Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США

В период с января 2011 по октябрь 2017 года в травматологическом центре 1 уровня клиники Университета штата Луизиана в Новом Орлеане проходили лечение 147 пациентов с ОСР позвоночника. Возраст пациентов составлял от 14 до 66 лет (в среднем 27 лет). Интересно то, что средний возраст афроамериканцев составил 25 лет, тогда как пациентов белой расы — 36 лет.

Афроамериканцы в этой группе составили большинство—123 человека (84%), 13 человек (9%) составили пациенты европеоидной расы. Большинство пациентов были мужчины (92%), большинство не состояли в браке (97%). 88 пациентам было выполнено тестирование на употребление алкоголя и наркотиков, у 73 (83%) результат оказался положительным, при этом основными выявленными веществами были тетрагидроканнабиол (ТГК), этанол и кокаин.

Из 147 человек 127 (86%) получали консервативное лечение. Лишь 20 пациентам (13%) выполнены вмешательства на позвоночнике. Тринадцати из них проводились вмешательства ниже уровня Т11, девяти выполнены декомпрессивные вмешательства без положительной неврологической динамики, лишь у одного отмечена положительная динамика в виде изменения класса по шкале ASIA с С до D, у остальных четверых пациентов были выявлены признаки нестабильных переломов и им выполнены стабилизирующие вмешательства. Три декомпрессивных вмешательства были выполнены малоинвазивно с использованием 22 мм трубчатого ретрактора, осложнений после этих вмешательств (ликворный свищ или инфекция) не отмечено.

Операции на шейном отделе позвоночника выполнены у шести пациентов, в основном это были стабилизирующие вмешательства. У одного пациента после огнестрельного ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника развился инфаркт шейного отдела спинного мозга, ему выполнена декомпрессивная ляминэктомия на шейном уровне и спондилодез, однако без значительной положительной динамики. Еще у одного пациента огнестрельное ранение (ОСР) прошло через отверстие поперечного отростка и привело к окклюзии позвоночной артерии и смещению фрагментов в спинномозговой канал, однако в течение нескольких дней у него отмечена некоторая положительная неврологическая динамика.

Резюме. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника в настоящее время представляют все более значимую социальную и медицинскую проблему. Показаниями к хирургическому лечению этих ранений являются сегментарная нестабильность позвоночника, персистирующий ликворный свищ, рефрактерный к консервативному лечению с использованием люмбального дренажа, и прогрессирующий неврологический дефицит (редко).

Вопрос о декомпрессивных вмешательствах все еще остается спорным, однако они могут быть в той или иной мере эффективны у пациентов с неполным неврологическим дефицитом и компрессией нервных образований, особенно ниже уровня Т11. У пациентов с тотальным неврологическим дефицитом и сдавлением спинного мозга на шейном уровне после хирургической декомпрессии может наступить восстановление 1-2 сегментов, поэтому их тоже можно отнести к кандидатам на операцию.

В каждом конкретном случае всегда следует соотносить возможную пользу от предполагаемого хирургического вмешательства с возможными его рисками в виде формирования ликворного свища, инфекционных осложнений и усугубления имеющегося неврологического дефицита.

Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно. Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение. Вверху: Огнестрельное ранение L1 с неполным неврологическим дефицитом (класс D по шкале ASIA), в спинномозговом канале находятся инородное тело (пуля) и костные фрагменты.
Внизу: Пациенту выполнена открытая декомпрессивная ляминэктомия, однако в ближайшем периоде положительной неврологической динамики не отмечено. Огнестрельное ранение L1 с тотальным неврологическим дефицитом.
Выполнена корпорэктомия из правостороннего доступа, двухсегментарная транспедикулярная стабилизация, в том числе винт введен в оставшийся фрагмент тела поврежденного позвонка слева. Три пациента с огнестрельными ранениями позвоночника ниже уровня Т11 (L3, L1 и L2, соответственно) и смешанным типом неврологического дефицита (класс С, А и А по ASIA, соответственно).
Этим пациентам выполнена малоинвазивная ляминэктомия с использованием 22 мм трубчатого ретрактора, декомпрессия спинномозгового канала и удаление пули.
Ни у одного из этих пациентов не отмечено инфекционных осложнений или формирования ликворных свищей.
Положительная неврологическая динамика отмечена только у пациента с неполным неврологическим дефицитом (с класса С до класса D по ASIA). Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника с оскольчатым переломом передней и задней колонны С6 и тотальным неврологическим дефицитом от уровня С4.
Для стабилизации шейного отдела позвоночника в целях последующей реабилитации пациенту выполнена корпорэктомия С6 с последующей передней и задней стабилизацией позвоночника. Высокоэнергетическое огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
По данным КТ имеется многоуровневое разрушение передних и задних элементов позвоночника.
Выполнен протяженный задний спондилодез шейно-грудного отдела позвоночника. Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника с параплегией с уровня Т4.
Два дня спустя у пациента развилась квадриплегия. По данным МРТ имеет место распространенный отек спинного мозга.
Пациенту выполнена декомпрессивная ляминэктомия на шейном уровне, парез верхних конечностей разрешился практически полностью, тогда как нижняя параплегия от уровня Т4 сохранилась. Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника, проходящее через правое межпозвонковое отверстие с полной окклюзией позвоночной артерии, фрагменты пули и костные фрагменты находятся в спинномозговом канале.
У пациента имел место синдром центрального поражения спинного мозга с преимущественным парезом в правых конечностях.
Пациенту выполнена ляминэктомия, декомпрессия спинного мозгового канала и спондилодез.
Отмечена положительная динамика, пациент восстановил способность к самостоятельному передвижению с использованием трости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника

Ликворные свищи легко распознаются по постоянно выделяющейся из входного или выходного раневого отверстий чистой прозрачной спинномозговой жидкости (СМЖ). При скрытом ликворном свище диагноз можно подтвердить обнаружением в выделяющейся жидкости специфичного для СМЖ (3-2 трансферрина. Иногда в связи с быстрой потерей СМЖ у пациентов могут наблюдаться изменения сознания и даже парезы черепных нервов.

Первой линией терапии при наличии ликворного свища является наложение люмбального дренажа. Он позволит контролируемо эвакуировать до 10-15 мл СМЖ в час до тех пор, пока не купируется выраженная головная боль или до момента восстановления сформировавшегося в результате ОСР дефекта твердой мозговой оболочки. Из-за риска развития менингита при отсутствии лечения, если ликворный свищ сохраняется, обычно показана ляминэктомия для восстановления дефекта дурального мешка, с использованием либо первичного, либо того или иного пластического материала.

Люмбальный дренаж обычно после операции сохраняют для создания оптимальных условий заживления дефекта твердой мозговой оболочки.

а) Нестабильность позвоночника. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к развитию его нестабильности. Если пациент в сознании и у него отсутствует неврологическая симптоматика, можно считать, что шейный отдел позвоночника стабилен и продолжать необходимые мероприятия неотложной помощи без рентгенологического подтверждения. В подобных случаях иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким воротником на протяжении двух недель позволит купировать болевой синдром и спазм паравертебральных мышц и получить уже более информативные функциональные рентгенограммы позвоночника в положении сгибания и разгибания. Развитие нестабильности позвоночника более вероятно при высокоэнергетических ранениях, поскольку ранящие снаряды здесь будут двигаться с более высокими скоростями и энергия, передаваемая тканям, будет рассеиваться на значительное расстояние.

Нестабильность позвоночника следует подозревать у пациентов с оскольчатыми переломами с вовлечением передних и задних элементов позвонков, особенно если они сопровождаются патологическими локальными деформациями позвоночника или подвывихами позвонков. Прогрессирующую в течение недель или месяцев локальную деформацию позвоночника также следует рассматривать как проявление нестабильности. Иногда определить объем связочных повреждений и косвенно оценить степень нестабильности помогает МРТ.

У пациентов с неполным неврологическим дефицитом хирург может прибегнуть к оперативному лечению потенциально нестабильного перелома, который без стабилизации может привести к усугублению имеющегося неврологического дефицита. Особенно это может быть актуально у пациентов с оставшимися в спинномозговом канале инородном теле или костными фрагментами, когда им так или иначе показана хирургическая декомпрессия.

У пациентов с тотальным неврологическим дефицитом целью хирургического лечения является обеспечение стабильности позвоночника, достаточной для последующей довольно интенсивной реабилитации и восстановления сохраненных двигательных функций, необходимых им в повседневной жизни.

Оперативное лечение обычно включает в себя хирургическую стабилизацию позвоночника и зависит от характера имеющегося повреждения. При нестабильных ОСР позвоночника, ограниченных в основном телами позвонков, показана корпорэктомия и передняя стабилизация, если же повреждения затрагивают, главным образом, задние элементы позвонков, выполняют многоуровневую заднюю стабилизацию с декомпрессией или без таковой. Иногда, при наиболее тяжелых оскольчатых переломах, показана круговая стабилизация позвоночника.

Сроки вмешательства обычно лежат в пределах 5-10 дней после ранения. Выполнение операции в более ранний период сопряжено с высоким риском формирования ликворных свищей, а при отсрочке вмешательства более чем на две недели повышается частота развития арахноидитов и инфекционных осложнений.

б) Неврологический дефицит. Тотальный неврологический дефицит при огнестрельном ранении (ОСР) позвоночника встречается несколько чаще (59%), чем при закрытых повреждениях. Социальную значимость этих ранений трудно переоценить: эти пациенты не только достаточно длительное время проводят в отделениях интенсивной терапии, а затем в стационаре и реабилитационных учреждениях, они нередко на довольно длительное время становятся зависимы от аппарата искусственной вентиляции легких. Кроме того, это обычно в прошлом молодые и вполне самодостаточные люди, которые вследствие ОСР становятся глубокими инвалидами.

Неврологический дефицит при огнестрельном ранении (ОСР) позвоночника может быть прогрессирующим, неполным и тотальным. Прогрессирующий неврологический дефицит или дефицит с отсроченным началом является показанием к срочной декомпрессии, однако наблюдается он относительно редко. Прогрессирование неврологической симптоматики может быть обусловлено нахождением в спинномозговом канале инородного тела (пули) или костных фрагментов, либо быть связанным с увеличивающейся эпидуральной гематомой. Усугубление неврологической симптоматики лучше всего выявляется тогда, когда каждое из серии физикальных исследований фиксируется в соответствующей медицинской документации, а статус пациента каждый раз оценивают с использованием одной и той оценочной системы (например, шкалы Американской ассоциации травм позвоночника (American Spinal Injury Association, сокр. ASIA)), при этом желательно, чтобы это делал один и тот же достаточно опытный врач.

Неполный неврологический дефицит проявляется в той или иной степени выраженных моторных нарушениях в нижних и/или верхних конечностях ниже уровня повреждения, иногда неврологические симптомы могут проявляться синдромами Броун-Секара, центральных отделов спинного мозга, передних рогов спинного мозга или даже перекрестным гемипарезом. Роль хирургической декомпрессии в лечении этих пациентов все еще остается предметом дебатов. Некоторые авторы считают, что декомпрессивные вмешательства должны проводиться всем пациентам с признаками стеноза спинномозгового канала, тогда как другие полагают, что удаление инородного тела или костных фрагментов оправдано только при ранениях на уровнях T12-L4. Большинство авторов не видят никакой пользы от декомпрессии спинномозгового канала при огнестрельном ранении (ОСР). Если операция все же выполняется, то оптимальными ее сроками являются первые 24-48 часов после ранения.

Тотальный неврологический дефицит характеризуется полным отсутствием двигательной активности и чувствительности ниже уровня повреждения. У большинства таких пациентов хирургическая декомпрессия будет неэффективна, поскольку шансы их на восстановление нервных проводников минимальны. Единственным возможным исключением здесь могут быть редкие пациенты с ОСР шейного отдела позвоночника и признаками сдавления спинного мозга костными фрагментами или пулей. Ранняя декомпрессия в таких случаях может обеспечить условия для восстановления 1-2 шейных сегментов спинного мозга с положительным влиянием на последующую реабилитацию и возвращение к повседневной жизни.

в) Грыжа межпозвонкового диска. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника может привести к формированию грыжи межпозвонкового диска с развитием стеноза спинномозгового канала или межпозвонкового отверстия. В этих редких случаях показания в операции те же, что и при других острых грыжах межпозвонкового диска: дискэктомия в срочном порядке с целью декомпрессии. В удалении пули в таких случаях необходимости нет, если только это не представляет никаких технических сложностей и не сопряжено с риском дополнительного повреждения расположенных поблизости нервных образований.

г) Токсическое действие свинца. Токсическое действие свинца, согласно данным литературы, иногда можно наблюдать при попадании пули в межтеловое пространство. Диагноз основывается на выявлении анемии и других гемопоэтических изменений и требует определения уровня свинца в крови. Лечение заключается в удалении пули и назначении хелатирующих агентов.

д) Миграция пули. Это еще одна достаточно редкая клиническая ситуация. Если миграция пули документально подтверждена и сопровождается усугублением имеющегося или развитием нового неврологического дефицита, то обычно показано удаление пули.

е) Поздние осложнения. Помимо неврологического дефицита наиболее распространенным поздним осложнением как при тотальном, так и при неполном неврологическом дефиците является нейропатическая боль. В различных исследованиях отмечено, что частота этого осложнения после травм спинного мозга составляет от 30 до 90%. Обычно это осложнение наблюдается у пациентов молодого возраста, которые испытывают значительные проблемы с выполнением наиболее простых повседневных задач, таких как, например, причесывание или соблюдение личной гигиены, а также вождение, должностные и социальные виды активности. Пациенты с выраженным болевым синдромом склонны к различного рода нарушениям в эмоциональной сфере, например, к тревожно-депрессивным расстройствам, сами они говорят о том, что получают мало удовлетворения от собственной жизни.

Этиология нейропатического болевого синдрома у этих пациентов сложна и включает в себя структурные, биохимические и генетические нарушения периферической и центральной нервных систем. Существующие на сегодняшний день методы медикаментозного и хирургического лечения зачастую приносят лишь временное облегчение. Медикаментозная терапия включает назначение нейролептиков, наркотических анальгетиков, антидепрессантов и блокаторов кальциевых каналов (например, габапентина). Хирургическое вмешательство в виде удаления пули не позволяет добиться купирования болевого синдрома. Другие типы операций имеют своей целью воздействие на пути проведения болевых импульсов (например, стимуляция спинного мозга или абляция точки входа дорзального корешка спинного мозга), эффективность их достаточно вариабельна.

Вся техника операций на различных отделах позвоночника описана в отдельных статьях раздела нейрохирургия позвоночника.

Огнестрельное ранение позвоночника - клиника, диагностика, неотложная помощь

Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.

Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.

а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.

Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.

Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.

В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.

Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.

Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение.

б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv 2 , где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».

Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.

У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.

Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.

в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.

Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.

Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.

Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.

Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.

д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).

Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Травма позвоночника

Травма позвоночника – это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

Ушибы позвоночника.
Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
Переломы тел позвонков.
Переломы дуг позвонков.
Переломы поперечных отростков.
Переломы остистых отростков.
Переломовывихи позвонков.
Вывихи и подвывихи позвонков.
Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

Обратимое (сотрясение).
Необратимое (контузия, ушиб).
Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) - возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Лечение травм позвоночника

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.

4. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника / Басков А.В. - 2008

Читайте также: