Падения, связанные с госпитализацией

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Падение определяется как событие, в результате которого человек непреднамеренно оказывается лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне. Травмы, связанные с падениями, могут быть смертельными и несмертельными (1), но большинство таких травм несмертельны. Так, например, в Китайской Народной Республике на каждый случай смерти ребенка в результате падения приходится 4 случая падения, вызывающие стойкую инвалидность, 13 случаев, при которых требуется госпитализация более чем на 10 дней, 24 случая, при которых требуется госпитализация на 1-9 дней, и 690 случаев, влекущих за собой обращение за медицинской помощью или пропуск работы/школы.

Проблема

В глобальных масштабах падения являются значительной проблемой общественного здравоохранения. По оценкам, ежегодно происходит 684 000 смертельных падений, что делает падения второй по значимости причиной смерти от непреднамеренных травм после дорожно-транспортных травм. Более 80% случаев смерти, связанных с падениями, происходят в странах с низким и средним уровнем дохода, причем 60% этих случаев приходятся на регионы Западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Во всех регионах мира самые высокие показатели смерти отмечаются среди людей старше 60 лет.

Ежегодно в мире происходит 37,3 миллиона несмертельных падений, которые являются достаточно тяжелыми и требуют медицинского вмешательства. В глобальных масштабах такие падения являются причиной более чем 38 миллионов лет жизни с поправкой на инвалидность (DALYs) (2) в год и приводят к большему количеству лет жизни с инвалидностью, чем дорожно-транспортные травмы, утопления, ожоги и отравления, вместе взятые.

Несмотря на то, что почти 40% всех лет жизни, утраченных в результате падений, в мире происходят среди детей, этот показатель может неточно отражать воздействие инвалидности, связанной с падениями, на пожилых людей, имеющих меньшее количество лет жизни, которые можно утратить. Кроме того, люди с инвалидностью в результате падения, особенно пожилые люди, подвергаются значительному риску возникновения необходимости в последующем длительном уходе и помещении в специальные учреждения.

Финансовые расходы, связанные с травмами в результате падений, значительны. Так, в Республике Финляндия и Австралии расходы системы здравоохранения на одного человека в возрасте 65 лет и старше, получившего травмы в результате падения, в среднем, равны 3611 и 1049 долл. США, соответственно. На основе фактических данных из Канады можно предположить, что проведение эффективных стратегий по предотвращению падений с последующим уменьшением на 20% количества падений среди детей в возрасте до 10 лет позволяет ежегодно экономить более 120 млн долл. США.

Кто подвергается риску?

Несмотря на то, что риску получения травм подвергаются все падающие люди, на тип и тяжесть травм могут оказывать воздействие возраст, пол и состояние здоровья человека.

Возраст

Возраст является одним из основных факторов риска падений. Самый высокий риск смерти или получения серьезных травм в результате падений угрожает пожилым людям, причем такой риск с возрастом возрастает. Так, например, в Соединенных Штатах Америки 20-30% переживших падения пожилых людей страдают от умеренных или тяжелых травм, таких как ушибы, переломы шейки бедра или травмы головы. Такой уровень риска отчасти может быть связан с физическими, сенсорными и когнитивными изменениями, обусловленными старением, в сочетании с окружающими условиями, не адаптированными для стареющего населения.

Другой группой высокого риска являются дети. Падения в детском возрасте происходят в основном в результате изменения стадий их развития, свойственной им любознательности в отношении окружающего мира и возрастающих уровней независимости, которым сопутствует более вызывающее поведение, часто называемое «склонностью к принятию риска». Несмотря на то, что в качестве одного из факторов риска обычно приводится ненадлежащий надзор со стороны взрослых, в основе часто лежат комплексные обстоятельства, сочетающие нищету, наличие лишь одного родителя и особо опасные окружающие условия.

Пол

Во всех возрастных группах и во всех регионах риску падения подвергаются оба пола. В некоторых странах отмечается, что мужчины с большей вероятностью умирают от падений, в то время как женщины в большей мере страдают от несмертельных падений. Пожилые женщины и дети раннего возраста особенно уязвимы для падений и травм повышенной тяжести. Во всем мире более высокие показатели смерти и утраченных DALYs постоянно отмечаются среди мужчин. Среди возможных объяснений более тяжелого бремени среди мужчин необходимо отметить более высокие уровни рискованных форм поведения и опасностей, связанных с работой.

Другие факторы риска включают:

работу на большой высоте или другие опасные условия работы;
употребление алкоголя, наркотиков и других веществ;
социально-экономические факторы, включая нищету, стесненные жилищные условия, наличие лишь одного родителя или юный возраст матери;
сопутствующие медицинские состояния, такие как неврологические, сердечные или другие состояния, ограничивающие функции;
неблагоприятные реакции на лекарства, отсутствие физической активности и потерю равновесия, особенно среди пожилых людей;
низкий уровень подвижности, когнитивных способностей и зрения, особенно среди людей, живущих в специализированных учреждениях, таких как дома для престарелых и хронических больных;
небезопасные окружающие условия, особенно для людей с нарушениями равновесия и плохим зрением.

Профилактика

Существует целый ряд мер по профилактике падений на протяжении всего жизненного цикла. К их числу, в частности, относятся следующие:

Для детей и подростков

программы по вопросам воспитания детей для семей с низким уровнем дохода и маргинализированных семей
предоставление родителям информации о рисках падения детей и оказание им поддержки для снижения этих рисков в окружающих условиях

обеспечение соблюдения более строгих норм безопасности труда на рабочих местах с высокой степенью риска, например в строительной промышленности
многокомпонентные программы по обеспечению безопасности на рабочих местах

Для пожилых людей

тренировка техники ходьбы и равновесия и функциональный тренинг;
тайцзи
оценка домашней обстановки и внесение необходимых изменений
сокращение дозы или отмена психотропных препаратов
многофакторные мероприятия (индивидуальные оценки риска падений и последующие специально подобранные мероприятия, а также направление к специалистам для принятия мер в отношении выявленных рисков)
добавки витамина Д для людей с его дефицитом

Помимо перечисленных выше мер, имеются и другие меры, которые считаются разумными для осуществления несмотря на то, что они, возможно, никогда не будут опираться на данные научных исследований. Это объясняется тем, что по своему характеру эти меры вряд ли станут предметом высококачественных исследований либо из-за трудностей в проведении требуемых исследований, либо в связи с тем, что эти меры кажутся настолько базовыми или основополагающими, что исследования не считаются необходимыми. К числу таких мер относятся следующие:

(1) В соответствии с Глобальными оценками состояния здоровья ВОЗ в число случаев смерти и несмертельных травм, связанных с падениями, не входят падения в результате нападения и членовредительства; падения с животных, горящих зданий и транспортных средств, а также падения в огонь, воду и машинное оборудование.

(2) Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALYs) распространяются на понятие потенциальных лет жизни, утраченных в результате преждевременной смерти, и включают эквивалентные годы «здоровой» жизни, утраченные вследствие плохого состояния здоровья или инвалидности.

Падения, связанные с госпитализацией

Больничные условия могут повышать риск падения, особенно у пожилых лиц. Длительный постельный режим может вызвать слабость мышц и неспособность сжимать вены ног и заставлять кровь двигаться к сердцу. Таким образом, кровь скапливается в ногах, когда человек поднимается, вызывая снижение давления и головокружение (состояние, которое называется ортостатическая гипотензия Головокружение или предобморочное состояние при вставании У некоторых людей, особенно в пожилом возрасте, артериальное давление падает слишком низко, когда они садятся или встают (заболевание, которое называется ортостатической или постуральной гипотензией). Прочитайте дополнительные сведения ).

Пациенты также могут принимать препараты, вызывающие головокружение, сонливость или дезориентацию. Кровать может быть слишком высокой или иметь поручни, затрудняя процесс вставания. Освещение может быть слабым, поэтому пациенты могут не видеть препятствия. Чаще падают пациенты, у которых спутано сознание или которые дезориентированы.

Поскольку пребывание в больнице нарушает обычные привычки, родители, которые остаются в больнице, чтобы ухаживать за больным новорожденным или маленьким ребенком, могут забыть об обычных мерах предосторожности, например, о необходимости поднимать ограждение детской кроватки, когда малыш находится в постели.

Профилактика падений во время пребывания в больнице

Если госпитализированные пациенты или их родственники понимают, что вызывает падения в больнице, они должны предпринять меры, чтобы их предотвратить. Например, чтобы избежать слабости мышц, пациенты могут как можно скорее начинать вставать с постели и делать упражнения. Родственники или сотрудники больницы могут сопровождать пациентов, пока они ходят по коридорам для восстановления силы мышц.

Чаще всего пациенты падают, вставая с постели. Персонал и родственники могут помочь, выполняя следующие действия:

Если кровать слишком высока, спросить, нужно ли опустить ее ниже

Пациент должен понимать, насколько высоко расположена кровать.

Призывать пациентов быть осторожными и не спешить, вставая с постели.

Проверять, носят ли пациенты тапочки или туфли с нескользящей подошвой.

Показывать пациентам, где находится туалет, и как туда пройти (чтобы избежать неосторожных движений и не столкнуться с мебелью).

Продемонстрировать, как пациент может позвать на помощь.

Для младенцев и маленьких детей убедиться, что ограждение детской кроватки поднято.

Сотрудники больницы часто стремятся выявить пациентов, которые склонны к падениям, и стараются им помочь. Сотрудники их часто навещают или размещают их в палатах рядом с постом медицинской сестры.

Если пациент не может безопасно встать с кровати без посторонней помощи, сотрудники больницы просят его вызвать помощь звонком. Если пациент не понимает или не согласен с тем, что не может без опасности для себя встать с постели самостоятельно, можно использовать тревожную сигнализацию, которая подает громкий звуковой сигнал, если человек пытается встать с кровати самостоятельно.

Родственники могут попросить врача проверить принимаемые препараты и выявить те, которые повышают риск падения. При наличии такого препарата родственники могут попросить врача о возможной замене препарата или уменьшении его дозы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Кататравма ( Падение с высоты )

Кататравма – это травма, возникающая при падении с высоты. Наблюдается при случайном падении, намеренном прыжке из окна или с балкона многоэтажного здания, занятиях альпинизмом, несчастных случаях на производстве. Характеризуется множественностью повреждений, сочетанием ЧМТ, травм внутренних органов и костно-мышечной системы, частым развитием травматического шока. Диагностируется на основании жалоб, данных осмотра, рентгенографии, эндоскопии, других исследований. Тактика лечения кататравмы определяется особенностями повреждений, нередко требуются операции, длительная реабилитация.

МКБ-10

Общие сведения

Кататравма занимает второе место по распространенности в структуре политравмы после дорожно-транспортных происшествий. Отличительной особенностью кататравмы является многочисленность повреждений. Изолированные поражения встречаются всего в 12% случаев, остальные 88% приходятся на долю сочетанных и множественных травм. Отмечается высокий процент летальности – на месте погибает около 23% пострадавших, еще 15% в последующем умирает от шока, кровопотери, тяжелых повреждений головного мозга, септических осложнений.

Причины кататравмы

Подавляющее большинство случаев кататравмы в городских условиях связано со случайными падениями с верхних этажей многоэтажных зданий. Значительную долю пострадавших составляют оставленные без присмотра дети младшего возраста, взрослые люди в состоянии алкогольного опьянения. Реже встречаются выпрыгивания с балконов и из окон с суицидальными намерениями.

У подростков, молодых людей причиной кататравмы могут стать занятия экстремальными видами спорта, опасные увлечения: паркур, руфинг (прогулки по крышам), бейскламбинг (подъем на большую высоту без страховки). В загородных условиях преобладают травмы, полученные альпинистами во время восхождения. Падения при производственных повреждениях существенно различаются по причинам возникновения – от работы на высоте без страховки до крушений вертолетов.

Патогенез

Основную роль в формировании тяжести кататравмы играет высота. Чем она больше, тем, как правило, тяжелее последствия. Определенное значение имеет характер поверхности. Падение с высоты может быть линейным, дугообразным, ступенчатым. В первых двух случаях тело без помех следует от точки падения до точки приземления, в третьем – в полете сталкивается с различными предметами, что обуславливает множественные воздействия, разнообразный характер повреждений.

Приземление при кататравме бывает вертикальным (на ноги, на голову) или горизонтальным (на спину, на живот, на бок), это оказывает существенное влияние на особенности повреждений. При вертикальном падении на голову смерть нередко наступает на месте, на ноги – страдают нижние конечности, возникают компрессионные переломы позвоночника. Горизонтальные падения сопряжены с высоким риском переломов таза, повреждений внутренних органов. Механизм травм может быть прямым (непосредственно от удара) либо непрямым (вследствие сотрясения, резкого перемещения, компрессии).

Классификация

Несмотря на подробную детализацию фаз падения и механизмов кататравмы единая классификация данной группы повреждений отсутствует. Практическое значение имеет установление частоты различных поражений. Существуют статистические данные о распространенности травм различных органов и систем:

ЧМТ – 80%. Значительную часть составляют ушибы мозга с обширными гематомами, звездчатые переломы черепа.
Переломы позвоночника – от 30 до 70%. Падение на голову вызывает переломы шейных позвонков, падение на ноги – повреждения нижнегрудных, шейных, реже поясничных позвонков.
Травмы нижних конечностей – около 50%. Чаще всего ломаются пяточные кости, второе место занимают переломы большеберцовых костей.
Повреждения легких и плевры – 45%. Могут развиваться в результате непрямой травмы (сотрясения, соударения с грудной стенкой), часто осложняются пневмотораксом.
Переломы ребер – 25%. Относительно невысокая частота подобных травм связана с редкими падениями непосредственно на область груди.

Повреждения печени при кататравме встречаются в 26%, селезенки – в 14%, почек – в 23% случаев. При множественных и сочетанных поражениях травмы различных сегментов или органов взаимно отягощают друг друга, что ухудшает прогноз.

Симптомы кататравмы

Симптоматика сильно различается в зависимости от локализации, количества повреждений. Пациенты с кататравмой часто находятся в тяжелом состоянии, отмечаются нарушения сознания различной степени выраженности. В эректильной фазе травматического шока больные возбуждены, могут кричать, стонать или, напротив, отрицать тяжесть травмы, отказываться от обследования. АД несколько повышено, выявляются тахикардия, тахипноэ.

При наступлении торпидной фазы пациент становится вялым, апатичным, не предъявляет жалоб, слабо реагирует на пальпацию поврежденных сегментов. АД снижено, пульс учащен, ослаблен. Все перечисленное затрудняет опрос и проведение объективного обследования, поэтому при поступлении пострадавших с кататравмой важна настороженность в отношении типичных повреждений, особенно – представляющих опасность для жизни.

Черепно-мозговая травма

О возможном наличии ЧМТ при кататравме свидетельствуют раны и ссадины головы, эпизоды утраты сознания, тошнота, рвота, наличие эпизода амнезии. В тяжелых случаях наблюдаются кома, нарушения жизненно важных функций, очаговая и стволовая симптоматика. Наиболее распространенные звездчатые (множественные линейные) переломы свода черепа могут визуально не определяться либо сопровождаться значительной деформацией вплоть до разрушения черепной коробки.

Переломы позвоночника

Неосложненные переломы проявляются болями в зоне повреждения. После травм шейного отдела боли усиливаются при поворотах головы, после поражения грудного и поясничного отдела – при поворотах корпуса. Осложненные переломы сопровождаются неврологическими расстройствами. Возможна потеря чувствительности и движений, нарушение функции тазовых органов.

Переломы нижних конечностей

Переломы пятки при кататравме характеризуются резкой болезненностью, разлитым отеком в пяточной области, уплощением и расширением стопы, гематомами на подошве, в подлодыжечных областях. Крепитация выявляется не всегда. При переломах большеберцовых костей отмечается сильная боль, отек, деформация, крепитация, патологическая подвижность в области голени. Переломы бедра проявляются укорочением, искривлением конечности, значительной отечностью, патологической подвижностью, костным хрустом, интенсивными болями. Опора на ногу при всех повреждениях невозможна.

Повреждения грудной клетки

Переломы ребер сопровождаются выраженным болевым синдромом, усиливающимся при сдавлении грудной клетки, поверхностным дыханием, иногда – крепитацией. Степень нарушения состояния при гемотораксе зависит от количества крови, излившейся в плевральную полость. При небольшом объеме крови отмечается незначительное ухудшение состояния, учащение дыхания. При крупном гемотораксе нарушается гемодинамика, развивается шок, формируется острая дыхательная недостаточность.

Наиболее опасным состоянием при повреждениях ОГК у больных с кататравмой является клапанный пневмоторакс. Воздух в плевральной полости быстро сдавливает легкое, вызывает смещение сердца и крупных сосудов. Определяются прогрессирующие нарушения дыхания, возникает удушье, тахикардия, кожа и слизистые приобретают цианотичную окраску. При отсутствии дренирования возможен летальный исход.

Переломы таза

Переломы таза при кататравмах часто множественные, с нарушением целостности тазового кольца. Выявляется резкая болезненность, отек, гематома, вынужденное положение тела. Может обнаруживаться деформация, патологическая подвижность. Возможны разрывы мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, проявляющиеся задержкой мочи, кровотечением из уретры или гематурией.

Повреждения внутренних органов

Повреждения органов брюшной полости и почек при кататравме обычно носят закрытый характер. Проявляются болью в животе или поясничной области, напряжением мышц. Иногда из-за возбуждения либо нарушений общего состояния пациенты не жалуются на боль. В ряде случаев болевой синдром маскируется интенсивной болевой импульсацией от других поврежденных сегментов тела.

При разрыве печени обычно возникает интенсивное кровотечение, сопровождающееся болезненностью в правом подреберье, снижением АД, тахикардией, быстрым ухудшением состояния, развитием гиповолемического шока. Разрыв селезенки также может сопровождаться значительным кровотечением, но боли при этом локализуются слева. Иногда разрыв образуется под капсулой, состояние больного долгое время не страдает. При травмах почек выявляется кровь в моче.

Осложнения

У пациентов с кататравмой наблюдается частое развитие травматического и гиповолемического шока. При массивной кровопотере может возникать синдром внутрисосудистого свертывания. В первые недели госпитализации при сочетанных, множественных травмах отмечается повышенная вероятность пневмонии, септических осложнений. Другие негативные последствия определяются локализацией, тяжестью повреждений. В отдаленном периоде после кататравмы возможны парезы, параличи, травматическая энцефалопатия, нарушения функции конечностей, внутренних органов.

Диагностика

Диагноз кататравмы устанавливается врачами-травматологами. При необходимости к обследованию привлекают абдоминальных хирургов, хирургов-урологов, нейрохирургов. Даже при отсутствии жалоб обязательной частью обследования является тщательный общий осмотр с акцентом на типичных зонах повреждений, исключением жизнеугрожающих состояний.

Диагностическая программа при кататравме составляется с учетом общего состояния пациента. При тяжелых травмах, развитии шока, необходимости проведения неотложных операций перечень методик сокращают до жизненно необходимых, исследования проводят на фоне реанимационных мероприятий, контроля выделяемой мочи, АД, пульса. Назначают следующие методы:

Рентгенография. Является базовым исследованием. С учетом изменений могут выполняться снимки черепа, таза, грудной клетки, различных сегментов конечностей. На рентгенограммах обнаруживаются нарушение целостности костей, смещение отломков, разрывы легкого с развитием гемоторакса или пневмоторакса.
Лабораторные исследования. Для выявления гематурии выполняется анализ мочи, для оценки выраженности кровопотери – анализ крови. В последнем случае учитывают, что изменения в анализе крови возникают с некоторым запозданием, могут недостаточно полно отражать состояние пострадавшего. Всем больным определяют группу крови.
Эхоэнцефалография. Обязательна при подозрении на ЧМТ. Дает возможность обнаружить смещение мозговых структур, свидетельствующее о наличии объемного образования (гематомы).
Диагностическая лапароскопия. Осуществляется при симптомах закрытого повреждения ОБП. Выявляет кровь в брюшной полости, нередко позволяет локализовать источник кровотечения. Подтверждает необходимость проведения экстренной полостной операции.

Лечение кататравмы

Помощь на догоспитальном этапе

Пациента с кататравмой укладывают на носилки, осуществляют временную иммобилизацию поврежденных сегментов. Все перемещения пострадавшего производят очень аккуратно, чтобы не допустить усугубления травм. Дыхательные пути очищают. Раны закрывают повязками, при обильном кровотечении накладывают жгут. Вводят обезболивающие средства. По показаниям проводят инфузионную терапию, искусственное дыхание, вводят препараты для коррекции артериального давления.

Консервативная терапия

После поступления продолжают лечебные действия, направленные на стабилизацию состояния, поддержание функций жизненно важных органов. При тяжелом состоянии выполняют следующие реанимационные мероприятия:

Инфузионная терапия. Проводится с использованием коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин), солевых растворов. После определения группы крови дополняется переливанием крови и плазмы.
Обеспечение дыхания. Производят интубацию трахеи, при необходимости переводят пациента на ИВЛ. Иногда применяют оксигенотерапию.
Контроль мочеотделения. Осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, оценивают количество выделяемой мочи, по показаниям вводят средства для стимуляции мочеотделения.

Меры по борьбе с кровопотерей, шоком и его последствиями также включают коррекцию обменных нарушений, борьбу с гипоксией головного мозга. В ходе лечения локальных повреждений проводят обезболивание мест переломов, фиксацию травмированных сегментов при помощи скелетного вытяжения, гипсовых повязок. При наличии жизнеугрожающих состояний количество манипуляций в области опорно-двигательного аппарата сводят до крайне необходимых.

Хирургическое лечение

Объем и вид открытых манипуляций на начальных этапах лечения кататравмы определяется наличием жизненных показаний, характером повреждений, общим состоянием. Возможны следующие вмешательства:

ПХО ран. Раны промывают, выполняют ревизию, нежизнеспособные ткани иссекают. Накладывают послойные швы. Устанавливают дренажи.
Пункция плевральной полости. Показана при гемотораксе. Осуществляется при поступлении, в дальнейшем – по мере накопления жидкости. Производится под местной анестезией через прокол в задненижней части грудной клетки.
Дренирование плевральной полости. Требуется при пневмотораксе. Проводится в верхних отделах грудной клетки по среднеключичной линии. Грудную стенку прокалывают троакаром, устанавливают дренаж, который соединяют с сифоном по Бюлау или аппаратом для активной аспирации.
Лапаротомия. Необходима при повреждении печени и селезенки. Включает ревизию, ушивание раны паренхиматозного органа, промывание, дренирование брюшной полости. Иногда рекомендуется спленэктомия.
Удаление внутричерепной гематомы. Выполняется путем трепанации черепа. Кровь и сгустки удаляют аспиратором, полость промывают, осуществляют остановку кровотечения, ушивают рану.

Открытый остеосинтез, пластические вмешательства и другие операции проводят после нормализации состояния больного через несколько недель или даже месяцев после поступления. В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, обезболивающие средства, ЛФК, физиотерапию. Производят комплексные реабилитационные мероприятия.

Прогноз

Прогноз кататравмы определяется количеством, тяжестью и локализацией повреждений, возрастом больного, наличием сопутствующей патологии. Летальность достигает 30-40%. Гибель при поступлении становится следствием шока, острой кровопотери, несовместимых с жизнью повреждений. В последующем летальный исход наблюдается при септических осложнениях, пневмониях, тромбоэмболиях, тяжелых мозговых нарушениях. В исходе кататравмы возможна инвалидность. Многим пациентам требуется продолжительная реабилитация.

Профилактика кататравмы включает соблюдение техники безопасности в быту и на производстве. Необходимо обеспечивать меры предосторожности при мытье окон, развешивании белья, избегать неумеренного употребления алкогольных напитков, не оставлять маленьких детей без присмотра, разъяснять подросткам опасность экстремальных увлечений. При работе на высоте, восхождениях у альпинистов следует пользоваться страховочными приспособлениями.

1. Кататравма: проблемы и перспективы/ Хаджибаев А.М., Султанов П.К.// Вестник экстренной медицины – 2013 - №4.

4. Особенности оказания медицинской помощи (в зависимости от этиологии повреждающего агента) при массовом поступлении пострадавших с болевыми синдромами вследствие различных травм/ Сивцева С.А.// РМЖ – 2016 - №25.

Падения у пожилых

Падения у пожилых — это гериартрический синдром, основным клиническим симптомом которого выступает случай, когда человек старше 60 лет непреднамеренно внезапно оказывается на полу или земле. Сопутствующая симптоматика зависит от имеющихся фоновых заболеваний. Диагностика причин возникновения синдрома осуществляется с применением лабораторных исследований, рентгенографии, ЭКГ, холтеровского мониторинга, нейровизуализации. Терапия включает медикаментозную коррекцию фоновой патологии, назначение препаратов витамина Д, индивидуальную программу ЛФК, при необходимости — психотерапию.

Падения у пожилых являются ведущей геронтологической проблемой, влияющей на прогноз и качество жизни пациентов. Данный синдром не включает случаи, возникшие вследствие воздействия механических факторов (например, удара), эпиприступа, утраты сознания, внезапного паралича. По данным исследований, среди лиц старше 65 лет 33% указывают на наличие падений в анамнезе, половина из них имеют такие случаи чаще 1 раза в год. У пожилых людей падения выступают основной причиной травматизма и выходят на первое место среди причин смертности от повреждений.

Причины

Основными этиологическими факторами выступают необратимые возрастные изменения организма и окружающие условия. Существенную роль также играют психологические особенности пожилого возраста. Сочетание нескольких этиофакторов увеличивает вероятность падения. Все этиологические причины разделяют на 2 группы: внутренние и внешние. Первые обусловлены физическим и психическим состоянием человека. К ним относятся:

Возраст-ассоциированные изменения. Возникновению синдрома способствуют возрастные нарушения зрения, слуха, двигательного аппарата. Изменения нервной системы приводят к пониженной скорости реакции, снижению внимательности.
Заболевания органов и систем. Со стороны ЦНС это болезнь Паркинсона, нарушения церебрального кровообращения, дегенеративные процессы. Среди прочих болезней провоцировать падения могут: анемия, инфаркт миокарда, аритмии, деформации позвоночного столба, диарея.
Психоэмоциональные расстройства.Тревожные состояния, депрессия, страх падений приводят к беспокойному состоянию, иррациональному поведению, повышающему шансы упасть. Благоприятным фоном для возникновения патологии служит нервное истощение.
Ятрогенные причины. Повышенная склонность к падениям может быть связана с иммобилизацией конечностей, полипрагмазией. Назначение седативных препаратов, транквилизаторов влечет заторможенность реакций, сонливость, невнимательность, повышающие вероятность упасть.
Поведенческие факторы. Включают наличие вредных привычек, отсутствие достаточной физической активности. Неконтролируемый самостоятельный прием большого числа медикаментов изменяет состояние организма в сторону увеличения риска падения.

Внешние этиофакторы воздействуют на человека извне. Они обусловлены окружающей обстановкой, различными социальными причинами. Среди внешних факторов выделяют следующие:

Средовые. Окружающая пожилого человека обстановка способна провоцировать утрату равновесия. Например, неровный асфальт, ямки на тротуаре, слишком высокие или узкие ступеньки лестницы. Для пожилых затруднительно передвижение при плохом или слишком ярком освещении, по скользкой поверхности.
Социальные. Изолированность пожилых от общества, проживание в одиночку приводят к отсутствию поддержки и помощи в благоустройстве, медицинском обслуживании. Экономические проблемы влекут пониженное питание, что может явиться причиной астении.

Падение происходит вследствие невозможности удержать равновесие при смещении центра тяжести. Препятствует этому работа вестибулярного и опорно-двигательного аппарата. В норме удержание положения тела происходит за счет напряжения мышц нижних конечностей, шаговой реакции или опоры на окружающие предметы.

После 30-летнего возраста наблюдается постепенное снижение количества мышечных волокон и силы мышц, что приводит к мышечной слабости у пожилых. Развивается саркопения, более выраженная в отношении быстрых мышечных волокон. Снижается подвижность связочного аппарата, объем движений в суставах. В результате страдает возможность быстрой мышечной реакции для удержания равновесия.

В шаговой реакции у пожилых короткий шаг вперед сопровождается дополнительными шагом в сторону. Мелкие шажки вызывают задевание одной ступни за другую. Такое изменение шагового паттерна приводит к частым падениям на бок с риском травмирования тазобедренного сустава и перелома шейки бедренной кости.

В настоящее время синдром падения у пожилых классифицируется на основании 2-х критериев: по причинному фактору и по наличию травмы. Этиопатогенетическая классификация необходима для статистики причин с последующим осуществлением профилактических мероприятий. Согласно ей, падение подразделяется на:

Случайное. Связано со средовыми причинами. Включает спотыкания о препятствия, недооценку расположения окружающих предметов. Одной из причин является затемненность помещения.
Прогнозируемое. Ассоциировано с физиологическим состоянием больного. Вероятность упасть выше у пациентов с головокружением, мышечной слабостью, паркинсонизмом, когнитивными нарушениями.
Непрогнозируемое. Больной падает вследствие непредсказуемо возникшего патологического состояния. Непрогнозируемыми причинами считаются инфаркт, инсульт, гипогликемический эпизод, синкопальное состояние.

Клиническое значение имеет классификация синдрома по возникающим травматическим осложнениям и степени их тяжести. Она необходима для определения дальнейшей тактики ведения больного. Выделяют 2 основные группы:

Падения без травмы. Не сопровождаются видимыми повреждениями и жалобами. В ряде случаев для исключения повреждений необходима рентгенография, томография, другие инструментальные исследования.
Падения с травмой. Включают случаи, приводящие к травмированию пострадавшего. Легкая степень характеризуется наличием синяков и ссадин, средняя — возникновением растяжений, ран, на которые необходимо накладывать швы. К тяжелой степени относятся переломы, черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов.

Симптомы падений у пожилых

Клиническая симптоматика зависит от преморбидного фона и тяжести полученных повреждений. Характерны жалобы на неуверенность ходьбы, неустойчивость, головокружения, слабость в ногах. Произвольные движения замедлены, наблюдается укорочение длины шага, возможна шаркающая походка. Частота падений, обстоятельства, при которых они происходят, бывают различны. Пожилые пациенты с мнестическими расстройствами могут не помнить, что падали. О таком происшествии свидетельствует страх упасть, который у них остается.

Повторные падения у пожилого пациента обычно имеют сходный, характерный для него паттерн. При ортостатической гипотонии, атоническом приступе, аритмиях больной буквально «обрушивается» на пол. При паркинсонизме утрата равновесия происходит при перемене положения тела, после замирания. Слабость мышц стопы, спастический мышечный гипертонус стоп характеризуются неудержанием равновесия после спотыкания. В случае сенильной деменции, психоэмоциональных нарушений четкий паттерн не прослеживается.

Падения у пожилых в 10-15% случаев приводят к серьезному травмированию. Возможны повреждения сухожилий и связок, переломы голени, бедра, верхней конечности, ребер. Из-за нарушения шагового паттерна наиболее часто возникают переломы бедра. Учитывая замедленность регенеративных процессов в пожилом возрасте, консолидация перелома затруднительна и не всегда успешна. При ударе головой возможно сотрясение, ушиб головного мозга, образование субдуральной гематомы. Тяжелая церебральная травма может стать причиной летального исхода.

Выявление пациентов группы риска осуществляется путем опроса при обращении в амбулаторном порядке, в ходе госпитализации. Диагноз устанавливается по двум критериям: наличие факта падения у пожилого человека, исключение связи происшествия с эпилептическим пароксизмом, ударом, потерей сознания. Показано широкое обследование для выявления внутренних этиофакторов с целью их последующей коррекции. В диагностические мероприятия входят:

Неврологический осмотр. В неврологическом статусе обращают внимание на снижение мышечной силы, шаткую походку, неустойчивость в позе Ромберга, когнитивные отклонения. В практической неврологии дополнительно используют тесты: вставание со стула, стояние на одной ноге, стойка в позе «тандем».
Лабораторная диагностика. Рекомендован общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, анализ мочи. Функциональное состояние почек оценивается по уровню креатинина, скорости клубочковой фильтрации. Назначается исследование тиреоидных гормонов.
Кардиологическое обследование. Включает измерение давления, частоты сердечных сокращений, обязательную ЭКГ. В диагностике аритмий используется мониторинг по Холтеру. При наличии показаний рекомендуется консультация кардиолога.
Рентгенография костей. Проводится при подозрении на перелом с целью оценки состояния опорно-двигательной системы. При необходимости более детальной визуализации рекомендовано КТ тазобедренного сустава, позвоночника.
УЗИ сосудов головы и шеи. Назначается для оценки цереброваскулярной гемодинамики, нарушения которой выступают триггерами падений у пожилых. При необходимости исследование дополняется ангиографией.
МРТ головного мозга. Рекомендована для оценки состояния церебральных структур, выявления атрофических и дегенеративных изменений. Используется в ходе дифференциальной диагностики с объемными образованиями.

Дифференциальная диагностика

Падения у пожилых следует дифференцировать от интракраниальных новообразований. Последние манифестируют общемозговой симптоматикой, которая также возможна в пожилом возрасте. Дифдиагностика осуществляется по наличию очаговых симптомов (парезов, сенсорных нарушений, расстройств речи), визуализации новообразования на церебральной КТ/МРТ.

Лечение падений у пожилых

Пациентам рекомендована двигательная активность, соответственно их функциональным возможностям. Важным моментом является соблюдение полноценной диеты, с употреблением пищи, богатой белком, микроэлементами, витаминами. Терапия проводится комплексно с применением всех возможных методов. При аритмии рассматривается вопрос целесообразности установки электрокардиостимулятора. Базовыми элементами лечения являются:

Медикаментозная терапия. Направлена на коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, выступающих в роли индивидуальных триггеров. Особое внимание уделяется исключению полипрагмазии. При дефиците витамина D показан его дополнительный прием.
Лечебная физкультура. Индивидуально подбирается комплекс упражнений для укрепления мышц конечностей, тренировки вестибулярного аппарата, улучшения координации движений. Рекомендованы ежедневные занятия.
Психотерапия.Когнитивно-поведенческие, психоаналитические методики помогают пожилым пациентам преодолеть страх упасть. Улучшению внимательности, мнестической функций способствует специальный когнитивный тренинг.

Прогноз и профилактика

Отсутствие квалифицированной медицинской помощи приводит к повторным эпизодам неудержания положения тела у пожилых, травмам, тяжелым осложнениям с потерей автономности. Результаты лечения зависят от возраста, степени функциональной активности, сопутствующей патологии. Связанная с падениями смертность в возрастной группе 65 лет составляет около 50 на 100 тысяч и неуклонно увеличивается с возрастом.

Первичная профилактика падения у пожилых включает активный образ жизни, полноценную диету, регулярные занятия гимнастикой, своевременное лечение возникающих заболеваний. Вторичная профилактика осуществляется путем создания безопасных условий в месте проживания (подбор устойчивой мебели, установка поручней, коррекция освещения), подбора удобной обуви, ношения специальных ортезов, индивидуально подобранных стелек.

1. Диагностика риска и профилактика падений: проект клинических рекомендаций ассоциации ревматологов России и Российской ассоциации по остеопорозу/ Сафонова Ю.А., Зоткин Е.Г., Торопцова Н. В.// Научно-практическая ревматология. - 2020. - №2.

2. Падения – важная социальная проблема пожилых людей. Основные механизмы развития и пути предупреждения/ Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.// Русский медицинский журнал. - 2009. - №24.

3. Balance training and exercise in geriatric patients/ Runge M., Rehfeld G., Resnicek E.// J. Musculoskel Neuronal Interact. - 2000. - Vol. 1.

4. Treatment with alfacalcidol in elderly people significantly decreases the high risk of falls associated with a low creatinine clearance/ Dukas L/, Schacht E., Mazor Z., Stahelin H.B.// Osteoporosis International. - 2005. - Vol. 16.

Дезориентация и снижение мыслительных способностей, связанные с госпитализацией

Больные люди, особенно во время приема препаратов для снятия боли или тревожности, могут испытывать дезориентацию. Это состояние усиливает больничное окружение. В больницах пациенты сдают свои личные вещи и одежду, которые их отличают от других, и одевают больничный халат. Они находятся в чужом месте и лишены знакомых ориентиров и обычных привычек. Больницы часто не обеспечивают достаточной стимуляции (например, объекты, обращающие на себя внимание, звуки или общение с другими людьми). Пациенты могут чувствовать себя одиноко, даже рядом с неразговорчивым соседом по палате, белые стены и обстановка лечебного учреждения которой выглядят безлико. Часто им не с кем поговорить. Единственные звуки, которые они могут слышать, — это работающий телевизор.

Их могут дезориентировать больничные процедуры и расписание. Например, пациентов могут часто будить ночью, лишая их необходимого сна. Они могут быть не в состоянии ориентироваться в незнакомой, слабо освещенной комнате. Процедуры и сложное оборудование могут их подавлять.

Пациенты могут быть еще более дезориентированы в отделении интенсивной терапии Виды отделений (ОИТ). Пациенты отделения интенсивной терапии чувствуют себя одиноко, иногда в палатах нет окон или часов, чтобы можно было ориентироваться. Сигналы электронных мониторов, постоянный яркий свет и частое взятие образцов крови, замена внутривенных капельниц или прием препаратов могут мешать сну. Утомленные пациенты чаще испытывают спутанность сознания и дезориентацию. Иногда дезориентация принимает такую тяжелую форму, что у пациентов развивается делирий Причины Делирий — это внезапное, неустойчивое и обычно обратимое нарушение психической функции. Для этого расстройства характерна неспособность сосредоточить внимание, дезориентация, неспособность ясного. Прочитайте дополнительные сведения , называемый психозом, связанным с пребыванием в ОИТ.

Родственники должны уведомить сотрудников больницы, если во время пребывания в больнице пациент чувствует себя дезориентированным, чтобы они не думали, что это типичное для пациента поведение. Делирий обычно излечим, если можно устранить его причину (заболевание, препарат или стрессовая ситуация).

В ряде случаев дезориентация может стать настолько сильной, что пациент не понимает, зачем находится в больнице. Пациент может перейти в возбужденное состояние и пытаться встать с кровати, выдернуть катетер или другие трубки или совершить другие действия, способные нанести вред ему или окружающим. Пациент может неправильно понять действия другого человека, посчитав их угрозой, и отреагировать применением физического насилия. В подобных случаях присутствие друзей или членов семьи поможет успокоить пациента. В некоторых случаях сотрудник больницы круглосуточно находится рядом с пациентом, чтобы не дать ему возможность совершить какие-либо опасные действия. В редких случаях применяют средства физического сдерживания или небольшие дозы нейролептических препаратов до тех пор, пока дезориентация не проходит.

Профилактика связанных с госпитализацией дезориентации и снижения мыслительных способностей

Персонал и родственники могут поддерживать сознание пациентов, делая следующее:

проверять адекватное освещение в палате;

повесить на видном месте календарь или часы;

поощрять пациентов вставать с постели, регулярно ходить и выполнять как можно больше повседневных действий;

рассказывать пациентам, что происходит за пределами больницы, чтобы поддерживать активность ума;

разъяснять суть анализов и лечения, чтобы пациенты понимали, что происходит и почему;

проверять наличие и использование пациентами очков и слуховых аппаратов, если они ими пользуются;

проверять употребление достаточного количества жидкости и пищи (обезвоживание может вызвать делирий);

Давать пациентам возможность ночью как можно дольше спать спокойно, без перерывов.

Читайте также: