Пальпация увеличенной поджелудочной железы. Перкуссия поджелудочной железы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области поджелудочной железы. Боль локализуется в эпигастральной области, обычно различной интенсивности. Боли иррадиируют в спину, принимая характер опоясывающих. Они достаточно эффективно купируются приемом ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков. Их возникновение связано с отеком и некрозом клеток поджелудочной железы. Постоянные опоясывающие боли в сочетании с постепенным развитием желтухи могут быть связаны с опухолевым перерождением ее головки. Нарушение внешнесекреторной функции железы вызывает жалобы диспептического характера.

Панкреатит сопровождается тошнотой и обильной многократной рвотой. Провоцируют приступ панкреатита погрешности в диете, прием большого количества жирной, жареной пищи в сочетании с алкоголем. Чаще всего острые панкреатиты развиваются через сутки после этого. Нарушения стула проявляются наклонностью к поносам, сменой запоров и поносов. Стул принимает характерный вид, в результате стеатореи он содержит значительное количество жира. Стеаторея, креаторея и амилорея возникают в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Возникает значительное похудание. Панкреатиты сопровождаются непереносимостью ряда пищевых продуктов. Наличие опухоли головки поджелудочной железы сопровождается появлением обтурационной желтухи, развивающейся постепенно, сопровождающейся выраженным зудом и похуданием. У таких больных появляются тупые интенсивные боли в области правого подреберья. Если поражены тело и хвост железы, боли возникают в левой половине живота, иррадиируют в спину, иногда крестец. Нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы могут сопровождаться гипергликемией.

Осмотр больных. При осмотре живота над проекцией поджелудочной железы может отмечаться мраморный оттенок кожи, что объясняется развитием панкреонекроза. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы больные могут иметь недостаточную массу тела. Значительное истощение больных наблюдается в терминальной стадии рака головки поджелудочной железы. У таких больных при осмотре отмечаются желтушное окрашивание кожных покровов, кожа оливкового, землистого оттенка, очень интенсивные расчесы на коже, кровоизлияния, при измерении температуры тела нередко отмечается субфебрилитет. При заболеваниях поджелудочной железы живот нередко вздут вследствие метеоризма.

Пальпация поджелудочной железы осуществляется крайне редко. Такие состояния, как опухоли или кисты, позволяют определить поджелудочную железу при пальпации. Нормальная поджелудочная железа представляет собой неподвижное безболезненное образование диаметром до 3 см. При наличии опухолей поверхность железы становится бугристой, неровной. При опухоли поджелудочной железы может определяться симптом Курвуазье – увеличенный, безболезенный, подвижный желчный пузырь.

 1. Клинический диагноз

 2. Дифференциальный диагноз

 3. Основные методы клинического обследования

 4. Расспрос и жалобы больных при заболеваниях сердечно сосудистой системы

 5. Осмотр больного с заболеванием сердца

 6. Изменение границ сердца

 7. Аускультация сердца. Тоны сердца

 8. Патологические изменения тонов сердца. Аускультация

 9. Раздвоение и расщепление тонов сердца

 11. Исследование артериального пульса

 13. Синусовая тахикардия. Пароксизмальная тахикардия. Блокада левой, правой ножек пучка Гиса

 14. Классификация сердечной недостаточности

 15. Клинические формы сердечной недостаточности. Острая и хроническая недостаточность правых отделов сердца

 16. Острая и хроническая недостаточность левых отделов сердца

 17. Ревматическая болезнь сердца, острая ревматическая лихорадка

 18. Недостаточность митрального клапана

 19. Митральный стеноз

 20. Недостаточность аортального клапана

 21. Стеноз устья аорты

 24. Гипертоническая болезнь

 26. Инфаркт миокарда

 27. Методы исследования дыхательной системы

 28. Осмотр больного с заболеванием органов дыхания

 29. Топографическая перкуссия легких

 30. Пальпация и аускультация легких

 31. Везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание

 32. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры

 34. Абсцесс легкого

 35. Бронхиальная астма

 36. Экссудативный плеврит

 37. Расспрос больных с заболеваниями мочевыделительной системы

 38. Осмотр больных с заболеваниями почек

 39. Хроническая почечная недостаточность. Уремия

 40. Нефротический синдром

 41. Общий анализ крови

 42. Физикальные методы обследования больных с заболеваниями эндокринной системы

 43. Расспрос больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

 44. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

 46. Расспрос больных при заболеваниях кишечника

 47. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника

 48. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

 49. Расспрос больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

 50. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

 51. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря

 52. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей

 53. Лабораторные методы исследования функций печени

 54. Гемолитическая, печеночная и обтурационная желтухи

 55. Синдром печеночной недостаточности. Печеночная кома

 56. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы

Пальпация увеличенной поджелудочной железы. Перкуссия поджелудочной железы

Совсем другие результаты получаются, если поджелудочная железа патологически изменена, и если ее заболевание сопровождается увеличением ее объема. Тогда она ближе подходит к передней брюшной стенке, больше изменяет положение и форму окружающих ее органов и становится доступной и для осмотра, и для перкуссии, и особенно для пальпации; даже рентгеновское исследование по косвенным данным дает достаточно ценных результатов для распознавания.

К такого рода заболеваниям поджелудочной железы относятся различные виды ее воспаления с образованием обширного нагноения или кровоизлияния вокруг железы, новообразования железы и кисты.

В этих случаях, при больших опухолях поджелудочной железы, простой осмотр больного в стоячем, лежачем или еще лучше в полулежачем положении обнаруживает наличность нарушения конфигурации брюшной полости и выпячивание, которое локализируется в подложечной и пупочной области, в большинстве случаев несколько ассиметрично — ближе к левому подреберью.

Перкуссия дает различные результаты в зависимости от локализации, величины и направления роста опухоли. В том случае, если опухоль не особенно велика и не соприкасается непосредственно с брюшной стенкой, перкуторный звук притупленно тимпанический или тимпанический, обусловленный лежащими впереди опухоли желудком, толстыми resp., тонкими кишками.

Но если больной ко времени исследования уже достаточно похудел, а опухоль при своем росте достигла соприкосновения с брюшной стенкой и отодвинула в стороны газосо. держащие органы, то при перкуссии получается в центре зона притуплённого звука, окруженная барабанным, характер которого и способ распространения зависят от величины и направления роста опухоли.

Особенно характерно и более или менее закономерно распределяются перкуторные зоны при предпанкреатических гаматомах, эмпиемах или кистах. Эти опухоли при своем росте чаще всего раздвигают желудок и поперечную ободочную кишку и вростают между ними. Когда опухоль имеет наклонность расти, главным образом, книзу и только тогда, когда она достигнет уже большой величины и приблизится при своем росте к передней брюшной стенке, желудок и colon transversum вместе отодвигаются и опухоль оказывается прикрытой тонкими кишками.

В этих случаях тупость размещается в области пупка, вокруг нее обнаруживается зона притуплённого звука, а выше между пупком и мочевым отростком получается при перкуссии явственный тимпанит. В редких случаях зона тупого или притупленного звука обнаруживается справа, соприкасаясь с печенью и иммитируя растянутый желчный пузырь Это бывает главным образом в тех случаях, когда процесс начинается в области головки железы (Osier, Carnot, Villard, Korte, Мартынов, Mayo-Rob son, Фофанов, Писемский, Lazarus и др.).

Наконец, в тех случаях, когда опухоль, обыкновенно киста, достигает таких размеров, что занимает уже почти всю брюшную полость, она дает обширную зону тупого звука, и только в подложечной области и во фланковых получается тимпанический звук.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ощупывание измененной поджелудочной железы. Техника пальпации измененной поджелудочной железы

Более важные для диагностики результаты дает ощупывание. Конечно, при пальпации пораженной поджелудочной железы, точно так же, как и при постукивании, мы получаем ценные данные преимущественно в тех случаях, где паталогический процесс вызвал значительное увеличение объема органа и изменение в его консистенции. Только при особо благоприятных условиях для пальпации, именно при значительном исхудании и очень мягком брюшном прессе, можно прощупать железу при небольшой опухоли в ней или же при ее уплотнении (индуротивный панкреатит).

В большинстве же случаев результаты ощупывания бывают неопределенными, и мы, закончив пальпацию, можем формулировать свои наблюдения таким образом: „в области поджелудочной железы имеется какая-то плотность—какая-то резиденция". Надо заметить, что опухоли, развивающиеся в головке и в хвосте железы, пальпируются лучше, чем опухоли тела.

Однако в этих случаях рельефно выступает признак общий для всех опухолей, непосредственно расположенных впереди и над аортой, — это передаточная пульсация аорты. Вместе с тем при ощупывании обнаруживается и другой характерный признак такого рода опухолей — это боль, иррадиирующая в спину, в подложечную область или в плечи.

Некоторые авторы (Chauffard и Desjardins) находили определенные болевые пункты, зависящие от раздражения узлов и ствола симпатического нерва и считали эти точки характерными для поджелудочной железы, подобно тому, как это наблюдается при аппендиците, с чем, однако, нельзя вполне согласиться. Обычно при заболеваниях поджелудочной железы боль ощущается не в какой - либо определенной точке, а в целой области, при чем наибольшая чувствительность не всегда совпадает с пунктами, отмеченными этими клиницистами.

Пальпацию измененной панкреатической железы также следует производить натощак, при пустом желудке и пустом кишечнике. Для этого лучше промыть больному желудок накануне вечером, затем дать слабительное и утром за 1 час перед исследованием поставить клизму. Ощупывание производится в стоячем и, главным образом, в лежащем положении по вышеуказанным правилам.

Если нет воспалительных явлений вокруг железы, увеличивающих сопротивление брюшного пресса и мешающих глубокой пальпации из-за повышенной чувствительности, то иногда удается прощупать совершенно отчетливо поразительно небольшие опухоли (величиной в малую сливу). Наличие воспалительных явлений делает подчас невозможным прощупывание и более значительных опухолей (величиной в апельсин, в куриное яйцо).

При больших опухолях нам удается в большинстве случаев прощупать опухоль отчетливо, определить приблизительно ее форму, величину, консистенцию, бугристость, чувствительность, территориальное распространение и подвижность, а при более или менее жидком содержимом (гемотома, киста, эхинококк) получить впечатление зыбления. Здесь надо сказать, что опухоли поджелудочной железы, будучи расположены забрюшинно, даже при отсутствии воспалительных спаек вокруг них, не обладают вообще ни дыхательной, ни пассивной подвижностью. Однако я могу вспомнить несколько случаев, где подвижность была довольно значительна—это касалось опухоли, исходившей из хвоста железы.

Что касается распространения опухоли, то в большинстве случаев, как уже сказано, мы ее находим в подложечной или в пупочной области. Расположение опухоли во фланковых областях и баллотирование их при бимануальном исследовании, на что обращает внимание Hartmann и Willard, нужно признать во всяком случае явлением исключительным. Однако же, прощупав опухоль и найдя ее в зоне нормального расположения панкреатической железы, нельзя еще делать заключения, что найденная опухоль ей принадлежит. Для этого необходимо установить ее отношение к окружающим органам, главным образом к печени, желудку, colon transversum и селезенке, и только в том случае, если мы все эти органы находим неизмененными, но изменившими свое положение в соответствии с ростом и расположением найденной опухоли (на это мы указывали, когда говорили о перкуссии), то тогда только позволительно делать окончательное предположение об опухоли железы.

Да и то, надо сознаться, с очень большой осторожностью, так как опухоли из лимфатических желез, resp, забрюшинной клетчатки и пр. могут характеризоваться теми же признаками, которые присущи панкреатической железе, и в этом случае рентгеновское исследование также даст мало данных для распознавания локализации „тумора".

Определение положения поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы

Что касается клинического определения места нахождения поджелудочной железы, то, в виду важности этого обстоятельства для диагностики, некоторыми клиницистами сделана попытка облегчить нахождение различных отделов железы на живом человеке.

Так Desjardins предложил для нахождения местоположения головки поджелудочной железы проводить линию от пупка к верхушке подмышечной впадины; местоположение головки отыскивается на этой линии на 5-7 сан. выше пупка; на этой же линии у места ее перекрещения с реберной дугой лежит дно желчного пузыря.

Chauffard определяет положение головки панкреатической железы и впадающего позади нее общего желчного протока таким образом, что он проводит горизонтальную линию через пупок и вертикальную по средней линии тела. Тогда биссектриса полученного прямого угла определяет положение ducti choledochi.
Он лежит на ней на 5 сан. от угла, а головка железы расположена выше биссектрисы в верхней половине прямого угла (Зона Шоффара— pancreatico-choledochica).

Стремление у клиницистов найти зоны, где расположена хотя бы головка поджелудочной железы, показывает, что железа в силу своего глубокого положения почти недоступна для непосредственного нахождения. В этом отношении физические методы исследования дают результаты только в тех случаях, когда железа резко изменена и увеличена в своем объеме. Нормальная железа почти недоступна для исследования, и из физических методов только одна пальпация, при особенно благоприятных условиях для исследования, позволяет прощупать поджелудочную железу, у мужчин не более чем в 1%, а у женщин по моим исследованиям в 4,7%, при чем увеличение прощупываемости нормальной железы падает исключительно на много рожавших; у нерожавших же она прощупывается почти только в 1%, как и у мужчин.

Гаусман считает, что панкреатическая железа может быть прощупана только в 0,5% и что в тех случаях, где удается прощупать железу у субъекта без резко выраженных вялых и худых брюшных покровов, нужно предполагать заболевание — панкреатит.

Прощупывание ведется по общим правилам. Лучше всего производить его утром натощак после стула, или же после предварительной очистки кишечника больного слабительным. Переполненный содержимым желудок делает прощупывание железы невозможным. Необходимо предварительно прощупать нижнюю кривизну желудка и поперечную ободочную кишку; в некоторых случаях между большой кривизной желудка и поперечной кишкой справа удается прощупать тонкий урчащий цилиндр, это pars horisontalis inferior duodeni.

Найдя нижнюю границу желудка и большую кривизну, мы отступаем несколько выше на 2-3 сан. и здесь, пользуясь глубокой пальпацией, обнаруживаем через желудок, лежащий заним, неподвижный, с неясными контурами, мягкий по своей консистенции цилиндр толщиной в 1,5 - 2 сан., который имеет поперечное положение—это будет pancreas. Однако, чтобы быть в этом уверенным, необходимо прощупать рядом с ним большую кривизну и поперечную кишку, иначе их можно ошибочно принять за поджелудочную железу. При панкрентитах железа прощупывается чаще, отчетливее и представляется более плотной, а иногда и болезненной.

Таким образом прощупывание нормальной поджелудочной железы удается редко и требует особо благоприятных условий. Другие же методы физической диагностики в отношении к нормальной железе никогда не дают никаких результатов.

Пальпация

Пальпация поджелудочной железы крайне трудна ввиду глубокого ее залегания и мягкой консистенции. Пальпируется в А—5 % случаев у женщин и в 1—2 % у мужчин, у худых со слабым брюшным прессом, при большом увеличении и плотности поджелудочной железы. Поджелудочная железа расположена на 2—3 см выше нижней границы желудка.

Пальпацию проводят по методу Образцова — Стражеско, глубокой пальпацией:

— 1-й момент: четыре (II—V) слегка согнутых пальца правой руки устанавливают на 2—3 см выше нижней границы желудка;
— 2-й момент: оттягивают кожную складку вверх;
— 3-й момент: на выдохе пальцы правой руки погружаются внутрь, в глубь брюшной полости;
— 4-й момент: достигнув задней стенки брюшной полости, скользят вниз четырьмя пальцами.

В норме прощупывается цилиндр диаметром 1,5—3 см, в виде неподвижного, безболезненного валика.

При патологии выявляется (рис. 25.1):

— болезненность при поверхностной пальпации, напряжение мышц брюшного пресса над пупком, в месте проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (симптом Керте);
— болезненность у наружного края левой прямой мышцы на А—7 см выше пупка (симптом Кача);
— болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона);

— гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого ребернопозвоночного угла (симптом Бергмана — Калька);
— болезненность вточке Дежардена — место впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Определяется при воспалении головки. Расположена на 6 см выше условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной линией;
— болезненность вточке Губергрица — соответствует точке Дежардена, но расположена слева;
— болезненность в зоне Шоффара — холедохопанкреатическая зона между срединной линией и точкой Дежардена — головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку;
— болезненность взоне Губергрица—Скулъского — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Определяется при воспалении тела железы;
— положительный френикус-симптом слева.

Рис. 25.1. Проекция болевых точек на переднюю брюшную стенку:

1 — точка Дежардена; 2 — зона Шоффара — Риве (заштрихована);
3 — точка Кача; 4 — точка Мейо — Робсона

Перкуссия

Отмечается притупление в месте проекции поджелудочной железы при ее больших размерах, при кистах и опухолях.

Можно выявить симптом Воскресенского — болезненность при нанесении ударов перкуссионным молоточком на уровне XII грудного — II поясничного позвонков (область прилегания поджелудочной железы к позвоночному столбу).

Болезненность в левом верхнем квадранте живота, выявляемая при перкуссии его кончиками пальцев (признак раздражения брюшины), обозначается как симптом Менделя.

Читайте также: