Пример дифференциации лимфогранулематоза. Клиническая дифференциация лимфогранулематоза

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Больной Б., 23 лет, поступил в клинику института 14/I 1954 г. с жалобами на боли в груди справа спереди, незначительный сухой кашель, болезненность при движении в правом плечевом суставе. Заболевание, по словам больного, началось два месяца назад с появления тупых болей в правом плечевом суставе. После лечения ультрафиолетом эти боли усилились; кроме того, больного стали беспокоить боли в правом боку и кашель.

При рентгенологическом исследовании (декабрь 1953 г.) впервые было обнаружено патологическое затемнение в грудной клетке, и с диагнозом «туберкулез» больного госпитализировали в Институт туберкулеза, где этот диагноз не подтвердился. Больного направили в наш институт с предположительным диагнозом «опухоль» неясной локализации.

Больной правильного телосложения, удовлетворительной упитанности. Незначительная бледность кожных покровов. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Справа спереди, на уровне II—V ребра по парастернальной линии отмечается притупление перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания. При исследовании неврологического статуса определяется правосторонняя плечевая плексалгия и легкий парез правого подъязычного нерва.

Анализ крови: Нb 69%, эр. 4 700 000, цветной показатель 0,73, л. 7100, э. 11 % , п. 2% , с. 57% , лимф. 24% , мон. 6% ; РОЭ 44 мм в час. В моче следы белка. Температура по вечерам субфебрильная.

При рентгенологическом исследовании в переднем средостении справа на уровне II—III ребра определяется округлой формы однородное интенсивное затемнение размером 6 X 10 см, с правильно выпуклым, четким верхне-наружным контуром и бугристым — нижним. С помощью специальных методов исследования (жесткие снимки с передержкой, томография в передней и в боковых проекциях, пневмомедиастинография) дополнительных данных получить не удалось. На рентгенокимограммах по контуру патологической тени видны резко деформированные зубцы очень малой амплитуды и неопределенного типа.

Описанная рентгенологическая картина свидетельствовала о наличии доброкачественного образования в переднем средостении, прилежащего непосредственно к передней стенке грудной клерки. Мы остановились на диагнозе: дермоидная киста переднего средостения. Субфебрильная температура, ускоренная РОЭ при наличии болей в груди и незначительного кашля расценивались нами как следствие воспалительного процесса, нередко осложняющего дермоидную кисту.

Больного готовили к операции. Однако через 10 дней после поступления у него появилась пастозность лица и кистей рук. Еще через 10 дней общее самочувствие значительно ухудшилось, температура поднялась до 38°, появился кожный зуд на нижних конечностях и в последующем стали быстро нарастать явления компрессионного синдрома. Со стороны белой крови отмечались в это время довольно характерные изменения, а именно: лейкоцитоз (10 000), нейтрофилез (71%), лимфопения (14%), моноцитоз (10%), РОЭ 55 мм в час.
При повторном рентгенологическом исследовании определялось значительное увеличение размеров патологической тени.

Клиническая картина (нарастание компрессионного синдрома, кожный зуд, характерные изменения крови), а также резкое увеличение размеров патологической тени в средостении дали основание изменить наше первоначальное мнение о характере заболевания и поставить новый диагноз: лимфогрануломатоз. Больному была назначена рентгенотерапия, в результате которой (суммарная доза 5175 г) общее состояние больного значительно улучшилось, и явления компрессионного синдрома исчезли, хотя опухоль в средостении не уменьшилась. Поскольку после рентгенотерапии размер опухоли остался прежним, диагноз лимфогрануломатоза был поставлен под сомнение. Для уточнения диагноза больному произведена пункция опухоли, но пунктата получить не удалось. Через 7 месяцев с момента поступления у больного появился увеличенный надключичный лимфатический узел, биопсия которого и последующее гистологическое исследование подтвердили наличие лимфогрануломатоза.

Приведенное наблюдение относится к тем нередким, по нашим данным, случаям лимфогранулематоза с первичным солитарным поражением лимфатического узла средостения, которые, как уже отмечалось выше, представляют наибольшие трудности для дифференциальной диагностики. Это объясняется их сходными с доброкачественными образованиями клинико-рентгенологическими проявлениями, по крайней мере в начальных периодах заболевания.
В подобных случаях, тем более при однократном исследовании, лишь правильная интерпретация клинических симптомов помогает решить вопрос о характере процесса.