Печеночная артерия. Топография печеночной артерии.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Витебский государственный медицинский университет

Вариант отхождения артерий малой кривизны желудка только от ветвей печеночной артерии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 74‑75

Усович А.К., Тесфайе В.А. Вариант отхождения артерий малой кривизны желудка только от ветвей печеночной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):74‑75.
Usovich AK, Tesfaĭe VA. Variation in the origin of the arteries, supplying the lesser curvature of stomach, from the branches of the hepatic artery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(3):74‑75. (In Russ.).

Витебский государственный медицинский университет

По существующим описаниям левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) чаще (55-82% случаев) отходит от чревного ствола. Реже (20-23%) она начинается общим стволом совместно с другими артериями (селезеночной, печеночной, нижней диафрагмальной, гастродуоденальной и т.д.) от чревного ствола или аорты и очень редко (2-5%) - непосредственно от аорты [1, 6, 7]. Е.В. Якубовская [7] в 18% случаев обнаружила отхождение левой желудочной артерии от левого печеночно-желудочного ствола.

Мы обнаружили вариант отхождения левой желудочной артерии только от левой печеночной артерии при аутопсии мужчины 68 лет (см. рисунок). Рисунок 1. Расположение артерий в печеночно-желудочной области. а - фотография препарата. 1 - чревный ствол; 2 - селезеночная артерия; 3 - дорсальная панкреатическая артерия; 4 - общая печеночная артерия; 5 - собственная печеночная артерия; 6 - гастродуоденальная артерия; 7 - правая желудочная артерия; 8 - задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия; 9 - левый печеночно-желудочный ствол; 10 - правая печеночная артерия; 11 - левая печеночная артерия; 12 - левая желудочная артерия; 13-15 - ветви левой желудочной артерии (13 - пищеводная ветвь, 14 - передняя ветвь, 15 - задняя ветвь); 16 - короткие желудочные артерии; 17 - левая желудочно-сальниковая артерия; 18 - правая желудочно-сальниковая артерия; 19 - передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия. Рисунок 1. Расположение артерий в печеночно-желудочной области. б - схема ветвления артерий. 1 - чревный ствол; 2 - селезеночная артерия; 3 - дорсальная панкреатическая артерия; 4 - общая печеночная артерия; 5 - собственная печеночная артерия; 6 - гастродуоденальная артерия; 7 - правая желудочная артерия; 8 - задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия; 9 - левый печеночно-желудочный ствол; 10 - правая печеночная артерия; 11 - левая печеночная артерия; 12 - левая желудочная артерия; 13-15 - ветви левой желудочной артерии (13 - пищеводная ветвь, 14 - передняя ветвь, 15 - задняя ветвь); 16 - короткие желудочные артерии; 17 - левая желудочно-сальниковая артерия; 18 - правая желудочно-сальниковая артерия; 19 - передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия. В этом случае чревный ствол длиной 13 мм разделился на общую печеночную, селезеночную и дорсальную панкреатическую артерии. Общая печеночная артерия длиной 36 мм проходит над поджелудочной железой и, поднимаясь в печеночно-привратниковую связку, делится на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии. Последняя длиной 10 мм поднимается в направлении ворот печени и делится на правую и левую ветви. Левая ветвь длиной всего 9 мм поднимается к венозной связке печени и разделяется на ветвь к левой доле печени и левую желудочную артерию. Левая желудочная артерия диаметром 2,2 мм и длиной 23 мм расположена высоко под печенью, направляется влево и на расстоянии 32 мм от правого края кардии желудка разделяется на 3 ветви: пищеводную, прилежащую к левой доле печени, и 2 ветви к малой кривизне желудка. Верхняя из этих ветвей, отдав ветвь к кардии, спускается вдоль передней стенки желудка, а нижняя направляется к задней стенке. Эти желудочные ветви разветвляются в пределах верхних 35% длины малой кривизны желудка.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), по существующим описаниям, чаще (70% случаев) начинается от собственной печеночной артерии, реже (15-25%) - от общей печеночной, очень редко (4-8%) - от гастродуоденальной, в единичных случаях - от ветвей собственной печеночной артерии, а в 3% случаев вообще отсутствует [1, 6, 8]. По другим данным, правая желудочная артерия является ветвью левой печеночной в 40% случаев [1, 5]. Правая желудочная артерия обычно имеет длину 20-50 мм и диаметр 1-2 мм [1, 2]. Обычно эта артерия распространяется справа налево между листками малого сальника, отступя на 3-10 мм от малой кривизны желудка, и снабжает кровью только пилорическую часть желудка [3, 4].

В нашем наблюдении правая желудочная артерия отходит влево от гастродуоденальной артерии на расстоянии 28 мм от ее начала. Правая желудочная артерия у начала имеет диаметр 29 мм, располагается вначале позади верхнего края луковицы двенадцатиперстной кишки, затем привратника желудка. На расстоянии 14 мм от начала она поднимется над привратником и проходит, отдавая ветви к желудку, между листками печеночно-желудочной связки вдоль малой кривизны до середины расстояния между вырезкой и кардиальной частью желудка, где делится на конечные ветви к передней и задней стенкам органа. Ветви правой желудочной артерии разветвляются в пределах нижних 65% длины малой кривизны желудка.

Таким образом, мы обнаружили вариант ветвления желудочных артерий, при котором к малой кривизне желудка подходят только ветви из системы общей печеночной артерии, типичная левая желудочная артерия отсутствует, а правая желудочная артерия является доминирующей в кровоснабжении органа по сравнению с левой, что существенно отличается от общепринятых классических описаний.

Печеночная артерия. Топография печеночной артерии.

Печеночная артерия отходит от чревного стзола и своими ветвями принимает существенное участие в кровоснабжении желудка. От места возникновения печеночная артерия направляется горизонтально вправо, затем идет вверх и входит в печеночно-даенадцатиперстную связку. Изменив направление, она отпускает гастродуоденальную артерию и меняет свое название на собственную печеночную артерию. Гастродуоденальная артерия отходит около верхнего края верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. От него гастродуоденальная артерия проходит вниз по передней поверхности головки поджелудочной железы позади верхней горизонтальной части даенадцатиперстной кишки между ее проксимальным свободным и дистальным фиксированным участками.

До прохождения гастродуоденальной артерией позади верхней части даенадцатт-шерстной кишки от нее отходит верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия. Последняя артерия направляется к задней поверхности поджелудочной железы и затем внедряется в ее паренхиму, где анастомозирует с нижней задней панкреатодуоденальной артерией от верхней брыжеечной артерии. Вместе они образуют заднюю панкреатодуоденальную аркаду и кровоснабжают заднюю поверхность головки поджелудочной железы и заднюю стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки.

Гастродуоденальная артерия, проходя позади двенадцатиперстной кишки, дает дуоденальные, позадидуоденальные и панкреатические ветви. У 60% больных от гастродуоденальной артерии отходит наддуоденальная артерия, которая дополняет кровоснабжение передней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Около нижнего края даенадцатиперстной кишки гастродуоденальная артерия делится на две конечные ветви: верхнюю переднюю панкреатодуоденальную и правую желудочно-сальниковую. Верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия следует на переднюю поверхность головки поджелудочной железы, направляется вниз в ее паренхиму и анастомозирует с нижней передней панкреатодуоденальной артерией от верхней брыжеечной артерии.

Эти панкреатодуоденальные артерии образуют переднюю панкреатодуоденальную аркаду и обеспечивают кровоснабжение передней поверхности головки поджелудочной железы и задней стенки нисходящей части даенадцатиперстной кишки.

Правая желудочно-сальниковая артерия, названная так Haller, проходит внутрь желудочноободочной связки и располагается на расстоянии 1— 3 см от края большой кривизны желудка. Пройдя весь путь, правая желудочно-сальниковая артерия анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерей, являющейся ветвью селезеночной артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия большего диаметра и длиннее одноименной левой. Правая и левая желудочно-сальниковые артерии дают передние и задние восходящие, или желудочные, ветви, которые анастомозируют с ветвями, отходящими от венечной артерии и правой желудочной артерии. От желудочно-сальниковых артерий, к тому же, отходят нисходящие или сальниковые ветви, питающие большой сальник.

Правая желудочно-сальниковая артерия образует от 5 до 8 передних сальниковых артерий, которые проходят вертикально вниз между даумя передними листками большого сальника. Первая из этих нисходящих сальниковых артерий (иногда и вторая) имеет большое значение и названа правой сальниковой артерией. Она проходит по краю большого сальника. Правая сальниковая артерия сохраняется до дистальной трети сальника, поворачивает горизонтально влево для анастомозирования с левой сальниковой артерией от левой желудочно-сальниковой артерии. При этом формируется большая аркада, носящая имя Haller, также известная под названием аркады Barkow. Указанная аркада располагается между двумя задними листками большого сальника.

Остальные отходящие от правой желудочно-сальниковой артерии сальниковые артерии также проходят между передними листками большого сальника. При достижении его свободной нижней поверхности они могут изменять направление и подниматься на заднюю поверхность большого сальника для участия в аркаде Barkow. От левой желудочно-сальниковой артерии также отходят сальниковые ветви, но в меньшем количестве, чем от правой желудочно-сальниковой артерии. Обычно от нее отходят только 2—4 артерии, причем наибольшее значение имеет первая из них, которая опускается адоль левого края большого сальника. Впоследствии она меняет свое направление, проходя вправо для анастомозирования с правой сальниковой артерией и формирования арки Barkow.

Остальные ветви, отходящие от левой желудочно-сальниковой артерии, проходят вертикально, пока не достигнут свободного нижнего края большого сальника, а затем направляются на его заднюю поверхность и вступают в аркаду Barkow, которая, как было описано выше, располагается между задними листками большого сальника. Некоторые из этих задних сальниковых артерий могут быть ветвями не только желудочно-сальниковьгх артерий, а, например, отходить от поперечной задней поджелудочной артерии.

Изменив направление и поднимаясь вверх, печеночная артерия вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку, где от нее отходит правая желудочная, или пилорическая, артерия. Этот сосуд Bauhin назвал правой желудочной артерией, a Glisson — пилорической артерией. Правая желудочная, или пилорическая, артерия меньшего диаметра, чем венечная артерия, с которой она анастомозирует. Правая желудочная артерия может отходить также от общей печеночной артерии перед тем, как от нее отходят гастродуоденальные ветви, и редко отходит от ветвей бифуркации собственной печеночной артерии. В 25% случаев наддуоденальная артерия может быть ветвью собственной печеночной артерии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Артерии

Общая печеночная артерия - Задняя желудочная артерия

Общая печеночная артерия

, a. hepatica communis. Ветвь чревного ствола (иногда a.mesenterica sup.). Идет к печени и разделяется на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии. Кровоснабжает печень, желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Рис. А, Рис. В.

Собственная печеночная артерия

Правая желудочная артерия

, a. gastrica dextra. Направляется к верхнему краю привратника и далее следует вдоль малой кривизны желудка, где анастомозирует с левой желудочной артерией. Рис. А.

Правая ветвь

, ramus dexter. Кровоснабжает правую долю печени. Может отходить от верхней брыжеечной артерии. Рис. А, Рис. Б.

Желчепузырная артерия

Артерия хвостатой доли

Артерия переднего сегмента

Артерия заднего сегмента

Левая ветвь

Артерия хвостатой доли

Артерия медиального сегмента

Артерия латерального сегмента

Промежуточная ветвь

Гастродуоденальная артерия

, a. gastroduodenalis. Позади нижнего края привратника разделяется на переднюю верхнюю панкреатодуоденальную и правую желудочно-сальниковую артерии. Рис. А, Рис. В.

[Наддуоденальная артерия

, a. supraduode nalis]. Отходит от a. gastroduodenalis. Кровоснабжает 2/3 передней и 1/3 задней стенок верхней части двенадцатиперстной кишки. Присутствует непостоянно.

Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия

, a. pancreaticoduоdenalis superior posterior. Проходит позади головки pancreas, отдает панкреатические и дуоденальные ветви и анастомозирует с нижней пакреатодуоденальной артерией. Рис. В.

Панкреатические ветви

Дуоденальные ветви

Позадидуоденальные артерии

, аa. retroduodenales. Ветви гастродуоденальной артерии к задней поверхности двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы. Пересекают спереди общий желчный проток, который кровоснабжают.

Правая желудочно-сaльниковая артерия

, a. gastroomentalis dextra. Начинается на уровне нижнего края привратника как продолжение гастродуоденальной артерии. В большом сальнике проходит вдоль большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, Рис. В.

Желудочные ветви

Сальниковые ветви

Передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия

, a. pancreaticoduodenalis superior anterior. Конечная ветвь a. gastroduodenalis. Направляется вниз спереди поджелудочной железы и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. А, Рис. В.

Панкреатические ветви

Дуоденальные ветви

Селезеночная артерия

, a. splenica (lienalis). Ветвь чревного ствола, которая идет вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем в диафрагмально-селезеночной связке к воротам селезенки. Рис. В.

Панкреатические ветви

, rami pancreatici. Многочисленные мелкие и отдельные крупные сосуды к поджелудочной железе. Рис. А, Рис. В.

Дорсальная панкреатическая артерия

, a. pancreatica dorsalis. Отходит у места начала селезеночной артерии и спускается позади шейки поджелудочной железы, частично погружаясь в железистую ткань. Рис. В.

Нижняя панкреатическая артерия

, a. pancreatica inferior. Ветвь дорсальной панкреатической aртерии, которая направляется влево к нижней и задней поверхностям тела поджелудочной железы. Рис. В.

Предпанкреатическая артерия

, a. praepancreatica. Анастомоз между дорсальной панкреатической и передней верхней панкреатодуоденальной артериями. Рис. В.

Большая панкреатическая артерия

, a. pancreatica magna. Начинается от середины селезеночной артерии, спускается к задней поверхности поджелудочной железы, где разветвляется и анастомозирует с нижней панкреатической артерией. Рис. В.

Хвостовая панкреатическая артерия

, a. caudae pancreatis. Начинается от дистальной части селезеночной артерии или от одной из ее конечных ветвей. Анастомозирует с нижней панкреатической артерией в области хвоста pancreas. Рис. В.

Левая желудочно-сальниковая артерия

, a. gastroomentalis (epiploica) sinistra. Сначала расположена в желудочно-селезеночной связке, затем проходит в большом сальнике и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, Рис. В.

Желудочные ветви

Сальниковые ветви

Короткие желудочные артерии

Селезеночные ветви

, rami splenici. 5- 6 ветвей a.lienalis, которые отходят перед ее вступлением в ворота селезенки. Рис. А.

Топография печеночной артерии и воротной вены

A.hepatica propria, снабжающая печень, является продолжением a.hepatica communis, которая отдает a.gastriса dextra, а затем впереди воротной вены и несколько влево от общего желчного протока делится на две ветви – a.hepatica propria и gastroduodenalis. A.hepatica propria проходит между листками печеночно-двенадцатиперстной связки тоже спереди, она делится на правую (широкую и короткую) и левую (узкую и длинную) ветви. Правая печеночная артерия располагается впереди воротной вены, отдает от себя a.cystica и снабжает правую долю печени. Левая ветвь снабжает левую и средние доли (квадратную и хвостатую). Довольно часто отмечается наличие средней печеночной артерии, отходящей преимущественно от левой печеночной и снабжающей квадратную и хвостатую доли.

Описанные здесь детали отхождения, ветвления и топографии печеночных сосудов наблюдаются примерно лишь в половине случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии и деление общей печеночной на 4 ветви: аа.gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra и ramus pyloricus. Иногда правая печеночная артерия возникает из верхней брыжеечной. Встречаются добавочные артерии печени: реже правая, чаще левая, возникающая преимущественно из левой желудочной. Иногда все артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви в орган. Артерия желчного пузыря может отходить от левой печеночной артерии, может быть парной.

Воротная вена (v.portae) составляется позади головки поджелудочной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v.lienalis и v.mesenterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v.gastrica dextra и v.gastrica sinistra – PNA) и v.mesenterica inferior, причем v.coronaria ventriculi чаще впадает в ствол воротной вены у места ее образования, реже – в селезеночную вену, a v.mesenterica inferior впадает либо в v.mesenterica superior, либо в v.lienalis.

Воротная вена имеет длину 6-8 см и проходит, как и собственная артерия печени, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеночная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и др.). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота.

Рентгенологическое изучение портального кровообращения возможно путем введения контрастного вещества в селезенку (спленопортография). В последнее время предложен новый способ исследования портальной системы (пупочная портография), состоящий в том, что контрастное вещество вводят в необлитерированный отдел пупочной вены, которую обнажают разрезом брюшной стенки на расстоянии 5-6 см выше пупка.

Внутриорганная топография сосудов и желчных путей печени человека

Ключевые слова

Полный текст

Внутриорганным строением кровеносных сосудов и желчных путей печени человека интересовались еще старые анатомы и хирурги: Глиссон (1654), Н. И. Пирогов (1850), Гиртль (1873), Рекс (1888) и др. Позднее этим вопросом занимались А. В. Мельников (1921), А. А. Красуская (1924), А. С. Золотухин (1934), А. Т. Акилова (1936), К. Н. Делициева (1948), Г. Элиас и Д. Пети (1952), П. П. Гостюнина (1952), В. Ф. Парфентьева (1953), Н. Д. Демешко (1955), Ф. Кадар (1957) и др. Однако, вопрос о внутрипеченочном строении сосудов и желчных протоков нельзя считать окончательно разрешенным. Изучение внутриорганной топографии воротной и печеночных вен, артерий и желчных протоков и их взаимоотношений имеет важное прикладное значение.
Наши исследования внутриорганных сосудов и желчных протоков печени производились методами препаровки, рентгеноангиографии и коррозии.
Для наливки и получения слепков сосудов и желчных протоков применялись полиметилметакрилат (АКР — 7), растворы целлулоида в ацетоне и латекс, окрашенные в разные цвета. Для получения рентгеноснимков наливка сосудов и желчных протоков производилась контрастными массами по А. С. Золотухину и М. Г. Привесу.
Внутриорганные сосуды и желчные пути нами изучены на 100 препаратах печени человека (из них коррозионным методом — 60).
В печени принято выделять две топографические системы сосудов. Первую систему составляют воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки, окруженные глиссоновой капсулой и представляющие собою в паренхиме общий пучок. Вторую систему составляют крупные печеночные вены, которые наблюдаются в количестве двух, трех или более ветвей, а также несколько мелких вен, впадающих в нижнюю полую вену.
Воротная вена
Внутрипеченочная топография воротной вены изучена на 82 препаратах печени человека. В воротах печени вена делится обычно под тупым углом на правую и левую ветви (ветви первого порядка). Правая ветвь воротной вены в 46 случаях1 (56°/о) имела магистральный тип строения и делилась на нижнюю дугообразную и восходящую вены (рис. 1).
В 17 случаях (21%) она делилась по рассыпному типу на переднюю дугообразную, заднюю дугообразную и восходящую вены (рис. 2). В 4 случаях (5%) она имела ярко выраженный рассыпной тип строения и делилась на переднюю дугообразную, среднюю, заднюю дугообразную и восходящую вены (рис. 3). На 15 препаратах (18%) мы встретили переходный тип ветвления, то есть правая ветвь воротной вены имела признаки магистрального и рассыпного типов строения.
Нижняя дугообразная вена обычно проходит во фронтальной плоскости ворот и, постепенно искривляясь, достигает заднего угла или середины заднего края правой доли печени, образуя при этом дугу, направленную своей выпуклостью вперед и вправо. Делится она по магистральному типу, отдавая более крупные передние и более мелкие задние ветви (ветви третьего порядка), которые отходят от нее под прямым углом и на расстоянии 1—1,5 см друг от друга.
Передняя дугообразная вена идет несколько впереди от фронтальной плоскости ворот и, постепенно искривляясь, достигает середины правого края или заднего угла правой доли печени, образуя дугу, направленную своей выпуклостью вперед. Она отдает передние и задние ветви (ветви третьего порядка), которые отходят под прямым углом и на расстоянии 1 — 1,5 см друг от друга.
Задняя дугообразная вена приблизительно такого же диаметра, как и передняя, находится в одной горизонтальной плоскости с ней. Направляется она косо назад и, постепенно искривляясь, входит в задний угол или достигает середины правого края печени, образуя дугу, направленную выпуклостью назад. От нее также под прямым углом отходят передние и задние ветви (ветви третьего порядка).
При ярко выраженном рассыпном типе строения правой ветви воротной вены, как это изображено на рис. 3, передняя дугообразная, средняя и задняя дугообразная вены расположены в одной горизонтальной плоскости. Передняя дугообразная вена идет к переднему углу правой доли печени. Средняя вена идет к середине правого края печени и заканчивается двумя ветвями, расходящимися под прямым углом друг к другу. На своем пути она посылает передние и задние ветви, располагающиеся в промежутках между ней и передней и задней дугообразными венами. Задняя дугообразная вена направляется назад и, постепенно искривляясь, достигает заднего угла правой доли печени, образуя при этом дугу выпуклостью назад. Все описанные выше вены разветвляются в базальном слое правой доли печени, образуя нижний этаж сосудов.
В кровоснабжении купола правой доли печени принимает участие восходящая вена, которая вместе с ее ветвями образует верхний этаж сосудов. Восходящая вена направляется вверх и назад, образуя дугу выпуклостью вперед и вверх. Она делилась по магистральному типу в 37 случаях (45%) и по рассыпному — в 45 случаях (55%). В том и другом случаях восходящая вена делилась на передние, задние и боковые ветви (ветви третьего порядка). В 7 случаях восходящая вена отходила от левой ветви воротной вены, а в 5 случаях она начиналась от бифуркации воротной вены и разветвлялась в куполе правой доли печени.
Левая ветвь воротной вены располагается в поперечной борозде печени, затем поворачивается вперед и ложится в переднем отделе левой продольной печеночной борозды, где делится на свои конечные ветви. В левую долю печени от нее проникают обычно задняя и передняя дугообразные вены (ветви второго порядка). Задняя дугообразная вена направляется к заднему углу или к середине левого края печени, образуя при этом дугу выпуклостью назад. Она в 58 случаях (76%) ветвилась по магистральному типу и в 24 случаях (30%) — по рассыпному. Передняя дугообразная вена, отходя от конечного отдела левой ветви воротной вены, идет выпуклостью вперед дугообразно, до середины левого края или заднего угла левой доли печени. Она в 65 случаях (80%) делилась по магистральному типу и в 17 случаях (20%) — по рассыпному. Описанные ветви разветвляются в базальном слое левой доли печени. В левую долю вступала также верхняя дугообразная вена. Она в 29 случаях (35%) начиналась от передней дугообразной вены, в 17 случаях (21%) — от конечной части левой ветви воротной вены. В 36 случаях (44%) ее заменяли несколько мелких сосудов, отходивших либо от передней дугообразной вены, либо от конечной части левой ветви воротной вены. За счет верхней дугообразной вены и ее ветвей крово- снабжается диафрагмальный слой левой доли.
Квадратная доля печени получает сосуды от конечного отдела левой ветви воротной вены. Вены квадратной доли печени располагаются в два слоя. Нижний слой состоит из 1—4 вен, которые делятся по магистральному типу. Верхний слой состоит из 2—4 вен, делящихся чаще по рассыпному типу. Спигелева доля получает 2—4 вены от левой ветви воротной вены, а также 1—2 вены могут отходить от правой ветви воротной вены. Ветви воротной вены делятся до ветвей седьмого порядка, которые являются междольковыми венами.
На 4 препаратах нами были найдены анастомозы непосредственно между ветвями воротной вены. На первом препарате одна из нижних вен квадратной доли печени, диаметром 5 мм, круто поворачивала слева направо и назад, пересекала левую ветвь воротной вены снизу и уходила в задний базальный отдел левой доли печени, где анастомозировала с ветвями задней дугообразной вены. Анастомозы имели диаметр от 1 до 3,5 мм. На двух других препаратах анастомозы были обнаружены в диафрагмальном слое впереди от фронтальной плоскости ворот на границе квадратной и правой долей печени между конечными их ветвями. На четвертом препарате от конечной части левой ветви воротной вены отходила вена диаметром в 3 мм\ она круто поворачивала назад и проходила в паренхиме печени в проекции заднего отдела левой продольной борозды. Эта вена отдавала ветвь диаметром в 2 мм, которая анастомозировала конец в конец с такой же ветвью, отошедшей от восходящей вены. Кроме того, с внутрипеченочными венами анастомозировали вены желчного пузыря и добавочные воротные вены.
Печеночная артерия
Внутриорганная система печеночных артерий изучена нами на 69 препаратах печени человека, причем на 55 препаратах печеночные артерии и воротная вена были налиты одновременно. Ход и варианты ветвления печеночной артерии и ее ветвей вне печени разнообразны и варьируют в значительной степени. Этот вопрос подробно освящен в работе Рио-Бранко (1912).
Правая печеночная артерия проходит позади общего печеночного протока, отдает пузырную артерии и погружается в паренхиму правой доли печени, где делится соответственно делению правой ветви воротной вены на ветви второго порядка. При магистральном типе ветвления образуются нижняя дугообразная и восходящая артерии, при рассыпном — передняя и задняя дугообразные артерии и восходящая артерия (рис. 2). Эти ветви второго порядка делятся на ветви третьего порядка и т. д., до ветвей седьмого порядка.
Артерии верхнего этажа, сопровождая одноименные вены, располагаются под ними, артерии нижнего этажа — над соответствующими им венами. В 6 случаях правая печеночная артерия проходила не позади общего печеночного протока, а впереди его.
Левая печеночная артерия проходит впереди или снизу от одноименной вены и делится на переднюю и заднюю дугообразные артерии. Передняя дугообразная артерия сопровождает одноименную вену и располагается позади и несколько ниже вены. Задняя дугообразная артерия располагается позади и над соответствующей ей веной. Верхняя дугообразная артерия отходит от передней дугообразной артерии и располагается под одноименной веной.
Квадратная доля печени снабжалась артериальной кровью по 4 вариантам: 1) в 37 случаях (54%) артерия квадратной доли началась от левой печеночной артерии, 2) в 16 (23%) — от правой, 3) в 10 случаях (14%) наблюдались две артерии. Одна артерия начиналась от правой печеночной артерии и вступала в базальный слой квадратной доли. Вторая артерия была ветвью из системы левой печеночной артерии, проходила над левой ветвью воротной вены и вступала в глубокие слои доли; 4) в 6 случаях (9%) артерия квадратной доли отходила отдельным стволом у места деления общей печеночной артерии (рис. 2).
В артериальном кровоснабжении спигелевой доли мы наблюдали также 4 варианта: 1) в 22 случаях (32%) артерия началась от левой печеночной артерии или от ее ветвей; 2) в 20 (29%) — от правой печеночной артерии или от ее ветвей; 3) в 2 (3%) — от собственной печеночной артерии; 4) в 25 случаях (36%) спигелева доля снабжалась за счет двух артерий, отходивших одновременно из системы левой и правой печеночных артерий.
При изучении внутриорганной топографии печеночных артерий мы наблюдали на 24 коррозионных препаратах артерио-артериальные анастомозы. Особенно сильно были развиты анастомозы над бифуркацией воротной вены и в спигелевой доле между ветвями правой и левой печеночных артерий. Диаметры анастомозов достигали 1 мм. На 23 коррозионных препаратах мы могли отметить, что внутрипеченочные артерии на своем пути отдавали отдельные мелкие веточки, которые шли к стенкам вен и желчных протоков. Эти артериальные веточки, анастомозируя между собою, образовывали петлистые сети, окружающие ветви воротной вены и желчные протоки в виде муфт. Кроме того, внутрипеченочные артерии анастомозировали с артериями желчного пузыря. В 4 случаях при наливке печеночной артерии 10% раствором целлулоида в ацетоне последний проник в ветви воротной вены. Это обстоятельство говорит, по- видимому, о внутрипеченочных артерио-портальных анастомозах.
Желчные протоки
Внутрипеченочная система желчных протоков изучена нами на 40 препаратах печени человека. Общий печеночный проток в 37 случаях формировался в воротах печени за счет правого и левого печеночных протоков.
Правый печеночный проток при магистральном типе строения формировался за счет нижнего дугообразного желчного протока и верхнего, соответствующего восходящей вене, а при рассыпном типе строения (рис. 3) — за счет переднего дугообразного, среднего, заднего дугообразного и верхнего желчных протоков.
Левый печеночный проток образовывался за счет протоков квадратной и левой долей печени. В 3 случаях мы наблюдали формирование общего печеночного протока путем слияния правого, левого и верхнего желчных протоков. Желчные протоки спигелевой доли одним или несколькими стволами вливались в левый печеночный проток в 15 случаях (37,5%), в правый — в 5 случаях (12,5%), а в тот и другой—в 20 случаях (50%).
Печеночные вены
Система печеночных вен внутри печени изучена нами на 48 препаратах, причем на 43 препаратах печеночные и воротная вены были налиты одновременно. В нижнюю полую вену (рис. 1) впадали в 28 случаях (58%) 3 крупные печеночные вены (правая, средняя и левая) и несколько мелких вен, идущих из базального слоя правой доли печени и спигелевой доли. В 7 случаях (15%) в нижнюю полую вену впадали 4 крупные печеночные вены (правая, средняя и две левых) и в 13 случаях (27%) — по две вены. В последнем варианте средняя печеночная вена сливалась с левой печеночной веной, образуя коротаний ствол, впадающий в нижнюю полую вену.
Правая печеночная вена начиналась у переднего угла или у середины переднего края правой доли печени. Она шла спереди назад и дугообразно выпуклостью наружу, располагаясь между нижним и верхним этажами сосудов правой ветви воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. На всем своем пути правая печеночная ®ена принимала в себя под острыми углами вены среднего калибра из всех отделов правой доли печени.
Средняя печеночная вена начиналась у переднего края печени на границе между правой и квадратной ее долями. Она шла спереди назад, проходя над бифуркацией воротной вены или над начальной частью левой ее ветви, далее над спигелевой долей, и впадала в нижнюю полую вену. В среднюю печеночную вену вливались вены среднего калибра из медиального отдела правой доли и из квадратной доли, а у места ее впадения в нижнюю полую вену часто вливалась крупная печеночная вена, собирающая кровь от середины заднего края печени.
Левая печеночная вена начиналась у переднего края левой доли;, шла спереди назад и дугообразно выпуклостью наружу (влево). Она проходила под передней дугообразной веной, затем над задней дугообразной веной, пересекая задний отдел левой продольной борозды печени, и вливалась в нижнюю полую вену. На всем своем пути она принимала в себя вены среднего калибра из заднего, среднего, переднего, верхнего отделов левой доли печени. Из спигелевой доли печени венозная кровь собиралась 1—3 венами, которые самостоятельно вливались в нижнюю полую вену.
Между крупными стволами печеночных вен при впадении их в нижнюю полую вену, между мелкими печеночными венами в области заднего отдела правой сагиттальной борозды, в базальном слое правой доли и в области переднего края печени часто встречались анастомозы диаметром до 3—5 мм.
ВЫВОДЫ:
1. Воротная вена в воротах печени делится обычно под тупым углом на правую и левую свои ветви, которые разветвляются в соответствующих им долях по магистральному или рассыпному типам и образуют два этажа сосудов. Нижний этаж сосудов кровоснабжает базальный слой печени, а верхний — диафрагмальный ее слой.
2. Артерии и желчные протоки нижнего этажа, сопровождая одноименные вены, располагаются над ними, а артерии и желчные протоки верхнего этажа — под соответствующими им венами. Артерии располагаются между венами и желчными протоками и посылают к их стволам отдельные мелкие веточки, которые анастомозируют между собою и образуют петлистые сети, окружающие ветви воротной вены и желчные протоки в виде муфт.
3. Крупные печеночные вены, начинаясь у переднего края печени, проходят спереди назад между верхним и нижним этажами ветвей воротной вены, печеночных артерий и желчных протоков в поперечном направлении к их ходу, то есть перекрещивают их.
4. При изучении внутрипеченочных сосудов встретились следующие сосудистые анастомозы: а) порто-портальные; б) вено-венозные, в) артерио-артериальные, г) артерио-портальные, д) между ветвями воротной вены, добавочными воротными венами и венами желчного пузыря.
4. При выборе способа резекции печени необходимо учитывать локализацию того или иного поражения, а также распределение и взаимоотношения двух топографических систем сосудов внутри печени с тем, чтобы не нарушить приток крови в оставшуюся часть печени по системе воротной вены и артерии, а также выделение желчи по протокам и отток крови по печеночным венам. При непроходимости воротной вены имеется возможность восстановить циркуляцию крови через печень путем создания анастомоза между внутри- печеночными ветвями воротной вены (легче левой доли печени) с внепеченочными ее ветвями. Например, переднюю или заднюю дугообразную вену возможно соединить конец в конец с селезеночной веной, предварительно удалив селезенку.

Читайте также: