Преимущества пломбирования при отслойке сетчатки. Сравнение с витрэктомией

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Перспективы развития хирургии отслойки сетчатки. Основные направления

Благодаря пионерской работе многих офтальмологов, включая Gonin, Lincoff и других, была открыта базовая патофизиология регматогенной отслойки сетчатки. Разрыв сетчатки вызывается отслойкой стекловидного тела и тракцией, а периферическая сетчатка ответственна за токи жидкости, проникающей сквозь разрыв и отслаивающей сетчатку. Предстоит ответить еще на много фундаментальных вопросов, что будет оказывать важное влияние на нашу способность обнаруживать, предотвращать и лечить регматогенную отслойку сетчатки и ее осложнения.

Остается много противоречий относительно хирургического лечения этого заболевания. Противоречия усугубляются отсутствием проспективных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих различные способы лечения. По этой причине многие споры касаются теории и философии, а не точных клинических данных. Мало сомнений в том, что наиболее минимальная операция с высокой эффективностью была бы операцией выбора. Высокая эффективность должна включать минимальные осложнения и неудобства, такие как индукция изменений рефракции (Lincoff, Kreissig). С этих позиций классическая радиальная губка или баллон остаются для многих золотым стандартом благодаря экстраокулярному характеру хирургии и низкой частоте осложнений. Общим для этих операций является экстраокулярное расположение объемного устройства, сопоставляющего или сближающего нейросенсорную сетчатку и пигментный эпителий/хориокапилляры. При сближении этих двух слоев ток жидкости под сетчаткой ограничивается, и насосное действие пигментного эпителия превосходит протекание жидкости сквозь разрыв сетчатки; следовательно, сетчатка прилегает.

Использование ретинопексии - это резервная процедура для дальнейшего предотвращения просачивания жидкости, вызывающая формирование рубца или адгезии этих двух слоев.
К сожалению, сегментарное пломбирование применимо не во всех случаях. Например, очень крупные задние разрывы трудно заблокировать снаружи. Гигантские разрывы сетчатки не поддаются наружному пломбированию, поскольку невозможно сопоставить слои; сетчатка просто отталкивается внутрь. Кроме того, операция может работать только в том случае, если все разрывы сетчатки могут быть хорошо визуализированы. Это может вызывать затруднения в глазах с непрозрачными средами или в случае, если интраокулярные линзы, остатки вещества хрусталика или другие проблемы препятствуют выявлению всех разрывов сетчатки.

Давайте рассмотрим эволюцию хирургических методик в будущем. Одним из многих препятствий к выполнению операций минимального пломбирования, а также пневморетинопексии и баллонирования, является сложность обнаружения всех разрывов в определенных глазах, как указано выше. Появятся новые методики, позволяющие визуализировать периферическую сетчатку, что сделает обнаружение разрывов более универсально возможным.

Новые технологии построения изображений, такие как баллистическая обработка, обещают получение транссклеральных оптических изображений высокого качества. Обычным путем невозможно четко видеть сквозь полупрозрачную ткань, такую как тонкая склера. Из-за рассеяния света образуется некачественное изображение. Свет проходит сквозь ткань, но рассеяние представляет возможность получить и четкое изображение. Рассеянный свет задерживается по отношению к нерассеянному свету, несмотря на то, что эта задержка крайне мала. Возможность создания фемтосекундных оптических фильтров может теоретически отсечь этот рассеянный свет, базируясь на разнице во времени. В будущем такая баллистическая обработка обещает стать неинвазивным путем обследования области базиса стекловидного тела с высоким разрешением и будет особенно полезна в случаях узких зрачков, интраокулярных линз с фимозом передней капсулы и при других состояниях.

Транссклеральный датчик может применяться под местной анестезией и позволит тщательно обследовать периферию сетчатки с большим увеличением подобно тому, как сейчас применяется ультразвук.

Другие методики построения изображений, которые могут применяться для обнаружения разрывов сетчатки, включают более высокое разрешение и интраоперационную ультразвуковую биомикроскопию, которую легче применять. Ограничениями современных методик являются неудобство размещения зонда и громоздкое оборудование; но это должно измениться в будущем. Применение ультразвука не позволяет в буквальном смысле визуализировать разрывы сетчатки оптически; однако совершенно очевидно, что разрывы можно идентифицировать при помощи ультразвука, особенно с применением методик высокого разрешения. Также совершенствуются офтальмоскопические методики, позволяющие визуализировать сетчатку через оптические среды глаза; широкоугольная псевдоцветная сканирующая лазерная офтальмоскопия и подобные методики могут позволить неинвазивный скрининг отслойки сетчатки в офтальмологических учреждениях первичного звена, что позволит нам лечить отслойки до вовлечения макулы.

Такие широкоугольные устройства сканирующей лазерной офтальмоскопии в настоящее время не позволяют надежно визуализировать структуры кпереди от экватора глазного яблока; однако с их помощью можно рано выявлять отслойку сетчатки, что при соответствующей скрининговым устройствам простоте использования позволит пациентам получать лечение на более ранних стадиях отслойки, когда макула не вовлечена, и частота успеха выше. Сканирование с высоким разрешением, аналогичное используемому при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сосудов головы и шеи, может стать доступным для изучения периферии сетчатки и помочь в локализации разрывов и профилактических мероприятиях. Функциональная МРТ может также улучшить наше понимание периферических тканей сетчатки. Эта методика может помочь проникнуть в суть метаболизма и дегенерации стекловидного тела и периферической сетчатки и может помочь нам в предсказании ситуаций риска ранней отслойки стекловидного тела и сетчатки.

Интраоперационные методики будут развиваться, включая еще более совершенные широкоугольные обзорные системы и применение в будущем стереоскопической эндоскопии, которая даст преимущества стереоскопического обзора и манипуляции с тканями, в настоящее время недоступные в современных эндоскопах. Новые лазеры могут помочь нам пересекать клапаны клапанных разрывов, устраняя тракции; если это станет возможным, может быть, отпадет необходимость в ретинопексии, и станут возможными минимальные манипуляции для блокирования разрыва. Электронные ножи и другие устройства позволят во время операции рассекать ткани атравматично и, следовательно, не индуцировать воспаление.

В будущем частота артифакии будет намного выше. Хирурги будут имплантировать аккомодирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) для лечения пресбиопии. Совершенствование этих и других устройств замены хрусталика для лечения пресбиопии и, возможно, слабовидения увеличит количество глаз, прооперированных по поводу катаракты, а это, вероятно, повысит распространенность отслойки сетчатки. Технология аккомодирующих ИОЛ в настоящее время требует наличия интактной задней капсулы и капсулорексиса, так что следует учитывать затруднения визуализации периферической сетчатки с применением современных методик. Мультизональные ИОЛ для пресбиопии также будут затруднять нам обзор в будущем, когда их применение станет распространенным. Давайте рассмотрим клинические исследования будущего. Очевидно, что современная методология клинических исследований громоздкая, дорогая и требует очень интенсивной работы персонала. Каждый, кто принимал участие в исследованиях Национального института здоровья или фармацевтических компаний, знает это.

Планирование этих исследований занимает несколько лет, они, по определению, не могут тестировать новейшие методики и неприменимы к эволюционирующим методикам. Бумажная работа и инфраструктура, требуемые в настоящее время для проведения высококачественных клинических исследований, крайне обременительны и неэффективны. Давайте рассмотрим концепцию безопасной VPN (виртуальной частной сети). Представьте, что группы хирургов будут объединены в безопасную сеть и будут иметь доступ к общей базе данных. Представьте, что данные будут легко разыскиваться, потому что все данные будут компьютеризированы, и специальные программы, «черви» и Интернет-приложения будут обеспечивать компиляцию дооперационных данных, параметров операции и исходов, включая стандартизированную остроту зрения. Кроме того, будет возможно связаться с пациентом для определения качества жизни.

Хотя все процедуры невозможно стандартизировать, стандартизация может развиваться и может помогать нам собирать данные и результаты в реальном времени по мере лечения пациентов в Соединенных Штатах или во всем мире. Можно только предполагать, что возможность определения успеха и результатов в национальных и интернациональных масштабах сделает с нашими возможностями продвигать и понимать хирургические методики, когда такая информация будет доступна с минимальными затратами по сравнению с сегодняшними методиками клинических исследований. Сеть академических сообществ можно будет формализовать, и индивидуальные доктора смогут принимать участие в общей работе. Клиническая наука также будет развиваться по мере того, как мы узнаем больше о генетике и других кофакторах, предрасполагающих к отслойке сетчатки. Наши знания о том, кто находится в группе риска по отслойке сетчатки, остаются рудиментарными. Мы знаем, что имеется риск в парных глазах, особенно при определенных состояниях; но сохраняются значительные противоречия относительно роли профилактического лечения периферических изменений сетчатки, которые могут иметь отношение к отслойке сетчатки. Ясно, что по мере того, как мы больше узнаем о факторах риска, мы будем лучше понимать роль различных типов профилактики. В сочетании с более легкими путями проведения клинических исследований это позволит усовершенствовать алгоритмы профилактического лечения.

Пионерская работа Sawa и Tano из Осаки показала нам, что не инструментальное воздействие на само стекловидное тело, а инфузия жидкости является вероятной причиной уплотнения ядра и индукции катаракты после витрэктомии. При применении витреальной хирургии в глазах с относительно хорошим визуальным потенциалом побочный эффект в виде катаракты имеет важное клиническое значение. Наши показания к витрэктомии для лечения отслойки сетчатки и других заболеваний могут значительно расшириться, если мы сможем избегать развития катаракты в этих глазах.

Наконец, не будем забывать о фармакотерапии в области отслойки сетчатки. Одной из главных угроз для хирургов, занимающихся отслойкой сетчатки, является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). Это результат искаженного хода биологического процесса. Клеточные элементы уже в глазу, а в некоторых случаях в крови, пролиферируют, выделяют коллаген, что приводит к контракции. Этот биологический процесс приводит к формированию мембран, рецидивам отслойки сетчатки и макулярной складчатости. Было проведено обширное исследование классических антипролиферативных средств в плане снижения риска ПВР или ее ограничения. Этим препаратам, таким как 5-ФУ и дауномицин, свойственна токсичность. Вскоре мы будем применять методики молекулярной биологии и создания лекарств с заданными свойствами для разработки более совершенных антипролиферативных средств. Такие средства могут иметь форму молоточковидного рибозима, который расщепляет мРНК, вовлеченные в пролиферативные и другие процессы.

Эти типы лекарств подобны антисмысловым олигонуклеотидам, но, в отличие от последних, утилизируются внутриклеточно. Следовательно, их можно будет вводить внутрь глаза, где они будут оставаться активными в клетках в течение нескольких месяцев или дольше. Будут и другие способы блокирования этого биологического процесса, включающие воздействие на воспаление, пролиферацию и цитокиновые пути. Роль других клеточных путей в пролиферации и повреждении клеток исследуется многими учеными. Нам еще только предстоит использовать все преимущества молекулярного дизайна лекарств для ингибирования путей, задействованных в ПВР. Так, по мере выяснения роли цитокинов и разработки нетоксичных ингибиторов этих молекул мы смогли использовать эти знания для инги-бирования.

Подобным образом улучшится наше понимание того, что повреждает сетчатку после ее отслойки, и будут разработаны новые средства для стабилизации этой деликатной нервной ткани, что позволит достигать более высоких визуальных результатов даже при более длительно существующих отслойках сетчатки с вовлечением макулы. Мы сейчас можем создавать функциональные лекарства на основе пептидов и будем способны встраивать сигнальные пептиды в нановолокна и строить обучающую матрицу для стволовых клеток, чтобы заместить и восстановить клетки в макулах с поврежденными фоторецепторами. Прижизненная окраска флюоресцеином и другие клеточные и молекулярные технологии позволяют нам визуализировать патологию в живых клетках, так, например, мы можем проследить движение клеток in vivo при помощи флюоресцентной микроскопии и окрашивания цитоскелетным маркером. Понимание этих фундаментальных процессов поможет предотвращать и лечить интраокулярные пролиферативные заболевания, такие как ПВР.

Невозможно узнать, что таится в будущем. Все ускоряющийся прогресс научных открытий и желание ученых и офтальмологов помочь пациентам вселяют в нас уверенность в том, что будут созданы новые удивительные средства и методики, которые доставят нас туда, где мы не только никогда не были, но даже и не мечтали раньше.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Преимущества пломбирования при отслойке сетчатки. Сравнение с витрэктомией

В настоящее время идут споры о том, должна ли операция пломбирования склеры в лечении отслойки сетчатки быть заменена двумя внутриглазными операциями - пневморетинопексией и витрэктомией. Чтобы получить сравнительные результаты, мы исследовали публикации серий случаев за период с 1972 по 2003 гг., в которые включались пациенты с первичной отслойкой сетчатки, пролеченной при помощи пневморетинопексии, витрэктомии или сегментарного пломбирования.

Было 25 исследований, включающих 1465 пациентов, пролеченных при помощи первичной витрэктомии, 29 исследований, включающих 1919 пациентов с пневморетинопексией, и 10 исследований, включающих 1854 пациента, пролеченных при помощи сегментарного пломбирования. Неудачная первичная фиксация и наличие ПВР в послеоперационном периоде были главными показателями исхода. Характеристики пациентов и операций были в основном однородны. Общим знаменателем было то, что отслойка могла бы быть успешно пролечена при помощи пломбирования склеры.

Совокупный риск второй операции для первичной витрэктомии составлял 13,3% (196/1465), для пневморетинопексии - 25,2% (484/1919) и для сегментарного пломбирования - 9,1% (170/1854). Совокупный риск ПВР после витрэктомии был 5,3% (76/1417), после пневморетинопексии - 6,5% (111/1697) и после пломбирования склеры - 0,9% (17/1702).

Во второй половине XX века операции пломбирования, предложенные Charles Schepens в 1951 г. и Ernst Custodis в 1953 г., были модифицированы и обновлены. Диатермия была заменена на криопексию; резекция склеры и импланты были заменены на экспланты, подшиваемые к полнослойной склере. Обширные круговые пломбы и операции циркляжа - барьерные операции, которые были предложены с целью ограничения невыявленных разрывов на периферии, - были заменены на сегментарные пломбы, соответствующие разрывам. Невыявленные разрывы стали более редкими, поскольку дооперационная непрямая офтальмоскопия была дополнена бинокулярной микроскопией периферии сетчатки через зеркала линзы Гольдмана.

Единственной хирургической проблемой стало блокирование разрывов сетчатки; протяженность отслойки стала играть гораздо меньшую роль. Если разрывы были эффективно заблокированы пломбой, обширная отслойка прилегала без дренирования всего на несколько часов позже. Операции без дренирования субретинальной жидкости получали все более широкое распространение. Частота операций без дренирования в New York Hospital возросла с 50 до 90% в течение первых 1000 операций, выполненных после того, как старший автор (HL) познакомился с Ernst Custodis и перенял его методику.

Снижение морбидности было Святым Граалем. У операции наружного пломбирования при помощи сегментарной губки и без перфорации для дренирования не было интраокулярных осложнений, а только редко - экстраокулярные. Инфицирование пломбы в начале составляло 3%, а позже, с внедрением губки с замкнутыми ячейками и применением парабульбарных антибиотиков, снизилось до 1%. Диплопия могла встречаться, если губка давила на прямую мышцу. Замена на временный баллон при разрывах под прямой мышцей устраняла послеоперационную диплопию, поскольку через несколько часов после удаления баллона мышца снова функционировала нормально.

Вторая операция после пломбирования губкой требовалась в 11%, а после операции с баллоном - в 7%. Неудачи при применении и губки, и баллона были вследствие невыявленного разрыва или неточно расположенной губки или баллона. Окончательная частота прилегания после повторного пломбирования губкой была 97%, а для баллона - 99%. После каждой из этих операций ПВР развивалась менее чем в 2%. Низкая частота ПВР была положительным эффектом уменьшения операционной травмы. Более высокая частота ПВР, с которой мы встречались в прошлые годы, была ятрогенной, вследствие травматизации при обширной барьерной коагуляции, сдавлении циркляжной лентой и дренировании субретинальной жидкости - все эти факторы приводили к нарушению гематоофтальмического барьера и поступлению клеток и протеинов, провоцирующих ПВР.

Из 2% неудач, связанных с тем, что ПВР препятствовала блокированию разрыва пломбой, в половине случаев сетчатка прилегла после витрэктомии. Таким образом, слепота от отслойки сетчатки, которая была неизбежной до 1929 г., в конце XX века стала редкостью. Почему же в настоящее время происходит сдвиг в сторону интраокулярных операций, которые, как показывает наш анализ, имеют более высокую морбидность в отношении необходимости второй операции и развития ПВР? - Мы предполагаем, что причины этого внешние и не связаны с результатами.

Пломбирование склеры. Показания, выбор метода, техника

Несмотря на современные успехи микрохирургической витрэктомии для оперативного лечения простых и сложных отслоек сетчатки, вопрос о выборе тактики лечения до сих пор активно обсуждается. Даже в эпоху доказательной медицины чрезвычайно сложно провести такое клиническое исследование, которое позволит оценить множество различных вариантов хирургических методик, использующихся врачами.

Авторы статьи не выполняют пломбирование склеры в комбинации с витрэктомией, так как, по их мнению, такое сочетание методов не обеспечивает получение дополнительных преимуществ, хотя и не приводит к увеличению рисков и осложнений.

В настоящее время авторы рекомендуют выполнение пломбирования склеры только молодым пациентам с факичными глазами при наличии простых отслоек сетчатки, передних разрывов и при отсутствии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Наличие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) требует витрэктомии и исключает выполнение пломбирования склеры.

Губчатые имплантаты и твердые силиконовые пломбы. По мнению авторов данной статьи, гладкая поверхность и относительная несжимаемость твердых силиконовых пломб являются преимуществом по сравнению с губчатыми имплантатами при пломбировании склеры. Нежелательность использования силиконовых имплантатов обусловлена большим количеством случаев экструзии и инфицирования.

При их применении максимальное вдавление создается непосредственно под швами и меньшее между швами, это повышает вероятность образования радиальных складок. В областях, где вдавление меньше, под конъюнктивой образуются участки силиконовой губки выпуклой формы, что приводит к образованию блюдцсобразных дефектов конъюнктивы и в результате - к обнажению пломбы.

Хотя диссекция склеры и является приемлемым методом, в настоящее время она редко используется из-за неэластичности склеры и больших временных затрат на выполнение операции. Изначально причиной диссекции склеры была возможность избежать повреждения склеры при диатермии на ее полную глубину. Хотя наложение пломбы под лоскут и снижает вероятность экструзии склеры, такой вариант операции повышает риск интрузии, перфорации склеры, а также увеличивает время операции и снижает эластичность склеры.

Комбинированное выполнение пломбирования склеры и витреоретинального хирургического вмешательства

При оперативном лечении отслоек сетчатки используются различные варианты склерального пломбирования. Авторы статьи предпочитают быстрый упрощенный метод наложения склеральных пломб при всех видах вмешательств. Пломбирование склеры лучше осуществлять совместно с витреоретинальным хирургическим вмешательством. Пломбирование склеры очень часто является причиной возникновения косоглазия, птоза, болевых ощущений, повреждения конъюнктивы и нарушений рефракции.

Пломбирование склеры не показано при гигантских разрывах сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и стандартных регматогенных отслойках сетчатки. Устранение витреоретинальных тракций, приводящее к полному интраоперационному прилеганию сетчатки, по мнению многих хирургов, исключает необходимость комбинирования склерального пломбирования с витрэктомией.

Стягивание склеры при ее пломбировании

Профилактическое склеральное пломбирование со стягиванием склеры можно рассматривать как создание новой зубчатой линии для лечения периферических витреоретинальных тракций, предшествующих отслойке сетчатки. Раньше такое вмешательство часто выполнялось в профилактических целях. В наше время данный подход не используется из-за значительного прогресса в области хирургических методик, витреотомов, инфузионных жидкостей и методов рассечения мембран.

Местная анестезия, возможность амбулаторного проведения операции, уменьшение стоимости, так же как и возможность избежать послеоперационных осложнений, таких как косоглазие, болевые ощущения, нарушения рефракции, повреждение конъюнктивы и птоз, фактически привели к отказу от профилактического склерального пломбирования.

Круговое пломбирование склеры

Из-за того, что циркляжная лента является узкой, она не используется самостоятельно при лечении специфических разрывов сетчатки. Если при применении круговой пломбы задний край разрыва сетчатки оказывается на валу вдавления, то применение кругового пломбирования предпочтительнее радиального. Круговое пломбирование менее требовательно к локализации повреждения, не приводит к деформации макулярной зоны и используется при широком спектре патологических состоянии основания СТ.

Для подшивания пломбы используют монофиламентные нейлоновые нити (№5-0) и одиночные круговые задние проколы склеры. В отличие от радиальных проколов склеры, при круговых проколах достаточно долго не происходит смещение задней поверхности пломбы. Выполнение одиночных проколов в 2 раза снижает риск перфорации сетчатки, по сравнению с выполнением парных проколов. Место расположения задних проколов всегда должно отстоять на 3, а лучше на 5 мм кзади от видимого края самого заднего разрыва сетчатки.
Расположение склеральной пломбы слишком кпереди часто приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства.

Передние проколы склеры должны выполняться по кругу в областях утолщения склеры, которые соответствуют зонам прикрепления мышц глаза. Это обеспечивает подшивание пломбы в местах большей толщины склеры и увеличивает стабильность пломбы. Кроме того, расположение мышечного кольца соответствует зубчатой линии, поэтому выполнение проколов склеры по окружности позволяет предотвратить перфорацию сетчатки. Локализация круговой пломбы по зубчатой линии препятствует подтеканию СРЖ спереди, которое происходит при использовании узких склеральных пломб или размещении их более кзади.

Если ширина стандартного эксплантата не подходит, то он вырезается из большого куска силиконовой губки в соответствии с необходимыми размерами. Ширина экспланта всегда должна быть такой, чтобы его наружная поверхность соответствовала контуру глазного яблока после затягивания швов. Избыточная ширина эксплантата и швы, размещенные на расстоянии 1-3 мм от его края, не обеспечивают нужный эффект. Если швы выполнены на слишком большом расстоянии, то будет наблюдаться только частичное прижимание склеры.

Выпуклые участки пломбы между швами приведут к образованию блюдцеобразных дефектов, а затем отверстий в конъюнктиве, как это происходит при использовании губчатых эксплантов, и уменьшению эффективности пломбирования. Обрезание краев силиконовой пломбы под небольшим скосом снижает риск развития эрозии склеры и конъюнктивы. Два или три матрасных шва в каждом квадранте обеспечивают наиболее выраженный эффект вдавления и снижают вероятность экструзии пломбы или прорезывания швов через склеру. Использование эксплантатов без бороздок для нитей является предпочтительным, поскольку при этом не формируются складки вдоль бороздок, кроме того, авторы почти никогда не используют циркляжную ленту при наложении склеральной пломбы.

Круговое пломбирование склеры по методике, описанной выше, используется авторами статьи во всех случаях. Во всех квадрантах, в которых произошла отслойка сетчатки, должно быть выполнено пломбирование склеры, прямое дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) с помощью иглы проводится в исключительных случаях, а циркляжные ленты, губчатые имплантаты и меридиональные пломбы никогда не используются.

Необходимо пытаться избежать воздействия на верхнюю прямую мышцу по причинам, упомянутым ранее, и только в случаях абсолютной необходимости она должна быть взята на швы-держалки. Минимальная ретинопексия может быть выполнена. Транссклеральная рстинопексия диодным лазером является альтернативой криопексии, однако она не должна выполняться у пациентов с выраженной пигментацией, кроме того, при ее использовании более сложно контролировать интенсивность воздействия.

Круговое пломбирование широкой пломбой

Авторы статьи в настоящее время не выполняют пломбирование склеры при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Для тех хирургов, которые верят в эффективность этого метода, они рекомендуют наложение пломбы по всей окружности, умеренно высоко, с использованием широкой пломбы и техники подшивания, описанной выше. Наложение стягивающих губчатых эксплантатов может привести к переднему или заднему подтеканию субретинальной жидкости (СРЖ).

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является диффузным процессом, поэтому не следует накладывать пломбу по контуру патологического очага, вместо этого следует наложить широкую пломбу по окружности и равномерно высоко.

Задние проколы склеры выполняют по кругу максимально кзади, избегая компрессии вортикозных вен, а передние проколы выполняют по окружности в местах утолщения склеры вдоль мышечного кольца. Обычно швы накладываются на расстоянии от 10 до 12 мм друг от друга, а ширина шины обычно составляет от 6 до 9 мм. Вдавление склеры приводит к тому, что поверхность склеральной пломбы находится на одном уровне с поверхностью глазного яблока.

Концы пломбы соединяются двумя отдельными швами нейлоновой нитью №5-0 с длинными проколами через силикон и погружением узла. Циркляжная лента, стягивающие швы или перекрытие концов пломбы не используются, чтобы обеспечить совершенно гладкую внутреннюю поверхность пломбы. Перед подшиванием пломбы СРЖ удаляется с использованием метода прямого дренирования иглой.

Пломбирование склеры при ее дефектах

Истонченная склера в большинстве случаев может быть пломбирована с помощью стягивающей или круговой силиконовой пломбы вышеописанными методами. Фиксирование склеры и широкой фасции увеличивает степень сложности операции, риск инфицирования и вероятность расхождения краев дефекта и поэтому редко используется. Дефекты на полную толщину склеры, за исключением случаев очень больших их размеров, как правило, могут быть устранены путем сопоставления и ушивания краев в пределах здоровых тканей, но не ушиванием через край. Такой подход приводит к укорочению склеры и может быть полезным при наличии ПВР или клеточной пролиферации в области операционной раны. Небольшие участки, где наблюдается подтекание, можно обработать различными тканевыми адгезивами. Губчатые имплантаты, по всей видимости, чаще приводят к развитию эрозивных дефектов, чем твердые силиконовые пломбы, и, следовательно, не должны использоваться.

Вторичная отслойка сетчатки — причины и лечение

Вторичная отслойка сетчатки – патологическое состояние, возникающее вследствие травм глаза или развития ряда заболеваний органа зрения (опухолей сетчатки и сосудистой оболочки, воспалительных процессов в хориоидее и пр.). При этом, вызванная каким-либо патологическим процессом вторичная отслойка сопровождается выходом жидкости (экссудата) под внутреннюю оболочку и последующим скоплением ее там. Подобное состояние в некоторых случаях приводит к разрывам сетчатки.

Вторичная отслойка сетчатки, называемая также экссудативной, отличается от первичной тем, что не является самостоятельной клинической формой заболевания, а всегда выступает лишь осложнением имеющейся патологии глаз.

Причины возникновения

Как уже указывалось выше, причиной вторичной отслойки сетчатки становятся заболевания и травмы глаза. К патологиям органа зрения, способным спровоцировать отслойку ретины, специалисты относят:

Воспалительные процессы, включая симпатическую офтальмию, задний склерит, синдром Фогта-Канаяги-Харады и пр.;
Неопластические состояния, такие как метастазирующие опухоли, миелома, хороидальная меланома и др.;
Сосудистые патологии, в том числе болезнь Коатса, злокачественная гипертензия, преэклампсия;
Генетически обусловленные аномалии — хориоидальная колобома, синдром восходящего солнца, ямка диска зрительного нерва;
Синдром увеальной эффузии;
Нанофтальм.

Риск возникновения вторичной отслойки сетчатки также существует при хирургических операциях с вторжением во внутренние среды глаза, проникающих ранениях органа зрения и прогрессировании опасных форм дистрофий сетчатки. Особенно он велик при злокачественной миопии и при имевшей место отслойке сетчатки у ближайших родственников.

Диагностика

Проблем с диагностированием вторичной отслойки сетчатки, как правило не возникает, так как отличить ее от первичной отслойки довольно легко. Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, а также данных компьютерной томографии, ультразвукового исследования, офтальмоскопии и биомикроскопии глаз.

Лечение и прогноз

Для лечения вторичной экссудативной отслойки сетчатки применяются методы аналогичные лечению первичной отслойки. Единственным отличием является параллельная терапия основного заболевания, приведшего к возникновению патологии.

Если вторичная отслойка произошла по причине новообразования в глазных средах, в обязательном порядке проводится его оперативное лечение. В остальных случаях применяются известные хирургические методы:

Экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки;
Экстрасклеральное баллонирование;
Удаление стекловидного тела – витрэктомия.

Прогноз лечения отслойки сетчатки, напрямую связан с со степенью развития заболевания, ставшего ее причиной и характером его протекания.

Для предотвращения возникновения отслоек необходимо проходить регулярные офтальмологические обследования. Особенно актуальны такие обследования для людей, входящих в группы риска по указанным выше заболеваниям. Только своевременное выявление отслойки сетчатки и проведение ее хирургического лечения, способно помочь минимизировать риск возникновения серьезных проблем со зрением.

На странице сайта Сетчатка глаза изложена дополнительная информация о ее строение, функциях и заболеваниях.

Операции на сетчатке глаза — лазерные и витреоретинальные

Отслоение сетчатки является очень серьезным заболеванием, требующим экстренной помощи. Чтобы сохранить зрение при этой патологии, нужно провести одну из двух возможных видов операций: экстрасклеральную (манипуляции проводятся на поверхности склеры) или эндовитреальную (манипуляции выполняются внутри глазного яблока). Более подробно о строении сетчатки глаза, ее функциях, заболеваниях и лечении можно узнать здесь.

Эписклеральное пломбирование

При эписклеральном пломбировании происходит сближение участка отслоившейся сетчатки с эпителиальным слоем.

Операцию проводят по следующей методике:

Сначала устанавливают точную область отслоения и, в зависимости от ее размеров, изготавливают пломбу из силикона.
После местного обезболивания наносят разрез на конъюнктиву и накладывают пломбу на склеру. Для фиксации пломбы используют обычные швы.
В случае необходимости скопившуюся жидкость удаляют дренажем.
Иногда в само глазное яблоко вводят специальный расширяющий газ.
На завершающем этапе на конъюнктиву накладывают швы.

В течение 2-3 месяцев после установления пломбы обычно происходит восстановление зрение. У пожилых пациентов этот процесс может занимать больше времени в силу возрастных особенностей. После этой процедуры полностью восстановить зрение обычно не удается. Это напрямую зависит от того, какие отделы сетчатки были поражены, и на каком этапе было выполнено пломбирование.

После выполнения эписклерального пломбирования возможно развитие осложнений. Которые условно можно разделить на две группы:

Ранние осложнения включают инфекции, отслойку хориоидеи, птоз верхнего века в результате перерастяжения мышечных волокон, изменение работы глазодвигательных мышц, повышение уровня внутриглазного давления.
Поздние осложнения включают катаракту, обнажение пломбы с присоединением инфекции, формирование очагов дегенерации, мембран или микрокист, развитие близорукости.

Эписклеральное баллонирование

Эту методику проводят в случае не осложненной отслойки сетчатки. Она не поможет восстановить зрение при больших разрывах, наличии кровоизлияний в веществе стекловидного тела.

Во время процедуры за глаз вводят гибкий катетер с баллончиком. После этого в баллон вводят жидкость, за счет которой и создается давление на склеру. Катетер можно обычно удалять через 5-7 дней. Чтобы дополнительно укрепить сетчатку, проводят лазерную коагуляцию.

Эффективность методики составляет почти 98%, однако иногда после операции возникает повышение внутриглазного давления, развивается катаракта или формируются кровоизлияния.

Эндовитреальная витрэктомия

Витрэктомия представляет собой полное или частичное удаление вещества стекловидного тела. Удаленное вещество замещают искусственным полимером, газом, солевым раствором или маслом. Такой тип вмешательства нельзя выполнять при снижении прозрачности роговицы, поражении зрительного нерва или сетчатки.

Во время процедуры наносят несколько небольших проколов, через которые удаляю вещество стекловидного тела. Затем прижигают некоторые участки сетчатки лазером, уплотняя область отслоения и восстанавливая целостность оболочки. Обычно операция занимает 2-3 часа и приводит к эффективному восстановлению зрительной функции.

После витрэктомии возможны осложнения:

Воспалительные реакции в области внутренней оболочки глаза;
Повышение уровня внутриглазного давления;
Скопление жидкости под роговицей;
Неоангиогенез на поверхности радужки и развитие вторичной глаукомы.

Восстановительный период после лечения отслойки сетчатки

Послеоперационный период после хирургического лечения отслойки сетчатки зависит от ряда факторов, включая методику лечения и область отслоения. При эписклеральном пломбировании этот период составляет около полугода.

Общие правила, которые пациент должен соблюдать, включают:

Исключение физической активности;
Соблюдение постельного режима определенное время;
Регулярное посещение офтальмолога;
Применение противовоспалительных и других типов капель;
Исключение попадания мыла и других моющих средств в глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки

Показаниями к проведению лазерной коагуляции сетчатки являются сосудистые изменения, дистрофия (центральная и периферическая) сетчатки, некоторые типы опухолей. Также эту операцию выполняют для профилактики отслоения сетчатки.

Только лазерная коагуляция сетчатки способна помочь пациентам с дистрофией по типу след улитки, решетчатой дегенерацией сетчатки, сосудистыми заболеваниями (диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки, возрастная макулодистрофия, ангиоматоз).

Эта манипуляции проводится в амбулаторных условиях с применением местной анестезии. Продолжительность ее составляет около четверти часа, после пациента осматривает врач и отпускает домой.

При лазерной коагуляции происходит нагревание тканей лазером, что вызывает коагуляцию. В результате этого она протекает бескровно, а после нее возникают прочные сращения между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Перед манипуляцией на роговицу помещают специальную линзу, через которую лазерные лучи проникают в глазное яблоко.

Преимуществами лазерной коагуляции сетчатки являются:

Быстрое и бесконтактное укрепление сетчатки, протекающее безболезненно и не вызывающее инфицирования тканей;
Операция проходит бескровным методом;
Требуется только местная капельная анестезия, что позволяет избежать стресса для организма;
Выполняется в амбулаторных условиях;
Очень краткий восстановительный период.

Периферическая профилактическая лазерная коагуляция

Эта операция позволяет укрепить периферические области сетчатки, чтобы снизить риск ее отслоения. При дистрофических процессах часто возникают микроразрывы, а затем и отслоения. Это является частой причиной потери зрения. Проведение операции позволяет сохранить зрение, предупредив отслоение сетчатки.

Во время лазерной коагуляции истонченные участки оболочки обрабатывают лазерным лучом, в результате чего они плотно прирастают к подлежащим тканям. Основная цель этой манипуляции – именно профилактика, а не восстановление зрения.

При лазерной коагуляции происходит улучшение кровоснабжения и питания этой области сетчатки, что снижает риск скопления жидкости между ее слоями. Операцию выполняют в режиме одного дня, после чего пациента отпускают домой.

Показания к лазерной периферической коагуляции сетчатки довольно широкие. Например, все беременные с периферической дистрофией сетчатки на фоне миопии ранее отправлялись на оперативное родоразрешение. Сейчас же им выполняют профилактическую лазерную коагуляцию и разрешают самостоятельно рожать. Оптимальным сроком для проведения этой манипуляции считается 12-35 неделя.

Читайте также: