Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Уиппла) - операция, которое проводится для лечения рака поджелудочной железы. Опухоли в этом месте – редкое явление, но крайне тяжелое, и хирургическое вмешательство сегодня – единственный эффективный метод лечения. Методика применяется для удаления опухоли в головке поджелудочной железы, большом сосочке или верхней части двенадцатиперстной кишки.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Основные преимущества операции Уиппла

удаляется вся опухоль целиком;
восстанавливаются протоки поджелудочной железы и желчных путей;
практически единственный эффективный метод лечения рака поджелудочной железы.

Показания

рак и опухоли головки поджелудочной железы;
рак и опухоли большого дуоденального сосочка;
новообразования билиарнопанкреатической области;
рак и опухоли 12-перстной кишки.

Противопоказания

тяжелые общетерапевтические болезни в стадии декомпенсации;
кахексия – раковая или другая;
выраженное метастазирование рака.

Возможность проведения такой операции в «СМ-Клиника» определяется после полного обследования пациента и онкологического и терапевтического консилиума.

Подготовка и предоперационные исследования

Перед операцией ПДР пациент проходит расширенное предоперационное исследование. Оно включает ряд стандартных процедур:

клинический и биохимический анализы крови;
общий анализ мочи;
анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
флюорографию;
ЭКГ.

Кроме этого, нужно сделать:

КТ органов брюшной и грудной полости с контрастированием;
онкоскрининг – МРТ, КТ, кровь на онкомаркеры, УЗИ.

С результатами нужно пойти к терапевту и хирургу, посетить анестезиолога, потому что вмешательство проходит под общим наркозом.

Как проходит панкреатодуоденальная резекция?

Операция Уиппла проходит под общим наркозом и может выполняться двумя способами:

традиционная (открытая) операция через разрез в брюшной полости;
лапароскопическое вмешательство через небольшие проколы в животе.

Иногда перед резекцией выполняется диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространение рака за пределы поджелудочной железы. Если опухоль дала метастазы, хирург может решить не продолжать операцию.

Техники проведения классической и лапароскопической панкреатодуоденэктомии практически одинаковы - в ходе операции удаляется полностью опухоль и часть поджелудочной железы, 12-перстной кишки, при необходимости – часть желудка, желчный пузырь. Между удаленными частями ЖКТ накладываются анастомозы (соединяющие их элементы), чтобы восстановить проходимость и целостность соединений желудка, 12-перстной кишки, желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Операция выполняется только в стационаре в условиях командной работы хирургов и онкологов. Одновременно в операционной бригаде работают 3-4 хирурга. Время выполнения операции зависит от сложности – от 3 часов.

Восстановление после панкреатодуоденэктомии

После вмешательства пациент от 3 суток проводит в отделении интенсивной терапии, а потом – от 14 суток в стационаре. Ему ставят капельницы, обеспечивают уход за дренажными трубками и швами.

В первый день после операции разрешено пить прозрачные жидкости небольшими глотками. Во второй день необходимо соблюдать нулевую лечебную диету. Начиная с третьего дня после операции можно вводить в рацион твердую пищу.

После операции рекомендована химиотерапия и облучение. Это повышает выживаемость на 10%.

Возможные осложнения

Внутрибрюшной абсцесс, лихорадка, вздутие живота, лейкоцитоз, непроходимость.
Свищ поджелудочной железы.
Паралич желудка от 4 до 6 недель, появляется у 25% пациентов, потому что орган адаптируется к новым условиям функционирования.
Диарея при употреблении жирной пищи, которая уходит после курса лечения ферментами.
Потеря веса от 5% до 10%.
Рецидив онкологии, метастазирование в легкие, печень и брюшину.

Наши специалисты

Операция Уиппла: показания, противопоказания, подготовка, послеоперационный период

Операция Уиппла, или панкреатодуоденэктомия – хирургическое вмешательство, которое заключается в удалении части поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. Узнайте о методике проведения операции, показаниях и противопоказаниях к ней.

Органы, которых касается операция Уиппла
Суть операции Уиппла
Показания к операции Уиппла
Противопоказания к операции Уиппла
Риски и осложнения
Подготовка к операции
Послеоперационный период
Организация и стоимость лечения в Израиле

Органы, которых касается операция Уиппла

Поджелудочная железа

Это очень важный орган, без которого невозможен процесс пищеварения. В поджелудочной железе вырабатываются пищеварительные ферменты (амилаза, липазы, трипсин, химотрипсин), которые направляются в двенадцатиперстную кишку и там расщепляют пищу, частично уже обработанную желудочным соком, доводя пищевой комок до такого состояния, когда вещества из него способны усваиваться организмом. Помимо этого, в поджелудочной железе вырабатываются гормоны инсулин, глюкагон, грелин и соматостатин. В поджелудочной железе выделяют три части: головку, которая соединяется с двенадцатиперстной кишкой, тело и хвост.

По причине такой важности для организма, при поражении раковой опухолью поджелудочную железу полностью не удаляют, как некоторые другие органы, а производят резекцию той части, где развилась опухоль. Большинство злокачественных опухолей (до 60%) поджелудочной железы развиваются в ее головке.

Желчный пузырь и его протоки

В желчном пузыре собирается желчь, вырабатываемая печенью. Желчь помогает переваривать жиры. Во время приема пищи она направляется в двенадцатиперстную кишку. Общий желчный проток, через который желчь туда попадает, и проток поджелудочной железы, откуда в двенадцатиперстную кишку попадают ферменты, сходятся в месте, называемом фатеров сосок (большой дуоденальный сосок, большой сосочек двенадцатиперстной кишки).

Тонкий кишечник

Двенадцатиперстная кишка соединяет желудок с тонким кишечником, это его начальная часть. Средняя часть тонкого кишечника называется тощей кишкой.

Суть операции Уиппла

В ходе операции удаляется головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и часть общего желчного протока, соединяющая его с двенадцатиперстной кишкой. Остаток общего желчного протока и оставшуюся часть поджелудочной железы соединяют с тощей кишкой, чтобы пищеварительные ферменты из поджелудочной железы могли и дальше попадать в тонкий кишечник и участвовать в пищеварении.

Расширенная операция Уиппла включает в себя еще и удаление части желудка, а также лимфодиссекцию – удаление пакета лимфатических узлов, расположенного рядом с головкой поджелудочной железы.

Хирургическое вмешательство проводится под общим (обычно эндотрахеальным) наркозом и занимает 4-5 часов.

Показания к операции Уиппла

Основным показанием к панкреатодуоденэктомии является рак поджелудочной железы с локализацией в ее головке.

рак желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
рак фатерова соска;
рак тонкого кишечника;
некроз головки поджелудочной железы разной этиологии.

Эффективное лечение в Израиле злокачественных опухолей поджелудочной железы и рядом расположенных структур часто включает в себя операцию Уиппла. Этот метод – главное условие успешного лечения таких видов рака, без операции шансы на успех невелики.

Противопоказания к операции Уиппла

Операция Уиппла не проводится при значительном распространении рака. В этом случае она не приведет к желаемому результату, так как опухолевые клетки все равно останутся в организме и продолжат распространение.

Также операция не проводится у пожилых и ослабленных пациентов.

Во всех случаях целесообразность проведения операции Уиппла оценивается хирургом или консилиумом врачей. Точная диагностика в Израиле дает возможность получить детальную информацию о состоянии пациента и особенностях его организма и тем самым выбрать оптимальное лечение, не подвергая организм лишнему риску.

Риски и осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, операция Уиппла связана с рисками. В первую очередь, это операционные риски, такие как развитие кровотечения и травмирование рядом расположенных структур. Чтобы свести их к минимуму, проведение сложной операции, которой является операция Уиппла, следует доверять только высококвалифицированным и опытным хирургам.

Возможные послеоперационные осложнения и их устранение:

Утечки сока поджелудочной железы или желчи. Причиной могут быть неправильно наложенные хирургом швы или слишком ранняя двигательная активность пациента в раннем послеоперационном периоде. Для исправления требуется повторное хирургическое вмешательство, пусть и не такое масштабное, как сама операция.
Мальабсорбция. Это плохая усваиваемость пищи, нехватка питательных веществ, вызванная недостатком ферментов поджелудочной железы, из-за чего пациент теряет вес, и у него развиваются другие признаки дефицита питания. В этом случае ферментную недостаточность восполняют приемом препаратов, их содержащих, а питание регулируется специальной лечебной диетой.
Демпинг-синдром. Вызывается чрезмерно быстрым перемещением пищи из желудка в тонкий кишечник (пища не удерживается в желудке) и из тонкого кишечника в толстый. Проявляется тошнотой, резкой слабостью, появлением холодного пота, ускоренным сердцебиением, которые возникают через 10-15 минут после еды, особенно некоторых продуктов. Пациенту необходимо придерживаться предписанной диеты и соблюдать режим питания.
Сахарный диабет. Может развиться по той же причине, что и мальабсорбция – оставшаяся часть поджелудочной железы не вырабатывает нужное количество необходимых веществ, в данном случае инсулина. В этом случае пациенту может быть показана инсулинотерапия.

Подготовка к операции

Когда принимается решение о проведении операции, пациенту назначают обследование, которое включает в себя электрокардиограмму, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, анализы крови и некоторые другие исследования, которые хирург сочтет нужными.

За несколько дней до операции потребуется отказаться от некоторых препаратов (например, разжижающих кровь и тем самым повышающих риск возникновения кровотечений), в то время как другие препараты, напротив, возможно понадобиться начать принимать. Об этом пациента извещает врач.

Накануне операции последний прием пищи должен быть таким, чтобы между ним и началом вмешательства прошло не менее 8 часов. После этого не следует ни есть, ни пить. Вечером и утром проводится очищение кишечника с помощью назначенного врачом слабительного или клизмы.

Послеоперационный период

После завершения операции пациент направляется в реанимационное отделение, где постоянно находится под неусыпным наблюдением медицинского персонала.

Придя в себя после наркоза, пациент может испытывать сильную боль, которая купируется анальгетическими препаратами. В реанимационном отделении пациент обычно находится до утра следующего дня, и если все жизненные показатели в норме, и состояние стабильное (это оценивает врач), его переводят в обычную палату.

В больнице пациент остается на некоторое время, необходимое для восстановления и уверенности, что основные послеоперационные риски (кровотечение, утечки, расхождение швов и др.) миновали. Этот период занимает обычно около недели, если нет никаких отклонений. Пациентам рекомендуется двигаться, пусть даже с ограничениями, это поддерживает работу сердечно-сосудистой системы на должном уровне, препятствует застою в легких, способствует скорейшему восстановлению.

Перед выпиской пациент получает подробные инструкции относительно дальнейшего образа жизни, в первую очередь, питания. После выписки необходимо приходить для врачебного осмотра в сроки, которые укажет врач.

Организация и стоимость лечения в Израиле

Как пройти лечение в Израиле? Это проще, чем может показаться на первый взгляд. Если вы хотите получить подробную информацию и помощь по организации лечения в одной из лучших израильских клиник, свяжитесь с нами удобным для себя способом, например, отправив запрос при помощи контактной формы. Также узнайте цены на лечение в Израиле: сообщите консультанту о своем желании получить предварительную смету, и он поможет с ее получением, причем бесплатно (от вас понадобится подробная информация о состоянии человека, которому требуется лечение).

Операция Уиппла

Стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Уиппла, – сложная хирургическая манипуляция, включающая удаление головки поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с телом органа), желчного пузыря и части его протоков, начального отдела тонкой кишки, близлежащих лимфоузлов, нередко – части желудка.

ее выполнение требует привлечения сразу нескольких опытных специалистов;
после операции пациент проходит реабилитацию;
она помогает продлить жизнь при самых неутешительных диагнозах.

В нашей клинике операция Уиппла выполняется хирургами высокой квалификации, с многолетним стажем.

Показания к панкреатодуоденальной резекции

Заболеваемость раком растет ежегодно. В значительной степени подвержена злокачественным новообразованиям пищеварительная система. Операция Уиппла выполняется при раке:

головки поджелудочной железы;
желчного пузыря;
двенадцатиперстной кишки;
желчных протоков.

Операция выполняется в срочном порядке, то есть почти сразу после обнаружения проблемы, поскольку промедление при раке ухудшает прогноз. Также к манипуляции прибегают при псевдоопухолевом или псевдотуморозном панкреатите – хроническом воспалении поджелудочной железы, сопровождающемся ее увеличением.

Порядок проведения операции

Панкреатодуоденальная резекция требует согласованной работы нескольких хирургов, ее продолжительность может составлять до пяти часов. Сложная операция обязательно выполняется последовательно:

Осуществляется доступ к очагу заболевания. Практикуется разрез по передней брюшной стенке, возможно проникновение с помощью лапароскопа. Для снижения кровопотери временно перевязываются сосуды. Удаляются желчный пузырь и часть протока. Далее удаляются часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.
Формируется соединение между оставшейся частью желчного протока и петлей тощей кишки. Все разрезы ушиваются хирургическими нитями. Через нос в желудок вводится зонд, по которому будет осуществляться питание больного на этапе восстановления.

Клиника К+31 оснащена новейшей аппаратурой, хирурги имеют большой опыт работы, что позволяет выполнить сложную процедуру панкреатодуоденальной резекции успешно.

Возможные осложнения

На вероятность появления осложнений после проведенной гастродуоденальной резекции и их выраженность влияют следующие факторы:

распространенность опухоли;
наличие уже имеющихся хронических заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
возраст пациента – как правило, чем пациент старше, тем сложнее он переносит резекцию.

Осложнения могут наблюдаться после любой хирургической манипуляции, операция Уиппла не исключение. В основном они бывают связаны с удалением части поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка, то есть не являются врачебным упущением. Чаще всего отмечаются диарея, запоры, нарушение пищеварительной функции, сахарный диабет, потеря веса, кишечная непроходимость, кровотечение.

Квалифицированные специалисты нашей клиники выполняют операцию в строгом соответствии с российскими рекомендациями и протоколами, с учетом международного опыта. Врачи К+31 прикладывают все усилия для того, чтобы пациент перенес сложную процедуру с минимальными последствиями.

Реабилитация

Восстановление после операции длительное и энергоемкое. Несколько дней пациент находится в реанимации, ему внутривенно вводятся витамины, микроэлементы. Затем осуществляется перевод в палату, где человек начинает вставать, ходить. В случае проведения операции лапароскопически эти сроки сокращаются.

Поскольку в ходе операции удаляется часть пищеварительной системы, то на этапе восстановления и после требуется соблюдать диету. Наши специалисты подробно объяснят, что можно есть, как готовить, укажут продукты, которые стоит исключить из меню.

Операция Уиппла сопровождается серьезным вмешательством в организм, требует работы нескольких хирургов за одним операционным столом. После манипуляции больной проходит реабилитацию. Но следует помнить, что панкреатодуоденальная резекция – это шанс продлить жизнь онкобольным с раком органов пищеварительной системы.

Полная и частичная резекция поджелудочной железы

Одним из важнейших органов, участвующих в жизнеобеспечении организма, является поджелудочная железа, располагающаяся около желудка и двенадцатиперстной кишки. В ее функции входит образование гормонов и инзимов, а также участие в обмене веществ.

Операции, проводящиеся на поджелудочной железе, могут предполагать полное удаление органа либо отдельных его частей – головки, тела или хвоста. Способ и масштабы операционного вмешательства зависят от предварительного обследования и поставленного диагноза. Основное показание к выполнению хирургических манипуляций – это разностадийные онкозаболевания органа.

В медицинской практике Израиля ведущими специалистами в области хирургии поджелудочной железы являются врачи Медицинского центра им. Рабина, имеющие богатейший опыт проведения подобных вмешательств.

Операция Уиппла в Израиле

Операции по удалению отдельных частей железы по праву считаются одними из трудоемких и продолжительных (в среднем 5-6 часов) манипуляций в общей хирургии. По технологическому исполнению они делятся на операцию Уиппла (Whipple surgery) (когда новообразование поражает головку органа) и операцию по частичной дистальной панкреотомии (когда опухоль локализуется в хвостовой части железы).

Операция Уиппла в Израиле, в Медицинском центре им. Рабина, проводится под общей анестезией и состоит из нескольких фаз. Первый этап подразумевает под собой диагностическую лапароскопию, при которой определяется возможность и масштабность операции. Если хирургическое вмешательство целесообразно как метод лечения, врач делает разрез в брюшной стенке небольшого размера. Через него он сначала изолирует кровоснабжающие орган сосуды, а затем иссекает и выводит пораженную патологией часть железы. Вполне возможно параллельное удаление близлежащих органов – частей желудка, тонкого кишечника, желчных путей, а также желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Затем врач соединяет оставшиеся здоровые ткани и формирует нужную анатомию пищеварительной системы.

При злокачественных новообразованиях, локализующихся в хвосте поджелудочной железы, используется хирургическое вмешательство методом частичной дистальной панкреотомии, при которой пациенту также дается общий наркоз. Хирург во время операции через небольшой разрез отсекает от органа кровеносные сосуды и удаляет пораженную область. В некоторых случаях, если опухоль разрослась в ткани располагающихся рядом органов – селезенку и ее сосуды или затронула головку железы, также требуется их иссечение.

По завершении резекции все извлеченные ткани исследуются в гистологической лаборатории с целью определения последующей программы лечения.

Проведение такой сложной операции, как резекция поджелудочной железы, может иметь ряд осложнений, среди которых кровотечения, инфекционные поражения, повреждение нервов и находящихся рядом органов, дисфункция самой железы и в результате этого сахарный диабет.

Однако всех этих негативных моментов можно избежать, обратившись в большое многопрофильное медицинское учреждение, которое не только предоставляет услуги высококвалифицированных специалистов, но и обладает необходимым оборудованием для устранения различного рода осложнений.

Медицинский центр им. Рабина, по данным авторитетных профильных изданий, занимает ведущее место среди центров, проводящих хирургию поджелудочной железы. Наши врачи приложат максимум усилий для восстановления вашего здоровья.

Профессор Даниэль Бен-Шимоль, заведующий отделом онкологической хирургии ЖКТ, рассказывает о проведении операции Уиппла.

Рак поджелудочной железы операция

Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.

В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.

Блиц-опрос онколога - хирурга Константина Юрьевича Рябова

Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. . Мы добавим еще 3 года на падение. и практически удвоим!

Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведено, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.

В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.

Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.

Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».

Немного об анатомии поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.

Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:

Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.

В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.

Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?

Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?

Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.

Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.

Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.

Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!

В чем залог успешных операций?

Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?

Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.

То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.

В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.

По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.

Позвоните врачу сейчас!

В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.

Поэтому важно учитывать в объеме операции характер поражения. В идеале, и гистологический вариант опухоли, поскольку именно он определяет выживаемость пациентов. Так, стандартная ПДР при протоковой аденокарциноме головки панкреаса дает идеальные ближайшие результаты (интра — и послеоперационная летальность 0-5%), неудовлетворенные отдаленные результаты (медиана продолжительности жизни после операции 10-18 месяцев, 5-летней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы дает показатель 5-летней выживаемости до 60-78%. Поэтому мы используем не классическую операцию Уиппла, предложенную еще в начале 20 века, а различные ее вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.

В-четвертых. Поскольку в международной клинике Медика24 проводится расширенная ГПДР, то нами чаще всего единым комплексом резецируется головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12-перстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печеночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемые единым комплексом ткани входят прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. Кроме того, при наличии подозрений на опухолевую инвазию верхней брыжеечной вены, воротной вены, последние резецируются. Кроме того, осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен.

В-пятых. Наши собственные данные и данные японских и американских коллег свидетельствуют, что реальная 5-летняя выживаемость более 15%, а в пределе, при нейроэндокринных опухолях — 85% достигается при максимально расширенной ГПДР, с последующим тщательным гистологическим исследованием всего операционного комплекса, при которой не выявлены, или выявлены одиночные метастазы в лимфоузлы юкстарегионарного коллектора. Однако, большой объем операции сталкивается с другой проблемой — переносимости расширенной ГПДР. Чем шире объем ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Удивительно, но длящаяся несколько месяцев после операции диарея косвенно свидетельствует об объеме операции и прогнозирует положительный отдаленный результат расширенной ГПДР.

В-шестых. В России, поскольку при экзокринном РПЖ наиболее часто выполняется стандартная ГПДР, то большинство пациентов умирает в первый год после операции вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, 3 года переживают единичные больные. Важно знать, что данные приводимые в большинстве даже научных работ основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость по сравнению с прямыми данными почти в четыре раза; мы же имея опыт наблюдения за сотнями пациентов, начиная с 1996 года, используем только прямые данные наблюдений. Подавляющее большинство пациентов при этом умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за развития локальных рецидивов без метастазов в печень после стандартной ГПДР.

Именно поэтому в 2008 г. моя научная группа впервые в России выполнила операцию экстирпацию культи поджелудочной железы при рецидиве рака поджелудочной железы после ранее выполненной панкреато-дуоденальной резекции (внесена в реестр операций в Германии). Данное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентам еще на 12-24 месяца, даже при рецидиве РПЖ.

Основные виды операций при раке поджелудочной железы

В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.

Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)

Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.

Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.

Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.

Читайте также: