Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы и лечение
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ? Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ? В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме? Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?
Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ?
Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ?
В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме?
Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?
Этиология и патогенез
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).
Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:
- быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
- увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.
Клинические симптомы и диагноз ПЭ. Тип и количество избыточных, «токсических» метаболитов, циркулирующих в плазме и ЦНС, в той или иной степени коррелируют с различными симптомами ПЭ, к числу которых относят:
Механизм развития ПЭ
К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:
- для I стадии НС характерны ослабление концентрации внимания, эйфория и тревожность;
- для II стадии характерны появление сонливости, дезориентация, изменения личности и неадекватное поведение;
- на III стадии НС развиваются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, однако больной может выполнять простые команды и произносить слова членораздельно;
- при IV степени НС пациент впадает в кому и контакт с ним оказывается невозможен.
Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и нейроэнцефалопатии.
Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).
ПЭ у больных алкоголизмом в целом имеет те же характерные признаки, что и в остальных случаях, однако у них часто наблюдается мышечная ригидность, гиперрефлексия, клонус стоп. Алкогольный делирий отличается от «чистой» ПЭ продолжительным двигательным возбуждением, повышенной активностью вегетативной нервной системы, бессонницей, устрашающими галлюцинациями и быстрым мелким тремором (см. таблицу 3). Часто наблюдается выраженная анорексия, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.
- Сонливость
- Расстройства сна
- Инверсия ритма сна
- Невнятная речь, дисфазия
- «Хлопающий» тремор (выражен в покое и минимален при движениях)
- Спутанность сознания
- Повышение мышечного тонуса глубоких сухожильных рефлексов
- Повышение аппетита
- Повышение активности ВНС
- Двигательное и психическое возбуждение
- Бессонница
- Галлюцинации
- Тремор, исчезающий в покое и нарастающий при движении
- Анорексия
Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,
с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.
У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).
У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).
- нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея)
- длительное голодание
- прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром)
- массивный лапароцентез
- из варикозных вен пищевода и желудка
- из острых гастродуоденальных язв (печеночная портальная гастропатия)
- при синдроме Мэллори-Вейсса
- при хирургическом пособии или травме
- острый алкогольный эксцесс
- прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов
- cпонтанный бактериальный перитонит
- инфекции мочевыводящих путей
- бронхолегочная инфекция
В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.
Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.
Лечение ПЭ
Лечение ПЭ преследует три базовые цели:
- выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих ПЭ;
- уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры;
- нормализацию обмена нейромедиаторов.
Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.
- Поддержание калорийности рациона на уровне 2000 ккал/сут
- Поддержание водно-электролитного баланса:
- контроль гиповолемии: для коррекции гиповолемии под контролем ЦВД вводить 5-или 10-процентный р-р глюкозы или альбумина, а не изотонический р-р;
- коррекция гипокалиемии до уровня выше 3,5 ммоль/л;
- отмена диуретиков.
Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:
- недостаточную инфузию концентрированных растворов глюкозы, обладающих помимо энергонесущей активности также ярким осмотическим действием, что важно при угрожающем отеке мозга;
- необоснованное и неконтролируемое введение изотонического и других неконцентрированных полиионных растворов, что влечет за собой прямую угрозу развития отека мозга и легких;
- недооценку важности планового назначения осмотических слабительных и экстренной очистки кишечника высокими осмотическими клизмами (эффективно уменьшают всасывание аммиака в кишечнике и его бактериальную контаминацию, способствуют снижению портального давления);
- недооценку опасности диуретической терапии, массивного лапароцентеза и назначения седативных средств в отношении углубления стадии ПЭ.
Одной из наиболее существенных причин проведения неадекватного лечения нередко является часто неудовлетворительная диагностика ПЭ. Как ни парадоксально, сегодня во всех звеньях здравоохранения на фоне реально существующих регламентирующих врачебную деятельность документов выявление и точная квалификация ПЭ как угрожающего жизни осложнения основного заболевания печени в значительной степени утратила практический смысл. Например, при алкогольной болезни печени и в практике СМП, и в стационаре ПЭ нередко вообще не диагностируется, поскольку включена в редко используемые рубрики «острая или подострая печеночная недостаточность», «острый гепатит», «острое отравление алкоголем» или «абстинентное состояние». В подавляющем большинстве случаев при выявлении алкогольной болезни печени с нарушением сознания на практике ставятся диагнозы, соответствующие рубрикам К.70.0 — К.70.2, что нисколько в случае с ПЭ не отражает реального положения дел (см. таблицу 7). Кроме того, термин «ПЭ» при диагностике часто подменяется термином «токсическая (алкогольная) энцефалопатия», что влечет за собой недооценку тяжести состояния больного и риска летального исхода и позднее начало специфического лечения.
- К 70.0: алкогольная жировая дистрофия печени
- К 70.1: алкогольный гепатит
- К 70.2: алкогольный фиброз/склероз печени
- К 71: токсические поражения печени:
- 71.0 — с холестазом
- 71.1 — с некрозом
- 71.2 — по типу острого гепатита
- 71.5 — по типу хронического гепатита
- 71.7 — с фиброзом и циррозом печени
- К 72.0: острая и подострая печеночная недостаточность
- К 71.1: хроническая печеночная недостаточность
- К 76.6: портальная гипертензия
- G 31.2: дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем
- G 61.1: алкогольная полинейропатия
- F 10.0: острое отравление, вызванное употреблением алкоголя
- F 10.3: абсистентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
- F 10.4: абсистентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя
- F 10.2: хронический алкоголизм (алкогольная зависимость)
При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.
Прогноз ПЭ
Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.
Печеночная энцефалопатия
Как больная печень может повлиять на мозг, и что делать, если врач поставил диагноз — «печеночная энцефалопатия»?
![Печеночная энцефалопатия]()
Энцефалопатия это поражение головного мозга. Человеку, не имеющему медицинского образования и ранее не сталкивающемуся с проблемами печени, может показаться странным: если болит в районе живота – при чем тут мозг?
Об этом и других важных моментах расскажет наш эксперт, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог, преподаватель СПбГУ Мария Прашнова.
Что такое печеночная энцефалопатия
Да, оказывается, прогрессирующие заболевания печени могут влиять на состояние сознания и деятельность головного мозга вообще. Более того, печеночная энцефалопатия – довольно частое осложнение.
— Печеночная энцефалопатия это нарушение функции мозга, вызванное недостаточной работой печени (вследствие острой или хронической печеночной недостаточности), и/или наличием портосистемного шунта. Последнее имеет место, когда кровь от желудочно-кишечного тракта попадает напрямую в системный кровоток, минуя «очистку» в печени. Чаще всего печеночная энцефалопатия развивается у людей с циррозом печени, — рассказывает доктор Мария Прашнова. – ПЭ одно из наиболее тяжело протекающих проявлений заболевания печени, и серьезно сказывается на качестве жизни больного человека и его опекунов.
Причины печеночной энцефалопатии
Как правило, по словам нашего эксперта, осложнение развивается по двум причинам.
Первое – выраженное снижение функции детоксикации печени (то есть, когда она не в состоянии адекватно очищать организм от токсинов). Проблема возникает, когда количества «работающих» клеток печени не хватает, то есть имеет место острая или хроническая печеночная недостаточность.
Вторая причина – формирование функциональных или органических шунтов (аномальных сосудов) между системами портального и общего кровотока. Иными словами, когда кровь от внутренних органов (в первую очередь от кишечника), минуя печень, попадает прямо в общий кровоток.
То есть токсические продукты кишечного происхождения проникают в головной мозг. Сами можете представить, насколько это неприятно.
— В 90% развития эпизодов печеночной энцефалопатии участвуют провоцирующие (триггерные) факторы, такие как инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, электролитные нарушения и неверный прием мочегонных средств, а также запоры, — отмечает Мария Прашнова.
Симптомы печеночной энцефалопатии
И вот – сбой в работе организма, в результате токсины добрались до мозга. Как реагирует на это главный орган центральной нервной системы?
— Проявления печеночной энцефалопатии представлены широким спектром неврологических или психических нарушений с различной степенью выраженности – от субклинических, то есть неявных, до комы, — рассказывает доктор Прашнова. — При легких формах изменения выявляются только в ходе психометрических тестов, ориентированных на оценку внимания, кратковременной памяти, психомоторных способностей и возможностей, а также электрофизиологических и других методах исследования функционирования мозга.
Но если процесс уже запущен, осложнение начинает прогрессировать, и тогда уже близкие больного могут заметить некоторые признаки. Появляются апатия, раздражительность и расторможенность, возникают очевидные нарушения сознания.
Например, по словам нашего эксперта, часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования – днем все время клонит в сон (особенно в машине или под звуки телевизора), а ночью включается активность. Также может отмечаться дезориентация во времени и пространстве, неадекватное поведение, резкое возбуждение или, напротив, ступор. А в тяжелом случае – кома.
— При осмотре некоматозных пациентов врач может выявить моторные (гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского) и экстрапирамидальные расстройства (гипомимия – ослабление мимики, мышечная ригидность, брадикинезия – когда замедляются движения рук и ног, монотонность и замедленность речи, дрожание конечностей), — говорит Мария Прашнова. — Однако, печеночная энцефалопатия это клинический диагноз, то есть врач ориентируется на наличие комплекса симптомов, выявление триггера и исключение других расстройств, приводящих к нарушению сознания.
![]()
То есть, похожие симптомы могут проявляться при заболеваниях и расстройствах, вообще не относящихся к печени. Например, это могут быть гипогликемия и кетоацидоз при сахарном диабете, алкогольное или лекарственное отравление (бензодиазепины, нейролептики, опиоиды), деменция и различные психические расстройства, нейроинфекции, электролитные нарушения (гипонатриемия и гиперкальциемия), внутричерепное кровоизлияние и инсульт, полиорганная недостаточность.
В любом случае, не стоит заниматься «домашней диагностикой» — если что-то беспокоит, нужно незамедлительно обращаться к врачу.
Лечение печеночной энцефалопатии
Самое важное, что нужно знать – чем раньше выявить осложнение и начать лечиться, тем лучше. Печеночная энцефалопатия не приговор.
— Повреждение нервной ткани при печеночной энцефалопатии в большинстве нетяжелых случаев является обратимым при условии своевременного выявления и лечения, — подчеркивает Мария Прашнова. — Но у пациентов с циррозом печени явная ПЭ, равно как и кровотечение из варикозно-расширенных вен или асцит, является индикатором декомпенсации заболевания печени. А это само по себе сопряжено с высоким риском смерти.
Также нужно знать, что у выживших пациентов в большинстве случаев осложнение приходит вновь. По словам врача-гастроэнтеролога, рецидивы возникают в 40% в течение первого года после эпизода явной печеночной энцефалопатии.
Диагностика
Почему это осложнение чаще всего протекает тяжело? Дело в том, что на самой ранней стадии симптомы вообще не заметны, но и позже сам больной не замечает у себя подозрительных признаков. И соответственно, к врачу не обращается. Поэтому близкие человека с больной печенью должны быть особенно внимательны к нему.
Близкие могут заметить первые проявления этой болезни на латентной (скрытой) стадии, но чаще печеночная энцефалопатия выявляется на более поздних стадиях, когда человек уже попал в стационар или реанимацию.
— Диагностировать это осложнение может врач-терапевт, инфекционист и гастроэнтеролог, но при наличии хронического заболевания печени (особенно в стадии цирроза) идеальным вариантом является быстрая связь с лечащим гепатологом, который знает особенности течения болезни конкретного человека.
Для диагностики необходимо определить степень тяжести заболевания – насколько пациент самостоятелен или за ним требуется уход.
— Оценку тяжести ПЭ проводят комплексно. Применяемые стратегии исследований варьируются от простой оценки с использованием клинических шкал (например, West-Haven с выделением 4х стадий и шкала комы Глазго для пациентов с тяжелыми нарушениями) до анализа с привлечением сложных психометрических и нейрофизиологических инструментов, — поясняет врач-гастроэнтеролог. — Тем не менее, ни одна из методик не является стандартной для оценки патологического процесса в целом. Выбор подходящих исследований и диагностических инструментов зависит от выраженности заболевания и нарушения физиологических функций.
Современные методы лечения
Для лечения явной печеночной энцефалопатии требуется в первую очередь выявить и устранить провоцирующий фактор, а также доктора назначают лактулозу (пребиотик) и рифаксимин (кишечный антибиотик).
— Полезными в лечении могут оказаться пероральный прием аминокислот с разветвленной цепью (BCAA), внутривенное введение препаратов, влияющих на метаболизм аммиака (L- орнитин-L-аспартат), прием пробиотиков или других антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести и клинической ситуации, — отмечает доктор Прашнова. — Коррекция азотистого метаболизма имеет решающее значение в лечении всех стадий ПЭ у пациентов с циррозом, поэтому немаловажную роль играет питание. Между тем, этот фактор часто недооценивается, и у 75% пациентов с ПЭ имеет место белково-энергетическая недостаточность, сопровождающаяся потерей мышечной массы и истощением энергетических депо.
Чаще всего людям с болезнями печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря назначают диету «стол №5». Но, по словам нашего эксперта, эта диета не рекомендуется для людей с циррозом печени. Также при печеночной энцефалопатии не стоит придерживаться низкобелковой диеты, это неправильно.
![]()
— Диетотерапия заключается в частом дробном питании с повышенным потреблением килокалорий. Рекомендуется прием небольших объемов пищи в течение дня и легкий перекус перед сном. Следует избегать появления чувства голода, — рассказывает Мария Прашнова. — Из всех питательных веществ глюкоза является наиболее легкоусвояемой, однако, она не должна использоваться в качестве единственного источника калорий. Также важно получать достаточно белка с пищей. Определенное ограничение белка может быть необходимо в первые несколько дней лечения явной ПЭ, но в дальнейшем нужно нормализовать поступление белка (1,2–1,5 г/кг массы тела в день). При плохой переносимости возможен дополнительный прием BCAA.
Но бывает, что ни медикаменты, ни диеты уже не помогают. Поэтому при тяжелой печеночной энцефалопатии, когда лечение не дает должного эффекта, проводится трансплантация печени.
Профилактика печеночной энцефалопатии в домашних условиях
Чтобы избежать лишних проблем и необходимости серьезного вмешательства, в том числе хирургического, достаточно соблюдать некоторые профилактические меры. Вот несколько пунктов, которые нельзя оставлять без внимания при хроническом заболевании печени (особенно в стадии цирроза):
- Регулярное контрольное обследование под наблюдением гепатолога.
- Своевременное выявление и устранение инфекций и кровотечений (например, терапия варикозно-расширенных вен пищевода) как одних из главных триггеров ПЭ.
- Следить за регулярностью стула и отсутствием запоров.
- Коррекция питания и уменьшение имеющейся саркопении (потери мышечной массы).
— Профилактическое назначение медикаментозного лечения требуется в случае уже перенесенного эпизода явной печеночной энцефалопатии, а также пациентам с циррозом печени и высоким риском возникновения ПЭ, — отмечает Мария Прашнова.
Популярные вопросы и ответы
Может ли МРТ показать наличие заболевания?
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не представляют ценности для диагностики или определения степени тяжести заболевания. Однако риск внутримозгового кровоизлияния в этой группе пациентов повышен. При этом симптоматика такого состояния может совпадать с клинической картиной печеночной энцефалопатии, поэтому сканирование мозга обычно является частью комплекса диагностики.
В моей практике был случай госпитализации пациентки с циррозом печени и подозрением на тяжелую ПЭ. Однако, при обследовании была выявлена внутричерепная гематома, которая и явилась причиной спутанности сознания женщины. Уже позже родственники рассказали, что несколько дней назад женщина упала и, вероятно, ударилась головой. Вот почему так важно наличие опекунства людей с циррозом печени.
Помогают ли витамины при лечении печеночной энцефалопатии?
Как правило, пациентам рекомендуют прием мультивитаминов, однако достоверные данные о пользе витаминов и минеральных добавок отсутствуют.
Печеночная энцефалопатия
![]()
Печеночная энцефалопатия является потенциально обратимым расстройством нервной системы, связанным с нарушениями обмена веществ при печеночноклеточной недостаточности либо в результате портосистемного шунтирования крови. Это проявление болезней печени считается одним из самых тяжело протекающих. Печеночная энцефалопатия сопровождается когнитивными нарушениями, которые могут серьезно влиять на состояние пациента и усложнять уход за ним.
Симптомы
Печеночная энцефалопатия протекает в несколько стадий, на которых выраженность клинических проявлений различается. В целом заболевание сопровождается широким набором психических и неврологических нарушений. Основные из них описаны ниже.
Расстройства сна. У больных печеночной энцефалопатией вначале появляется сонливость. В дальнейшем происходит инверсия (радикальное изменение) нормального ритма бодрствования и сна.
Нарушения сознания. При данном заболевании обычно отмечается снижение количества спонтанных действий. Больной редко фиксирует взгляд, у него наблюдаются апатия и заторможенность, на вопросы отвечает кратко. При дальнейшем ухудшении состояния человек, страдающий печеночной энцефалопатией, реагирует только на интенсивные стимулы.
Изменения личности. У больных может наблюдаться потеря интереса к семье, ребячливость. Причем эти изменения нередко сохраняются даже в период ремиссии, что свидетельствует о вовлечении лобных долей мозга в патологический процесс. При печеночной энцефалопатии больные могут пребывать в состоянии эйфории или игривом настроении.
Расстройства интеллекта. Нарушения когнитивных функций (памяти, внимания и т. д.) могут быть легкими и сильно выраженными. В тяжелых случаях наблюдается спутанность сознания.
Нарушения речи. У больных печеночной энцефалопатией голос становится монотонным, а речь – невнятной, медленной. В дальнейшем нарушения речи могут стать еще более тяжелыми (дисфазия).
Хлопающий тремор. При данном заболевании наблюдается характерное хлопающее (сгибательно-разгибательное) движение кисти при вытянутых руках и широко расставленных пальцах.
Кома. Вначале может напоминать обычный сон, но в дальнейшем больной перестает реагировать на внешние раздражители полностью.
Диагностика
Для оценки тяжести заболевания могут использоваться специальную шкалу (West Haven), которая учитывает эмоциональный статус, состояние сознания, выраженность двигательных нарушений и т. д. Больным могут назначить ЭЭГ, сделать анализы для определения концентрации аммиака в крови.
Лечение
![]()
Специфическая медикаментозная терапия. В лечении могут использоваться препараты, которые уменьшают поступление аммиака или обезвреживают его в печени. Важную роль играет применение средств, снижающих тормозные процессы в центральной нервной системе.
Лечебное питание. Больным с печеночной энцефалопатией может быть показано частое дробное питание. Рекомендуется принимать понемногу пищи несколько раз в течение дня, а также перед сном. Не допускается появление чувства голода. При данном заболевании может быть предпочтительна низкопротеиновая диета. Суточное потребление белка может составлять 1,2–1,5 г на каждый килограмм массы тела.
Трансплантация печени. Это может быть единственным способом терапии тяжелых форм печеночной энцефалопатии, которые не удается вылечить консервативно. Данный синдром сам по себе не является показанием к трансплантации. Однако она может быть рекомендована в тех случаях, когда печеночная энцефалопатия значительно снижает качество жизни пациента и не поддается другим видам терапии. Тогда трансплантация возможна даже при удовлетворительном состоянии печени.
Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы и лечение
Диагноз явной ПЭ основан на объективном клиническом обследовании. Оно предусматривает оценку симптомов ПЭ, а также исключение других причин нарушения функции головного мозга. В клинической картине у пациентов с явной ПЭ имеются симптомы заболеваний гепатобилиарной системы, например у большинства больных развитию ПЭ предшествует желтуха. Часто у пациентов с энцефалопатией можно выявить «печеночный» запах и гипервентиляцию [33]. Также диагноз ПЭ подтверждается выявлением провоцирующих факторов (инфекции, кровотечения и запоры и т. д.).
«Золотым стандартом» диагностики явной ПЭ являются критерии West-Haven, однако они имеют ограниченную диагностическую ценность из-за субъективности оценок, особенно при ПЭ I стадии, так как легкая гипокинезия, психомоторная заторможенность и рассеянность могут быть пропущены при клиническом осмотре. Ведущими диагностическими симптомами явной ПЭ является наличие у пациента дезориентации и астериксиса [32].
Для описания состояния пациентов со значительно измененным сознанием рекомендуется использовать шкалу оценки глубины комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS). Шкала Глазго предусматривает подсчет баллов, отражающих выраженность реакции больного на раздражители. Определяют способность к открыванию глаз, характер двигательной и вербальной реакций на простые стимулы (голосовое обращение и боль). Коме предшествуют менее глубокие формы угнетения сознания: спутанность сознания, сопор и ступор.
Диагностика минимальной ПЭ
Минимальная ПЭ определяется как нарушения функций головного мозга, выявляемое с помощью тестов у пациентов с хроническим заболеванием печени, у которых нет дезориентации или не развился астериксис. Обследование таких пациентов может включать два основных вида тестов: психометрические и нейрофизиологические. ISHEN рекомендует использовать по крайней мере два теста, в зависимости от их доступности и местных условий. Важность тестирования на наличие минимальной ПЭ заключается в том, что это позволяет прогнозировать развитие явной ПЭ.
Для диагностики минимальной ПЭ рекомендуется проведение нейрофизиологических и психометрических тестов, среди которых наибольшую значимость имеют как простые, выполняемые на бумаге при помощи ручки (психометрическая шкала ПЭ), так и компьютеризированные (тест задержки времени реакции, тест Струпа, тест ингибиторного контроля и SCAN-тест) и нейрофизиологические (тест критической частоты слияния мельканий) тесты [32]. Электроэнцефалография позволяет выявлять изменения в корковой активности мозга при ПЭ, однако этот метод недостаточно специфичен, так как на него могут влиять сопутствующие метаболические нарушения и прием лекарственных средств.
Лабораторные тесты. У пациентов с ПЭ выявляются сывороточно-биохимические печеночные синдромы различной степени выраженности в зависимости от преимущественной направленности патологических процессов в печени [34].
Синдром цитолиза, или синдром повреждения гепатоцитов (нарушение целостности, некроз гепатоцитов), характеризуется прежде всего повышением аминотрансфераз (аспартат- и аланинаминотрансфераза), а также других ферментов — лактатдегидрогеназы-5, альдолазы, орнитинкарбамилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы.
Синдром холестаза характеризуется повышением билирубина, главным образом, конъюгированного (прямого), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы, холестерина и желчных кислот.
Синдром воспаления характеризуется повышенным содержанием различных фракций глобулинов, диспротеинемией, повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов.
В рекомендациях AASLD/EASL [32] отмечается, что у пациентов с хроническим заболеванием печени диагностическую или прогностическую ценность имеет только высокий уровень аммиака в крови. Однако если содержание аммиака находится в пределах нормальных значений, диагноз ПЭ вызывает сомнения. Повторные измерения уровня аммиака могут применяться для оценки эффективности лечения в случаях приема пациентами лекарств, снижающих уровень аммиака.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография и другие методы визуальной диагностики не дают полной диагностической информации и имеют ограниченную ценность. В основном они используются для исключения структурных повреждений головного мозга у больных ЦП.
Дифференциальный диагноз
Рекомендации AASLD/EASL указывают на необходимость исключения других заболеваний, которые могут напоминать ПЭ [32]:
1) сахарный диабет (гипогликемическая, гипергликемическая и гиперосмолярная комы, лактатацидоз);
2) злоупотребление алкоголем (интоксикация, синдром отмены, синдром Вернике);
3) передозировка лекарственных препаратов (бензо-диазепинов, нейролептиков, опиоидов);
4) нейроинфекции и электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкальциемия);
5) бессудорожная эпилепсия, психические заболевания;
6) внутримозговое кровоизлияние и ишемический инсульт;
7) деменция (первичная и вторичная);
8) повреждение головного мозга (травматическое, неопластическое, нормотензивная гидроцефалия, синдром обструктивного апноэ сна).
Лечение
Лечение ПЭ включает устранение провоцирующих факторов, диетические мероприятия и медикаментозную терапию. Устранение провоцирующих факторов является первоочередной задачей в лечении явной ПЭ, поскольку у 90% пациентов этого оказывается достаточно для улучшения состояния [32].
Диета
Коррекция нарушений белково-азотистого обмена имеет решающее значение в лечении всех степеней ПЭ, так как у 75% пациентов с ПЭ имеется белково-калорийная недостаточность средней или тяжелой степени, сопровождающаяся потерей мышечной массы. Длительное ограничение потребления белка вредно для больных ПЭ, так как потребность в белке у этих пациентов относительно выше, чем у здоровых лиц.
Поэтому, согласно рекомендациям AASLD/EASL, суточное потребление энергии следует поддерживать на уровне 35—40 ккал на 1 кг массы тела, а ежедневное потребление белка — в пределах 1,2—1,5 г/кг [32]. Ограничение потребления белка рекомендуется только в течение первых нескольких дней с момента развития ПЭ, но потом от этой меры следует отказаться. Белки животного происхождения следует замещать молочным и растительным белком, а также потреблять пищу, обогащенную аминокислотами с разветвленной боковой цепью.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия является важной частью лечения явной П.Э. При минимальной ПЭ в отсутствие ее клинических проявлений фармакотерапия, как правило, не применяется. В то же время она может назначаться этой категории пациентов в случаях заметного влияния минимальной ПЭ на качество жизни. Для коррекции ПЭ могут использоваться различные лекарственные средства (невсасывающиеся дисахариды, антибиотики, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, L-орнитин- L-аспартат) с разным уровнем доказательств эффективности.
Невсасывающиеся дисахариды. Лактулоза — синтетический дисахарид, который препятствует образованию аммиака. Лактулоза является препаратом первого выбора в лечении явной П.Э. Сироп лактулозы назначают по 25 мл каждые 1—2 ч до появления по крайней мере 2 дефекаций мягким или неоформленным стулом на протяжении суток. В дальнейшем доза препарата титруется индивидуально для поддержания 2- или 3-кратного опорожнения кишечника в течение суток [35]. Прием чрезмерно высоких доз лактулозы может привести к таким осложнениям, как аспирация, дегидратация, гипернатриемия, раздражение перианальных кожных покровов, а в некоторых случаях даже усугубить течение ПЭ [36].
Антибиотики. Рифаксимин — невсасывающийся антибиотик, угнетающий аммониегенную протеолитическую бактериальную микрофлору кишечника [37]. Результаты ряда исследований показали эффективность рифаксимина в лечении П.Э. Согласно рекомендациям AASLD/EASL [32], рифаксимин является эффективным дополнением к лактулозе для профилактики рецидива явной ПЭ. В сравнительных исследованиях 3—6-месячная терапия рифаксимином способствовала улучшению когнитивных функций и снижению уровня аммониемии у пациентов с ПЭ [38]. Рифаксимин назначают в дозе 200—400 мг 2—3 раза/сут (1200 мг/сут) в течение 5—7 (до 14) дней.
Из других антибиотиков для лечения ПЭ по-прежнему применяется неомицин, для краткосрочной терапии может использоваться метронидазол, однако из-за побочных эффектов долгосрочное применение этих препаратов ограничено [39, 40].
Аминокислоты с разветвленными цепями. В ряде исследований показана эффективность лечебного питания с потреблением пищи, обогащенной аминокислотами с разветвленной боковой цепью [15]. Благодаря преимущественному усвоению этих аминокислот, уменьшается относительное содержание ароматических аминокислот, служащих предшественниками ложных нейромедиаторов. Кроме того, аминокислоты с разветвленной боковой цепью способствуют увеличению мышечной массы, в результате чего усиливается детоксикация аммиака, которая частично происходит в скелетной мускулатуре. Рекомендации AASLD/EASL предусматривают только пероральный прием аминокислот с разветвленными цепями в качестве альтернативного или дополнительного средства лечения пациентов, не ответивших на традиционную терапию [41, 42].
L-орнитин-L-аспартат (LOLA). Так как орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину, прием LOLA способствует уменьшению клинических проявлении ПЭ. В течение последних 10 лет проведено несколько рандомизированных исследований, результаты которых показали высокую эффективность и безопасность применения этого препарата в лечении ПЭ [43]. LOLA выпускается в виде раствора для внутривенной инфузии и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20—30 г препарата в течение 7—14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9—18 г/сут. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способов введения.
Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов, непосредственно воздействующий на функции центральной нервной системы. Флумазенил применяется довольно редко, так как давая кратковременный эффект восстановления сознания, способствует лишь транзиторному улучшению психического состояния, но не влияет на выздоровление и показатели выживаемости [15].
Эффективность проводимой терапии определяется по обратному развитию клинической симптоматики.
При острой печеночной недостаточности с развитием печеночной комы и отека мозга лечение проводят в отделении интенсивной терапии с использованием тех же фармакопрепаратов, что и при хронической печеночной недостаточности, но в более высоких дозах.
Трансплантация печени при циррозе с рецидивирующей, плохо поддающейся консервативной терапии ПЭ позволяет увеличить продолжительность жизни больных. Средняя 5-летняя выживаемость больных после трансплантации превышает 72% [15].
Печёночная энцефалопатия. Причины, профилактика, лечение
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является частым осложнением и одним из наиболее тяжело протекающих проявлений болезни печени. Она серьезно сказывается на качестве жизни больного человека и опекунов.
ПЭ это нарушение функции мозга, которое вызвано недостаточной работой печени (в следствие острой или хронической печёночной недостаточности) и/или наличием портосистемного шунта. Чаще всего она развивается у людей с циррозом печени.
Существует два основных механизма развития ПЭ. С одной стороны это выраженное снижение функции детоксикации печени вследствие недостаточного количества «работающих» клеток печени (острое или хроническое). С другой стороны - формирование функциональных или органических шунтов между системами портального (V.portae приносит кровь от внутренних органов, в первую очередь от кишечника, в печень для «очистки») и общего кровотока, что ведет к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг. Повреждение нервной ткани при печёночной энцефалопатии в большинстве нетяжёлых случаев является обратимым, при условии своевременного выявления и лечения.
В 90% развития эпизодов ПЭ участвуют провоцирующие (триггерные) факторы, такие как инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, электролитные нарушения и неверный приём мочегонных средств, а также запоры.
2) Симптомы. Можно ли спутать по симптоматике с другим заболеванием?
Проявления ПЭ представлены широким спектром неврологических или психических нарушений с различной степенью выраженности – от субклинических (неявных) до комы.
При легких формах изменения выявляются только в ходе психометрических тестов, ориентированных на оценку внимания, кратковременной памяти, психомоторных способностей и возможностей, а также электрофизиологических и других методах исследования функционирования мозга.
По мере прогрессирования ПЭ близким людям пациента становятся заметны
различные изменения личности, такие как апатия, раздражительность и расторможенность, возникают очевидные нарушения сознания.
Часто наблюдаются нарушения цикла сон-бодрствование с чрезмерной сонливостью в дневное время суток (быстрое и навязчивое засыпание под телевизор, при езде в машине и т.д. и бодрствование ночью).
Может развиться прогрессирующая дезориентация во времени и пространстве, больной человек может проявлять неадекватное поведение и острую спутанность сознания, проявляющуюся в виде резкого возбуждения или сонливости, ступора и, в тяжелом случае, комы.
При осмотре некоматозных пациентов врач может выявить моторные (гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского) и экстрапирамидальные расстройства (гипомимия, мышечная ригидность, брадикинезия, гипокинезия, монотонность и замедленность речи, парксинсонический тремор и дискинезии со сниженной способностью к произвольным движениям).
Однако, ПЭ - это клинический диагноз, то есть врач ориентируется на наличие комплекса симптомов, выявлении триггера и исключении других расстройств, приводящих к нарушению сознания - например, гипогликемия и кетоацидоз при сахарном диабете, алкогольное или лекарственное отравление (бензодиазепины, нейролептики, опиоиды), деменция и различные психические расстройства, нейроинфекции, электролитные нарушения (гипонатриемия и гиперкальциемия), внутричерепное кровоизлияние и инсульт, полиорганная недостаточность.
3) Диагностика. при каких обстоятельствах чаще всего выявляется заболевание (человек сам врачу с жалобами обращается или ПЭ диагностируют во время обследования/лечения других заболеваний? Или вообще третий вариант?) К какому врачу обращаться? Какие методы диагностики используются?
В большинстве случаев больной человек не замечает проявлений ПЭ у себя и не обращается по этому поводу к врачу. Насторожённость должна быть у близких людей, которые могут заметить первые проявления ещё на стадии латентной (минимальной, скрытой) ПЭ и обратиться к врачу, но часто ПЭ выявляется только на более поздних стадиях, когда человек уже попал в стационар/реанимацию.
Диагностировать это осложнение может врач-терапевт, инфекционист и гастроэнтеролог, но при наличии хронического заболевания печени (особенно в стадии цирроза) идеальным вариантом является быстрая связь с лечащим гепатологом, который уже информирован об особенностях течения болезни печени конкретного человека.
В зависимости от тяжести заболевания ПЭ подразделяется на несколько стадий, отражающих степень самостоятельности пациента и потребность в уходе за ним. Оценку тяжести ПЭ проводят комплексно. Применяемые стратегии исследований варьируются от простой оценки с использованием клинических шкал (например, West-Haven с выделением 4х стадий и шкала комы Глазго для пациентов с тяжелыми нарушениями) до анализа с привлечением сложных психометрических и нейрофизиологических инструментов. Тем не менее, ни одна из принятых в настоящее время методик не является стандартной для оценки патологического процесса вцелом. Выбор подходящих исследований и диагностических инструментов зависит от выраженности заболевания и нарушения физиологических функций.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не представляют ценности для диагностики или определения степени тяжести заболевания. Однако риск внутримозгового кровоизлияния в этой группе пациентов повышен. При этом симптоматика такого состояния может совпадать с клинической картиной ПЭ, поэтому сканирование мозга обычно является частью комплекса диагностики. В моей практике был случай госпитализации пациентки с циррозом печени и подозрением на тяжелую ПЭ, однако, при обследовании была выявлена внутричерепная гематома, которая и явилась причиной спутанности сознания женщины. Уже позже у родственников удалось выяснить, что несколько дней назад женщина упала и, вероятно, ударилась головой. Вот почему так важно наличие опекунства людей с циррозом печени.
4) Как проходит лечение печеночной энцефалопатии? Какие современные методы лечения используются? Помогут ли народные средства?
Эпизоды явной ПЭ требуют активного лечения - выявление и устранение провоцирующего фактора и эмпирическая терапия лактулозой и рифаксимином. Также полезными в лечении могут оказаться пероральный приём аминокислот с разветвленной цепью (BCAA), внутривенное введение препаратов, влияющих на метаболизм аммиака (L-орнитин-L-аспартат), прием пробиотиков или других антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести и клинической ситуации.
Коррекция азотистого метаболизма имеет решающее значение в лечении всех стадий ПЭ у пациентов с циррозом, поэтому немаловажную роль играет питание, которое часто недооценивается и у 75 % пациентов с ПЭ имеет место белково-энергетическая недостаточность средней и тяжелой степени, сопровождающаяся потерей мышечной массы (саркопенией) и истощением энергетических депо.
Людям с циррозом печени не рекомендуется широконазначаемый у нас «стол 5»!
Диетотерапия заключается в частом дробном питании с повышенным потреблением килокалорий. Рекомендуется прием небольших объемов пищи в течение дня и легкий перекус перед сном. Следует избегать появления чувства голода. Из всех питательных веществ глюкоза является наиболее легкоусвояемой, однако, она не должна использоваться в качестве единственного источника калорий.
Кроме энергетической ценности рациона важно получать достаточно белка с пищей - для пациентов с ПЭ не рекомендуется низкобелковая диета. Определенное ограничение белка может быть необходимо в первые несколько дней лечения явной ПЭ, но в дальнейшем важно нормализовать поступление белка (1,2–1,5 г/кг массы тела в день). При недостаточном поступлении белка с пищей или плохой его переносимости возможен дополнительный приём BCAA. Как правило, пациентам рекомендуют прием мультивитаминов, однако достоверные данные о пользе витаминов и минеральных добавок отсутствуют.
При тяжёлой ПЭ, не поддающейся лечению, проводится трансплантация печени.
5) Какие возможны осложнения в отсутствие лечения? Возможен ли летальный исход?
Печёночная энцефалопатия считается потенциально обратимым осложнением. Но у пациентов с циррозом печени явная ПЭ, равно как и кровотечение из варикозно расширенных вен или асцит, является индикатором декомпенсации заболевания печени, что само по себе сопряжено с высоким риском смерти.
У выживших пациентов в большинстве случаев фиксируют рецидивы ПЭ, которые возникают в 40% в течение первого года после эпизода явной ПЭ.
6) Какие меры профилактики?
При наличии хронического заболевания печени, особенно в стадии цирроза, для снижения риска декомпенсации болезни рекомендуется регулярное контрольное обследование под наблюдением гепатолога, своевременное выявление и устранение инфекций и кровотечений (например, терапия варикозно-расширенных вен пищевода) как одних из главных триггеров ПЭ. Важно следить за регулярностью стула и отсутствием запоров.
Верная коррекция питания и уменьшение саркопении также оказывают положительный эффект.
Профилактическое назначение медикаментозного лечения требуется в случае уже перенесённого эпизода явной ПЭ, а также пациентам с циррозом печени и высоким риском возникновения ПЭ.
Читайте также:
