Паравульварная денервация. Операции на девственной плеве. Удаление влагалищной перегородки
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 05.11.2024
Операция частичной вульвэктомии производится при лейкоплакии, осложненной вульвитом, или при зуде вульвы, не поддающемся терапии консервативными средствами. Операция начинается с проведения двух (почти параллельно друг другу) разрезов кожи и подкожной клетчатки, окаймляющих вход во влагалище и уретру. Внутреннее кольцо разреза снизу проходит по краю задней влагалищной спайки, очерчивая края гимена, поднимается кверху и завершается на 1,5 см выше наружного отверстия уретры. Наружное кольцо разреза проходит параллельно первому так, чтобы внутри образованного кожно-подкожного лоскута оказывался клитор, малые и частично большие половые губы (рис. 47, а, б). Острым путем удаляется очерченный разрезами слой тканей, при этом тщательно ли-гируются кровоточащие сосуды, которых особенно много в области клитора. Затем тонкими шелковыми швами соединяются между собой края кожной и слизистой раны. Для уменьшения образующегося натяжения соединение швами краев кожной раны начинают с верхнего ее отдела, а затем переходят на соединение остальных участков раны. Если соединение краев раны встречает затруднения, можно провести дополнительные («расслабляющие») разрезы кожи и слизистой влагалища.
Последовательные этапы частичной вульвэктомии.
Удаление вульвы и лимфатических узлов
При удалении вульвы и лимфатических узлов рассечение кожи и подкожной клетчатки начинается над одной из пупартовых связок, продолжается в поперечном направлении чуть выше симфиза к противоположной пупартовой связке. Удаляются поверхностные лимфатические узлы, Затем линия разреза, окаймляя опухоль, спускается книзу и продолжается так же, как и при простой операции вульвэктомии. Внутреннее кольцо разреза и завершение операции на этом этапе проводится так, как это описано для простой вульвэктомии.
Второй этап операции направлен на удаление глубоких регионарных лимфатических узлов. До последнего времени для этой цели использовалась операция Дюкена. Опыт, накопленный НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, позволяет рекомендовать методику подвздошно-паховой лимфаденэктомии, разработанную В, И. Столяровым и Л. М. Хачатуряном.
Разрез кожи выполняется в виде веретена, ориентированного в вертикальном направлении и слегка повернутого кнаружи — в верхнем и кнутри — в нижнем отделах. Разрез начинается на 5 см выше линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, далее он проходит над средней частью паховой складки и оканчивается в области вершины скарповского треугольника. Включение в блок удаляемых тканей участка кожи диктуется опасностью развития местного рецидива, а также тем, что такой разрез устраняет образование на -передней поверхности бедра избытка истонченной кожи, что имеет существенное значение для предупреждения некрозов кожных лоскутов и возникновения «слепых» карманов, в которых скапливается серозное содержимое, препятствующее первичному заживлению раны.
По выполнении кожного разреза до подкожножировой клетчатки на края раны накладываются шелковые нити-держалки, подтягиванием за которые удается легко отсепаровать кожные лоскуты и наметить латеральную и медиальную границы операционного поля. Кожные лоскуты отсепаровываются на уровне поверхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекается широко с таким расчетом, чтобы обнажилась подвздошная часть брюшной стенки и весь скарповский треугольник. Под отсепарованные кожные лоскуты подкладываются широкие марлевые салфетки. Разрез продолжается до подлежащих мышц, фасция которых рассекается и отслаивается. Таким образом обнажаются портняжная и длинная приводящая мышцы, которые являются наружной и внутренней границей удаляемого блока, а также короткая приводящая и гребешковая мышцы. Эта фасция является нижним футляром удаляемого блока тканей. После выполнения этого этапа вмешательства удаляемый препарат накрывается марлевой салфеткой, которая пришивается к краям отслоенной фасции, покрывавшей мышцы. В результате этой манипуляции мобилизованная клетчатка с лимфоузлами пахово-бед-ренной области оказывается как бы помещенной в футляр, отграничивающий весь блок от окружающих тканей.
Следующим этапом является выделение, пересечение и перевязка большой подкожной вены конечности в нижнем углу раны (вершина скарповского треугольника). Нередко могут встретиться несколько ветвей этой вены, каждую из которых необходимо перевязать.
Обязательным условием этого этапа операции является тщательное лигирование в нижнем углу раны многочисленных лимфатических сосудов, что позволяет в известной степени предотвратить избыточное истечение лимфы в рану в послеоперационном периоде.
Последовательные этапы частичной вульвэктомии.
После пересечения большой подкожной вены конечности блок клетчатки с лимфоузлами оттесняется кнутри, а портняжная мышца отводится кнаружи крючками. Этот прием позволяет легко обнажить ложе бедренных сосудов. Вскрывается влагалище бедренной артерии, которая располагается кпереди и кнаружи от бедренной вены. Постепенно частично тупым и острым путем весь удаляемый блок вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяется от бедренных сосудов и поднимается кверху до места впадения большой подкожной вены конечности в бедренную вену. В этом месте большая подкожная вена пересекается и тщательно перевязывается. На всем протяжении выделения сосудистого пучка необходимо осуществлять достаточно надежный гемостаз. Следует знать, что в ряде случаев большая подкожная вена может впадать в бедренную вену иногда двумя и даже тремя стволами, каждый из которых необходимо лигировать. На этом завершается первый этап операции, объем которой соответствует обычной операции Дюкена. Производится смена перчаток и инструментария.
Следующий этап операции, состоящий из подвздошной лимфаденэктомии, начинается с рассечения подвздошно-гребешковой связки, разделяющей lacuna vasorum и lacuna musculorum, после чего указательным пальцем тупо производится расширение бедренного канала. Паховая связка и апоневроз наружной косой мышцы живота рассекаются над бедренными сосудами вверх до края кожного разреза раны. Далее брюшная стенка рассекается по спигелиевой линии.
Обнажаются предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина, которые в этой области и ограничивают рану сверху и медиально. В момент отслойки брюшины необходимо выделить и перевязать нижние эпигастральные и глубокие сосуды, окружающие подвздошную кость, что позволяет предотвратить кровотечение и способствует более широкому доступу к сосудам и лимфоузлам. Произведенное таким образом вскрытие передней брюшной стенки (до брюшины) открывает необходимый экстраперитонеальный доступ, позволяющий выполнить подвздошную лимфаденэктомйю.
Пересеченные паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая мышца отводятся в стороны, а в рану заводятся глубокие крючки с тем, чтобы оттеснить брюшину и органы таза кнутри и кверху от операционной раны. Удаление узлов начинается с рассечения фасции, покрывающей m. psoas major, и тем самым намечается наружная граница тканей, подлежащих иссечению. Верхней границей их является область разделения общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную.
Анатомия кровеносной н лимфатической системы пахово-беаренной и подвздошной областей.
Постепенно, начиная сверху, частично острым и тупым путем удаляют группу лимфоузлов и жировую клетчатку, окружающую подвздошные сосуды. В блок удаляемых тканей включаются, кроме того, лимфоузлы, располагающиеся на фасции запирательного отверстия, а также по ходу нижних эпигастральных и глубоких сосудов, окружающих подвздошную кость. В целях удобства при удалении подвздошных лимфоузлов подвздошные сосуды рекомендуется мобилизовать или взять на мягкую резиновую держалку (кромка резиновой перчатки).
В ряде случаев у больных не удается осуществить удаление паховых и подвздошных узлов одним блоком, т. е. с сохранением небольшого участка тканей, соединяющих подвздошную и паховую части операционного препарата. Если в результате этого получается два отдельных блока, то раздельное удаление паховых и подвздошных лимфоузлов не уменьшает радикальности вмешательства.
После удаления подвздошных узлов в рану засыпается гемостатическая губка и заводится резиновый дренаж.
Радикальная операция при раке вульвы.
Целостность передней брюшной стенки восстанавливается путем сшивания кетгутовыми швами краев внутренней косой мышцы, апоневроза наружной косой мышцы живота и шелковыми швами — паховой связки. Паховая связка, кроме того, обязательно подшивается к гребешковой с целью предупреждения развития послеоперационных бедренных грыж.
Для эффективного дренирования раны, которое играет важную роль в успешном заживлении, может быть использован резиновый дренаж с вакуум-отсосом. Резиновая дренажная трубка укладывается в рану, начиная с забрюшинного пространства, проводится через всю рану на бедре и выводится в нижнем ее углу через кожу внутреннего лоскута с таким расчетом, чтобы не было условий для образования карманов. С этой целью целесообразно отсечь часть волокон портняжной мышцы, уложить их между бедренными сосудами и подшить к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Полезным также является наложение кетгутовых швов на подкожную клетчатку, что предупреждает образование карманов. На рану кожи накладываются отдельные шелковые швы, обеспечивающие полную герметичность, наличие которой проверяется путем отсоса воздуха из вакуум-банки, присоединенной к выведенному резиновому дренажу.
Радикальная операция при раке вульвы.
Серозное содержимое, которое может скапливаться в послеоперационном периоде, удаляется с помощью пункции и аспирации без расширения краев раны.
В послеоперационном периоде нередко развивается отек нижних конечностей, выраженный в той или иной степени. В таких случаях в течение длительного времени рекомендуется проводить бинтование эластическими матерчатыми бинтами, которые накладываются достаточно туго на 3—6 часов ежедневно.