрации он обнаруживается в легких, печени, мозге, сердце и скелетной мускулатуре [49].

Особенности метаболизма и элиминации висмута изучены недостаточно. Период полувыведения висмута из крови и мочи у пациентов с интоксикацией составляет соответственно 5,2 и 4,5 дня [50]. У здоровых добровольцев и пациентов с гастритом клиренс составляет примерно 22–102 мл/мин (медиана 55 мл/мин) и Т1/2 около 5 дней (Т1/2 β до 21 дня), что свидетельствует о тканевом депонировании препарата и его медленной мобилизации оттуда [51]. На выведение препарата оказывает влияние функция почек, и при ее ухудшении почечный клиренс препарата может снижаться. Некоторые фармакокинетические показатели ВТД приведены в табл. 2.

Клиническая эффективность ВТД

ВТД является важным компонентом клинических схем антихеликобактерной терапии либо в составе традиционной квадротерапии, либо в качестве дополнительного компонента тройной терапии первой линии, что дает прирост эффективности эрадикации на 15–20% [52, 53, 54]. В первую очередь, это обусловлено способностью ВТД преодолевать резистентность H. pylori к антибиотикам (особенно к кларитромицину), а не собственной бактерицидной активностью препарата висмута [55–57]. Интерес представляет также включение ВТД в схемы последовательной антихеликобактерной терапии [58].

Безопасность ВТД

Несмотря на статус тяжелого металла, висмут и его соединения считаются нетоксичными, в отличие от расположенных рядом в периодической таблице мышьяка, сурьмы, свинца и олова. Нетоксичность соединений висмута объясняется преимущественно за счет их нерастворимости в нейтральных водных растворах и биологических жидкостях и крайне низкой биодоступностью. Большинство соединений висмута являются даже менее токсичными, чем хлорид натрия [59].

A. C. Ford и соавт. в рамках метаанализа, проведенного по публикациям баз MEDLINE и EMBASE, включающего 35 рандомизированных контролируемых исследований и 4763 пациента, пришли к выводу, что терапия язвенной болезни желудка с использованием препаратов висмута безопасна и хорошо переносится. Наиболее часто встречающимся побочным эффектом является потемнение стула за счет образования сульфида висмута [60].

Заключение

Уникальность ВТД состоит в том, что он сочетает в себе свойства гастропротекторного и антибактериального препарата. Его многокомпонентный механизм действия обеспечивает защиту слизистой от воздействия различных повреждающих факторов, а антихеликобактерная активность позволяет преодолевать устойчивость H. pylori к антибиотикам, повышая эффективность фармакотерапии. В общем виде совокупность отдельных компонентов механизма действия препарата представлена на рис.

Новые направления создания препаратов висмута для лечения гастроэнтерологических заболеваний включают разработку висмут-содержащих наноструктур (bismuth-containing nanoparticles, Bi NPs). Так, созданный препарат нанотрубок висмута субкарбоната обладает мощным действием в отношении H. pylori (50% ингибирование в концентрации 10 мкг/мл) [62], а Bi NPs потенциально активен против грамотрицательных микроорганизмов, включая P. aeruginosa [63].

Наночастицы висмута в МИК 0,5 ммоль/л способны полностью подавлять формирование биопленки S. mutans, что сравнимо с эффектом применения хлоргексидина [64]. В работе тех же авторов водный коллоид наночастиц Bi₂O₃ со средним размером 77 нм эффективно угнетал рост и образование биопленок C. albicans, не проявляя цитотоксичности [65]. Делаются попытки синтеза висмут-фторхинолоновых комплексов, активных в отношении фторхинолон-резистентых штаммов микроорганизмов [66].

Исчерпывающие сведения по современным направлениям медицинской химии соединений висмута можно найти в обзоре J. A. Salvador и соавт. [67].

Литература

С. В. Оковитый 1 , доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Ивкин, кандидат биологических наук

Препараты висмута в детской гастроэнтерологии

Препараты висмута использовались для лечения гастродуоденальных заболеваний и инфекций, вызванных спирохетами, уже в ХVIII в. В основе эффектов препаратов висмута лежит их способность образовывать на поверхности слизистой оболочки пленки, особенно с поврежденными денатурированными белками. Кроме того, препараты висмута обладают некоторым сосудосуживающим действием. Однако среди многообразия существующих препаратов, содержащих висмут, не все обладают одинаковыми свойствами. Известно, что соли тяжелых металлов, к которым относится и висмут, при употреблении в чрезмерном количестве могут привести к интоксикации, которая проявляется слабостью, снижением аппетита, артралгиями, подъемом температуры. В более тяжелых случаях могут отмечаться гингивиты и стоматиты, развитие нефропатии и энцефалопатии. Особое распространение препараты висмута получили в Германии и Англии в XIX столетии. Их действие заключалось, с одной стороны, в уничтожении микроорганизмов, а с другой — в образовании защитной пленки из преципитатов, препятствующей ретроинфузии ионов водорода. Исторически соли висмута использовались как сильное вяжущее средство и активно применялись для лечения различного рода диарей. На вооружении у медиков имелось большое разнообразие солей висмута: субнитрат, субкарбонат, субгалат, тартрат и субсалицилат [4]. Однако активность их была неодинаковой. Проводя исследования с разными препаратами висмута, K. Vog и соавт. показали, что эти соли по-разному накапливаются в организме и по-разному действуют на H. pylori. Так, если для коллоидного субцитрата висмута (Де-Нол) необходимо всего 8 мг/л для достижения минимальной подавляющей концентрации (МПК) 50, то неколлоидного субцитрата висмута потребуется в 2 раза больше, а при использовании субнитрата висмута для тех же целей его необходимо будет взять в 16 раз больше (128 мг/л).

Среди средств, обладающих антибактериальным эффектом, одним из первых препаратов, которые начали использовать для лечения H. pylori-инфекции, стал Де-Нол, представляющий собой трикалия дицитрат висмута, превращающийся в просвете ЖКТ в коллоидную субстанцию [22, 10, 15]. Известные висмутсодержащие препараты (Висмута нитрат основной, Викалин, Викаир, Виснол) могут использоваться в схемах лечения болезней, ассоциированных с H. pylori, однако они будут крайне неэффективны. При увеличении же дозировки этих препаратов и повышении эффективности проводимой терапии возможно развитие осложнений, присущих висмутсодержащим препаратам.

В то же время только коллоидный трикалия дицитрат, получивший коммерческое название Де-Нол, является солью, растворимой в воде. Оптимальная растворимость Де-Нола в желудочном соке находится в пределах рН 4 и 7. Соединение дицитрата с гидроокисью висмута способствует образованию молекулярных комплексов различной структуры и размеров, что приводит к переходу водного раствора в коллоидный [23]. Другие соли этого металла, не являющиеся комплексными, чтобы стать дисперсными и тем самым получить возможность проявить антибактериальную активность, должны быть определенным образом подготовлены с помощью сильных кислот или щелочей или даже воздействием ультразвука. Такая подготовка не может быть осуществлена in vivo. Преимуществами Де-Нола по сравнению с другими солями висмута являются также более низкий уровень МПК, нежели у блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и блокаторов протонового насоса. Антихеликобактерные свойства Де-Нола обеспечиваются за счет снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; ослабления действия ферментов H. pylori (уреаза, каталаза, липаза); разрушения бактериальной стенки благодаря образованию комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве [9, 16, 6]. Критерием антихеликобактерного действия для препаратов висмута является их способность подавлять адгезию H. pylori. В этом отношении существующие препараты не могут составить конкуренции Де-Нолу, так как у большинства из них рост антиадгезивной активности начинается после концентрации 500 мкг/мл, в то время как у Де-Нола она составляет практически 100% при концентрации в 1000 раз меньше. Коллоидная форма Де-Нола позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому препарат хорошо проникает вглубь желудочных ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся в недосягаемости для других антибактериальных средств.

Оценкой действия антибактериального препарата в организме является не только МПК, но и его влияние на кинетику роста микроба, поскольку этот показатель лучше отражает то, как действительно работает препарат. Так, исследование кинетики роста H. pylori in vitro при добавлении в среду различных препаратов показало, что наиболее сильным и быстрым бактерицидным эффектом обладал кларитромицин (2–8 ч инкубации); Де-Нол, ципрофлоксацин и метронидазол приводили к выраженному угнетению роста в период действия препаратов от 8 до 24 ч после добавления их в среду, а производные пенициллина проявляли максимум своего действия после 48 ч. Следовательно, Де-Нол обладает ингибирующим рост H. pylori действием, сравнимым с таковым у отдельных антибиотиков, при этом действует длительно, проявляя максимум своей бактерицидной активности в течение 16 ч и разрушая покоящиеся клетки [3].

Де-Нол также обеспечивает более быстрое и качественное заживление дефектов слизистой оболочки за счет ряда факторов, а именно: благодаря своей коллоидной структуре и наличию большого количества свободных радикалов, он непосредственно соединяется как с клетками эпителия, так и с молекулами белка в зонах некроза, изолируя дно язвы от пищеварительного кислотно-пептического фактора, образуя достаточно прочную пленку в области поврежденной слизистой оболочки [12, 18]. Де-Нол способствует репаративной регенерации слизистой оболочки, создавая для нее оптимальные условия: образуя коллоид в желудочном содержимом и восстанавливая толщину и вязкость слоя желудочной слизи, он выступает своеобразным стабилизатором клеточных мембран эпителиоцитов, что позволяет быстро восстановить нормальную структуру эпителия. Кроме защитных свойств, трикалия дицитрат висмута, попадая на поверхность слизистой оболочки эпителия, стимулирует локальный синтез простагландинов, в частности простагландина Е2 [11, 14], и снижает активность пепсина и пепсиногена за счет взаимодействия при низком значении рН отрицательно заряженных солей висмута, образующихся из коллоидного субцитрата висмута, с положительно заряженными группами пепсина, что приводит к инактивации фермента [5]. Де-Нол, стимулируя секрецию гидрокарбонатов, образует комплексы со слизью, создавая барьер для диффузии соляной кислоты [19, 24]; кроме того, ингибирует пептическое разрушение эпидермального фактора роста — пептида, вырабатывающегося подчелюстными слюнными железами и стимулирующего рост эпителиальных клеток слизистой оболочки [17].

При приеме Де-Нола внутрь менее 1% препарата всасывается в желудке, тонкой кишке и элиминируется почками, а остальная часть выводится из организма кишечником [7, 20]. Это свойство препарата позволяет принимать его достаточно продолжительно, причем концентрация висмута в сыворотке крови держится (в среднем) на уровне 37,67 ± 25,06 мкг/л (P. R. Froomes et al., 1989; F. Iwanczak, et al., 1995) и полностью выводится на 30-й день после лечения. Было обнаружено также, что при одновременном применении омепразола с Де-Нолом абсорбция висмута из Де-Нола увеличивалась, что приводило к повышению его концентрации в сыворотке крови, но клинически было незначимым [21].

Нельзя забывать: несмотря на многие положительные качества этого препарата, он является солью тяжелого металла. А данная группа препаратов опасна развитием многих побочных эффектов или осложнений при их передозировке. При приеме Де-Нола возможными осложнениями могут стать различные диспепсические реакции (тошнота, рвота, снижение аппетита, неприятный «металлический» вкус во рту, метеоризм, запоры), нередко сопровождающиеся проявлением болевого синдрома в эпигастрии, по ходу кишечника или в перианальной области. Кроме того, возможно развитие различных состояний: гингивитов, артралгий, нефропатий, а также энцефалопатии и псевдомембранозного колита. Причинами указанных явлений является повышение в сыворотке крови концентрации висмута. Так, признаки висмутовой энцефалопатии (головная боль, головокружение, повышенная возбудимость или сонливость, нарушение сна, депрессия, светобоязнь, шаткость походки) начинают проявляться при концентрации висмута выше 1500 мкг/л (Buge A. et al., 1981), другие побочные эффекты могут возникнуть при повышении концентрации висмута в крови свыше 100 мкг/л (P. R. Froomes et al., 1989). Высокая эффективность и широкая доступность препаратов висмута в середине ХХ в. привели к его чрезмерному употреблению во многих странах Европы, в результате чего, например, во Франции и Италии отмечались множественные случаи висмутового отравления с развитием энцефалопатии и даже летальными исходами. В результате этого препараты висмута (в том числе и трикалия дицитрат) в некоторых европейских странах до сих пор не используются.

Однако дальнейшее изучение фармакокинетики этого препарата показало, что Де-Нол замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом — месте приложения при лечении хеликобактериоза. В исследованиях in vitro и in vivo было показано, что Де-Нол обладает синергизмом с другими антибиотиками в отношении Н. pylori. Благодаря этому свойству он стал непременным компонентом антихеликобактерной терапии, а его сочетание с двумя антибиотиками и поныне называют «классической тройной терапией» [2]. Кроме того, одним из способов преодоления резистентности Н. pylori является применение в качестве базисного препарата коллоидного трикалия дицитрата висмута. Это положение подтверждается изучением антибактериальной активности in vitro комбинаций различных препаратов с кларитромицином и амоксициллином в отношении штаммов Н. pylori, чувствительных или резистентных к макролидам. Было показано, что свойства Де-Нола играли решающую роль в преодолении резистентности штаммов и получения стойкого бактерицидного эффекта указанных комбинаций препаратов.

Для оценки эффективности и безопасности применения у детей различных схем тройной терапии, базисным препаратом которых является коллоидный трикалия дицитрат висмута (Де-Нол), нами было обследовано 186 детей, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированными с H. pylori-инфекцией, в возрасте от 6 до 15 лет (97 мальчиков и 89 девочек). Все они имели длительный анамнез заболевания, превышавший год. Большинство детей неоднократно получали курсы антацидов, цитопротекторов, ферментов, фитотерапии, однако эрадикационная терапия никому не проводилась. У всех пациентов была типичная клиническая картина, характерная для воспалительных заболеваний ВОПТ. Кроме того, у 21% обследованных детей имелись эрозии слизистой оболочки различных отделов (пищевод, желудок, луковица двенадцатиперстной кишки), у 12 (6,5%) детей определялись активные единичные или множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Для диагностики H. pylori-инфекции применялись полимеразная цепная реакция (ПЦР) биопсийного материала из антрального и фундального отделов желудка, ПЦР копрофильтрата, иммуноферментный анализ фекалий (ИФА), гистологическое исследование биоптатов; в качестве экспресс-диагностики использовались быстрый уреазный тест и серологическая диагностика. Положительные результаты ПЦР биопсии были получены у 93%, кала — у 56%, ИФА кала — у 89%, быстрого уреазного теста — у 79%, серологических исследований — у 90% детей. При гистологическом исследовании у 100% пациентов была диагностирована H. pylori-инфекция, причем слабая степень обсеменения выявлена у 29%, средняя — у 50%, высокая — у 21% детей.

Все больные в течение 7 дней получали анти-Н. pylori-лечение по определенным схемам. Первая группа: Де-Нол — 8 мг/кг/сут (не более 480 мг/сут), нифурател — 15 мг/кг/сут, амоксициллин — 30 мг/кг/сут (не более 1000 мг); вторая группа (20 человек): Де-Нол, нифурател в тех же дозировках и кларитромицин — 7,5 мг/кг/сут (не более 500 мг); третья группа — Де-Нол, амоксициллин, кларитромицин. При наличии резистентных штаммов H. pylori или проведения предыдущей неудачной эрадикационной терапии в течение последнего года назначалась квадротерапия, включавшая Де-Нол, нифурател, амоксициллин и омепразол (0,5 мг/кг). После окончания эрадикационной терапии прием Де-Нола продлевался еще на одну неделю.

После проведенной терапии у всех детей была достигнута клиническая ремиссия и отмечалась положительная динамика эндоскопической картины. Однако при использовании схем с амоксициллином отмечалось усиление метеоризма и появление диареи (p < 0,05). Других побочных явлений, по нашим данным, не отмечалось.

Проведенное исследование показало не только высокую эффективность эрадикационной терапии с применением Де-Нола в качестве основного компонента эрадикационной терапии, но и доказало его безопасность при использовании в терапевтических дозах и непродолжительным курсом. Даже в европейских странах, с учетом возрастающей резистентности H. pylori к метронидазолу и кларитромицину, все чаще обращаются к схемам эрадикации с применением препаратов висмута [25, 26]. Более того, Маастрихтский консенсус третьего созыва (2005) утвердил в настоящее время не только саму эффективность эрадикационных схем на основании препаратов висмута, но и рекомендовал их использовать в терапии «первой линии».

Проведенное исследование свидетельствует о том, что все используемые схемы лечения H. pylori-инфекции являются эффективными и безопасными. Учитывая усиливающиеся нарушения моторики ВОПТ после проведения эрадикационной терапии, представляется целесообразным включить в комплексную терапию H. pylori-ассоциированных заболеваний ВОПТ препараты, нормализующие биоценоз кишечника (пре- или пробиотики). Высокая информативность ПЦР копрофильтрата позволяет рекомендовать данный неинвазивный метод для диагностики H. pylori и контроля эрадикации у детей различных возрастов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Нижевич, кандидат медицинских наук
В. В. Кашников, кандидат медицинских наук
П. А. Татаринов, кандидат медицинских наук
В. Б. Белоусов, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Дюков, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва
Республиканская ДКБ, Уфа
Областная ДБ, Ставрополь

Новобисмол ® (Novobismol) инструкция по применению

Таб., покр. пленочной оболочкой, 120 мг: 8, 10, 14, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 40, 42, 48, 50, 56, 60, 64, 70, 80, 84, 96, 98, 100, 112, 120, 140, 224 или 240 шт.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Новобисмол ®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой кремово-белого цвета, круглые, двояковыпуклые, без запаха или с легким запахом аммиака.

1 таб.
висмута трикалия дицитрат	304.6 мг,
в пересчете на висмута оксид (Bi 2 O 3 )	120 мг

Вспомогательные вещества: кукурузный крахмал - 70.6 мг, повидон К30 - 17.7 мг, полиакрилат калия - 23.6 мг, макрогол 6000 - 6 мг, магния стеарат - 2 мг.

Состав оболочки: опадрай OY-S-7366 состоит из гипромеллозы 5 мПа×с - 3.2 мг и макрогола 6000 - 1.1 мг.

8 шт. - упаковки ячейковые контурные (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 28) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 24) - пачки картонные.
16 шт. - упаковки ячейковые контурные (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки ячейковые контурные (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12) - пачки картонные.

Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori. Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием.

В кислой среде желудка осаждаются нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез простагландина Е, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, соляной кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена.

Практически не всасывается из ЖКТ.

Выводится преимущественно с калом. Незначительное количество висмута, поступившее в плазму, выводится из организма почками.

Показания препарата Новобисмол ®

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori;
хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения, в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori;
функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ;
синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи.

Таблетки необходимо запивать небольшим количеством воды.

Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 1 таб. 3 раза/сут за 30 мин до приема пищи и 1 таб. на ночь или по 2 таб. 2 раза/сут за 30 мин до приема пищи.

Детям в возрасте от 8 до 12 лет препарат назначают по 1 таб. 2 раза/сут за 30 мин до приема пищи; детям в возрасте от 4 до 8 лет - в дозе 8 мг/кг/сут; суточную дозировку разделяют на 2 приема, принимают за 30 мин до приема пищи.

Продолжительность курса лечения 4-8 недель. В течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут. Для эрадикации Helicobacter pylori целесообразно применение висмута трикалия дицитрата в комбинации с другими антибактериальными средствами, обладающими антихеликобактерной активностью.

Со стороны пищеварительной системы: возможно появление тошноты, рвоты, более частого стула, запоров. Эти явления не опасны для здоровья и носят временный характер.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд кожи.

При длительном применении в высоких дозах - энцефалопатия, связанная с накоплением висмута в ЦНС.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются или появляются любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, пациенту следует сообщить об этом врачу.

выраженное нарушение функции почек;
беременность;
лактация;
детский возраст до 4 лет;
индивидуальная непереносимость препарата.

Применение препарата Новобисмол ® противопоказано при беременности.

На время лечения препаратом следует прекратить грудное вскармливание.

Меры предосторожности при применении

Препарат не следует применять более 8 недель.

Также не рекомендуется во время лечения препаратом Новобисмол ® превышать установленные суточные дозы для взрослых и детей.

В период лечения не следует применять другие препараты, содержащие висмут.

По окончании курсового лечения препаратом в рекомендуемых дозах концентрация активного действующего вещества в плазме крови не превышает 3-5.8 мкг/л, а интоксикация наблюдается лишь при концентрации выше 100 мкг/л.

При применении препарата Новобисмол ® возможно окрашивание кала в темный цвет вследствие образования сульфида висмута. Иногда отмечается незначительное потемнение языка.

При уничтожении неиспользованных упаковок препарата специальных мер предосторожности не требуется.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не оказывает влияния на способность к управлению автомобилем и другими механизмами.

Передозировка

Симптомы: передозировка препарата, вызванная длительным применением в дозах, превышающих рекомендуемые, может привести к нарушению функции почек. Эти симптомы полностью обратимы при отмене препарата Новобисмол ® .

Лечение: при появлении признаков отравления препаратом необходимо сделать промывание желудка, применить активированный уголь и солевые слабительные. В дальнейшем проводят симптоматическое лечение. В случае нарушения функции почек, сопровождающегося высокой концентрацией висмута в плазме крови, можно ввести комплексообразователи - димеркаптоянтарную и димеркаптопропансульфоновую кислоты. В случае выраженного нарушения функции почек показан гемодиализ.

В течение получаса до и после приема препарата Новобисмол ® не рекомендуется применение внутрь других лекарственных средств, а также употребление пищи и жидкости, в частности, антацидов, молока, фруктов и фруктовых соков. Это связано с тем, что они при одновременном приеме внутрь могут оказывать влияние на эффективность препарата Новобисмол ® .

Условия хранения препарата Новобисмол ®

Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

Читайте также: