Признаки пируэнтной тахикардии на ЭКГ

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Кардиология:

Симптомы пируэтной тахикардии (torsades de pointes) и ее лечение

а) ЭКГ признаки. Термин «тахикардия torsades de pointes» (или пируэтная тахикардия) относится к ЖТ, характеризующейся комплексами QRS с меняющейся амплитудой, которые появляются со скоростью 200-250 в минуту и как бы закручиваются вокруг изоэлектрической линии. Впервые описание этого вида тахикардии появилось при изучении брадикардии, вызванной полной сердечной блокадой.

Тахикардия torsades de pointes — это синдром, а не только электрокардиографическое описание комплекса QRS при тахикардии. Она характеризуется удлиненной желудочковой реполяризацией с интервалами QT, как правило превышающими 500 мсек. Становится заметна U-волна, которая сливается с Т-волной, но роль U-волны в данном синдроме и синдроме удлиненного QT (СУ QT) не ясна.

Аномальная реполяризация должна присутствовать или по крайней мере быть заметной во всех импульсах, но может появиться только в импульсе до начала тахикардии torsades de pointes (т.е. после ПЖК). Последовательность циклов длинный-короткий интервал R-R часто предшествует началу тахикардии torsades de pointes.

Относительно поздние преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) могут перезаряжать во время прекращения длинной Т-волны и ускорять приступы желудочковой тахикардии (ЖТ), во время которых пики комплексов QRS с успехом появляются как на одной с тороне изоэлектрической линии, так и на другой. Образуется типичный вид закручивания, с продолжительными и прогрессирующими изменениями контура и амплитуды QRS.

Тахикардия torsades de pointes может прекращаться с прогрессирующим увеличением длины цикла и большими и более отчетливыми комплексами QRS, которые в итоге возвращаются к основному ритму и периоду желудочковой остановки, а потом начинается новый приступ тахикардии torsades de pointes или ФЖ.

Более редкий, близко сопряженный вариант тахикардии torsades de pointes является злокачественным заболеванием с высокой смертностью. Этот вариант тахикардии имеет общие черты с идиопатической ФЖ. ЖА в данном случае инициируется близко сопряженными ПЖК и обычно не имеет предварительные паузы и брадикардию.

Желудочковая тахикардия (ЖТ), морфологически идентичная тахикардии torsades de pointes, возникает у пациентов в отсутствие удлинения интервала QT. Независимо от того, спонтанная ли она или вызвана электрически, ее следует классифицировать как полиморфную ЖТ, а не как тахикардию torsades de pointes, что имеет важное терапевтическое значение.

Тахикардия torsades de pointes (пируэтная тахикардия):
(А) Верхние четыре рисунка — продолжительная запись с монитора. Желудочковый ИВР был имплантирован из-за атриовентрикулярного блока II степени типа 2.
После лечения амиодароном от рецидивов желудочковой тахикардии интервал QT удлинен (640 мсек во время стимулированных сокращений), развиваются приступы тахикардии torsades de pointes.
В данной ситуации тахикардия спонтанно купируется, и стимулированный желудочковый ритм восстанавливается.
В конце записи можно увидеть артефакт, связанный с движением, когда пациент теряет сознание.
(Б) ЭКГ у маленького мальчика с врожденным синдромом удлиненного QT. Интервал QTU синусового ритма длится по крайней мере 600 мсек.
Обратите внимание на альтернирующую TU-волну в первом и втором комплексах.
Поздний преждевременный комплекс, который появляется на нисходящей части TU-волны, инициирует приступ желудочковой тахикардии.

б) Электрофизиология пируэтной тахикардии (torsades de pointes). Электрофизиологические механизмы, вызывающие тахикардию torsades de pointes, еще не полностью выяснены. Большинство данных свидетельствуют о том, что ранняя постдеполяризация обусловливает, как синдром удлиненного QT (СУ QT), так и тахикардию torsades de pointes, или, по крайней мере, ее индуцирование.

Длительность может быть вызвана триггерной активностью, re-entry из-за дисперсии реполяризации, вызванной ранней постдеполяризацией, или аномальным автоматизмом. В настоящее время большинство данных указывают на то, что наиболее вероятным механизмом длительности являются трансмуральные re-entry.

Определенная группа клеток, которые называют М-клетки, расположены в среднем слое миокарда, обладают удлиненной реполяризацией и могут играть определенную роль в генезе тахикардии torsades de pointes. Дисперсия реполяризации, вызванная М-клетками, создает фазу 2 re-entry, которая поддерживает тахикардию torsades de pointes.

в) Симптомы и клиника. Известны многие предикторы этой тахикардии, однако наиболее распространенными причинами служат врожденная тяжелая брадикардия, гипокалиемия и применение антиаритмических препаратов (ААП) класса IA или III. Как было установлено, > 50 препаратов этих классов удлиняют интервал QT.

Клинические признаки зависят от того, вызвана ли тахикардия torsades de pointes приобретенным или врожденным (идиопатическим) синдромом удлиненного QT (СУ QT). Как и при других ЖТ, симптомы torsades de pointes зависят от ее частоты и длительности и варируют от сердцебиения до синкопе и летального исхода. У женщин (вероятно, из-за более длинного интервала QT) риск развития тахикардии torsades de pointes выше, чем у мужчин.

г) Лечение синдрома удлиненного QT (СУ QT). Подход к лечению полиморфной ЖТ зависит от того, развивается ли она на фоне удлиненного интервала QT. В связи с тем что механизм тахикардии может изменяться в зависимости от того, удлинен ли интервал QT, важно ограничить определение тахикардии torsades de pointes до типичной полиморфной ЖТ в случае длинного QT и/или U-волны в основных комплексах.

У всех пациентов с тахикардией torsades de pointes назначение препаратов класса IA и некоторых из классов IC и III (например, амиодарона, дофетилида, соталола) может увеличить аномальный интервал QT и усугубить аритмию. При этой форме тахикардии в связи с приобретенными причинами лечением первого выбора является в/в введение магнезии, затем проводят временную предсердную или желудочковую стимуляцию.

Изопротеренол назначают с осторожностью, т.к. он может усилить аритмию. Его применяют с целью увеличения частоты, пока не начнется стимуляция. Можно попробовать применить лидокаин, мексилетин или фенитоин.

По возможности следует определить и устранить причину длинного QT. Если QT в норме, то ставят диагноз полиморфной ЖТ, напоминающей тахикардию torsades de pointes, и можно назначать стандартные антиаритмические препараты (ААП).

В пограничных случаях клиническая картина помогает решить, следует ли начинать лечение антиаритмическими препаратами (ААП). Тахикардию torsades de pointes в результате врожденного синдрома удлиненного QT (СУ QT) лечат β-АБ, прерыванием симпатической иннервации хирургическим путем и с помощью электрокардиостимулятора (ЭКС) и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Проведение ЭКГ ближайшим родственникам может помочь в диагностике удлиненного QT в пограничных случаях.

Синдром удлинённого интервала QT и двунаправленная желудочковая тахикардия

Пируэтная тахикардия – это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как «переворачивающиеся» вокруг изолинии электрокардиограммы (ЭКГ). Эта аритмия может спонтанно прекратиться или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Она вызывает значимую недостаточность гемодинамики и часто смерть. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение внутривенно магнезией под контролем длительности QT интервала и электрическая дефибрилляция при трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

Синдром удлиненного интервала QT, при котором может возникнуть желудочковая тахикардия, может быть врожденным и лекарственно-индуцированным. Удлинение интервала QT предрасполагает к аритмии за счет пролонгирования фазы реполяризации, которая индуцирует ранние постдеполяризации и пространственную дисперсию рефрактерности.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Описано по меньшей мере 10 отдельных форм врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Большинство случаев попадают в первые 3 подгруппы:

Синдром удлиненного интервала QT 1-го типа (LQT1), вызываемый потерей функции за счет мутации гена KCNQ1, который кодирует катехоламин-чувствительный кардиальный калиевый ток (I Ks)

Синдром удлиненного интервала QT 2-го типа (LQT2), вызываемый потерей функции за счет мутации гена HERG, который кодирует другой сердечный калиевый канал I Kr

Синдром удлиненного интервала QT 3-го типа (LQT3), вызываемый мутацией гена SCN5A, который нарушает быструю инактивацию сердечного натриевого канала I Na

Эти формы наследуются как аутосомно-доминантные заболевания с неполной пенетрацией и в прошлом относились к синдрому Романо-Уорда. В редких случаях у пациентов с 2 патологическими копиями генетической аномалии (в особенности LQT1) нарушение ассоциировано с глухотой и в прошлом называлось как синдром Джервелла – Ланге – Нильсена.

Пациенты с синдромом удлиненного интервала QT склонны к рецидивирующим синкопе и внезапной смерти, вторичными по отношению к желудочковой тахикардии, трансформирующейся в фибрилляцию желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения

Медикаментозно-индуцированный синдром удлиненного интервала QT

Более часто пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ) возникает вследствие действия лекарств, обычно антиаритмических препаратов Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения Ia, Ic или III классов. К другим препаратам, которые могут индуцировать пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (см. CredibleMeds для ознакомления с актуальным списком).

Клинические проявления

У пациентов часто наблюдается синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200–250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.

Диагностика

На ЭКГ волнообразная ось QRS с разнонаправленной полярностью комплексов относительно изоэлектрической линии (см. рисунок Пируэтная желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Torsades de pointes ). На ЭКГ между эпизодами ЖТ – удлиненный QT интервал (после коррекции на частоту ритма [корригированный QT]). Нормальные средние значения составляют 0,44 секунды, хотя они варьируют между индивидуумами и полом. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Лечение

Несинхронизированная кардиоверсия постоянного тока при фибрилляции желудочков

Коррекция электролитных нарушений, особенно гипокалиемии

Магния сульфат (MgSO4) в/в

Лечение причины заболевания

Острый эпизод, достаточный по времени, чтобы вызвать недостаточность гемодинамики, купируется посредством несинхронизированной электрической кардиоверсии Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения , начиная с энергии в 100 Дж. Несмотря на это, ранние рецидивы встречаются часто. Нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее. Прочитайте дополнительные сведения ), которые могут усугубить риск возникновения желудочковых аритмий, должны быть скорректированы. Пациенты часто реагируют на введение магнезии, обычно 2 г магния сульфата внутривенно в течение 1–2 минут. При отсутствии эффекта рекомендован 2-й болюс в течение 5–10 минут, и начинают инфузию магнезии в течение 3–20 мг в минуту у пациентов без почечной недостаточности. Лидокаин (класс Ib антиаритмических препаратов Антиаритмические препараты Класс Ib Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения ) укорачивает интервал QT и может быть эффективным, особенно в лечении лекарственно-индуцированной пируэтной тахикардии. Антиаритмических препаратов класса Ia, Ic и III следует избегать.

Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными.

Долгосрочное лечение необходимо пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Методы лечения первой линии включают использование бета-блокаторов, постоянной кардиостимуляции Электрокардиостимуляторы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения (ИКД) или их комбинацию. Членам семьи следует выполнить регистрацию ЭКГ.

Пациентам с врожденным синдромом удлиненного QT следует полностью избегать приема препаратов, удлиняющих интервал QT, а пациентам со связанными с физической нагрузкой симптомами (обычно СУИQT1 или СУИQT2) следует избегать силовых упражнений. Варианты лечения включают использование бета-блокаторов, электрическую кардиостимуляцию для поддержания более частого сердечного ритма (что укорачивает QT интервал) и ИКД как в качестве монотерапии, так и в комбинации. Настоящие рекомендации говорят о показаниях к ИКД у пациентов, реанимированных после остановки сердца и пациентов с синкопе вне зависимости от терапии бета-блокаторами.

Ключевые моменты

Удлиненный интервал QT является причиной пируэтной желудочковой тахикардии и может быть врожденным или лекарственно-индуцированным.

Желудочковая тахикардия типа "пируэт", как правило, проходит сама по себе, но часто рецидивирует.

Несинхронизированная дефибрилляция необходима, если тахикардия индуцирует фибрилляцию желудочков.

Пируэтная тахикардия (тахикардия типа torsade de pointes) лечится сульфатом магния 2 г внутривенно в течение 1-2 минут, коррекцией гипокалиемии, кардиостимуляцией или изопротеренолом, что увеличивает частоту сердечных сокращений и устраняет причину ее возникновения.

Пациенты с врожденным синдромом нуждаются в терапии бета-блокаторами, постоянной кардиостимуляции, имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе, или их комбинации.

Членам семьи следует выполнить электрокардиографию

Пируэтная тахикардия - это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как «переворачивающиеся» вокруг изолинии электрокардиограммы (ЭКГ). Эта аритмия может спонтанно прекратиться или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Она вызывает значимую недостаточность гемодинамики и часто смерть. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение внутривенно магнезией под контролем длительности QT интервала и электрическая дефибрилляция при трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT

- Синдром удлиненного интервала QT 1-го типа (LQT1), вызываемый потерей функции за счет мутации гена KCNQ1, который кодирует катехоламин-чувствительный кардиальный калиевый ток (I Ks I)

- Синдром удлиненного интервала QT 2-го типа (LQT2), вызываемый потерей функции за счет мутации гена HERG, который кодирует другой сердечный калиевый канал I Kr

- Синдром удлиненного интервала QT 3-го типа (LQT3), вызываемый мутацией гена SCN5A, который нарушает быструю инактивацию сердечного натриевого канала I Na

Медикаментозно-индуцированный синдром удлиненного интервала QT

Более часто пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ) возникает вследствие действия лекарств, обычно антиаритмических препаратов Ia, Ic или III классов. К другим препаратам, которые могут индуцировать пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (см. CredibleMeds для ознакомления с актуальным списком).

Клинические проявления

У пациентов часто наблюдается синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200-250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.

Пароксизмальная тахикардия

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

В Клиническом госпитале на Яузе при пароксизмальной тахикардии проводится спектр диагностики — ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, по показаниям — велоэргометрия, стресс-ЭХО-КГ, ЭФИ — электрофизиологическое исследование сердца, КТ-коронарография, МРТ сердца и др. Опытные кардиологи подберут эффективную схему лекарственной терапии. При необходимости возможно хирургическое лечение — радиочастотная абляция, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, ЭКС, которые проводит ведущий кардиохирург проф. А.В. Ардашев.

Пароксизмальная тахикардия это приступообразное учащение пульса от 140 до 220 ударов в минуту и более. Происходит при подавлении нормального синусового (то есть задаваемого синусовым узлом) ритма патологическим источником импульсов. Если источник расположен в предсердиях или в переходе от предсердия к желудочкам, говорят о наджелудочковой или суправентрикулярной тахикардии. В том случае, если источник находится в желудочках сердца — речь идет о желудочковой тахикардии.

Причины

Активация симпатической нервной системы, чаще провоцирует наджелудочковую тахикардию, чаще у лиц молодого возраста.

Желудочковая пароксизмальная тахикардияобычно возникает на фоне органических изменений сердца (ИБС, перенесенных инфарктов, воспалительных заболеваний сердца, кардиомиопатии).

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Приступы сердцебиения возникают и заканчиваются+, как правило, внезапно.
Продолжительность — от нескольких секунд до суток.
Приступы пароксизмальной тахикардии могут сопровождаться признаками недостаточности кровообращения и сердечной деятельности. Это помрачение сознания, головокружение, одышка, боль в груди, падение артериального давления.

Осложнения

При продолжительном приступе возможно падение артериального давления, развитие острой сердечной недостаточности, отёку лёгких.
Образование тромбов в сердце, способных вызвать инфаркты жизненно важных органы — почек, лёгких, мозга (инсульт).
Желудочковая тахикардия может привести к остановке сердца.

Диагностика

Электрокадиография, в том числе — суточное мониторирование по Холтеру, ЭКГ с нагрузкой — для выявления факта и вида аритмии.
Эхокардиография, реже — МРТ и КТ-исследования сердца — для поиска внутрисердечных причин нарушения ритма.
Дополнительные исследования по индивидуально разработанному плану обследования для выявления внесердечных причин аритмии (лабораторные анализы, УЗИ и др.).
По показаниям — проведение внутрисердечного электро-физиологического обследования (ЭФИ) с последующим хирургическим лечением данного вида аритмии.

Лечение

Экстренная помощь при пароксизмальной тахикардии. Существует ряд способов рефлекторного замедления ритма, так называемые вагусные пробы, которым пациента обучает кардиолог. Актуален срочный вызов кардиобригады скорой медицинской помощи.
Консервативная терапия. Осуществляется опытными кардиологами. Индивидуальный подбор лекарств для купирования пароксизмальной тахикардии и предотвращения приступов, а также для снижения риска тромбообразования, улучшения состояния миокарда и др.
Хирургическое лечение. В зависимости от состояния пациента и характера приступов, применяются различные вмешательства: радиочастотная абляция аритмогенных зон или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

В Клиническом госпитале на Яузе решение об оперативном вмешательстве, его выбор и саму операцию осуществляет кардиохирург-аритмолог профессор А.В. Ардашев.
В отделении кардиологии нашего госпиталя осуществляют динамическое наблюдение пациентов с пароксизмальной тахикардией и своевременную коррекцию их лечения, снижая риск опасных состояний и осложнений.

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Отзывы

Андрей

Самочуствие во время приступов пароксизмальной тахикардии оставляет желать лучшего. а осложнения заболевания вызывают панику и непреодолимый страх. Важно своевременно диагностировать патологию чтобы успеть подобрать эффективное лечение. Спасибо врачам клиники на Яузе за быстрое и информативное обследование. Благодаря вам я избежала опасных осложнений и сумела сохранить здоровье.

Александр

Был искренне восхищен техническими возможностями госпиталя. Никогда не думал, что в одной больнице может быть столько разных аппаратов для выявления болезни. Профессионализм врачей также произвел впечатление никакой паники, никаких лишних движений Быстро купировали приступ, назначили обследования, выявили причину и даже подобрали лечение. Чувствую себя прекрасно только благодаря вам.

Наталья

У меня приступы пароксизмальной тахикардии обычно сопровождались паникой. И даже по окончании приступа мне сложно было объяснить врачу, что со мной было. Безумно благодарна врачам клиники за то что смогли распознать в моем сумбурном рассказе симптомы болезни и провели качественное обследование и все таки нашли проблему. Теперь после лечения чувствую себя отлично. Не хочется думать чем бы закончилась ситуация, если бы не крутые диагностические методы вашей клиники.

Цены на услуги кардиолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный 3 500 руб.
Консультации экспертов
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-кардиолога первичный 5 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-кардиолога повторный 5 500 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-кардиолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-кардиолога повторная 2 500 руб.
Удаленная консультация ведущего врача-кардиолога первичная 5 500 руб.
Удаленная консультация ведущего врача-кардиолога повторная 5 500 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 50 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ЮрченкоЕлена Евгеньевна Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики Высшая квалификационная категория
Стоимость приема: 3900 ₽

Безопасность фармакотерапии в психиатрическом стационаре и интервал QT

Обоснование. Наиболее серьезными осложнениями фармакотерапии являются те, которые сопровождаются риском летального исхода. Одно из таких осложнений — удлинение интервала QT и, как следствие, развитие пируэтной тахикардии — жизнеугрожающего состояния, способного привести к асистолии и внезапной смерти. К факторам, способствующим развитию синдрома удлиненного интервала QT, можно отнести наследственность, структурную патологию сердца, электролитные нарушения, женский пол, пожилой возраст, назначение лекарственных препаратов, обладающих электрофизиологическими свойствами, межлекарственное взаимодействие. Учет перечисленных факторов может способствовать наиболее точной и объективной оценке риска указанных нарушений ритма.

Цель исследования — оценить риск удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии у пациентов психиатрического стационара.

Методы. В исследование были включены 500 пациентов, получавших медицинскую помощь в условиях психиатрического стационара. Оценка риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии проводилась с помощью системы поддержки принятия врачебных решений MedSafety Scan ® .

Результаты. Из 500 пациентов, находящихся на стационарном лечении в психиатрическом стационаре, 224 имели риск удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии с наибольшим распространением в группе пожилых больных. Средний балл риска составил 7,59 ± 3,29; у пациентов младше 65 лет — 6,02 ± 3,14; старше 65 лет — 9,16 ± 2,62. Анализ частоты встречаемости факторов риска удлинения интервала QT и пируэтной тахикардии выявил преобладание у пациентов старше 65 лет фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, заболеваний клапанов сердца, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда. Для пациентов младше 65 лет было характерно более частое назначение лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT, и их комбинаций, способных привести к потенциальным межлекарственным взаимодействиям с изучаемой клинической значимостью.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о значимости оценки риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии у пациентов психиатрического стационара как доступного профилактического мероприятия, способного повысить безопасность лекарственной терапии.

Ключевые слова

Полный текст

Обоснование

Основа рациональной лекарственной терапии — не только ее эффективность, но и безопасность. Обеспечение данного аспекта оказания медицинской помощи является важной задачей для клиницистов, а наиболее современным и оптимальным инструментом для достижения этой цели можно считать профилактику развития неблагоприятных лекарственных явлений. Наиболее серьезными осложнениями фармакотерапии выступают те, которые сопровождаются риском летального исхода. Одно из таких осложнений — удлинение интервала QT и, как следствие, развитие пируэтной тахикардии (Torsade de Pointes) — жизнеугрожающего состояния, способного привести к асистолии и внезапной смерти. Интервал QT является одним из показателей электрической систолы желудочков, фиксируемых на электрокардиограмме (ЭКГ). Нормальные значения интервала QT составляют менее 450 мс для мужчин и менее 470 мс для женщин. В клинической практике используется корригированное значение показателя QTc с целью устранения влияния на посчитанный результат частоты сердечных сокращений больного.

К факторам, способствующим развитию синдрома удлиненного интервала QT, можно отнести наследственность, структурную патологию сердца, электролитные нарушения, женский пол, пожилой возраст [1]. Ведущим же фактором риска развития пируэтной тахикардии является назначение лекарственных препаратов, обладающих электрофизиологическими свойствами [2], а также вытекающими из этого дополнительными аспектами фармакотерапии, такими как дозозависимость и ее влияние на летальность [3], длительность лекарственной терапии [4], межлекарственные взаимодействия [5], в том числе возникающие на уровне метаболизма препаратов в системе цитохрома P450 [6].

Указанный синдром имеет особую актуальность при оказании психиатрической помощи. Основной класс лекарственных средств, применяемых в психиатрии, — антипсихотические препараты, занимающие одну из лидирующих позиций в удлинении интервала QT, а проблема кардиотоксичности у больных с психическими заболеваниями является одной из ведущих [7]. В развитии синдрома удлиненного интервала QT из антипсихотических препаратов наибольшая роль отводится тиоридазину [8], зипрасидону и сертиндолу [9], а также в определенной степени рисперидону [10] и некоторым другим препаратам, что связано со способностью данной группы лекарств снижать проницаемость калиевых каналов (IKr). К препаратам, удлиняющим интервал QT, также относятся антидепрессанты [11], особенно трициклические [12], широко применяемые в условиях психиатрического стационара. При оказании психиатрической помощи частота встречаемости удлинения интервала QT может варьировать от 8% на фоне антипсихотической терапии и 15% на фоне комбинированного применения антипсихотических средств с антидепрессантами до 23% у пациентов при лечении шизофрении [9]. Обсуждаемую проблему осложняет тот факт, что пациенты с психическими заболеваниями могут дополнительно получать лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии из фармакологических групп, также имеющих риск развития пируэтной тахикардии: антиаритмические средства, антибактериальные препараты из группы макролидов и фторхинолонов, некоторые противогрибковые, противоопухолевые, антигистаминные, гиполипидемические, прокинетики, а также диуретические средства, кроме калийсберегающих [13]. Данный факт дополнительно обусловливает актуальность изучения лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT при оказании стационарной психиатрической помощи.

Подчеркнем, что удлинение интервала QT — многофакторное явление. Для развития синдрома, как правило, необходимо наличие как немедикаментозных факторов риска [14], так и медикаментозных. Ко второй группе можно отнести антипсихотичекую политерапию [15] и особенно межлекарственное взаимодействие [16], так как даже в случае применения только одного препарата с электрофизиологическими свойствами возможно увеличение его сывороточной концентрации вследствие ингибирования печеночных ферментов, отвечающих за его метаболизм, другими лекарственными средствами. Таким образом, только учет всех перечисленных факторов может способствовать наиболее точной и объективной оценке риска описанных нарушений ритма у пациента.

Методы

Дизайн исследования

Проведено одномоментное сравнительное одноцентровое проспективное обсервационное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

полипрагмазия (5 лекарственных средств и более в листе назначений);
наличие у каждого пациента в лечении лекарственного препарата из групп «психолептики» или «психоаналептики» (N05 и N06 коды по АТХ-классификации);
оказание медицинской помощи в условиях общепсихиатрического и соматогериатрического отделений.

Критерии исключения:

возраст моложе 18 лет;
оказание психиатрической помощи в отделениях специализированного типа.

Условия проведения

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области «Областная клиническая психиатрическая больница».

Продолжительность исследования

Анализ медицинских карт стационарных больных психиатрического учреждения, находившихся на лечении в 2017–2019 гг.

Описание медицинского вмешательства

Проведен анализ риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии на основании медицинских карт стационарных больных психиатрического учреждения здравоохранения.

Исходы исследования

Основной исход исследования. Для каждого пациента произведен подсчет суммарного балла риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии. Определена частота встречаемости основных факторов риска, назначений лекарственных препаратов с электрофизиологическими свойствами, потенциальных межлекарственных взаимодействий с изучаемым клиническим значением.

Дополнительные исходы исследования. Определена структура лекарственных назначений и их комбинаций, приводящих к риску удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии.

Анализ в подгруппах

Ввиду дополнительного риска развития удлинения интервала QT у пожилых пациентов все пациенты были разделены на две равные группы — младше и старше 65 лет.

Методы регистрации исходов

Для оценки риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии в нашем исследовании был применен инструмент по оценке такого риска, разработанный специальной некоммерческой организацией на базе Аризонского университета The Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT), — MedSafety Scan ® [17]. Данный инструмент представляет собой систему поддержки принятия врачебных решений, разработчиками которой являются признанные эксперты в области кардиологии и авторы списка лекарственных препаратов, способных приводить к лекарственно-индуцированным нарушениям ритма, — Combined List of Drugs that Prolong QT and/or cause Torsades de Pointes (TdP) [18], и выступает наиболее надежным источником информации по изучаемой проблеме [19].

MedSafety Scan ® учитывает все имеющиеся факторы риска пируэтной тахикардии, лекарственные назначения, потенциальные межлекарственные взаимодействия. Каждому из факторов присваивается определенный балл в зависимости от клинической значимости. Инструмент учитывает такие факторы, как возраст и пол пациента, кардиологические диагнозы, данные электрокардиограммы (ЭКГ), электролитные нарушения, состояние элиминирующих органов. Вторым значимым разделом в используемой системе поддержки принятия врачебных решений является оценка назначенной фармакотерапии в разрезе риска удлинения интервала QT. MedSafety Scan ® учитывает все лекарственные препараты, назначенные пациенту, и градуирует их в зависимости от степени риска на препараты с доказанным риском изменения QT-интервала и развития пируэтной тахикардии, вероятным риском, условным риском, а также препараты, применения которых следует избегать при врожденном синдроме удлиненного интервала QT. Список учитываемых факторов с присвоенными баллами риска указан в табл. 1.

Таблица 1. Факторы риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии, учитываемые в MedSafety Scan ®

Читайте также: