Патогенез холеры. Патогенез поражений холеры. Токсины холеры. Экзотоксин холеры. Эндотоксин холеры.

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Презентация на тему: " Холерный вибрион Vibrio cholerae – возбудитель холеры Холера – антропонозная особо опасная токсикоинфекция, характеризующееся профузной водянистой диарей," — Транскрипт:

1 Холерный вибрион Vibrio cholerae – возбудитель холеры Холера – антропонозная особо опасная токсикоинфекция, характеризующееся профузной водянистой диарей, крайней слабостью, выраженной потерей жидкости и электролитов.

2 История Слово «холера» означает излияние желчи. Возбудитель холеры V. cholerae впервые был выделен и изучен Р. Кохом в 1882 г. В Египте. Ф. Готшлих в 1906 г. На карантинной станции Eltor (в Египте) выделил из кишечника паломников вибрион, отличающегося от вибриона Коха гемолитическими свойствами. Как в последствии оказалось V.Eltor также вызывает холеру.

3 Классификация Семейство Vibrionaceae Vibrio другие холероподобные вибрионы (01 Н1+)-т.н. не агглютинирующие вибрионы \наг\ (группа В) Vibrio Cholerae 01+Н2+ Биовар Cholerae ABACABC Биовар Eltor ABACABC 0139Н1+

4 Общая характеристика бактерий Имеет форму изогнутой палочки, напоминающей запятую, размерами 1,5-3,0 х 0,5 мкм Грамотрицательные Спор не образуют Имеется капсула Один полярно расположенный жгутик По дыханию – аэроб Вирулентные штаммы высокоадгезивны, авирулентные – слабо. Имеют липидные компоненты Хитиназа фосфатазы

5 Резистентность микроба Более устойчивы к действию факторов действию окружающей среды вибрионы биовара Eltor. Вибрионы (биовар Коха) гибнут при действии ряда факторов: При высушивании, УФ, действии дезинфектантов (3% раствор карболовой кислоты, HCI, спирт). Температурное воздействие: 100 С несколько секунд, 60 С 30 минут, при температуре ниже +15С холерный вибрион практически не жизнеспособен, 4С - 1,5 мес., 0С – 1 год. Вибрионы длительно сохраняются в продуктах с щелочной рН и высокой влажностью, а также одежде и постельном белье, загрязненной испражнениями больных.

6 Экология Обитатель кишечника Эпидемические очаги: Индия, Африка, в умеренном климате активность приобретает когда вода прогревается выше +20С Источник Контаминированная вода Больные, вибрионосители Африканские мухи Восприимчивость Сниженная кислотность желудочного сока У лиц с первой группой крови Низкий социальный уровень жизни Летальность без лечения – 30%

7 Факторы патогенности Экзотоксин, эндотоксин, ферменты, низкомолекулярные метаболиты,гемолизины, лецитиназа,гиалуронидаза, муциноза, токсин-ко регулируемые пили адгезии, ЛПС Холероген белок с М. 84 кД, состоящий из одной субъединицы А и пяти одинаковых субъединиц В. Часть А вызывает в организме активацию аденилатциклозы, часть В связывается с ганглиозидом Gm1 мембран эпителиоцитов. Свойство: Разворот «Водяного насоса» в энтероцитах. холероген Стойкая активация аденилат циклозы Повышение концентрации цАМФ (в мукозальных клетках) Интенсивное выделение из клеток воды Обильная диарея Ионов Na и CIнарушение поступление К внутрь клеток

8 Патогенез Токсикоинфекция. Токсины и бактерии в кровь не поступают, воспалительная реакция не развивается. Инфицированные холерным вибрионом пища и вода Гибель в желудке (HCI) Избегание HCI желудка Адгезия жгутиками к тонкому кишечнику Колонизация тонкого кишечника (размножение между ворсинками) Продукция экзотоксина Связывание экзотоксина энтероцитами – Стимуляция клеточных ферментов Обильная диарея(потеря до 20 л жидкости в сутки) дегидратация Повышение вязкости крови Сердечная недостаточность ОПНИшемия, ацидоз Экспрессия тканевого фактора ТГС деминерализация

9 Клиника Инкубационный период в среднем 2-3 дня (от нескольких часов до 5 дней) Начало заболевания с диареи Лихорадка (у 70% больных) в течении 1-6 дней Рвота без тошноты, «фонтаном» Диарея. Стул профузный, водянистый, бесцветный с хлопьями, «рисовый отвар». Эксикоз без токсикоза. Последствия дегидратации:гиповолемия, гемоконцентрация. Усиливающаяся жажда, сухость кожи. «Лицо Гиппократа» Миалгии Цианоз кожи Гипотония Олигоурия Тахикардия Одышка Проявления гиповолемического шока у 30% больных

10 Иммунитет Постинфекционный, непродолжительный. Повторное заболевания наблюдаются уже через 3-6 мес. Факторы защиты в слизистой кишечника: комплемент «-», фагоцитоз «-» холерный токсин ингибирует ПОЛ в макрофагах, АК- КЗЦ «-», АГ-ЗКЦ «-», Ig A блокирует белки адгезии

11 Профилактика 1. Неспецифическая: Использование энтеросорбентов Пероральное введение ганглиозида Gm1, связывающего холерный токсин. Для экстренной профилактики используют тетрациклин Противоэпидемические мероприятия (локализация, ликвидация очагов, борьба с загрязнением водоемов) 2. Специфическая: Активная иммунизация (вакцинация) Живая для применения через рот Корпускулярная убитая (введение сначала парентерально, затем перорально) Синтетическая Антитоксическая вакцина Пассивна иммунизация Употребление детьми грудного молока, содержащие высокие титры секреторного IgA против ЛПС холерного вибриона и его токсина.

12 Лечение 1. Этиологическое Антибиотикотерапия (стрептомицин, тетрациклин, доксициклин) 2. Патогенетическое Устранение дегидратации (регидратация) Введение солевых растворов Внутривенное вливание изотонических полигонных кристаллоидных растворов 3. Симптоматическое Высокобелковая диета кислого характера

13 Диагностика 1. Клиническая диагностика Руки перчатки Брадикардия Стул в виде «рисового отвара» и др. 2. Лабораторная диагностика I. Материал: Испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка Продукты, смывы рук Материл следует доставлять в лабораторию не позже 2 часов II. Ускоренная и экспресс диагностика ПЦР ИФМ Выявление подвижности (в висячей капле) Окраска по Грамму Реакция иммобилизации О1-антисывороткаой ИФА РПГА Биохимические тест-системы III. Среды: Щелочная пептонная вода Среда Олькеницкого (трехсахарный агар с мочевиной) Щелочной МПА

14 Метод Ермоловой 3 пробирки: 1. С щелочным МПБ, рост в виде пленки на поверхности 2. + АТ к О1, хлопья при добавлении антисыворотка О1 (блокировка подвижности антисывороткаой) 3. + крахмал, Холерные вибрионы крахмал расщепляют холерный вибрион (О1) холероподобный вибрионы (О2-…) +О1- Крахмал+ +О1- Крахмал АТ (светлая АТсинеет пробирка) Массовое скрининговое обследование. Биохимические свойства Г+, М-т+, М+, С+, Л-, гликоген+, крахмал+ с образованием кислоты Ферментация маннозы, сахарозы, арабинозы(т.н. триада Хейберга) Холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу Серологическая диагностика ИФМ РА РНТФ РНГА торможение размножения вибрионов в присутствии антител к ним (микробы +плазма больного)

Холера

Холера – острая инфекция с поражением тонкой кишки, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Vibrio cholerae, который секретирует токсин, вызывающий обильную водянистую диарею, что приводит к обезвоживанию, олигурии и сосудистой недостаточности. Инфицирование, как правило, происходит через зараженную воду или молюсков. Диагноз ставится на основании посева фекалий или серологического исследования. Лечение – обильная регидратация с возмещением электролитов, антимикробная терапия, доксициклин.

Возбудитель V. cholerae, (серогруппы O1 и O139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Человек – единственный известный естественный хозяин для V. cholerae. После проникновения в слизистый слой эти микроорганизмы заселяют эпителий кишечника и выделяют токсин холеры. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.

И El Tor, и классические биотипы V. cholerae O1 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-O1 и не-O139-серогруппами V. cholerae.

Холера передается при употреблении воды, молюсков или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка началась на Гаити и продолжалась до 2017 года. Позднее он распространился на Доминиканскую Республику и Кубу. Во время этой вспышки более 820 000 человек заболели и около 10 000 умерли. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки. Вспышка в Йемене началась в 2016 году и еще не закончилась. Эта вспышка имела еще более разрушительные последствия. В Йемене заболело более 2,5 миллионов и почти 4000 из них умерли. Считается самой крупной, быстро распространяющейся вспышкой холеры в современной истории.

В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.

Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.

Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Симптомы и признаки холеры

Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.

Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/час, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).

Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 недели после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.

Диагностика холеры

Посев кала и серогруппирование/подтипирование

Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать селективные среды) с последующим определением серогруппы/подтипа. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). В учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям, доступны для использования диагностические экспресс-тесты с индикаторными бумажками для выявления холерных вибрионов, но специфичность этих тестов субоптимальна, поэтому их результаты должны быть подтверждены посевом, если это возможно.

Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.

Лечение холеры

Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность

Восстановление жидкости

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелой дегидратацией следует использовать внутривенное замещение изотоническими жидкостями (см. пероральная регидратация Оральная регидратация Оральная регидратация эффективна, безопасна, удобна и имеет меньшую стоимость по сравнению с внутривенной инфузией. Пероральная инфузионная терапия рекомендована Американской академией педиатрии. Прочитайте дополнительные сведения ). Воду также следует давать неограниченно через рот.

Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л (10–15 ммоль/л) калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.

Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 часа). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.

Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый Всемирной Организации Здравоохранени (WHO), содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.

Антибактериальные препараты

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 часов. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.

Доксициклин рекомендуется в качестве первой линии лечения для взрослых (включая беременных женщин) и детей. Если резистентность к доксициклину документально подтверждена, то альтернативными вариантами являются азитромицин и ципрофлоксацин (см. также "Рекомендации по использованию антибиотиков для лечения холеры" Центров по контролю и профилактике заболеваний [CDC](Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera).

Рекомендуемые пероральные дозы (см. Также ЦКЗ (CDC's) Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera) для чувствительных штаммов

Доксициклин: взрослым, включая беременных женщин, и детям ≥ 12 лет - однократная доза 300 мг; для детей

Азитромицин: взрослым, включая беременных женщин, и детям ≥ 12 лет - однократная доза 1 г; для детей

Ципрофлоксацин: взрослым, включая беременных женщин, и детям ≥ 12 лет - однократная доза 1 г; для детей

Профилактика холеры

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и молюски тщательно готовить.

Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно. Кроме того, антибиотикорезистентность возникала и в предыдущих эпидемиях, когда антибиотикопрофилактика проводилась среди домашних контактов пациентов, заболевших холерой.

Вакцины против холеры

Доступны несколько оральных холерных вакцин.

Живая аттенуированная моновалентная однодозовая вакцина лиофилизированный V. cholerae CVD 103-HgR доступна в США и предназначена для взрослых от 18 до 64 лет, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae O1. Эффективность этой вакцины при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.

Три убитые цельноклеточные оральные вакцины, для детей и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:

Моновалентная вакцина (вакцина против диареи путешественников и холеры [Dukoral ® ]) содержит только бактерии O1 V. cholera и El Tor плюс небольшое количество нетоксичного токсина холеры b-субъединицы; перед приемом препарат должен быть смешан с буферной жидкостью (буферный пакет растворяют в 150 мл [5 унциях] холодной воды).

Две двухвалентные вакцины (ShanChol ® и Euvichol ® ) содержат как O1, так и O139 серогруппы: V. cholera и не имеют дополнительных компонентов, исключающих потребность в жидкости во время вакцинации.

Три эти вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Их вводят курсом из 2-х доз, а через 2 года после завершения вакцинации людям с постоянной риском заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.

Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.

Основные положения

Серогруппы O1 и O139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.

Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.

Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.

Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.

На время ожидания результатов теста на чуствительность инфицированным взрослым назначают доксициклин или азитромицин (беременным и детям).

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

86) Холерный вибрион. Таксономия. Свойства. Патогенез вызываемых поражений. Микробиологическая диагностика. Профилактика и лечение.

Холера — острое инфекционное заболевание, характеризующееся профузной водянистой диареей, крайней слабостью, выраженной потерей жидкости и электролитов.

Природный резервуар холеры — больные и бактерионосители; основной механизм передачи холеры — фекально-оральный, редко контактный.

Факторы передачи холеры — пищевые продукты, вода, объекты окружающей среды. Определённую роль играют мухи, способные переносить возбудитель с испражнений на пищевые продукты.

Холерный вибрион мало устойчив во внешней среде и плохо переносит инсоляцию, высушивание и конкуренцию со стороны другой микрофлоры.

Морфология холеры. Клетки холерного вибриона имеют один полярный жгутик, снабжённый чехликом и продольным выростом, напоминающим ундулирующую мембрану. Подвижность бактерий холеры весьма выражена, и её наличие (выявляют методом висячей или раздавленной капли) — важный диагностический признак холеры. Для бактерий холеры характерен полиморфизм. Под действием пенициллина холерные вибрионы способны образовывать L-формы. Вибрионы холеры хорошо окрашиваются анилиновыми красителями; обычно используют водный фуксин Пфайффера и карболовый фуксин Шля.

Культуральные свойства. Холерный вибрион предпочитают аэробные условия и быстро погибает в анаэробных. Вибрион хорошо растёт на простых питательных средах с высоким рН. На твёрдых средах возбудитель холеры образует небольшие круглые дисковидные прозрачные S-колонии с ровными краями, голубоватые в проходящем свете.

На агаре с тиосульфатом, цитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-arap) V. cholerae ферментирует последнюю и образует жёлтые колонии.

Холерный вибрион также образует неровные мутные R-колонии.

В жидких средах вибрион холеры вызывает помутнение и образование нежной голубоватой плёнки на поверхности, её края приподняты вдоль стенок пробирки.

Пептонная вода с добавлением 0,5-1% NaCl — наилучшая среда накопления для возбудителя холеры.

Биохимические свойства. Ферментация маннозы, сахарозы и арабинозы (так называемая триада Хёйберга) имеет диагностическое значение. Холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к 1-й группе Хейберга. На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на два биовара — классический (V. cholerae биовар asiaticae) и Эль-Тор (V. cholerae биовар eltor).

Антигены. У холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-Аг.

Патогенез поражений. Способность холерного вибриона быстро колонизировать эпителий кишечника обусловливают жгутики, муциназа и нейраминидаза. Основной фактор патогенности — способность к токсинообразованию. Холерные вибрионы образуют эндо-и экзотоксины. Эндотоксин холеры — термостабильный ЛПС. Однако этот токсин холеры не играет существенной роли в развитии характерных проявлений. Экзотоксин холеры (холероген) — термолабильный белок; его образование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены.

Клинические проявления. Для клинически выраженных случаев холеры продолжительность инкубационного периода составляет в среднем 2-3 дня. Характерно выделение значительного количества (до 10л/сут) водянистых бесцветных испражнений («рисовый отвар»). Ведущие патогенетические факторы холеры — гиповолемия и выраженные нарушения электролитного баланса, вследствие чего развиваются артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия. Подобное состояние определяют как холерный алгид. При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии холеры достигает 60%.

Микробиологическая диагностика. Цели исследований на холеру — выявление больных и вибрионосителей. Материал для исследований — испражнения, рвотные массы, жёлчь, фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря, постельное и нательное бельё, вода, сточные воды, пищевые продукты, мухи и др.

Посев холеры проводят на жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и дифференциально-диагностические среды (например, TCBS-arap). Изучают рост на первой среде накопления и выполняют высев на щелочной агар и вторую среду накопления (что повышает высевае-мость возбудителя). Подозрительные колонии пересевают для выделения чистых культур.

Затем определяют морфологические, биохимические свойства и антигенную структуру холеры с помощью агглютинирующих О-, OR-, Инаба- и Огава-антисывороток. Важное диагностическое значение имеет типирование с помощью холерных диагностических бактериофагов.

• Для ускоренной диагностики холеры применяют иммунолюминесцептный и иммобилизационный методы и РПГА с диагностикумом. Нецелесообразно проводить бактериоскопию мазков и препаратов методом «висячей капли» из нативного материала.

• Для ускоренной биохимической идентификации возбудителя холеры предложен набор СИБ из 13 тестов.

• Определение AT в крови больных холерой носит вспомогательный характер. Их выявляют в РА, а также путём обнаружения вибриоцидных AT и антитоксинов.

Лечение. Восполняют потерю жидкости и электролитов, проводят антибактериальную терапию холеры препаратами тетрациклинового ряда. Альтернативные антибактериальные препараты — левомицетин, ко-тримоксазол и фуразолидон.

Профилактика холеры включает организацию санитарно-гигиенических мероприятий, предупреждающих занос заболевания; проведение санитарно-просветительной работы среди населения; раннее выявление больных и носителей; массовое профилактическое назначение тетрациклинов в районах эпидемической опасности.

Для специфической иммунопрофилактики холеры разработаны убитая вакцина из штаммов Огава и Инаба, холероген-анатоксин для подкожного введения и бивалентная вакцина из анатоксина и О-Аг Огава и Инаба.

Что мы знаем о чуме?

В настоящее время заболевание чума остается особо опасной инфекцией. Около 2 тыс. человек заражается ежегодно. Из них большая часть умирает. Большинство случаев заражения отмечается в северных регионах Китая и странах Центральной Азии. По мнению специалистов, для появления черной смерти сегодня нет причин и условий.

Возбудитель чумы был открыт в 1894 году. Изучая эпидемии заболевания, русские ученые разработали принципы развития заболевания, его диагностику и лечение, была создана противочумная вакцина.

В 1878 г. Г. Н. Минх и в 1894 г. А. Йерсен и Ш. Китазато, независимо друг от друга открыли возбудитель чумы. Впоследствии русские ученые изучили механизм развития заболевания, принципы диагностики и лечения, создали противочумную вакцину.

Возбудитель заболевания (Yersinia pestis) представляет собой биполярную неподвижную коккобациллу, которая имеет нежную капсулу и никогда не образует спор. Способность образовывать капсулу и антифагоцитарную слизь не позволяет макрофагам и лейкоцитам активно бороться с возбудителем, в результате чего он быстро размножается в органах и тканях человека и животного, распространяясь с током крови и по лимфатическим путям по всему организму.

Возбудители чумы выделяют экзотоксины и эндотоксины. Экзо- и эндотоксины содержаться в телах и капсулах бактерий.

Ферменты агрессии бактерий (гиалуронидаза, коагулаза, фибринолизин, гемолизин) облегчают их проникновение в организм. Палочка способна проникать даже через неповрежденные кожные покровы.

В грунте чумная палочка не теряет свою жизнеспособность до нескольких месяцев. В трупах животных и грызунов выживает до одного месяца.

Бактерии устойчивы к низким температурам и замораживанию.

Возбудители чумы чувствительны к высоким температурам, кислой реакции среды и солнечным лучам, которые убивают их только за 2 — 3 часа.

До 30 дней возбудители сохраняются в гное, до 3 месяцев — в молоке, до 50 дней — в воде.

Дезинфицирующие вещества уничтожают чумную палочку за несколько минут.

Эпидемиология

Легко восприимчивы к чумной палочке грызуны (тарбаганы, сурки, песчанки, суслики, крысы и домовые мыши) и животные (верблюды, кошки, лисицы, зайцы, ежи и др). Из лабораторных животных подвержены инфекции белые мыши, морские свинки, кролики и обезьяны.

Собаки никогда не болеют чумой, но передают возбудитель через укусы кровососущих насекомых — блох. Погибшее от заболевания животное перестает быть источником инфекции. Если грызуны, инфицированные чумными палочками, впали в спячку, то заболевание у них приобретает латентное течение, а после спячки они вновь становятся распространителями возбудителей. Всего насчитывается до 250 видов животных, которые болеют, а значит являются источником и резервуаром инфекции.

Основной путь передачи возбудителей — через укусы блох (трансмиссивный путь).

Инфекция может попасть в организм человека при работе с больными животными: убой, снятие и разделка шкуры (контактный путь).

Возбудители могут попасть в организм человека с зараженными продуктами питания, в результате их недостаточной термической обработки. От больного с легочной формой чумы инфекция распространяется воздушно-капельным путем.

Переносчики возбудителя

Переносчиками возбудителей являются блохи (в природе существует более 100 видов этих членистоногих насекомых). Переносчиками возбудителей являются некоторые виды клещей.

Как происходит заражение

Заражение происходит через укус насекомого и втирание его фекалий и содержимого кишечника при срыгивании в процессе питания. При размножении бактерий в кишечной трубке блохи под воздействием коагулазы образуется «пробка», которая препятствует поступлению крови человека в ее организм. В результате чего блоха срыгивает сгусток на кожные покровы укушенного. Инфицированные блохи остаются высокозаразными в течение от 7 недель и до 1 года.

Человек, как источник инфекции

При поражении легких больные становятся высокозаразными. Инфекция распространяется в окружающую среду воздушно-капельным путем.

При бубонной форме чумы больные малозаразны или не заразны вовсе. В выделениях пораженных лимфоузлов возбудители отсутствуют, либо их совсем мало.

Механизмы развития чумы

Способность чумной палочки образовывать капсулу и антифагоцитарную слизь не позволяет макрофагам и лейкоцитам активно с ней бороться, в результате чего возбудитель быстро размножается в органах и тканях человека и животного.

Возбудители чумы через поврежденные кожные покровы и далее по лимфатическим путям проникают в лимфатические узлы, которые воспаляются и образуют конгломераты, (бубоны). На месте укуса насекомого развивается воспаление.

Проникновение возбудителя в кровяное русло и его массивное размножение приводит к развитию бактериального сепсиса.

От больного с легочной формой чумы инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Бактерии попадают в альвеолы и вызывают тяжелую пневмонию.

В ответ на массивное размножение бактерий организм больного вырабатывает огромное число медиаторов воспаления. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), при котором поражаются все внутренние органы. Особую опасность для организма представляют кровоизлияния в мышцу сердца и надпочечники. Развившийся инфекционно-токсический шок становится причиной гибели больного.

Болезнь проявляется после проникновения возбудителя в организм на 3 – 6 сутки. При попадании инфекции в кровь инкубационный период составляет несколько часов.

Клиническая картина начального периода

-Острое начало, высокое температура и озноб.

-Миалгии (мышечные боли).

-Сильное проявление слабости.

-Быстрое развитие психомоторного возбуждения. На лице появляется маска ужаса («маска чумы»). Реже отмечается заторможенность и апатия.

-Лицо становится гиперемированным и одутловатым.

-Язык густо обложен белым налетом («меловой язык»).

-На коже появляются множественные геморрагии.

-Значительно учащается сердечный ритм. Появляется аритмия. Падает артериальное давление.

-Дыхание становится поверхностным и учащенным (тахипноэ).

-Количество выделяемой мочи резко снижается. Развивается анурия (полное отсутствие выделения мочи).

Формы заболевания чумой

Локальные формы заболевания

На месте укуса блохи или контакта с инфицированным животным на кожных покровах появляется папула, которая быстро изъязвляется. Далее появляется черный струп и рубец. Чаще всего кожные проявления являются первыми признаками более грозных проявлений чумы.

Самая частая форма проявления заболевания. Увеличение лимфоузлов проявляется вблизи места укуса насекомого (паховые, подмышечные, шейные). Чаще воспаляется один лимфоузел, реже – несколько. При воспалении сразу нескольких лимфоузлов образуется болезненный бубон. Вначале лимфоузел твердой консистенции, болезненный при пальпации. Постепенно он размягчается, приобретая тестообразную консистенцию. Далее лимфоузел либо рассасывается, либо изъязвляется и склерозируется. Из пораженного лимфатического узла инфекция может попасть в кровяное русло, с последующим развитием бактериального сепсиса. Острая фаза бубонной формы чумы длится около недели.

Распространенные (генерализованные) формы

При попадании возбудителя в кровяное русло развиваются распространенные (генерализованные) формы чумы.

Если инфекция, минуя лимфоузлы, сразу попадает в кровь, то развивается первично-септическая форма заболевания. Молниеносно развивается интоксикация. При массивном размножении возбудителей в организме больного вырабатывается огромное число медиаторов воспаления. Это приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), при котором поражаются все внутренние органы. Особую опасность для организма представляют кровоизлияния в мышцу сердца и надпочечники. Развившийся инфекционно-токсический шок становится причиной гибели больного.

Вторично-септическая форма заболевания

При распространении инфекции за пределы пораженных лимфоузлов и попадании возбудителей заболевания в кровяное русло развивается инфекционный сепсис, что проявляется резким ухудшением состояния больного, усилением симптомов интоксикации и развитием ДВС-синдрома. Развившийся инфекционно-токсический шок становится причиной гибели больного.

Внешнедиссеминированные формы заболевания

Легочная форма чумы является самой тяжелой и опасной формой заболевания. Инфекция проникает в альвеолы воздушно-капельным путем. Поражение легочной ткани сопровождается кашлем и одышкой. Повышение температуры тела протекает с сильными ознобами. Мокрота вначале заболевания густая и прозрачная (стекловидная), потом становится жидкой и пенистой, с примесью крови. Скудные данные физикальных исследований не соответствуют тяжести заболевания. Развивается ДВС-синдром. Поражаются внутренние органы. Особую опасность для организма представляют кровоизлияния в сердечную мышцу и надпочечники. Смерть больного наступает от инфекционно-токсического шока.

Является крайне опасной и тяжелой формой заболевания. Возбудители проникают в легочную ткань из пораженных лимфоузлов или с током крови при бактериальном сепсисе. Клиника и исход заболевания, как при первично-легочной форме.

Существование данной формы заболевания считается спорным. Предполагается, что заражение возникает с употреблением инфицированных продуктов. Вначале на фоне интоксикационного синдрома появляются боли в животе и рвота. Далее присоединяется понос и многочисленные позывы (тенезмы). Стул обильный слизисто-кровянистый.

Лабораторная диагностика чумы

Основой диагностики чумы является быстрое обнаружение чумной палочки. Вначале проводится бактериоскопия мазков. Далее выделяется культура возбудителя, которой заражаются подопытные животные.

Материалом для исследования служит содержимое бубона, мокрота, кровь, кал, кусочки ткани органов умерших и трупов животных.

Бактериоскопия

Возбудителем чумы (Yersinia pestis) является палочковидная биполярная коккобацилла. Анализ на обнаружение чумной палочки методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом. Время ожидания результата составляет не более 2-х часов.

Посевы биологического материала

Культура возбудителя чумы выделяется в специализированных режимных лабораториях, предназначенных для работы с особо опасными инфекциями. Время роста культуры возбудителя составляет двое суток. Далее проводится тест на чувствительность к антибиотикам.

Применение серологических методов позволяет определить наличие и рост антител в сыворотке крови больного к возбудителю чумы. Время получения результата составляет 7 дней.

Иммунитет при чуме

Антитела на внедрение возбудителя чумы образуются в достаточно поздние сроки развития заболевания. Иммунитет после перенесенного заболевания не длительный и не напряженный. Отмечаются повторные случаи заболевания, которые протекают так же тяжело, как и первые.

До начала лечения больной госпитализируется в отдельный бокс. Медицинский персонал, обслуживающий больного, одевается в специальный противочумный костюм.

Антибактериальное лечение начинается при первых признаках и проявлениях заболевания. Из антибиотиков предпочтение отдается антибактериальным препаратам группы аминогликозидов (стрептомицин), группы тетрациклинов (вибромицин, морфоциклин), группы фторхинолонов (ципрофлоксацин), группы ансамицинов (рифампицин). Хорошо зарекомендовал себя при лечении кожной формы заболевания антибиотик группы амфениколов (кортримоксазол). При септических формах заболевания рекомендуется комбинация антибиотиков. Курс антибактериальной терапии составляет не менее 7 – 10 дней.

Лечение, направленное на разные этапы развития патологического процесса

Цель патогенетической терапии – снизить интоксикационный синдром путем выведения токсинов из крови больного.

Показано введение свежезамороженной плазмы, белковых препаратов, реополиглюкина и других препаратов в сочетании с форсированным диурезом.

Улучшение микроциркуляции достигается при применении трентала в сочетании с салкосерилом или пикамилоном.

При развитии геморрагий немедленно проводится плазма-ферез с целью купирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При падении давления назначается допамид. Это состояние говорит о генерализации инфекционного процесса и развитии сепсиса.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение нацелено на подавление и устранение проявлений (симптомов) чумы и, как следствие, облегчение страданий больного. Оно направлено на устранение боли, кашля, одышки, удушья, тахикардии и др.

Противоэпидемические мероприятия

Выявление больного чумой является сигналом к незамедлительному проведению противоэпидемических мероприятий, которые включают в себя:

-проведение карантинных мероприятий;

-немедленная изоляция больного и проведение профилактического антибактериального лечения обслуживающего персонала;

-дезинфекция в очаге возникновения заболевания;

-вакцинация лиц, контактирующих с больным.

После прививки противочумной вакциной иммунитет сохраняется в течение года. Повторно прививаются через 6 мес. лица, которым угрожает повторное заражение: пастухи, охотники, работники сельского хозяйства и сотрудники противочумных учреждений.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания чумой зависит от следующих факторов:

-своевременности начатого лечения,

-наличия всего арсенала медикаментозного и немедикаментозного видов лечения.

Наиболее благоприятный прогноз у больных с поражением лимфоузлов. Смертность при этой форме заболевания достигает 5%. При септической форме заболевания показатель смертности достигает 95%.

Холера: клиника, диагностика, особенности лечения (обзор литературы)

Холера — это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая Vibrio cholerae, с фекально-оральным механизмом передачи. Проявляется заболевание признаками дегидратации вследствие диареи и многократной рвоты.

Возбудителем являются представители вида Vibrio cholerae серогрупп О ₁ и О _139. Это грамотрицательные подвижные палочки в форме запятой с длинным жгутиком.

Резервуаром и источником инфекции являются больной человек или вибриононоситель. В первую неделю болезни больной наиболее заразен. Механизм передачи — фекально-оральный, ведущий путь передачи-водный, но также немаловажное значение имеет и пищевой путь через продукты, не подвергшиеся адекватной термической обработке.

К основным факторам патогенности относятся:

– муциназа, приводящая к разрушению слизистого барьера кишечника;

– нейраминидаза, способствующая выработке токсинов (термостабильный липопротеиновый комплекс (эндотоксин), термолабильный экзотоксин).

Экзотоксин оказывает токсическое действие на слизистую оболочку кишечника, что приводит к массивному выбросу электролитов и жидкости из клеток и возникновению диареи и обезвоживания. Попадание в ЖКТ холерных вибрионов не всегда приводит к заболеванию, так как даже при массивном заражении большая часть возбудителей погибает под действием кислой среды желудка. При снижении желудочной секреции возбудители попадают в тонкую кишку и прикрепляются к энтероцитам.

Инкубационный период при холере составляет в среднем 1–3 дня. Заболевание начинается остро с внезапного безболезненного позыва к дефекации и ощущения дискомфорта в животе. Вначале стул имеет каловый характер, затем при прогрессировании заболевания он становится водянистым и приобретает вид рисового отвара. Нарастает частота дефекаций и объем выделяемого увеличивается. Характерным признаком является отсутствие зловонного запаха. Спустя несколько часов или на следующий день к диарее присоединяется рвота. Она возникает внезапно, не сопровождаясь чувством тошноты и болями в эпигастральной области. Обильная рвота приводит к быстрой потере ионов натрия и хлора, что способствует ухудшению состояния больного. Возникает мышечная слабость и развиваются судороги.

При осмотре отмечают наличие характерных признаков: бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг, сухость слизистых оболочек. Голос сначала становится приглушенным, а затем пропадает за счет снижения эластичности голосовых связок. Черты лица заостряются, появляется так называемый симптом очков, кожа кистей и подушечек пальцев сморщивается (симптом «рук прачки»). У больных наблюдается тахикардия и артериальная гипотензия.

Потерю жидкости по В. И. Покровскому можно разделить на 4 степени:

Потеря не более 3 % массы тела;
Потеря до 6 % массы тела;
Потеря до 9 % массы тела;
Потеря более 9–10 % массы тела.

Дегидратация IV степени характеризуется возникновением признаков резкого обезвоживания (пульс на лучевой артерии не определяется, развивается анурия, нарастает одышка, температура тела снижается).

Холера может осложниться развитием пневмонии, абсцессов, флегмон в результате присоединения вторичной инфекции. Также возможно развитие острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда вследствие значительной потери жидкости.

Материалом для бактериологического исследования служат испражнения и рвотные массы, содержимое тонкой кишки и желчного пузыря. После забора его необходимо доставить в лабораторию в биксе не позже 3ч с момента получения. Материал засевают на элективную питательную среду, TCBS- агар с последующим субкультивированием на неселективных средах и идентификацией по антигенной структуре и биохимическим свойствам. Также существуют и другие методы диагностики холеры:

– для выявления антител использую реакцию непрямой гемагглютинации крови (РНГА);

– для обнаружения ДНК холерного вибриона используют ПЦР.

Для восполнения дефицита жидкости и электролитов используют глюкозо-солевые растворы (цитроглюкосолан, регидрон, оралит, глюкосолан). Восполнение необходимо после каждого акта дефекации. Если больной не в состоянии самостоятельно принимать жидкость, вводят солевые растворы внутривенно в зависимости от степени дегидратации (квартасоль, хлосоль, трисоль и др.).

Наряду с регидратационной терапией назначают этиотропную антибиотикотерапию. Применяют:

– доксициклин по 200–300 мг/сутки;

– ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в сутки.

Курс лечения составляет 5 дней.

Профилактика холеры направлена на выполнение санитарно-гигиенических требований и проведение мероприятий по улучшению санитарно-экономических условий жизни населения.

Специфическая профилактика является вспомогательной и проводится по эпидемиологическим показаниям (применяют холерную убитую вакцину и комплексный препарат, состоящий из холерогена-анатоксина и О-антигена сероваров Огава и Инаба).

Читайте также: