Перикард. Pericardium. Топография перикарда. Строение перикарда. Листки перикарда.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Автор: Якимчук И. Н., врач ветеринарной медицины, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии сети ветеринарных клиник «Зоолюкс», г. Киев.

Перикард, или «сердечная сумка» – фиброзное образование вокруг сердца, которое отгораживает его от других органов грудной клетки. В перикарде различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный. Внутренний серозный слой делится на два листка: висцеральный (собственно эпикард) и париетальный. Между висцеральным и париетальным листками перикарда есть полость. В норме малый объем (около 0,25 мл/кг) серозной жидкости находится между париетальным и висцеральным слоем перикарда (рис. 1.) Излишнее накопление жидкости, которое мешает эффективной работе сердца, называется тампонадой сердца. Тампонада, по сути, является крайней степенью накопления выпота в перикарде, что критически влияет на работу сердца, вызывая в конечном итоге кардиогенный шок и смерть пациента.

Лечение животного при этой патологии всегда сводится к удалению жидкости из перикардиальной полости и поиску причин, вызвавших данное состояние. Большинство выпотов в перикардиальную полость у молодых животных являются идиопатическими (то есть невозможно определить причину, по которой перикард секретирует большое количество жидкости), соответственно, этиологического лечения для таких случаев не разработано. Большинство препаратов (стероиды, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, антибиотики, противовирусные препараты) не показали своей эффективности в лечении идиопатического перикардита у собак.
Чаще всего выпот в перикардиальной полости накапливается повторно, что требует регулярного проведения процедуры перикардиоцентеза и аспирации жидкости из перикардиальной полости. При этом существует альтернатива регулярной аспирации жидкости – частичная или субтотальная перикардэктомия. В первом случае удаляется небольшой участок перикарда, что позволяет выпоту постоянно дренироваться в грудную полость, а оттуда по лимфатическим сосудам оттекать в общий кровоток. Во втором случае удаляется практически весь перикард, кроме участка над основанием сердца, ввиду выхода в этом месте большого количества магистральных сосудов. В случае с идиопатическим перикардитом субтотальная перикардэктомия позволяет полностью ликвидировать образование и накопление жидкости в перикардиальной полости раз и навсегда (нет перикарда – нет секреции жидкости) [1].
С технической стороны удаление перикарда является относительно несложной процедурой. Основная проблема возникает у врача-анестезиолога, т.к. ему приходится справляться с серьезными гемодинамическими нарушениями вследствие как самой болезни перикарда, так и манипуляций хирурга с сердцем. Здесь очень важную роль играет выбор анестетика для проведения анестезии, поскольку все транквилизаторы и препараты для анестезии в той или иной степени имеют дозозависимое влияние на гемодинамику. Понятие «гемодинамика» включает сократительную способность миокарда, частоту сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление. Для понимания патомеханизма появления тех или иных осложнений, которые могут возникнуть во время анестезии, врачу нужно четко представлять себе физиологические аспекты гемодинамики.

Большинство физиологических или патологических изменений в конечном итоге влияют на сердечный выброс. Сердечный выброс – это количество крови, нагнетаемое левым желудочком в аорту каждую минуту, которое является результатом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема (тот объем крови, который сердце может вытолкнуть за одно сокращение).
Преднагрузка – это степень наполнения желудочков во время диастолы. Идеальный объем преднагрузки наполняет желудочки как раз настолько, чтобы вызвать небольшое растяжение миокарда, что улучшит сократимость и увеличит ударный объем (по закону Франка-Старлинга).
Еще одним важным понятием, которое нужно учитывать во время анестезии, является венозный возврат. Это тот объем крови, который поступает к сердцу из центрального кровотока. Объем венозного возврата крайне важен, поскольку:

1) сердце может прогонять только такое количество крови, которое возвращается к нему, что определяет высокую зависимость сердечного выброса от преднагрузки;
2) сердце должно прогонять такое количество крови, которое вернулось к нему, иначе произойдет застой [4].

Например, диуретики или неадекватная инфузионная терапия могут привести к уменьшению объема циркулирующей крови, тем самым снижая венозный возврат и впоследствии сокращая ударный объем крови. Клинически это будет проявляться гипотензией и компенсаторной тахикардией. По этой причине не рекомендуется назначать диуретики в предоперационном периоде.
С другой стороны, назначение агрессивной инфузионной терапии кристаллоидами может превышать насосные способности миокарда, что приведет к венозному застою в большом и малом кругах кровообращения. Клинически это будет проявляться экспираторной одышкой, отеком легких, асцитом. Поэтому до тех пор, пока хирург не удалит перикард, тем самым позволив сердцу нормально наполняться кровью во время диастолы, стоит избегать введения большого количества кристаллоидов для поддержания нормального артериального давления. В таком случае предпочтительней использовать коллоидные растворы, например, раствор гидроксиэтилкрахмала в дозе 0,5–1 мл/кг/ч.
При тампонаде сердца из-за накопления выпота повышается интраперикардиальное давление (рис. 2). Если последнее превышает диастолическое давление в правых камерах, то это приводит к внешнему сдавливанию правого предсердия и желудочка и возникновению так называемой диастолической дисфункции. Проще говоря, выпот в перикардиальной полости не позволяет сердцу расслабиться и наполниться кровью. С одной стороны, это приводит к застою в большом круге кровообращения, а с другой – к снижению сердечного выброса. Компенсаторно повышается число сердечных сокращений для поддержания адекватного минутного сердечного выброса, то есть наблюдается так называемый ЧСС-зависимый сердечный выброс. Поэтому животных с тампонадой сердца до аспирации жидкости из перикарда вводить в анестезию противопоказано, так как это еще больше усугубит гемодинамическую нестабильность [5].
При проведении анестезии животным с перикардиальным выпотом нужно помнить, что необходимо с большой осторожностью использовать препараты, которые вызывают снижение частоты сердечных сокращений (например, альфа-2-агонисты: ксилазин и медетомидин), так как это единственный путь поддержания адекватного сердечного выброса. Если же снижение ЧСС все-таки происходит, обязательно подключают положительные хронотропы (например, допамин в дозировке 10–20 мкг/кг/мин методом инфузии с постоянной скоростью) [2].
Брадикардия при отсутствии увеличения ударного объема будет приводить к гипотензии, что значительно влияет на перфузию всех органов, в частности на миокард, головной мозг и паренхиму почек. Тахикардия, которая также может возникнуть во время оперативного вмешательства, развивается за счет уменьшения времени диастолы. Учитывая тот факт, что питание миокарда производится во время диастолы, оксигенация его тканей значительно ухудшается во время тахикардии, а это, в свою очередь, зачастую приводит к неконтролируемым аритмиям.
Гипотензия и гипертензия также могут значительно ухудшить течение анестезии у пациента с перикардиальным выпотом. Чрезмерная вазодилатация вызывает гипотензию, что приводит к депонированию крови в большом круге кровообращения с минимальным венозным возвратом (соответственно, будет и сниженный сердечный выброс). Гипертензия обусловлена уменьшением просвета сосудов вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что также значительно усложняет работу сердца. При этом оно должно работать с бóльшим усилием, чтобы доставить кровь в суженные сосуды, по сравнению с прокачиванием крови в расширенные сосуды (увеличение постнагрузки) [3].
Это нужно учитывать при выборе анестетика. Например, при использовании ацепромазина, пропофола, тиопентала и ингаляционных анестетиков возможна выраженная гипотензия. В свою очередь, альфа-2-агонисты и диссоциативные анестетики (тилетамин, кетамин) могут вызывать гипертензию.

Клинический случай проведения анестезиологического обеспечения пациенту с идиопатическим перикардиальным выпотом, которому мы провели субтотальную перикардэктомию на базе ВК «Зooлюкс»
Собака 2,5 года, 30,6 кг, некастрированный кобель, немецкая овчарка. За неделю до обращения в клинику владельцы отмечали слабость и снижение аппетита у животного. Через несколько суток заметили увеличение объема живота, появившиеся отеки конечностей.
С помощью клинических и инструментальных методов исследования, включая проведение рентгенографии органов грудной полости и ЭхоКГ, был установлен диагноз «тампонада сердца». После двух перикардиоцентезов в течение суток было принято решение о проведении субтотальной перикардэктомии.
Перед анестезией животному аспирировали жидкость из перикарда для улучшения сердечного наполнения и диастолической функции сердца, а также стабилизации гемодинамического состояния, что, в свою очередь, способствовало повышению минутного сердечного выброса и поддержанию стабильной гемодинамики.
Животному установили 3 внутривенных катетера. Премедикация проводилась 1%-м раствором буторфанола тартрата из расчета 0,02 мг/кг. Выбор этого препарата был связан с его седативным эффектом и минимальным влиянием на гемодинамику. Также ввели мелоксикам в дозе 0,2 мг/кг в/в для потенцирования анальгетического эффекта. Вводный наркоз был проведен 1%-м раствором пропофола из расчета 6 мг/кг. Препарат вводили на протяжении двух минут для уменьшения риска гипотензии.
После достижения миорелаксации и амнезии животное было интубировано и переведено на ингаляционную анестезию севофлюраном. Индукция в анестезию была проведена на полузакрытом контуре, после достижения МАК (минимальной альвеолярной концентрации) – перевели на закрытый контур. Перед разрезом межреберных мышц пациента принудительно перевели на искусственную вентиляцию легких. Было увеличено число дыхательных движений в минуту, что привело к падению PетCO 2 (парциальное давление CO 2 в конце выдоха) и «отключило» дыхательный центр (рис. 3).
Измерение давления проводили осциллометрическим методом с использованием тонометра HDО (рис. 4). Измерения повторяли каждые 3 минуты. Во время анестезии наблюдалось снижение давления, поэтому был введен раствор гидроксиэтилкрахмала путем инфузии с постоянной скоростью (ИПС) в дозировке 1 мл/кг/ч. При использовании только коллоидных растворов не удалось достигнуть адекватного среднего артериального давления (выше 60 мм рт. ст.), поэтому добавили допамин ИПС в дозе 10 мкг/кг/мин. Это дало возможность поддерживать среднее артериальное давление на уровне 65–90 мм рт. ст. до конца оперативного вмешательства.
Во время манипуляций с сердцем появились желудочковые экстрасистолы, поэтому через 3-й внутривенный катетер назначили 2%-й раствор лидокаина из расчета 3 мг/кг/ч.
Также при любых манипуляциях с сердцем отмечалась тахикардия (до 220 уд/мин), которая самостоятельно приходила в норму в течение 1–2 минут после прекращения манипуляций. По этой причине приходилось 4 раза делать паузу в оперативном вмешательстве для восстановления нормального сердечного ритма.
На протяжении всей операции PетCO 2 поддерживали на уровне 30 мм рт. ст. Перед ушиванием торакотомной раны установили плевральный дренаж. При завершении хирургической операции уменьшили количество дыхательных движений на аппарате ИВЛ, что привело к повышению PетCO 2 до 45 мм рт. cт. и появлению спонтанного дыхания. Экстубация животного была произведена через 5 минут, появление моторной активности наблюдалось через 10 минут после окончания операции.
В ближайшем послеоперационном периоде животное получало обезболивание раствором буторфанола из расчета 0,5 мг/кг массы тела каждые 6 часов и мелоксикам из расчета 0,1 мг/кг 1 раз в сутки. Через плевральный дренаж вводили раствор лидокаина 3 раза в сутки для обеспечения локальной анестезии. В качестве антибиотика был выбран цефазолин в дозе 22 мг/кг 2 раза в день, с продолжительностью курса 7 дней.
Плевральный дренаж был снят на третьи сутки после операции. В этот же день животное было выписано из отделения реанимации.
Итак, субтотальная перикардэктомия является технически простой операцией, но требует от врача-анестезиолога четкого понимания гемодинамики при тампонаде, тщательного мониторинга животного во время операции и организации контроля пациента в ближайшем постоперационном периоде.

Литература:

Топография перикарда.

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и ле­гочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серо­зный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых вла­галищ.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда де­лится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстила­ющую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежа­щие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увели­чивается.

Между висцеральной и париетальной пластинками находит­ся щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и парие­тальная пластинки переходят одна в другую.

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластин­кой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность ле­вого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы меж­ду уртьями полых вен перикардом не покрыты.

Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком толь­ко частично.

В перикарде выделяют 5 отделов:

передний — грудино-реберный — отдел прилежит к передне­му средостению и грудной стенке;

нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы пери­карда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагитталь­ными отрогами внутригрудной фасции и незначительным коли­чеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;

5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представля­ет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери­кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует ушу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две посто­янные изолированные друг от друга пазухи.

Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii. Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти паль­цем. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней по­верхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — вер­хней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю по­лую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью ле­вого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Попереч­ный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Анатомия сердца. Перикард. Топография перикарда. Скелетотопия. Синтопия. Голотопия. Слои перикарда. Синусы перикарда.

Между перикардом и грудиной расположены два треугольных пространства: верхнее (trigonum thymicum) и нижнее (trigonum pericardium). Эти пространства своими основаниями обращены в противоположные стороны и вместе по форме напоминают песочные часы.

В верхнем пространстве перикард отделен от грудины рыхлой соединительной и жировой тканью, в которой у детей заложена вилочковая железа — glandula thymus. Уплотненная часть этой клетчатки формирует верхнюю грудино-перикардиальную связку (lig. sternopericardium superior), фиксирующую перикард к задней стенке рукоятки грудины.

В области нижнего пространства перикард также отделен от грудины рыхлой клетчаткой. До срединной линии перикард почти полностью перекрывается правой и левой плеврой, поэтому при срединной стернотомии довольно высока вероятность вскрытия плевральных полостей.

Перикард имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — серозный. Серозный слой представляет собой как бы два вложенных один в другой мешка, из которых наружный — париетальный, прилежит к фиброзному слою, а внутренний — висцеральный тесно прилежит к миокарду и соединяется с ним, образуя эпикард.

Перикардиальная полость — это пространство между париетальным и висцеральным листками перикарда.

В области выхода из сердца больших кровеносных сосудов серозный листок перикарда периходит в эпикард. Отходящие от предсердий легочные вены и нижняя полая вена, а также душа аорты, область бифуркации легочного ствола и артериальная связка практически полностью лежат внеперикардиально. Начальные же отделы верхней полой вены, восходящей аорты и легочного ствола, равно как и ушки обоих предсердий, располагаются внутриперикардиально.

Собственно венозные синусы, формирующиеся из системного и легочного венозного синусов, плотно сращены с перикардом (эпикардом) и прямо не визуализирнуются.

В полости перикарда со стороны правого предсердия лежит только небольшой участок венозного синуса от борозды Waterston (кпереди от правых легочных вен) до пограничнной борозды и ушко правого предсердия, а со стороны левого предсердия — только ушко левого предсердия.

Линия, по которой сходятся висцеральные листки перикарда и переходят в париетальный листок, расположена вдоль крыши левого предсердия и соединяет устья легочных вен.

Повторяя поверхность сердца и магистральных сосудов, перикард создаёт две пазухи (синусы) и ряд карманов. Первый из них — поперечный синус (sinus transversus) — повторяет внутреннюю кривую предсердного комплекса. Спереди он ограничен задней поверхностью аорты и легочной артерии, сзади — правой легочной артерией и крышей левого предсердия.

Поперечный синус обычно используют для проведения правой внутренней грудной артерии при операциях мамаро-коронарного шунтирования.

Вторая крупная пазуха — косой синус (oblique sinus). Это слепая полость под левым предсердием, сформированная серозным перикардом между нижними легочными венами и их входом в левое предсердие. Справа синус ограничен нижней полой веной. Косой синус ранее использовали для наложения швов-держалок при минимально инвазивных вмешательствах с целью фиксации сердца в вывихнутом положении.

При этом следует помнить, что сзади за перикардом располагаются пищевод, нисходящая аорта и левый блуждающий нерв. Поэтому швы для вертикализации сердца следует накладывать только на диафрагмальной поверхности перикарда.

Ещё один карман — ретрокавальный расположен между верхней полой веной сверху и правой верхней легочной веной. Этот карман является оптимальным местом доступа к верхнему сегменту левого предсердия для экспозиции митрального клапана. [1]

Перикард, его строение, топография; синусы перикарда

Перикард (околосердечная сумка), pericardium (рис. 41),отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного — фиброзного и внут­реннего — серозного. Наружный слой — фиброзный перикард,pericardium fibrosum, возле крупных сосудов сердца (,у его осно­вания) переходит в их адвентицию. Серозный перикард,peri­cardium serosum, имеет две пластинки — париетальную, lamina parietalis, которая выстилает изнутри фиброзный пери­кард, и висцеральную, lamina visceralls (epicdrdium), кото­рая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой — эпи­кардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиб­розный, перикард сращен с адвентицией крупных сосудов: аорты, легочного ствола, полых вен. Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость,cdvitas pericardidlis, охватывающая сердце со всех сторон и со­держащая небольшое количество серозной жидкости.

Перикард по форме напоминает неправильный конус, осно­вание которого плотно (нижний отдел) сращено с сухожильным центром диафрагмы, а вверху (у вершины конуса) охватывает начальные отделы крупных сосудов: восходящую часть аорты, легочный ствол, а также верхнюю и нижнюю полые и легочные вены. В перикарде различают три отдела: передний — грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связка-м и, ligamenta sternopericardidca, занимает участок между пра­вой и левой медиастинальными плеврами; нижний — диафраг-мальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; ме-диастинальный отдел (правый и левый) — наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафраг-мальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, грудной части аорты, непарной и полунепарной венам, окруженным рыхлой соедини­тельной тканью.

В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и круп­ными сосудами имеются довольно глубокие карманы — пазухи. Прежде всего это поперечная пазуха перикарда,sinus transver­sus pericardii, расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты илегочным стволом, а сзади — передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда,sinus obliquus pericardii, находится на диафрагмальной поверх­ности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя — перикардом.

Сосуды и нервы перикарда.В кровоснабжении перикарда участвуют перикардиальные ветви грудной части аорты, ветви перикардиодиафрагмальнои артерии и ветви верхних диафраг-мальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие одноимен­ные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепар­ную вены. Лимфатические сосуды перикарда направляются к латеральным перикардиальным, предперикардиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам. Нервы перикарда являются ветвями диафрагмальных и блуждающих нервов, а также шейных игрудных сердечных нервов, отходящих от соот­ветствующих узлов правого и левого симпатических стволов.

Артерии сердца. Особенности и варианты их ветвления. Вены сердца.

Артерии сердца отходят от луковицы аорты, bulbils aortae, — начального расширенного отдела восходящей части аорты и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия — на уровне левого ее синуса. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь из аорты обратно в левый желудочек, и одновременно открывают доступ крови в сосуды сердца.

Правая венечная артерия,a. corondria dextra, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомо-зирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя меж­желудочковая ветвь, г. interventrlculdris posterior, которая на­правляется по одноименной борозде сердца в сторону его вер­хушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочко­вой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, зад­нюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсерд-ный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия,a. corondria sinistra, несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, г. interventriculdrls anterior, и огибающую ветвь, г. circumflexus. Последняя, являющаяся про­должением основного ствола венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней по­верхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной бо­розде сердца в сторону его верхушки. В области сердечной вы­резки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней ^межже-лудочковой ветви правой венечной артерии. Ветви левой венеч­ной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том чис­ле сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перего­родки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь, фор-, мируют в сердце как бы два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды кото­рого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде, где уровень окислительных процессов наиболее высок, анастомозирующие между собой микрососуды повторяют ход пучков мышечных волокон его слоев.

Существуют различные варианты распределения ветвей ве­нечных артерий, которые называют типами кровоснабжения серд­ца. Основные из них следующие: правовенечный, когда боль­шинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венеч­ной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца полу­чает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца — среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснаб­жения сердца преобладающим является среднеправый тип.

Возможны варианты и аномалии положения и ветвления ве­нечных артерий. Они проявляются в изменениях мест начала и количества венечных артерий. Так, последние могут отходить от aopfbi непосредственно над полулунными клапанами или значи­тельно выше — от левой подключичной артерии, а не от аорты. Венечная артерия может быть единственной, т. е. непарной, может быть 3—4 венечные артерии, а не две: по две артерии отходят справа и слева от аорты или две от аорты и две от левой подключичной артерии.

Наряду с вене.чными артериями к сердцу (особенно к пери­карду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиа-фрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности гл аорты и др.

Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий ве­нозный сосуд — венечный синус,sinus corondrius (остаток эмб­риональной левой общей кардинальной вены). Синус расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой вены (между ее заслонкой и межпредсердной перегородкой). Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца,v. cordis [cardldca] magna, которая начинается в об­ласти верхушки сердца на передней его поверхности, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с передней межжелу­дочковой ветвью левой венечной артерии, затем на уровне венеч­ной борозды поворачивается влево, проходит под огибающей ветвью левой венечной артерии, ложится в венечную борозду на задней поверхности сердца, где продолжается в венечный синус. Вена собирает кровь из вен передней поверхности^обоих желу­дочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней поверхности левого предсердия и левого желудочка; 2) средняя вена сердца,v. cordis [cardidca] media, образуется в области задней поверхности верхушки серд­ца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде (прилежит к задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии) и впадает в венечный синус; 3) малая вена сердца,v. cordis [cardidca] pdrva, начинается на правой легочной по­верхности правого желудочка, поднимается вверх, ложится в ве­нечную борозду на диафрагмальной поверхности сердца и впа­дает в венечный синус; она собирает кровь главным образом от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка,и. posterior ventriculi sinistri [v. ventriculi sinistri posterior], формируется из нескольких вен на задней поверхности левого желудочка, ближе к верхушке сердца, и впадает в венечный си­нус или в большую вену сердца; 5) косая вена левого предсер­дия,v. obliqua dtrii sinistri, следует сверху вниз по задней по­верхности левого предсердия и впадает в венечный синус.

Кроме вен, впадающих в венечный синус, у сердца имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсер­дие. Это передние вены сердца,uv. cordis [cardidcae] anteriorcs, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка. Они направляются вверх к основанию сердца и открываются в пра­вое предсердие. Наименьшие вены сердца(тебезиевы вены), vv. cordis [cardidcae] minimae, всего 20—30, начинаются в тол­ще стенок сердца и впадают непосредственно в правое предсер­дие и частично в желудочки и левое предсердие через отверстия наименьших вен, foramina vendrum minimdrum.

Лимфатическое руслостенок сердца состоит из лимфатиче­ских капилляров, располагающихся в виде сетей в эндокарде, миокарде и эпикарде. Лимфа из эндокарда и миокарда оттекает в расположенные в эпикарде поверхностную сеть лимфатических капилляров и сплетение лимфатических сосудов. Соединяясь между собой, лимфатические сосуды укрупняются и о'бразуют два главных сосуда сердца, по которым лимфа оттекает к регио­нарным лимфатическим узлам. Левый лимфатический сосуд серд­ца образуется из слияния лимфатических сосудов передних по­верхностей правого и левого желудочков, левой легочной и зад­ней поверхностей левого желудочка. Он следует от левого желу­дочка вправо, проходит позади легочного ствола и впадает в один из нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов. Правый лимфатический сосуд сердца формируется из лимфати­ческих сосудов передней и задней поверхностей правого желу­дочка, направляется справа налево по передней полуокружно­сти легочного ствола и впадает в один из передних средостенных лимфатических узлов, расположенных у артериальной связки. Мелкие лимфатические сосуды, по которым оттекает лимфа от стенок предсердий, впадают в близлежащие передние средостен-ные лимфатические узлы.

Перикард (pericardium): анатомия, строение

Перикард (pericardium) представляет собой фиброзно-серозный мешок, окружающий сердце и корни крупных сосудов. В нем выделяют фиброзный и серозный перикард.

Фиброзный перикард (pericardium fibrosum) образован плотной соединительной тканью. Он распологается снаружи и образует границы среднего средостения. Серозный перикард (pericardium serosum) тонкий и состоит из двух листков:

- париетальной пластинки (lamina parietalis), покрывающей внутреннюю поверхность серозного перикарда;

- висцеральной пластинки, эпикарда (lamina visceralis; epicardium), образующей наружную оболочку сердца.

Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области оснований крупных сосудов. Между двумя этими пластинками заключена перикардиальная полость (cavitas pericardiaca), представляющая собой узкое щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством серозной жидкости, обеспечивающей скользящие движения сердца.

Сагиттальный срез перикарда

а) Фиброзный перикард. Фиброзный перикард (pericardium fibrosum) — конусовидной формы мешок с основанием, обращенным к диафрагме, а его вершина продолжается в адвентициальный покров крупных сосудов. Основание этого мешка прилежит к сухожильному центру диафрагмы (centrum tendineum diaphragmatis) и ее небольшому мышечному участку слева. Спереди перикард соединяется с задней поверхностью грудины грудино-перикардиальными связками (ligg. sternopericardiaca). Такое соединение позволяет фиксировать положение сердца в грудной полости. Фиброзный перикард ограничивает расширение сердца.

Диафрагмальные нервы, волокна которых берут начало в сегментах спинного мозга С3-С5 и иннервируют диафрагму, на своем пути осуществляют иннервацию фиброзного перикарда, проходя в его толще. Такое тесное взаимоотношение нервов и фиброзного перикарда обусловлено источником развития и местом закладки диафрагмы в эмбриогенезе, а также теми изменениями, которые происходили в процессе формирования перикардиальной полости. По этой же причине перикардодиафрагмальные сосуды (vasa pericadiacophrenica), проходящие через грудную полость, также лежат в толще фиброзного перикарда, кровоснабжая его.

б) Серозный перикард. Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в его висцеральную пластинку в области корней крупных кровеносных сосудов. Такой переход серозного перикарда происходит в двух местах:

- вверху — на аорте и легочном стволе;

- сзади - на верхней и нижней полых венах и легочных венах.

В месте такого перехода, в области полых вен, образуется косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii), имеющая вид слепо заканчивающегося кармана, расположенного за левым предсердием.

На участке между двумя описанными местами перехода формируется поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii). Эта пазуха располагается за аортой и легочным стволом, кпереди от верхней полой веной, над левым предсердием.

При вскрытии перикардиальной полости спереди во время хирургического вмешательства палец, введенный в поперечную пазуху, будет отделять артерии от вен. При движении руки, положенной под верхушку сердца, вверх она соскальзывает в косую пазуху перикарда.

Диафрагмальные нервы и перикардодиафрагмальные сосуды Задний отдел перикардиальной полости с местами перехода серозного перикарда

в) Кровоснабжение и иннервация. В кровоснабжении перикарда участвуют ветви внутренних грудных, перикардодиафрагмальных, мышечно-диафрагмальных и верхних диафрагмальных артерий, а также грудной аорты.

Венозный отток от перикарда происходит в систему непарной вены, внутренние грудные и верхние диафрагмальные вены.

Источниками иннервации перикарда являются блуждающие [X] и диафрагмальные нервы, симпатические стволы.

Важно знать, что болевые ощущения от париетального перикарда передаются по соматическим афферентным волокном диафрагмальных нервов. По этой причине «боль», возникшая в перикарде, может иррадиировать в надключичную область или латеральные шейные дерматомы, связанные с сегментами спинного мозга С3, С4 и С5.

Читайте также:

  
• Физиология инсулина. Воздействие инсулина на клетку
  
• Укусы скорпионов
  
• Анатомия : Подвздошная кость.
  
• Хронический гастрит - диагностика, классификация
  
• Почечный тубулярный ацидоз