Принципы ринопластики при кривом носе и носе с горбинкой
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 20.11.2024
Код по МКБ-10: Q30.1 - агенезия и недоразвитие носа
Код по МКБ-10: Q30.2 - треснутый, вдавленный, расщепленный нос
Код по МКБ-10: Q30.8 - другие врожденные аномалии носа
Код по МКБ-10: Q30.1 - неуточненные врожденные аномалии носа
Аномалии формы наружного носа часто требуют выполнения ринопластики как по эстетическим показаниям, так и для восстановления нормальной функции носа.
Аномалии формы носа могут затрагивать как хрящевую, так и костную части внутреннего или наружного носа, деформировать значительную или небольшую часть его и проявляться той или иной степенью нарушения взаимного расположения этих частей и мягких тканей. Анализ деформаций носа основывается на определенных параметрах, как показано на рисунках. Следует принимать во внимание также изменение определенных углов на контурах лица.
а Большой нос с горбинкой.
б Слишком большой нос.
в Клювовидный нос.
г Седловидный нос.
д Короткий нос.
е Кривой нос.
а) Принципы ринопластики. Ринопластика преследует две цели:
1. Восстановить нормальную форму так, чтобы нос гармонировал с остальной частью лица.
2. Сохранить, улучшить или восстановить функцию носа и околоносовых пазух, улучшить дыхание, обоняние и др.
Двоякий характер современной хирургии носа часто требует коррекции как наружного, так и внутреннего носа, т.е. выполнения септоринопластики. Эти операции должен выполнять хорошо подготовленный ринолог.
а Линии, делящие лицо в вертикальной плоскости на три трети (по Леонардо да Винчи).
б Вертикальные линии, делящие лицо на пять частей (по Пауэллу и Хэмфри).
Признаки симметрии правой половины лица: эстетичная бровная линия, срединная линия лица, ромбоид верхушки носа.
Признаки асимметрии левой половины лица: асимметричная бровная линия, гипоплазия верхней челюсти,
средней части лица или нижней челюсти (обычно вызывающая искривление рта), скошенное основание носа (расщелина губы и нёба,
асимметрия специфических структурных элементов, например большого хряща крыла носа или латерального хряща носа).
используемые для анализа профиля лица.
Различают корригирующие и реконструктивные операции. При корригирующей ринопластике и особенно при коррекции каркаса носа все этапы операции выполняются со стороны полости носа, без выполнения разрезов на наружном носе.
Ниже приводим основные этапы ринопластики:
• Разрез в преддверии носа или на медиальной части колумеллы.
• Отсепаровывание мягких тканей, покрывающих скелет носа.
• Обнажение и мобилизация частей скелета носа и коррекция деформации.
• Соединение частей скелета носа после мобилизации и коррекции и формирование эстетически приемлемого носа с нормальной функции его полости.
• Фиксация мобилизованных и приведенных к правильной позиции элементов скелета носа.
Аномалии хрящевой части носа включают аномалии формы основания носа, например нависающий или слишком широкий, уплощенный либо расщепленный кончик носа; дряблые или слишком выгнутые либо асимметричные крылья носа; слишком сильно выступающая или ретрагированная либо короткая или искривленная колумелла. Кроме того, нос в целом может быть слишком длинным или коротким.
Аномалии костной части носа включают аномалии формы спинки носа, например нос с горбинкой, седловидный нос, искривленный, широкий или, наоборот, узкий нос, а также деформации корня носа и искривление перегородки носа. Коррекцию хрящевой и костной частей носа следует выполнять одновременно.
Доступы. Для ринопластики применяют 3 доступа:
• чресхрящевой ;
• эндоназальный;
• открытый.
б - Пластика верхушки носа эндоназальным доступом.
в - Коррекция спинки носа и асимметрии верхушки носа открытым доступом.
Выбор доступа зависит от морфологических особенностей аномалии развития. Другим важным фактором, влияющим на выбор доступа, является тип кожи и соединительной ткани. Толстая кожа затрудняет процесс заживления раны, в то время как слишком тонкая кожа ограничивает технические возможности хирурга, например использование ткани кончика носа или трансплантата из аутологичного хряща, который можно контурировать через кожу.
Реконструктивную ринопластику выполняют при частичной потере мягких тканей, скелета носа или отсутствии всего носа. Для восстановления тканей используют местные или дистантные лоскуты в зависимости от типа дефекта и его протяженности.
б) Нос с горбинкой. Нос с горбинкой характеризуется избытком костной или хрящевой части скелета носа. Каких-либо функциональных нарушений он обычно не вызывает.
Лечение. Выполняют ринопластику с удалением горба и сужают спинку носа. Принципы этой операции показаны на рисунках ниже.
б Лицо той же женщины через 3 года после септоринопластики.
Спинка носа расположена не столь высоко, верхушка носа выступает в меньшей степени, подбородок расположен нормально, натяжение верхней губы и носогубный угол уменьшились.
в Принцип коррекции горбатой спинки носа: 1 - резекция кости; 2 - резекция хряща;
3 - моделирование нужной формы верхушки носа; 4 - коррекция передней части перегородки носа.
в) Седловидный нос. Термин «седловидный нос» обозначает многофакторную деформацию, которая характеризуется дестабилизацией или деструкцией костных или хрящевых структур носа. Костная форма седловидной деформации в наши дни встречается редко и обычно бывает связана с дисплазией носовых костей и травмой носа и средней части лица.
С хрящевой формой седловидной деформации ринологи сталкиваются чаще. Основная проблема при этой патологии состоит в серьезном структурном нарушении, обусловленном утратой переднего отдела хрящевой части перегородки между ринионом (антропометрическая точка, служащая ориентиром) и так называемым основанием перегородки носа на уровне межчелюстной кости и носовой ости.
Патомеханизм. При данной патологии хрящ перегородки носа частично или полностью отсутствует в результате травмы, неправильно выполненной септопластики, деструкции, связанной с абсцессом перегородки или другим инфекционным поражением ее; седловидный нос может быть также врожденной деформацией.
При седловидном носе функция носа существенно нарушается вследствие вздутия клапана носа из-за коллабирования крыльев носа.
Клиническая картина. Седловидный нос характеризуется типичным профилем. Больные могут жаловаться на обструкцию носа из-за отсутствия клапана и преддверия носа.
Лечение. Лечение седловидного носа хирургическое и состоит в реконструктивной ринопластике, которую выполняют путем имплантации нескольких распорок для восстановления хрящевого каркаса носа и особенно важной центральной части перегородки.
б Через 3 года после септори-нопластики.
Реконструкция седловидного носа с помощью реберного хряща:
а Подготовка трансплантата.
б Придание трансплантату из реберного хряща нужной формы.
в Трансплантат фиксируют по типу шпунтового соединения.
г) Искривление носа. Данная деформация наиболее часто затрагивает хрящевую и костную части скелета носа и его перегородки. Причиной искривления носа обычно бывает травма, но деформация может быть также врожденной. Искривление носа часто вызывает нарушение его функции.
Исследование. Направление оси носа при его искривлении имеет важное значение, так как позволяет определить, какая часть - костная или хрящевая искривлена, носит ли искривление носа S- или С-образный характер или оно является ложным и связано с асимметрией бровей.
Под эстетической линией бровей понимают теоретическую линию, соединяющую медиальный конец бровей с точкой, соответствующей кончику носа (проназальная точка, или точка, определяющая кончик носа).
Лечение. Лечат искривление носа путем септоринопластики с коррекцией частей скелета наружного носа и перегородки. Принципы операции показаны на рисунках ниже, а вмешательство на перегородке - на другом рисунке.
Реконструкция костной пирамиды носа требует выполнения остеотомии. Одним из показаний трансплантатов-распорок, выкраиваемых из хрящевой части перегородки носа и имплантируемых подкожно, является коррекция искривления носа.
д) Другие деформации носа. Широкий нос обычно бывает результатом травмы, особенно если первичное лечение было некорректным, в то время как узкий, большой или длинный нос является врожденной аномалией. При этих деформациях возможно нарушение функции, особенно в случаях узкого и широкого носа в результате травмы. Большой или длинный нос обычно создает существенный косметический дефект.
Лечение. Коррекция искривления носа требует выполнения септоринопластики.
е) Аномалии развития крыльев носа. Дряблые или спадающиеся или слишком раздувающиеся при вдохе крылья носа требуют коррекции путем укрепления или редукции хряща носа. Латеральную часть крыльев носа можно стабилизировать аутологичным трансплантатом из хряща, выкроенного из перегородки или из раковины носа.
Наряду с формой носа при эстетическом анализе лица в целом следует учесть также профиль лба или подбородка.
б Увеличение угла клапана носа при уменьшении высоты перегородки носа.