Положительные зубцы ЭКГ при гипертрофии. Электрокардиографические критерии гипертрофии сердца

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 06.11.2024

Аннотация

Национальное руководство по функциональной диагностике выходит в нашей стране впервые. В нем представлены все современные исследования, проводимые в отделениях и кабинетах функциональной диагностики. Рассмотрен алгоритм проведения и описания исследований, анализа и интерпретации результатов использования аппаратных методов по трем основным направлениям диагностики социально значимых заболеваний: сердечно-сосудистой системы; центральной, периферической и вегетативной нервной системы; функции внешнего дыхания.С помощью методов функциональной диагностики исследуется состояние и других систем организма человека (пищеварительной, эндокринной, органов кроветворения). Особое значение приобретают и полифункциональные исследования. Описаны понятия нормы у здоровых лиц и патологии у больных, а также результат исследований в виде функционального диагноза. Изложены особенности функциональных исследований у детей, физически активных лиц и спортсменов.

Книга содержит перечень всех методов функциональной диагностики, а также проект примерных рекомендуемых нормативов затрат рабочего времени для отдельных групп исследований кабинетов/отделений функциональной диагностики Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

В подготовке данного руководства приняли участие ведущие специалисты России по функциональной диагностике и в смежных областях.

Издание предназначено врачам функциональной диагностики и всех клинических специальностей, использующим в работе различные методы функциональной диагностики и их результаты, медицинским сестрам, студентам медицинских вузов, ординаторам и аспирантам.

2.1.7. Интерпретация изменений на электрокардиограмме и их клиническое значение при гипертрофии миокарда

ЭКГ-диагностика гипертрофии камер сердца до сих пор остается важным объективным клиническим методом. Следует заметить, что термину «гипертрофия» отдается предпочтение, хотя используют также термин «увеличение» камер сердца, однако «увеличение» может подразумевать увеличение объема без концентрической гипертрофии 2. ЭКГ-критерии желудочковой гипертрофии ассоциируются с увеличением амплитуды и продолжительности комплекса QRS, изменениями его конечной части. Эти изменения имеют прямые или непрямые корреляции с размерами либо массой миокарда, что позволяет разрабатывать ЭКГ-критерии для диагностики гипертрофии.

Рис. 2.11. Нормальная электрокардиограмма

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Малая толщина мышечного слоя предсердий, податливость их стенок с относительно большим объемом полостей и резервным объемом системы малого круга кровообращения приводят к тому, что систолические и диастолические перегрузки довольно быстро вызывают не только гипертрофию стенок предсердий, но и растяжение их полостей. В связи с этим в зарубежной литературе принято говорить не о гипертрофии предсердий, а об их увеличении или перегрузке.

Систолическая перегрузка (или изометрическая гиперфункция) происходит при неизменяющемся объеме предсердий и повышающемся систолическом давлении внутри полости. Повышение давления в полости вызвано ростом сопротивления на пути тока крови в фазе систолы предсердий. Повышение давления при постоянном объеме полости приводит к увеличению напряжения стенки предсердия. Диастолическая перегрузка, или изотоническая гиперфункция, вызвана патологически большим притоком крови в предсердие во время диастолы при неизменном сопротивлении изгнанию крови в период систолы. При патологических состояниях чаще всего наблюдаются оба вида перегрузки совместно с возможным преобладанием признаков систолической или диастолической перегрузки.

При гипертрофии предсердий происходит увеличение векторов соответствующего периода предсердной деполяризации с отклонением их в сторону гипертрофированного предсердия, кроме того, повышается продолжительность возбуждения увеличенного отдела сердца. При увеличении ПП право-предсердный вектор, то есть вектор первой половины деполяризации предсердий, отклоняется вперед и вправо. На ЭКГ регистрируется зубец P типичной формы - Р-pulmonale. Начальная фаза зубца Р увеличивается по продолжительности и перекрывает начало деполяризации левого предсердия (ЛП). Зубец Р становится высоким, симметричным, одновершинным. Продолжительность зубца Р не увеличена. P-pulmonale регистрируется в отведениях II, III и aVF. В отведении V₁ за основным высокоамплитудным положительным отклонением зубца Р может регистрироваться в редуцированном виде его левопредсердная отрицательная волна. Время внутреннего правопред-сердного компонента не увеличено. Лишь при очень значительной дилатации ПП время внутреннего отклонения зубца Р в V₁ может достигать или превышать 0,04 с.

Количественные критерии P-pulmonale:

амплитуда Р больше или равна 2,5 мм в отведениях II, III, aVF;

продолжительность Р меньше 0,12 с;

индекс Макруза равен или меньше 1,0;

время правопредсердного внутреннего отклонения не увеличено и равно 0,02 с;

отклонение оси волны Р во фронтальной плоскости равно или превышает 75°;

положительное отклонение волны Р в отведении V₁ или V₂ больше 1,5 мм.

Увеличение ПП наблюдается при стенозе легочной артерии (ЛА), первичной легочной гипертензии (ЛГ), легочном сердце, трехстворчатых пороках сердца, врожденных пороках сердца (ВПС) - тетраде Фалло, комплексе Эйзенменгера. Вместе с тем Р-pulmonale нередко встречается и без увеличения ПП. Гипоксия миокарда предсердий, выраженная гипокалиемия, ротация сердца со смещением ПП вперед при эмфиземе легких также могут приводить к Р-pulmonale на ЭКГ. Высокий остроконечный зубец Р может наблюдаться у молодых людей астенического телосложения, при вертикальной позиции сердца, во время нагрузки либо при тахикардии. По данным Шоу, у 49% обследованных с Р-pulmonale не было увеличения ПП.

На рис. 2.12 представлены примеры увеличения ПП у больных первичной ЛГ и ВПС (тетрадой Фалло), а также регистрация Р-pulmonale у здорового молодого человека.

Рис. 2.12. Электрокардиограмма при увеличении правого предсердия: а - схематическое изображение формирования P-pulmonale; б - электрокардиограмма больной, 29 лет. Диагноз «первичная легочная гипертензия»; в - электрокардиограмма больного, 27 лет. Диагноз «тетрада Фалло»; г - электрокардиограмма практически здорового молодого человека в возрасте 24 лет

При увеличении ЛП векторы второй половины деполяризации отклоняются назад и влево. Поскольку возбуждение ЛП происходит позже, чем возбуждение ПП, при увеличении ЛП увеличивается длительность зубца Р в результате удлинения времени деполяризации ЛП. При увеличения ЛП зубец Р приобретает характерный вид - Р-mitrale. ЭКГ-признаки Р-mitrale: двухвершинность зубца Р в отведениях I, aVL либо aVF, V₅ -V₆ , двухфазность Р в отведении V₁ с глубокой и уширенной отрицательной фазой и, как уже указывалось, увеличение длительности зубца Р. В отведении V₁ время левопредсердного внутреннего отклонения равно 0,08 с.

Количественные критерии Р-mitrale:

расстояние между двумя вершинами зубца Р в отведениях I, aVL (aVF, V₅ -V₆ ) более 0,02 с;

увеличение продолжительности Р в отведении II до 0,12 с и более;

двухфазные Р в отведении V₁ с глубокой (≥-1 мм) и уширенной (≥40 мс) отрицательной фазой (нередко превышающей положительную);

амплитуда второй вершины зубца Р равна 2,5 мм или более;

индекс Макруза равен 2,0 или более;

левостороннее внутреннее отклонение равно 0,08 с;

отклонение оси зубца Р во фронтальной плоскости влево на 15° или менее либо отклонение влево терминальной части вектора Р во фронтальной плоскости.

Увеличение ЛП обнаруживается при митральных, аортальных пороках, констриктивном перикардите, недостаточности кровообращения. Изменения волны Р по типу Р-mitrale возможны при нарушениях внутрипредсердной проводимости в результате повреждения миокарда предсердия у больных миокардитами, при ишемии или инфаркте предсердий, склеротическом перерождении миокарда предсердия. Каждый из этих факторов может привести к увеличению продолжительности зубца Р.

На рис. 2.13 даны примеры регистрации P-mitrale у больных митральным стенозом, аортальным пороком и при ИБС, а также представлена схема изменения на ЭКГ при увеличении ЛП.

Часто наблюдается увеличение обоих предсердий.

ВПС, комбинированные клапанные приобретенные пороки, кардиомиопатии и сердечная недостаточность сопровождаются увеличением ЛП и ПП одновременно. Двустороннее увеличение предсердий может сопровождаться признаками изолированного увеличения ПП и ЛП.

Количественные критерии двустороннего увеличения предсердий:

увеличение по амплитуде (2,5 мм и более) и продолжительности (0,12 с и более) волны Р в отведениях от конечностей;

большой двухфазный зубец Р в отведении V₁ с начальным положительным компонентом более 1,5 мм и конечным отрицательным, достигающим 1 мм по амплитуде и 0,04 с по продолжительности;

высокие остроконечные зубцы р (>1,5 мм) в правых прекордиальных отведениях и широкие, зазубренные зубцы р в отведениях от конечностей или левых прекордиальных отведениях V₅ -V₆ . На рис. 2.14 приведены ЭКГ больных дилатацион-ной кардиомиопатией (ДКМП), комбинированным пороком сердца и ишемической болезнью сердца, иллюстрирующие одновременное увеличение ПП и ЛП.

Рис. 2.13. Электрокардиограмма при увеличении левого предсердия: а - схематическое изображение формирования P-mitrale; б - электрокардиограмма больного, 44 года. Диагноз «изолированный митральный стеноз»; в - электрокардиограмма больного, 45 лет. Диагноз «стеноз устья аорты»; г - электрокардиограмма больного, 56 лет. Диагноз «ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения 2А»

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Гипертрофия миокарда ЛЖ наблюдается при артериальной гипертензии (АГ) различной этиологии, стенозе устья аорты, недостаточности аортального (АК) и митрального клапанов (МК), коарктации аорты, открытом артериальном протоке (ОАП), идиопатической гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и др.

Анатомически за гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) принимается увеличение толщины стенки ЛЖ до 14 мм и более. Нарастание массы ЛЖ приводит к изменению позиции сердца в грудной клетке: оно поворачивается относительно своей продольной оси ЛЖ назад или вперед и вокруг сагиттальной оси против часовой стрелки, приобретая горизонтальное положение. Нередко отмечается вращение вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад. Эти геометрические факторы, приближающие свободную стенку ЛЖ к поверхности грудной клетки, а также увеличение абсолютного значения сердечного потенциала, связанное с нарастанием мышечной массы, приводят к регистрации увеличенного вольтажа комплекса qrs-t.

Горизонтальное положение сердца приводит к отклонению ЭОС влево. Увеличенный по абсолютной величине сердечный вектор отклоняется в сторону гипертрофированного отдела сердца, то есть влево. В прекордиальных отведениях, ось которых ориентирована слева направо, регистрируются максимальные отклонения. В левых грудных отведениях нарастает амплитуда зубца r, а в правых - глубина зубца s (рис. 2.15).

По мере отклонения результирующего вектора влево происходит увеличение зубца r в отведениях I, aVL и зубца s в отведениях II и III. Увеличение массы миокарда ЛЖ приводит к удлинению процесса его деполяризации, что, в свою очередь, обусловливает увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях.

Исходя из этих предпосылок исследователи разработали многочисленные диагностические критерии ГЛЖ.

Удлинение процесса деполяризации становится причиной нарушения хода волны реполяризации. В нормальных условиях восстановление начинается эпикардиально и распространяется в сторону эндокарда.

При гипертрофии, так же как и при дилатации ЛЖ, начало реполяризации имеет противоположное местоположение - в эндокардиальных слоях. Направление восстановительного процесса соответственно идет от эндокарда к эпикарду. Эти нарушения приводят к изменению полярности волны т и депрессии сегмента st.

Описанные изменения ST-Т относят к признакам так называемого желудочкового перенапряжения.

Рис. 2.14. Электрокардиограмма при комбинированном увеличении предсердий: а - схематическое изображение формирования комбинированной гипертрофии предсердий; б - электрокардиограмма больной, 56 лет. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия»; в - электрокардиограмма больной, 42 года. Диагноз «комбинированный митрально-аортальный порок сердца»; г - электрокардиограмма больной, 49 лет. Диагноз «ишемическая кардиомиопатия»

Рис. 2.15. Диагноз «хронический пиелонефрит со сниженной концентрационной функцией почек, сохранной азотовыделительной функцией почек. Артериальная гипертензия, риск высокий». В течение 9 лет повышенное артериальное давление с подъемами до 220/130 мм рт.ст. По данным суточного мониторирования артериального давления отмечается повышение систолического и диастолического артериального давления (среднее систолическое артериальное давление днем - 149 мм рт.ст., среднее диастолическое артериальное давление днем - 105 мм рт.ст.). Эхокардиография: признаки увеличения левого предсердия (левое предсердие - 3,0 см, 4,6x4,8 см апикально), полость левого желудочка расширена (конечно-диастолический размер - 5,25 см, конечно-систолический размер - 3,3 см). Сократимость удовлетворительная: фракция выброса - более 60%. Утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (толщина задней стенки левого желудочка - 1,48 см, толщина межжелудочковой перегородки - 1,48 см). Электрокардиография: синусовая брадикардия, средняя частота сердечных сокращений - 57. Атриовентрикулярная блокада I степени. Отклонение электрической оси влево. Полугоризонтальная позиция сердца. Изменения предсердного компонента с чертами увеличения левого предсердия. Признаки изменения миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка: высокие зубцы r в левых грудных отведениях, глубокие зубцы s в правых грудных отведениях

Следует подчеркнуть, что признаки желудочкового перенапряжения не строго специфичны для гипертрофии миокарда, они одинаково часто выявляются при различных видах патологии сердца. Миокардиты, коронарная недостаточность, эндокринная патология могут приводить к депрессии сегмента st и инверсии зубца т.

При ГЛЖ изменения конечной части желудочкового комплекса выявляются в левых грудных отведениях (V₅ , V₆ ) и в отведениях I, II, aVL (при горизонтальной позиции) либо в II, III, aVF, V₅ -V₆ (при вертикальной позиции). Это левожелудочковый тип напряжения (см. рис. 2.15).

Сочетание признаков левожелудочкового напряжения с повышенным вольтажом желудочкового комплекса относят к систолической перегрузке. Повышенный вольтаж qrs на ЭКГ без изменений конечной части желудочкового комплекса считается признаком диастолической перегрузки. Количественные критерии ГЛЖ:

Положительные зубцы ЭКГ при гипертрофии. Электрокардиографические критерии гипертрофии сердца

Проявление гипертрофии отделов сердца на ЭКГ. Формы зубцов электрокардиограммы при гипертрофии

Электрокардиографическим признаком гипертрофии отдела сердца, предсердия или желудочка является уширение зубца Р, или комплекса QRS электрокардиограммы. Он возникает вследствие увеличения продолжительности возбуждения гипертрофированного отдела, так как стенка его более толстая, а волокна более длинные. Это уширение зубцов при гипертрофии миокарда, без выраженных склеротических и дистрофических изменений, невелико (на 0,01 — 0,03 сек.), что связано с частичной компенсацией увеличения пути возбуждения, ускорением проводимости по уширенным волокнам.

В части случаев уширение зубца Р или комплекса QRS может быть только относительным, т. е. ширина зубца становится больше, чем была до развития гипертрофии у данного больного, но не больше верхних пределов нормы. Например, больной К. страдает в течении 2 лет гипертонической болезнью. На ЭКГ, снятой 3 года назад, ширина комплекса QRS=0,07 сек., на ЭКГ, снятой в настоящее время, ширина комплекса QRS=0,09 сек. В этом случае только при сравнении ЭКГ в динамике определяется уширение комплекса QRS.

Однако в других случаях ширина зубца Р или комплекса QRS может быть больше нормы (более 0,1 сек.), и это позволяет уже при единичном исследовании подтвердить наличие гипертрофии отдела сердца. К этому признаку относится и увеличение времени внутреннего отклонения, которое часто наблюдается при гипертрофии желудочков и левого предсердия.

Электрокардиографическим признаком гипертрофии отдела сердца является изменение формы зубца, отражающего возбуждение данного отдела. Гипертрофированный отдел не всегда возбуждается в течение всего периода записи зубца Р или комплекса QRS. Поэтому увеличивается амплитуда только той части зубца, в которой отражаются увеличенные потенциалы гипертрофированного отдела. Именно вследствие этого происходит деформация зубца Р при гипертрофии левого предсердия.

Изменение формы зубца может быть следствием большей продолжительности охвата возбуждением гипертрофированного отдела сердца, так как наступает момент, когда его ЭДС не уравновешивается противоположно направленными ЭДС других, негипертрофированных отделов. К таким случаям относится большое отклонение в конце комплекса QRS при гипертрофии правого желудочка (зубец Rvl). Иногда такое отклонение может быть направлено в сторону, противоположную направлению основной части зубца.

В электрокардиографии известны характерные для гипертрофии того или иного отдела сердца формы зубцов. Например, двугорбый, с большой второй верхушкой зубец РI,II, характерный для гипертрофии левого предсердия, или высокий заостренный зубец РII,III, aVF при гипертрофии правого предсердия.

Признаком гипертрофии на ЭКГ может быть изменение сегментов Р — Q и RS —Т и зубца Т, отражающих угасание возбуждения, т. е. изменение конечной части предсердного и желудочкового комплексов. Однако смещение сегмента Р — Q очень мало и практически на ЭКГ при гипертрофии предсердий не определяется. Смещение сегмента RS — 'i и изменения зубца Т на ЭКГ при гипертрофии желудочков появляются часто, но нередко несколько позже, чем характерные изменения комплекса QRS.

Изменения конечной части желудочкового комплекса подтверждают наличие гипертрофии и указывают на ее выраженность или на сопутствующие ей дистрофические изменения в миокарде.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Однако увеличение высоты положительных зубцов ЭКГ или углубление отрицательных зубцов может наступить не только вследствие увеличения одного из составляющих векторов, обусловленного гипертрофией отдела, ЭДС которого отображается этим вектором. Увеличение амплитуды зубцов может возникнуть и вследствие уменьшения другого, противоположно направленного, составляющего вектора, при инфаркте миокарда противоположного отдела сердца или замедлении проводимости в нем.

Кроме того, может быть большой вольтаж зубцов ЭКГ без отклонения суммарного вектора сердца в сторону гипертрофированного отдела (т. е. без изменения нормальных взаимоотношений вольтажа зубцов в разных отведениях и без отклонения электрической оси). Например, это может быть у молодых людей астенического телосложения вследствие близости электродов грудных отведений к сердцу при тонкой, узкой грудной клетке. Наоборот, у больных с широкой, большой грудной клеткой, при сопутствующей эмфиземе легких, избыточном отложении жира, отечности тканей или полостей грудной клетки, даже при выраженной гипертрофии отдела сердца и отклонении электрической оси сердца вольтаж зубцов ЭКГ может быть небольшим.

Поэтому, рассматривая увеличение зубца Р или зубцов R и S в соответствующих отведениях как основной признак гипертрофии предсердия или желудочка, следует эти изменения оценивать лишь в сумме с другими изменениями ЭКГ, данными клиники и конституциональными особенностями больного.

Вторым электрокардиографическим признаком гипертрофии отдела сердца является отклонение средней электрической оси возбуждения предсердий (Ар) или желудочков (QRS) во фронтальной плоскости в сторону гипертрофированного отдела. Этот признак вытекает из соотношения ЭДС отделов сердца, как и первый признал. Он помогает диагностике гипертрофии. Однако сама по себе гипертрофия вызывает сравнительно небольшое смещение электрической оси.
Поэтому далеко не у всех больных с гипертрофией отдела сердца на ЭКГ определяется соответствующее отклонение оси.

Особенно редко отклонение оси выявляется в случаях ранней гипертрофии или тогда, когда телосложение больного обусловило противоположное положение оси. Например, у высокого худощавого больного, страдающего гипертонической болезнью, несмотря на наличие гипертрофии левого желудочка, смещения оси влево не будет или оно будет незначительным, так как до болезни у него на ЭКГ было вертикальное положение оси. С другой стороны, известно, что отклонение оси может быть вызвано не только гипертрофией. В частности, выраженные изменения миокарда, особенно ведущие к нарушению внутрижелудочковой проводимости, дают значительные отклонения электрической оси.
Таким образом, отклонение средней электрической оси Р или QRS является одним из признаков гипертрофии соответствующего отдела сердца.

Изменение ЭКГ при гипертрофии сердца. Зубцы ЭКГ при гипертрофии

Выраженность изменений как зубца Р и зубцов комплекса QRS при гипертрофии отделов сердца, так и зубца Т и уровня смещения сегмента RS-T зависит прежде всего от степени гипертрофии, длительности, типа и величины гемодинамической перегрузки, но также от таких дополнительных обстоятельств, как состояние коронарного кровотока, наличия гипоксических влияний, сочетаний с нарушениями проводимости, расположения сердца в грудной клетке и телосложения больного и др. факторов.

Гипертрофируется либо изолированно один отдел сердца, либо два или три гемодинамически взаимосвязанных отдела сердца. Например, при митральном стенозе развивается гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Могут быть гипертрофированы оба желудочка или предсердия, иногда все четыре основных отдела сердца.

При гипертрофии миокарда объем мышечного волокна увеличивается за счет его уширения и большей длины. В результате мышца стенок предсердий и желудочков, папилярные мышцы, трабекулы становятся толще. Увеличивается мышечная масса гипертрофированного отдела сердца. Если в норме отношение веса правого желудочка к весу левого желудочка равняется 1:2 или 1:3, то при гипертрофии левого желудочка это отношение может равняться 1:4 и более, а при гипертрофии правого желудочка — 1:1 и даже 2:1.

При гипертрофии отдела сердца возрастает его ЭДС вследствие большей мышечной массы этого отдела, удлинения волокон и некоторого увеличения количества одновременно возбуждающихся волокон (диполей). Последнее связано с несколько большей, чем в норме, продолжительностью возбуждения каждого волокна из-за увеличения его длины. Поэтому в любой момент сердечного цикла имеется большее количество возбужденных волокон. Увеличение ЭДС, возможно, связано и с повышением обменных процессов в миокарде вследствие гиперфункции гипертрофированного отдела.

Вызванное гипертрофией желудочка или предсердия увеличение ЭДС приводит к удлинению вектора, отражающего ЭДС этого отдела сердца, а следовательно, и к удлинению суммарного вектора сердца. Главное же состоит в том, что это ведет к отклонению суммарного вектора сердца в сторону гипертрофированного отдела. При этом увеличивается проекция суммарного вектора на ось отведения, и соответственно на ЭКГ становится больше амплитуда зубцов, соответствующих возбуждению данного отдела (зубца Р при гипертрофии предсердия или зубцов комплекса QRS при гипертрофии желудочка).

Это увеличение амплитуды зубцов проявляется главным образом в отведениях, оси которых параллельны новому направлению суммарного вектора сердца. Например, при гипертрофии левого желудочка на ЭКГ определяются высокие зубцы R1, Rv5 RV6. Это обусловлено тем, что левый желудочек расположен влево и кзади от межжелудочковой перегородки, его увеличенный вектор направлен влево и назад от электрического центра сердца. В его сторону отклоняется суммарный вектор сердца, который проецируется положительным зубцом большой амплитуды на относительно параллельно ему расположенные положительные половины осей отведений I, V5 и V6.

РАЗДЕЛ № 7 ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ

Гипертрофия предсердий и желудочков, как правило, находит отражение на ЭКГ. Однако на ранних стадиях гипертрофии отделов сердца ЭКГ мало изменяется, а в некоторых случаях даже выраженная гипертрофия не сопровождается заметными электрокардиографическими изменениями. В связи с этим значение электрокардиографии в диагностике гипертрофии предсердий и желудочков относительно.

Изменения ЭКГ при гипертрофии связаны с увеличением массы мышечных волокон определенного отдела сердца. Это сопровождается увеличением вектора данного отдела, что проявляется на ЭКГ увеличением амплитуды зубцов Р при гипертрофии предсердий и комплекса QRS при гипертрофии желудочков. Это увеличение выявляется в отведениях, оси которых параллельны суммарному вектору. Вследствие увеличения зубцов электрическая ось отклоняется в сторону гипертрофированного отдела.

Увеличение времени, необходимого для возбуждения гипертрофированного отдела сердца, ведет к расширению соответствующих зубцов на ЭКГ. Увеличение амплитуды и ширины зубцов обусловливает характерное для гипертрофии изменение формы зубцов Р и комплексов QRS. На более поздних стадиях гипертрофии желудочков появляются смещение сегмента ST дискордантно главному зубцу комплекса QRS, а также сглаженность, а затем инверсия зубца Т. Изменения конечной части желудочкового комплекса указывают на развитие дистрофии миокарда и дилатацию полости гипертрофированного желудочка.

Гипертрофия левого предсердия

При гипертрофии левого предсердия суммарный предсердный вектор отклоняется влево и назад. Для гипертрофии левого предсердия наиболее типичны расширение зубца Р более 0,11 с, его расщепление и увеличение амплитуды в отведениях I, II, aVR, aVL. В этих отведениях зубец Р имеет двугорбую форму.

Высота зубца Р_II становится равной высоте зубца Ра и даже может превышать ее. В некоторых случаях имеется вертикальное положение предсердного вектора. При этом амплитуда зубца Р в отведениях III и aVF превышает таковую в отведениях I и aVL.

В правых грудных отведениях при гипертрофии левого предсердия отмечается широкая и глубокая отрицательная фаза зубца Р. В отведениях V₃-V₆выявляется расширенный и двугорбный зубец Р. Описанная форма зубца Р в стандартных и грудных отведениях известна под названием Р - mitrale, так как она чаще встречается при митральных пороках сердца.

Как указывалось выше, расширение и расщепление зубца Р при гипертрофии левого предсердия обусловлены замедлением проведения импульса по предсердным проводящим путям.

Типичный пример Р-mitrale представлен на ЭКГ больного 48 лет с диагнозом: ревматический порок сердца, недостаточность митрального клапана.

Гипертрофия правого предсердия

При гипертрофии правого предсердия суммарный предсердный вектор отклоняется вниз и слегка вправо. Основным признаком гипертрофии правого предсердия является увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III и aVF. Высота зубца Р в этих отведениях значительно превышает высоту зубца P_I. В отведении aVL нередко выявляется отрицательный зубец Р.

Зубцы Р в отведениях II, III и aVF имеют остроконечную форму, их ширина обычно не превышает нормальной. В отведении aVR зубец Р обычно отрицательный, глубокий, заостренный.

В правых грудных отведениях регистрируются заостренные положительные зубцы Р увеличенной амплитуды. В отдельных случаях при резко выраженной гипертрофии правого предсердия зубцы Р в отведениях V₁ и V₂ могут быть отрицательными.

Изменения зубца Р, характерные для гипертрофии правого предсердия, носят название Р-pulmonale; они чаще встречаются при заболеваниях, связанных с повышением давления в системе легочной артерии.
Гипертрофия обоих предсердий

При гипертрофии двух предсердий на ЭКГ выявляются признаки, характерные как для Р–pulmonale, так и для P-mitrale. Наблюдаются значительное увеличение амплитуды зубца Р, его расширение и расщепление в отведениях от конечностей. Увеличена как положительная, так и отрицательная фаза зубца Р в отведении V₁.

В остальных грудных отведениях амплитуда и ширина зубца Р также увеличены. Такая форма зубца Р известна под названием Р–cardiale. Могут сочетаться признаки увеличения одного предсердия в стандартных отведениях с признаками увеличения другого предсердия в грудных отведениях.

На рисунке представлена ЭКГ больной 35 лет с диагнозом: рак легкого, ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза. На ЭКГ видны увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I и II, отрицательный зубец Р в III отведении, ширина этого зубца превышает 0,11 с. Имеются выраженная отрицательная фаза зубца Р в отведении V₁, высокоамплитудные зубцы Р в отведениях V₅ и V₆.

Все перечисленные признаки свидетельствуют о гипертрофии левого предсердия. Наряду с этим есть несомненные признаки гипертрофии правого предсердия, в частности выраженная положительная фаза зубца Р в отведении V₁, высокоамплитудные, заостренной формы зубцы Р в отведениях V₂ и V₃, глубокие зубцы Р в отведении aVR. Кроме того, на данной ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, сдвиг переходной зоны влево, желудочковый комплекс типа qR в отведении V₁.
Гипертрофия левого желудочка

При гипертрофии левого желудочка суммарный вектор QRS отклоняется назад и влево по отношению к исходному положению. Это отклонение может быть незначительным и нередко не влияет на положение электрической оси во фронтальной плоскости. Лишь при изучении ЭКГ в динамике можно отметить, что ось сердца стала располагаться более горизонтально (или менее вертикально), чем прежде. При исходном горизонтальном положении электрическая ось может отклоняться до -30°, а в отдельных случаях и более.

Наиболее важным диагностическим признаком гипертрофии левого желудочка следует считать увеличение амплитуды зубца R в отведениях V₄-V₆. Достоверным считается увеличение зубца R в этих отведениях более 25 мм. Зубец R в отведениях V₅ и V₆ нередко выше, чем в отведении V₄, что также существенно для диагностики данной патологии.

Помимо увеличения зубца R в левых грудных отведениях, наблюдается увеличение зубца S в отведениях V₁- V₃, амплитуда которого может превышать 25 мм. Однако увеличение зубца R в левых и зубца S в правых грудных отведениях далеко не всегда сочетается.

Нередко выявляется только один из указанных признаков. При гипертрофии левого желудочка сумма амплитуд зубцов R в отведении V₅ или V₆ и S в отведении V₁ превышает 35 мм [Sokolow M., Lyon Т., 1949]. Переходная зона иногда смещается вправо (ближе к отведению V₁).

Для выраженной гипертрофии левого желудочка характерно увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V₅ и V₆ более 0,05 с, т. е. появляется картина неполной блокады левой ножки.

В некоторых случаях при гипертрофии левого желудочка бывает довольно глубокий зубец q в отведениях, где регистрируются высокие зубцы R (чаще в отведениях I, aVL, V₅ и V₆), что может быть обусловлено гипертрофией межжелудочковой перегородки.

При этом ширина зубца q обычно не превышает 0,03 с, а глубина – 0,25% амплитуды зубца R. Изредка у больных с гипертрофией левого желудочка в правых грудных отведениях отмечается желудочковый комплекс типа QS.

При дистрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ изменяется конечная часть желудочкового комплекса. В отведениях, где регистрируется высокий зубец R, отмечается депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. Эти изменения обычно наиболее выражены в левых грудных отведениях. В правых грудных отведениях, наоборот, есть подъем сегмента ST над изоэлектрической линией наряду с глубоким зубцом S. Эти изменения с течением времени прогрессируют.

Гипертрофия левого желудочка (изменения конечной части желудочкового комплекса)

Изменения конечной части желудочкового комплекса иногда имитируют признаки острой ишемии и повреждения миокарда. Правильной диагностике помогают клинические проявления, отсутствие быстрой динамики ЭКГ, характерной для острой коронарной недостаточности, а также другие электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.

Типичные признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с дистрофическими изменениями миокарда можно видеть на ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ревматический порок сердца, стеноз устья аорты. Отмечается отклонение электрической оси сердца влево до -15°, увеличение амплитуды зубца R в отведении _V5 более 30 мм и зубца S в V₁ более 25 мм. Зубец R в отведении V₅ выше, чем в V₄. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях превышает 0,05 с. Отмечаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V₅ и V₆, а также подъем сегмента ST в отведениях V₁ и V₂, Выявляются также признаки гипертрофии левого предсердия.

В редких случаях значительное увеличение левого желудочка ведет к выраженному повороту сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед и влево. Левый желудочек при этом оказывается сзади. При таком повороте в правых грудных отведениях регистрируются желудочковые комплексы типа QS, а в левых грудных отведениях – с преобладающим зубцом S. Появлению такой электрокардиографической картины способствует также блокада левой передней ветви.

На рисунке представлена ЭКГ больного 82 лет с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ видны признаки гипертрофии предсердий, преимущественно левого, на что указывают расширение и расщепление зубца Р в отведениях II, III, V₃–V₆ и выраженная отрицательная фаза этого зубца в отведении V₁.

Отмечается атриовентрикулярная блокада 1-й степени, вероятно, проксимального типа. Кроме того, имеются очевидные признаки гипертрофии левого желудочка, в частности значительное увеличение амплитуды зубца S в отведениях II, III, aVF, V₃ и V₄ с дискордантным подъемом сегмента ST, признаки замедления проводимости по левым ветвям, преимущественно передней. Ось сердца резко отклонена влево до -75°. Обращает на себя внимание преобладание зубца S в отведениях V₄-V₆, что, по-видимому, связано со значительным поворотом сердца левым желудочком назад и с блокадой левой передней ветви.

Гипертрофия правого желудочка (первый тип)

Незначительная гипертрофия правого желудочка, как правило, не выявляется на ЭКГ вследствие физиологического преобладания потенциалов более массивного левого желудочка. Выраженная гипертрофия правого желудочка приводит к отклонению электрической оси сердца вправо и повороту сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Иногда вследствие эмфиземы легких сердце отклоняется верхушкой кзади.

Отклонение электрической оси сердца вправо является одним из наиболее частых признаков гипертрофии правого желудочка. Чаще приходится видеть, незначительное отклонение оси от +95° до +110°. Отклонение вправо более чем на 110° более достоверно указывает на увеличение правого желудочка.

Комплекс QRS в отведениях I и aVL обычно имеет форму rS, а в отведениях III и aVF - qR. При повороте сердца верхушкой кзади выявляется глубокий, иногда преобладающий, зубец S в отведениях I, II и III (так называемый 5-тип, или «синдром трех S»).

Важный и частый признак гипертрофии правого желудочка – увеличение амплитуды зубца R в отведении aVR более 5 мм (0,5 мВ).

Наиболее частым признаком гипертрофии правого желудочка в грудных отведениях является смещение переходной зоны влево. При этом выраженный зубец S регистрируется вплоть до отведения V₆, а иногда еще левее.

Важный диагностический признак гипертрофии правого желудочка – увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₁, что связано с замедлением активации гипертрофированного отдела.

Комплекс QRS в отведении V1 может иметь различную форму. В зависимости от этого можно выделить 3 типа ЭКГ при гипертрофии правого желудочка. Первый тип характеризуется высоким зубцом R в отведении V₁. Этот зубец отражает потенциалы увеличенного правого желудочка, поэтому увеличение амплитуды зубца R в отведении V₁ более 7 мм весьма достоверно указывает на гипертрофию данного отдела.

Желудочковый комплекс при этом может иметь форму R, RS или qR. Такой тип ЭКГ наблюдается при резкой гипертрофии правого желудочка и встречается нечасто, главным образом у больных с врожденными пороками сердца. Некоторые авторы считают, что зубец q в отведении V₁ указывает на резко выраженную гипертрофию и дилатацию правого желудочка и относят данный вариант к отдельному типу ЭКГ [Бобер С. и др., 1974].

На рисунке представлена ЭКГ больного 28 лет с диагнозом: врожденный порок сердца, стеноз легочной артерии. На ЭКГ видны признаки гипертрофии правого желудочка первого типа: увеличение зубца R в отведении V₁ до 20 см, смещение переходной зоны левее V₆, отклонение электрической оси сердца вправо (A QRSII= +120°).

Гипертрофия правого желудочка (второй тип)

Второй тип ЭКГ проявляется расщеплением желудочкового комплекса в отведении V₁ в форме rSR_I, т. е. картиной неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая считается одним из признаков гипертрофии правого желудочка. Подобная форма желудочкового комплекса может быть связана не только с блокадой правой ножки, но и с другими факторами. Данный тип ЭКГ встречается чаще, чем первый, преимущественно у больных с митральным стенозом, а также с хроническими легочными заболеваниями.

Со временем неполная блокада правой ножки у таких больных может трансформироваться в полную блокаду, некоторые авторы рассматривают ее как особый тип ЭКГ при гипертрофии правого желудочка [Reddy С, Gould L. А., 1977]. При этом варианте увеличена амплитуда зубца R в отведении V₁.

Третий тип ЭКГ характеризуется низкоамплитудным зубцом r и выраженным зубцом S (желудочковым комплексом типа rS) в отведении V₁ и в последующих грудных отведениях. Иногда при этом выявляется выраженный зубец S в I, II и III отведениях (S-тип ЭКГ). Иногда при этом типе ЭКГ комплекс QRS в отведениях I и aVL или III и aVF имеет форму rSr_I. Этот тип ЭКГ чаще встречается у больных эмфиземой легких с развитием хронического легочного сердца.

На рисунке представлена ЭКГ больного 83 лет с диагнозом: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз. Отмечаются увеличение амплитуды зубца Р с типичным изменением его формы в отведениях II, III и aVF, инверсия зубца Р в отведении aVL, что указывает на гипертрофию правого предсердия. Низкоамплитудные комплексы QRS, расщепленные в отведениях II, III и aVF, преобладающий зубец S в отведениях V₁-V₅ и резкое смещение переходной зоны влево свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.

У отдельных больных с легочным сердцем на ЭКГ выявляется желудочковый комплекс типа QS в правых грудных отведениях наряду с явными признаками гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях. Зубец QS в отведениях V1- V3 требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

При гипертрофии правого желудочка с дистрофическими процессами в миокарде наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях, где регистрируется высокий зубец R (III, aVF, V₁). В отведениях, где выявляется глубокий зубец S, бывает подъем сегмента ST.

На гипертрофию правого желудочка косвенно указывают признаки увеличения правого предсердия.

Гипертрофия обоих желудочков

Электрокардиографические проявления комбинированной гипертрофии бывают лишь у небольшой части больных с этой патологией, поскольку признаки увеличения правого и левого желудочков нередко нивелируют друг друга. При значительном преобладании потенциалов одного из желудочков на ЭКГ возможны лишь признаки его гипертрофии, а при равномерном увеличении обоих желудочков ЭКГ может не отличаться от нормальной.

Однако иногда на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого и левого желудочков одновременно. Так, признаки гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях могут сочетаться с отклонением оси сердца вправо, высоким зубцом R в отведении aVR и другими проявлениями гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей.

Иногда можно видеть обратное сочетание: указание на гипертрофию правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V₁, смещение переходной зоны влево и др.) и признаки гипертрофии левого желудочка в отведениях от конечностей (отклонение оси сердца влево). В грудных отведениях бывают одновременно признаки гипертрофии обоих желудочков, например желудочковый комплекс типа rSR₁ в отведении V₁ и высокий зубец R в левых грудных отведениях [So С. S, 1976, и др.].

Признаки гипертрофии правого желудочка в стандартных и грудных отведениях могут сочетаться с увеличением амплитуды зубца S в отведениях V₁-V₃, что является показателем сопутствующего увеличения левого желудочка.

Примером гипертрофии обоих желудочков может служить приведенная на рисунке ЭКГ больной 28 лет с диагнозом, ревматический сочетанный порок сердца, возвратный ревмокардит, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II степени. На ЭКГ видны признаки гипертрофии правого желудочка, в частности отклонение электрической оси сердца вправо, с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке (синдром Q_IIIS_I), увеличение амплитуды и ширины зубца R в отведениях V₁ и V₂.

Кроме того, имеются указания на гипертрофию левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в отведении V₅ более 25 мм, зубец R в отведениях V₅и V₆ выше, чем в V₄. Имеются признаки диффузных изменений миокарда.

Читайте также: