Показания для операции по поводу медиального эпикондилита (локтя гольфиста)

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Показания для операции по поводу медиального эпикондилита (локтя гольфиста)

а) Показания:
- Медиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста», характеризуется длительно сохраняющимся болевым синдромом во внутреннем отделе локтевого сустава, вызванным повторяющимися движениями, связанными с напряжением сгибатель-но-пронаторной мышечной группы. Такими провоцирующими видами физической активности могут быть игра в гольф и другие метательные виды спорта, а также работа, сопровождающаяся угловыми ускорениями и вальгусными нагрузками на локтевой сустав, форсированным сгибанием и пронацией лучезапястного сустава
- Причиной симптомов являются микроповреждения в области прикрепления общего сухожилия сгибательно-пронаторной группы мышц
- Хирургическое лечение показано пациентам с сохраняющимися симптомами, которые не купируются на протяжении 4-6 месяцев проводимого консервативного лечения, однако у высокоактивных пациентов хирургическое лечение может назначаться и раньше
- Консервативное лечение аналогично таковому при латеральном эпикондилите и включает покой, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внешнюю фиксацию и различные варианты инъекционной терапии

Рисунок 1

Ошибки при выборе показаний:
• Для чтобы не пропустить медиальную нестабильность локтевого сустава, особенно у спортсменов-метателей, необходимо тщательное физикальное и соответствующее дополнительное обследование пациента (рис. 1)
• Перед хирургическим лечением необходимо выявить также любые патологические изменения локтевого нерва

Спорные вопросы:
• Показано, что эффективность консервативного лечения этого состояния превышает 90%. На сегодняшний день нет единого мнения относительно того, как долго следует продолжать консервативное лечение прежде, чем ставить вопрос о лечении хирургическом
• Спортсменам с четко выявленным по данным МРТ разрывом сухожилия может быть показано раннее хирургическое лечение

Варианты лечения:
• В литературе очень мало информации, касающейся применения кортикостероидов при медиальном эпикондилите, однако они, по-видимому, обладают аналогичной эффективностью кратковременного купирования болевого синдрома, что и при латеральном эпикондилите
• Описанными в литературе хирургическими методами лечения медиального эпикондилита являются артроскопический и чрескожный релиз прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку мышц, открытый релиз с дебридментом патологически измененных тканей, туннелизация внутреннего надмыщелка, радиочастотная микротенотомия и миофасциальные удлиняющие операции
• Предложены различные способы рефиксации сгибательно-пронаторной группы мышцы после открытого дебридмента: прямой шов, рефиксация с использованием шовных якорей и рефиксация с использованием костных каналов.

Рисунок 2 Рисунок 3 Рисунок 4 Рисунок 5 Рисунок 6

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Обычно пациенты отмечают локальную болезненность в области внутреннего надмыщелка и в 5-10 мм дистальнее и кпереди от его верхушки. Эта зона соответствует прикреплению лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора (рис. 2)
- Надежным клиническим признаком у пациентов с клинически значимыми патологическими изменениями на фоне медиального эпикондилита является слабость пронации предплечья при разогнутом локтевом суставе (рис. 3)
- На рентгенограммах у небольшого числа пациентов могут быть видны кальцинаты в области внутреннего надмыщелка (рис. 4)
- Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (92%) в отношении диагностики медиального эпикондилита (рис. 5)
- МРТ позволяет увидеть разрывы в области общего прикрепления сгибательно-пронаторной группы мышц (рис. 6)

Рисунок 7. А, Б. РТ—Круглый пронатор, МЕС—Медиальный надмыщелок, FCR—Лучевой сгибатель кисти, PL—Длинная ладонная мышца, FCU—Локтевой сгибатель кисти, UN—Локтевой нерв Рисунок 8. РТ—Круглый пронатор, МЕС — Медиальный надмыщелок, FCR—Лучевой сгибатель кисти, PL— Длинная ладонная мышца, FDS — Поверхностный сгибатель пальцев, FCU— Локтевой сгибатель кисти

в) Хирургическая анатомия:
- Сгибательно-пронаторная группа мышц имеет общее прикрепление в области внутреннего надмыщелка плеча и медиального надмыщелкового гребня. Эта группа мышц включает круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев (срединный нерв) и локтевой сгибатель кисти (локтевой нерв). Локтевой нерв располагается позади внутреннего надмыщелка (рис. 7)
- При медиальном эпикондилите в области прикрепления сухожилия определяются макроскопически видимые дегенеративные изменения, характерные для энтезопатий. Микроскопические патологические изменения носят название ангиофибробластической гиперплазии
- Патологически измененные ткани обычно локализуются в области слияния сухожилий лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора (рис. 8)

Показания для операции при латеральном эпикондилите локтя

а) Показания:
- Клиническое обследование и анамнез, соответствующие диагнозу латерального эпикондилита
- Неэффективность консервативных мероприятий, в т.н. обучения пациента, использования брейсов, различных вариантов физиотерапии, инъекционной терапии и т.д. на протяжении по меньшей мере 6-9 месяцев

Ошибки при выборе показаний:
• Латеральный эпикондилит является наиболее распространенным заболеванием локтевого сустава. В большинстве случаев оно разрешается самостоятельно. При консервативном лечении симптомы заболевания исчезают в течение 9-12 месяцев. Поэтому особую важность приобретает правильный отбор пациентов для хирургического лечения
• Хирург должен убедиться в правильности поставленного диагноза, что обычно не составляет труда
• Также хирург должен исключить повреждение латеральных связок локтевого сустава, что, однако, бывает нечасто и проявляется латеральной недостаточностью локтевого сустава. В случаях, когда возникают вопросы относительно латеральной стабильности локтевого сустава, обычно достаточно варус-стресс рентгенографии в передне-задней проекции. При приложении к суставу варусной нагрузки плечелучевой сустав не должен раскрываться
• Результаты хирургического лечения эпикондилита менее предсказуемы по сравнению с другими хирургическими вмешательствами на суставе, вне зависимости от выбранной техники. Во всех сериях наблюдений отмечается определенная доля неудовлетворительных результатов, причем даже в случаях благоприятных исходов пациенты отмечали сохранение симптомов при некоторых видах активности. Важное значение имеет предоперационное обучение пациентов

Варианты лечения:
• Консервативное лечение бывает эффективно в большинстве случаев латерального эпикондилита
• Возможно открытое или артроскопическое лечение латерального эпикондилита. В настоящее время данных о преимуществах одной техники над другой не получено

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Пациенты с эпикондилитом отмечают болезненность непосредственно в области надмыщелка:
• Боль в области надмыщелка усиливается при активном разгибании лучезапястного сустава с сопротивлением. Этот тест помогает подтвердить диагноз. Выраженность болевых ощущений должна быть больше в положении разгибания и меньше в положении сгибания локтевого сустава
- На рентгенограммах патологические изменения обычно не выявляется, но иногда можно увидеть кальцинаты или доброкачественные костные изменения в области наружного надмыщелка. Эти находки не имеют прогностического значения
- МРТ для постановки диагноза обычно не требуется и не влияет на выбор тактики лечения. На сегодняшний день нет какой-либо информации о прогностической ценности МРТ. Единственным исключением являются редкие случаи повреждения сухожильных и связочных структур, прикрепляющихся к наружному надмыщелку, приводящие к нестабильности локтевого сустава

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3

в) Хирургическая анатомия:
- Длинный лучевой разгибатель кисти (ДЛРК) мышечной частью прикрепляется к наружному надмыщелковому гребню. Прикрепление мышцы имеет форму треугольника, вершина которого направлена проксимально (рис. 1)
- Короткий лучевой разгибатель кисти (КЛРК) имеет полностью сухожильное прикрепление:
• В области прикрепления его сухожильные волокна сплетаются с соответствующими волокнами общего разгибателя пальцев (ОРП), однако при мобилизации снизу-вверх со стороны внутренней поверхности сухожилия его можно отделить от сухожилия ОРП до поверхности плечевой кости
• Сухожильное прикрепление КЛРК — наиболее частая локализация изменений при латеральной эпикондилите. Операции обычно выполняются как раз на этом сухожилии
- Анатомическое прикрепление КЛРК находится под наиболее дистальной частью вершины наружного надмыщелкового гребня. Футпринт имеет форму ромба, размеры которого составляют около 13x7 мм (рис. 2):
• На уровне плечелучевого сустава КЛРК интимно прилежит к передней капсуле локтевого сустава, однако легко от нее отделяется
• Сухожилие КЛРК не прикрепляется непосредственно к наружному надмыщелку плеча (рис. 3)

Эпикондилит локтевого сустава ( Локоть гольфиста , Локоть теннисиста )

Эпикондилит локтевого сустава – это дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий в области их прикрепления к наружному и внутреннему мыщелкам плечевой кости. Причиной развития является перегрузка мышц предплечья и кисти. Заболевание проявляется болями в области локтевого сустава, усиливающимися при движениях кисти и пальцев. Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб и данных осмотра. Инструментальные исследования малоинформативны и применяются только для исключения других заболеваний. Лечение консервативное: физиотерапия, ЛФК, блокады.

МКБ-10

Общие сведения

Эпикондилит локтевого сустава – воспаление сухожилий в зоне их прикрепления к мыщелкам плечевой кости. Латеральный эпикондилит широко распространен и встречается гораздо чаще медиального. По мнению травматологов, точное количество больных эпикондилитом остается неизвестным, так как многие люди со стертыми формами заболевания не обращаются за медицинской помощью. Болезнь обычно возникает после 40 лет, мужчины страдают чаще женщин, что связано с более высокими профессиональными физическими нагрузками.

В переводной литературе латеральный эпикондилит часто встречается под названием «локоть теннисиста», а внутренний – под названием «локоть гольфиста». Эти названия постепенно «приживаются» и в отечественных статьях, однако в России из-за недостаточно широкой распространенности гольфа и большого тенниса эпикондилит локтевого сустава у большинства пациентов возникает не из-за спортивных, а из-за профессиональных перегрузок.

Причины

Зарубежные специалисты в сфере травматологии и ортопедии в числе ведущих причин развития эпикондилита называют спортивные перегрузки. Эпикондилит возникает вследствие повторяющихся движений в дистальных отделах конечности. Из-за постоянных перегрузок в области прикрепления сухожилия к кости появляются микроразрывы, развивается воспаление. Обычно поражается ведущая конечность.

Определенное значение имеют предшествующие травмы и врожденная недостаточность соединительной ткани (ВНСТ). У людей, страдающих гипермобильным суставным синдромом, плоскостопием и сколиозом (эти заболевания нередко являются проявлением ВНСТ) эпикондилит развивается чаще и протекает тяжелее.

Данное заболевание часто выявляется у работников строительной отрасли (каменщиков, маляров, штукатуров) и людей, занятых в сельском хозяйстве. Патология может наблюдаться и у спортсменов, наряду с теннисистами и гольфистами эпикондилитом нередко страдают боксеры, борцы, штангисты, гиревики. У некоторых пациентов в качестве провоцирующего фактора выступают непривычные бытовые действия (например, попытка своими силами сделать ремонт в квартире или построить дачу).

Симптомы эпикондилита

Первые симптомы могут появиться как на фоне повышенной нагрузки, так и на фоне привычной физической активности. При латеральном эпикондилите человека беспокоит боль по наружной поверхности сустава, иногда отдающая в предплечье. Болевой синдром резко усиливается при попытке разогнуть пальцы и развернуть руку ладонью кверху. При медиальном эпикондилите боль локализуется по внутренней поверхности сустава. Пациент отмечает усиление болевого синдрома при попытке согнуть кисть.

В некоторых случаях боли становятся настолько интенсивными, что больные испытывают выраженные затруднения при выполнении элементарных бытовых действий: одевании, попытке открыть кран в ванной, воспользоваться ложкой либо взять кружку со стола. В покое болевой синдром, как правило, исчезает. При пальпации выявляется болезненность в зоне поражения. При этом боль всегда появляется только по внутренней или только по наружной поверхности локтя.

Диагностика

Для уточнения диагноза выполняют специальные функциональные пробы с сопротивлением. При медиальном эпикондилите боль резко усиливается, когда врач-травматолог создает препятствие активному сгибанию кисти. При латеральном эпикондилите отмечается усиление боли при противодействии активному разгибанию кисти. Несмотря на то, что пациент совершает движения кистью, боль локализуется в области локтевого сустава. Если в анамнезе есть указания на однократную или постоянную перегрузку мышц кисти при совершении однообразных движений, это становится весомым аргументом в пользу эпикондилита локтевого сустава.

Дополнительные исследования при данной патологии малоинформативны и назначаются для исключения других заболеваний. Если в анамнезе имеется острая травма, для исключения перелома внутреннего или наружного надмыщелка проводят рентгенографию локтевого сустава. При свежих эпикондилитах рентгенографическая картина без изменений. При застарелых процессах иногда выявляется кистозная перестройка поверхностных отделов кости, разрыхление кортикального слоя и частичная оссификация сухожилий.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика с ревматическим и неревматическим воспалением несложна. При артрите боли усиливаются во время движений в локтевом суставе, при эпикондилите такие движения безболезненны. При артрите в локтевом суставе нередко образуются сгибательные контрактуры, при эпикондилите движения свободные, в полном объеме. Для артрита характерна болезненность при пальпации на уровне суставной щели, для эпикондилита – болезненность при ощупывании мыщелка. Чтобы окончательно исключить воспалительный процесс в суставе, определяют острофазовые показатели крови: С-реактивный белок, ревматоидный фактор, иммуноглобулины, церулоплазмин.

Эпикондилит локтевого сустава также дифференцируют с ущемлением локтевого нерва (синдромом кубитального канала) и ущемлением срединного нерва (синдромом круглого пронатора). Отличительной особенностью этих заболеваний являются гипестезия или гиперестезия и расстройства движений в зонах иннервации. При затруднениях в процессе дифференцировки эпикондилита с артритом и сдавлением нервов больных направляют на консультации к неврологу и ревматологу.

Лечение эпикондилита локтевого сустава

Охранительный режим

Лечебная тактика зависит от давности заболевания, яркости клинической симптоматики и причин перегрузки сухожилий. При свежих эпикондилитах с нерезко выраженным болевым синдромом иногда достаточно назначить охранительный режим, при котором исключаются определенные движения конечности. Если эпикондилит возник вследствие профессиональной перегрузки, пациенту выписывают больничный лист. Если причиной развития болезни стали занятия спортом – рекомендуют временно прекратить тренировки. После исчезновения болей нагрузки постепенно увеличивают.

Для предупреждения рецидива необходимо установить, что стало причиной перегрузки мышц. Больным советуют обратить внимание на технику выполнения стереотипных движений, использовать другие инструменты, регулярно делать паузы во время работы, пересмотреть режим тренировок и т. д. Иногда перечисленных мер оказывается достаточно для устранения симптомов болезни и предупреждения рецидивов. При неэффективности данного метода, а также при интенсивном болевом синдроме и затяжном течении эпикондилита необходимо более активное лечение.

Медикаментозная терапия

Руке обеспечивают полный покой, накладывая лонгету и подвешивая конечность на косыночную повязку. После уменьшения болей гипс снимают, пациентам рекомендуют применять НПВС местного действия. НПВС в таблетках обычно не назначают, поскольку риск от возникновения побочных эффектов (раздражения стенки желудка) превышает потенциальные возможности противовоспалительной терапии.

При упорных резких болях проводят блокады пораженной зоны растворами глюкокортикостероидов. Оптимальным вариантом при эпикондилите являются блокады с бетаметазоном, поскольку данный препарат не вызывает усиления боли сразу после блокады и не провоцирует дегенеративные изменения тканей в месте введения. Бетаметазон можно заменить метилпреднизолоном или гидрокортизоном, однако в этом случае пациента необходимо предупредить, что в первые сутки после блокады боль усилится, и только потом наступит облегчение.

Использование триамцинолона при эпикондилите противопоказано, так как это лекарственное средство при подкожном введении может стать причиной нарушения пигментации кожи и образования спаек между кожей и подлежащими тканями (в данном случае – поверхностью мыщелка плечевой кости).

Прогноз и профилактика

Прогноз при эпикондилите локтевого сустава благоприятный. Покой и использование НПВС местного действия позволяют полностью устранить болевой синдром за 2-3 нед. При введении глюкокортикостероидных препаратов боли исчезают в течение 2-3 суток. В отдельных случаях наблюдается упорное течение с частыми обострениями и низкой эффективностью терапии. Обычно причиной является врожденная недостаточность соединительной ткани. У таких больных выявляется гипермобильность суставов, а эпикондилит часто носит двухсторонний характер. Оптимальным вариантом в подобных случаях становится постоянный щадящий режим и индивидуальный подбор переносимых нагрузок (возможно – со сменой специальности или отказом от занятий спортом).

Медиальный эпикондилит ( "Локоть гольфиста" , Внутренний эпикондилит , Эпикондилит внутреннего надмыщелка плечевой кости )

Медиальный эпикондилит – это воспалительный процесс в области прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Развивается вследствие перенагрузки мышц пронаторов и сгибателей кисти. Начало постепенное. Сопровождается неприятными ощущениями или болью по внутренней поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предплечье. Боль усиливается при нагрузке. Сила мышц сохранена или незначительно снижена. В 50% в процесс вовлекается локтевой нерв. Диагноз выставляется на основании анамнеза и характерных симптомов. Для исключения других патологических процессов назначается рентгенография, УЗИ, МРТ. Лечение обычно консервативное: ограничение нагрузки, холод, ЛФК и физиопроцедуры. При неэффективности показана операция.

Медиальный эпикондилит – воспаление в области внутреннего надмыщелка плеча, в месте прикрепления мышц сгибателей и пронаторов кисти. В практической травматологии и ортопедии отмечено, что медиальный эпикондилит возникает реже латерального эпикондилита. Развитие болезни обусловлено спортивными нагрузками или профессиональными обязанностями, предусматривающими выполнение многократных сгибательных или вращательных движений кистью. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-50 лет. Обычно страдает доминирующая конечность (у правшей – правая рука, у левшей – левая). Лечение медиального эпикондилита осуществляют травматологи-ортопеды.

Возникновение медиального эпикондилита, как правило, обусловлено характерными спортивными нагрузками. Болезнь может выявляться у игроков в гольф, бейсболистов, пловцов, фехтовальщиков, людей, занимающихся армрестлингом, и спортсменов, часто выполняющих метательные движения. Иногда причиной медиального эпикондилита становится выполнение профессиональных обязанностей. Обычно заболевание развивается у людей, которые занимаются тяжелым физическим трудом: грузчиков, лесорубов, строителей, столяров и т. д.

Патанатомия

Медиальный надмыщелок – небольшой бугорок в нижней части плечевой кости. Располагается по внутренней поверхности локтевого сустава, является местом прикрепления сухожилий мышц, участвующих в сгибании и пронации кисти. При многократно повторяющихся движениях из-за перегрузки в ткани сухожилия образуются микроразрывы, возникает воспаление. Со временем в области прикрепления сухожилий развиваются дистрофические изменения. Полноценная сухожильная ткань, способная выдерживать высокие нагрузки, замещается менее прочной рубцовой.

Симптомы медиального эпикондилита

Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт или боль по внутренней поверхности локтя. Боли усиливаются во время движений, иррадиируют в дистальные отделы конечности. В анамнезе выявляются регулярные повышенные нагрузки на предплечье и кисть. При пальпации определяется болезненность по передней поверхности внутреннего надмыщелка, а также в проекции мышц пронаторов и сгибателей кисти. Движения в полном объеме. Иногда наблюдается нерезкая атрофия и снижение силы мышц.

Диагноз медиальный эпикондилит устанавливается на основании клинических признаков и характерного анамнеза. Для исключения костно-суставной патологии проводится рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. Дифференциальная диагностика осуществляется с повреждением связок (разрывом или растяжением локтевой коллатеральной связки), медиальной нестабильностью локтевого сустава, шейной радикулопатией и синдромом кубитального канала. Для оценки состояния сухожильно-связочного аппарата назначается МРТ локтевого сустава, для уточнения состояния мышц – электромиография, для исключения нарушений со стороны нервной системы – консультация невролога и детальное неврологическое исследование.

Лечение медиального эпикондилита

Лечение обычно консервативное. На ранних стадиях рекомендуют исключить нагрузку на сустав и прикладывать холод к области поражения. Для уменьшения воспаления и ликвидации болевого синдрома назначают НПВП. В последующем используют ортезы, пациента направляют на физиотерапию. В отдельных случаях применяют электростимуляцию. При стойком болевом синдроме прибегают к лечебным блокадам - обкалыванию воспаленной зоны глюкокортикоидными препаратами (гидрокортизоном, дипроспаном и др.). После устранения боли начинают упражнения на растягивание пронаторов и сгибателей. Затем в программу добавляют изометрические упражнения, а несколько позже – упражнения с увеличивающейся нагрузкой.

Показанием к оперативному лечению при медиальном эпикондилите является неэффективность консервативной терапии при длительности заболевания 6-12 месяцев. Хирургическое вмешательство предусматривает удаление патологически измененных участков с последующим подшиванием сухожилий к месту прикрепления. В ряде случаев для улучшения кровоснабжения выполняют туннелизацию медиального надмыщелка. При необходимости проводят ревизию локтевого нерва. В послеоперационном периоде осуществляют кратковременную иммобилизацию, после чего приступают к проведению реабилитационных мероприятий. Пронацию предплечья и сгибание запястья с преодолением сопротивления разрешают через 6 недель.

Прогноз благоприятный. Около 90% пациентов возвращаются к спорту и выполнению профессиональных обязанностей. В остальных случаях возможно некоторое ослабление силы мышц, не влияющее на способность к осуществлению обычных повседневных действий. При консервативной терапии возобновление привычных нагрузок разрешают после полной ликвидации болевого синдрома, при хирургическом лечении – через четыре месяца после операции. Профилактика заключается в исключении чрезмерных нагрузок на локтевой сустав.

3. Оптимальное лечение эпикондилита плеча/ Шутов Ю.М., Шутова М.З., Новиков М.Д., Храмченко А.М., Котрехова А.С.// Медицинские науки - 2015 - №3

Эпикондилит ( Локоть гольфиста , Локоть теннисиста )

Эпикондилит – это дегенеративно-воспалительное поражение тканей в области локтевого сустава. Развивается в местах прикрепления сухожилий внутренней и наружной поверхности предплечья к, соответственно, внутреннему и наружному надмыщелкам плечевой кости. Патология развивается постепенно, проявляется болью в локтевом суставе, усиливающейся при разгибании (при наружном эпикондилите) и при хватании (при внутреннем эпикондилите). Лечение обычно консервативное: коррекция нагрузки на сустав, иммобилизация, физиотерапия, ЛФК.

Эпикондилит – дегенеративно-дистрофический процесс в области прикрепления сухожилий мышц предплечья к надмыщелкам плечевой кости и окружающих эти сухожилия тканях. В зависимости от локализации проявляется локальной болью по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава. Развивается в результате хронической перегрузки мышц предплечья. Диагноз эпикондилита выставляется на основании характерных клинических данных. Лечение консервативное, прогноз благоприятный.

Эпикондилит локтевого сустава является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. При этом точно оценить частоту заболеваемости не представляется возможным, поскольку большое количество пациентов из-за слабо выраженной симптоматики не обращаются к врачам. Болезнь обычно развивается в возрасте 40-60 лет, при этом у правшей чаще поражается правая, а у левшей – левая рука.

Причины эпикондилита

Поражение в области наружного (латерального) надмыщелка называют локтем теннисиста, поскольку эта болезнь часто наблюдается у игроков в теннис. Однако гораздо чаще заболевание развивается в связи с профессиональной деятельностью. Причиной эпикондилита становятся стереотипные, постоянно повторяющиеся движения – разгибание предплечья и его вращение кнаружи. Наружным эпикондилитом нередко страдают массажисты, работники строительных специальностей (маляры, плотники, каменщики), трактористы, доярки, разнорабочие. Болезнь чаще развивается у мужчин.

Внутренний (медиальный) эпикондилит, который также называют локтем гольфиста, возникает при повторяющихся движениях небольшой интенсивности и развивается преимущественно у людей, занимающихся легким физическим трудом – швей, машинисток и т. д. Заболевание чаще наблюдается у женщин.

Патогенез

В результате хронической перегрузки и повторных микротравм в ткани сухожилия развивается дегенеративный процесс, сопровождающийся воспалением окружающих тканей. Образуются мелкие рубцы, которые еще больше ослабляют устойчивость сухожилия к нагрузкам, что, в свою очередь, способствует увеличению количества микроповреждений. В отдельных случаях симптомы эпикондилита возникают после прямой травмы. Врожденная слабость связочного аппарата увеличивает риск развития этого заболевания и обуславливает его более тяжелое течение.

При латеральном эпикондилите наблюдается четко локализованная боль по наружной поверхности локтевого сустава, возникающая при разгибании и вращении кисти кнаружи. При исследовании мышечной силы определяется ослабление мышц с больной стороны при вращении кисти кнаружи и сопротивлении захвату. Текст кофейной чашки (боль при попытке поднять со стола наполненную жидкостью чашку) обычно положительный. При надавливании на латеральный мыщелок определяется явная, но не острая болезненность.

При медиальном эпикондилите боль локализуется по внутренней поверхности локтевого сустава. При исследовании мышечной силы отмечается ослабление мышц с больной стороны при хватании. Выявляется усиление боли при пронации под прямым углом и сгибании предплечья с сопротивлением. При пальпации определяется болезненность и уплотнение в нижней части медиального надмыщелка. Тест доения (усиление боли при имитации доения) положительный.

Диагноз эпикондилита выставляется на основании жалоб больного и данных внешнего осмотра. Дополнительные исследования обычно не требуются. Дифференциальная диагностика эпикондилита проводится с заболеваниями собственно локтевого сустава (асептическим некрозом суставных поверхностей, артритом) и туннельными синдромами: (синдромом кубитального канала – ущемлением локтевого нерва и синдромом круглого пронатора – ущемлением срединного нерва). Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений.

При артрите боль возникает в области самого локтевого сустава, а не в области надмыщелка, при этом она более «размытая», а не локализованная в четко определенной области. Может развиваться сгибательная контрактура локтевого сустава. При ущемлении нервов наблюдается неврит и характерная для него неврологическая симптоматика – отмечаются нарушения чувствительности в зоне иннервации и снижение силы иннервируемых мышц.

Если эпикондилит развивается у людей молодого возраста, следует исключить синдром гипермобильности суставов (ГМС), обусловленный врожденной слабостью соединительной ткани. Для этого врач изучает анамнез жизни, обращая внимание на частоту возникновения растяжения связок, тендинитов, острых и хронических артралгий и болей в спине. Кроме того, о наличии ГМС может свидетельствовать продольное и поперечное плоскостопие, а также увеличение подвижности суставов.

Дополнительные методы исследований для диагностики эпикондилита обычно не используются. В отдельных случаях для исключения травматического повреждения (перелома надмыщелка) выполняется рентгенография. При затруднении дифференциальной диагностики между эпикондилитом и туннельным синдромом может назначаться МРТ. При подозрении на воспалительные заболевания суставов выполняется анализ крови для исключения признаков острого воспаления.

Лечение эпикондилита

Лечение осуществляется амбулаторно врачом травматологом-ортопедом. Схема и методы терапии эпикондилита определяются с учетом выраженности функциональных нарушений, длительности заболевания, а также изменений со стороны мышц и сухожилий. Основные цели лечения:

Устранение болевого синдрома.
Восстановление кровообращения в зоне поражения (для обеспечения благоприятных условий восстановления поврежденных участков).
Восстановление полного объема движений.
Восстановление силы мышц предплечья, предупреждение их атрофии.

Режим

Если болевой синдром при эпикондилите выражен нерезко, и больной обращается к врачу в основном для того, чтобы выяснить причину появления неприятных ощущений в локтевом суставе, достаточно будет порекомендовать пациенту соблюдать охранительный режим – то есть, внимательно следить за собственными ощущениями и исключать движения, при которых появляется боль.

Если больной эпикондилитом занимается спортом или его работа связана с большими физическими нагрузками на мышцы предплечья, необходимо на время обеспечить покой пораженной области. Пациенту выдают больничный лист или рекомендуют временно прекратить тренировки. После исчезновения болей нагрузку можно возобновить, начиная с минимальной и постепенно увеличивая. Кроме того, больному рекомендуют выяснить и устранить причину перегрузки: пересмотреть спортивный режим, использовать более удобные инструменты, изменить технику выполнения определенных движений и т. д. При хроническом течении эпикондилита с частыми обострениями пациентам рекомендуют прекратить занятия спортом или перейти на другую работу, ограничив нагрузку на мышцы предплечья.

Иммобилизация

При выраженном болевом синдроме в острой стадии эпикондилита необходима кратковременная иммобилизация. На локтевой сустав накладывают легкую гипсовую или пластиковую лонгету сроком на 7-10 дней, фиксируя согнутый локтевой сустав под углом 80 градусов и подвешивая руку на косыночной повязке. При хроническом течении эпикондилита пациенту рекомендуют в дневное время фиксировать локтевой сустав и область предплечья эластичным бинтом. На ночь бинт обязательно нужно снимать.

Физиотерапия

Если симптомы эпикондилита появились после травмы, следует в течение первых дней прикладывать к пораженной области холод (пузырь со льдом, завернутый в полотенце). Пациентам, страдающим эпикондилитом, в остром периоде назначают физиолечение: ультразвук, фонофорез (ультразвук с гидрокортизоном), парафин, озокерит и токи Бернара.

По окончании острой фазы эпикондилита пациенту назначают электрофорез с йодистым калием, новокаином или ацетилхолином, УВЧ и согревающие компрессы на область поражения. Кроме того, начиная с этого момента пациенту с эпикондилитом показана лечебная гимнастика – повторное кратковременное переразгибание кисти. Такие движения способствуют повышению эластичности соединительнотканных структур и уменьшают вероятность последующих микротравм. В восстановительном периоде для восстановления объема движений и предупреждения мышечной атрофии назначается массаж и грязелечение.

Болевой синдром при эпикондилите обусловлен воспалительным процессом в мягких тканях, поэтому при этом заболевании определенный эффект оказывают нестероидные противовоспалительные средства. НПВП применяют местно, в виде мазей и гелей, поскольку воспаление при эпикондилите носит локальный характер. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов перорально или внутримышечно в современной травматологии и ортопедии при эпикондилите не практикуется из-за их недостаточной результативности и неоправданного риска развития побочных эффектов.

При упорных болях, не ослабевающих в течение 1-2 недель, выполняют лечебные блокады с глюкокортикостероидами: бетаметазоном, метилпреднизолоном или гидрокортизоном. Следует учитывать, что при использовании метилпрендизолона и гидрокортизона в течение первых суток будет наблюдаться усиление болей, обусловленное реакцией тканей на эти препараты.

Глюкокортикостероидный препарат смешивают с анестетиком (обычно лидокаином) и вводят в область максимальной болезненности. При наружном эпикондилите выбор места инъекции не представляет затруднений, блокада может проводиться в положении пациента как сидя, так и лежа. При внутреннем эпикондилите для проведения блокады пациента укладывают на кушетку лицом вниз с вытянутыми вдоль тела руками. Такое положение обеспечивает доступность зоны внутреннего надмыщелка и, в отличие от положения сидя, исключает случайное повреждение локтевого нерва во время процедуры.

При консервативной терапии без применения глюкокортикостероидов болевой синдром при эпикондилите обычно полностью устраняется в течение 2-3 недель, при проведении блокад – в течение 1-3 дней. В редких случаях наблюдаются упорные боли, не исчезающие даже после инъекций глюкокортикостероидных препаратов. Вероятность такого течения увеличивается при хроническом эпикондилите с частыми рецидивами, синдроме гипермобильности суставов и двухстороннем эпикондилите.

Хирургическое лечение

Если болевой синдром сохраняется в течение 3-4 месяцев, показано хирургическое лечение – иссечение пораженных участков сухожилия в области его прикрепления к кости. Операция проводится в плановом порядке под общим наркозом или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде накладывается лонгета, швы снимают через 10 дней. В последующем назначается восстановительная терапия, включающая в себя лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Читайте также: