Прогноз и течение посткастрационного синдрома

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Боль в пояснице при посткастрационном синдроме. Лечение синдрома кастрации

Нужно иметь в виду, что туберкулез, гипертиреоз, заболевания печени и почек, нервно-психические заболевания могут оказывать влияние на течение синдрома и задерживать его обратное развитие.
Преморбидные особенности личности также влияют на течение посткастрационного синдрома.

У больных, перенесших в прошлом психические травмы или страдающих какими-либо хроническими заболеваниями, посткастрационный синдром протекает не только более тяжело, но и длительнее.
Определенный интерес вызывает возраст женщины в момент кастрации и влияние его на течение посткастрационного синдрома. По этому поводу в литературе нет единой точки зрения. Эти данные говорят о том, что удаление яичников в возрасте старше 45 лет не является таким безразличным вмешательством, как еще нередко думают многие гинекологи.

Распознавание посткастрационного синдрома обычно но представляет трудностей и диагноз ставится на основании данных анамнеза. Сведения об удалении яичников и появление через 24—30 дней после операции характерного вазомоторного клинического симптомокомплекса позволяют диагностировать посткастрационный синдром. Раннее появление приливов к голове после операции (через 1—2 мес) обычно указывает на полное удаление яичников. При субтотальной кастрации с оставлением меньше чем 1/4 яичника в течение первого года после операции вегетативно-сосудистые нарушения могут не появляться, а при оставлении матки могут быть циклические или ациклические кровянистые выделения на протяжении 1 — l,5 лет после операции. Затем обычно наступает аменорея и возникают вегетативно-сосудистые расстройства, аналогичные посткастрационным нарушениям.

Оставление небольшой части яичника отодвигает развитие посткастрационного синдрома и облегчает иногда его течение. При слабовыраженном посткастрационном синдроме в ранние сроки после операции уточнить диагноз помогают наличие атрофических и парабазальных клеток при кольпоцитологическом исследовании, повышение экскреции 17-КС мочи и основного обмена в первые месяцы после вмешательства. Для поздних посткастрационных нарушений характерны появление гиперхолестеринемии, развитие ожирения, ослабление памяти, гиперостоз затылочной кости, рентгенологические изменения в области турецкого седла. Кроме того, экскреция гонадотропинов и 17-КС в моче повышена, а экскреция эстрогенов снижена.

Лечение синдрома кастрации

При посткастрационном синдроме применяют циклическое введение эстрогенных гормонов женщинам, подвергнутым хирургической кастрации в молодом возрасте. Ежемесячно назначается циклическая гормональная терапия до тех пор, пока сохраняется способность эндометрия отвечать менструальноподобной реакцией.

Для устранения симптомов посткастрационного синдрома Riley, Serment, Ayme предлагают давать этинил-эстрадиол по 0,05 мг ежедневно в течение 3 нед каждый месяц, a Wied и Rogers предпочитают назначатыдиэтил-стильбэстрол по 1 мг ежедневно на протяжении 2 нед. В то же время Laffarque и Zuscan обнаружили у женщин, получавших ежедневно этинилэстрадиол в дозе 0,05 мг, повышение кариопикнотического индекса до 60—80% и гиперплазию эндометрия с явлениями «фолликулиновой перегрузки».

По данным Brown и др., Jeffcoate, у женщин после удаления яичников процент развития рака матки довольно высок. Reeves и Kaufman описали 8 случаев ряка эндометрия у женщин, принимающих большие дозы эстрогенов в течение 4—8 лет. В то же время Gambrell и Colonel показали, что добавление гестагенов (10 дней) в конец приема эстрогенов (25 дней) снижает частоту развития рака эндометрия в 6 раз (0,8 на 1000 вместо 4,7).

Следует отметить, что больные после удаления яичников обычно вынуждены проводить лечение эстрогенами в течение многих лет уже потому, что прекращение введения гормонов вызывает резкое ухудшение общего состояния и учащения приливов.

Представляет интерес то, что лечение эстрогенами женщин после кастрации не всегда дает даже кратковременный эффект. Так, Kupperman и соавт., Mintz при лечении эстрогенами не наблюдали улучшения в состоянии некоторых больных с посткастрационным синдромом. Moricard приводит наблюдения так называемой немой кастрации у 8 женшин, у которых приливы появились только после начала лечения эстрогенами.

Специальные исследования показали, что длительность посткастрационного синдрома свыше 5 лет наблюдалась у каждой 3-й женщины после кастрации при лечении половыми гормонами и только у каждой 10-й женщины в группе не леченных гормонами. При этом было обнаружено значительное снижение функции коры надпочечников у больных после кастрации при длительном лечении большими дозами половых гормонов. Эти наблюдения заставляют пересмотреть целесообразность широкого назначения эстрогенов женщинам, подвергнутым хирургической кастрации.

В свете современных представлений о генезе посткастрационного синдрома необходимо прежде всего учитывать, что он возникает не у всех женщин после кастрации и в течение первого года у 60% женщин самостоятельно подвергается обратному развитию. Таким образом, только каждая 4-я женщина после хирургической кастрации нуждается в проведении определенного курса лечения.

У больных с тяжелой формой посткастрационного синдрома лечение целесообразно начинать с первых месяцев после удаления яичников. Подобное лечение активирует функцию коры надпочечников, в результате чего в ней синтезируется достаточное количество стероидных гормонов, обусловливающих относительно удовлетворительное состояние больных после удаления яичников. Исходя из этого лечение больных с посткастрационным синдромом следует начинать с общеукрепляющей и седативной терапии. Таким больным можно рекомендовать водные процедуры, лечебную физкультуру, шейно-лицевую ионогальванизацию со слабыми растворами брома, ультрафиолетовое облучение, препараты кальция и глутаминовой кислоты.

Прогноз и течение посткастрационного синдрома

Таким образом, в результате снижения содержания глюкокортикоидов и повышения количества тироксина, с одной стороны, и перевозбуждения подкорковых структур, вовлекающих в патологический процесс и кору головного мозга, с другой стороны, у больных с тяжелым течением синдрома создается своего рода «порочный круг», который усугубляет возникшие патологические процессы и тормозит обратное развитие посткастрационного синдрома.

Представляет также интерес, что только при наличии определенного гомеостаза в эндокринной системе мы наблюдали у женщин после кастрации на реограммах повышение тонуса периферических сосудов, В. В. Хаютин объясняет это «использованием потенциальных возможностей констрикторной иннервации сосудов для поддержания оптимального режима кровообращения».

Учитывая данные Edward и Duntley об уменьшении как общего объема крови, так и кровотока у женщин после кастрации, сужение периферических сосудов следует, очевидно, рассматривать как одно из проявлений компенсаторных реакций организма.

У больных с крайне тяжелым течением посткастрационного синдрома при повышенной функции щитовидной железы и значительно сниженной глюкокортикоидной функцией коры надпочечников наблюдалось отчетливое снижение тонуса периферических сосудов с максимальным расширением их почти во всех областях конечностей.

В литературе на наличие прямой зависимости между степенью расширения периферических сосудов и величиной основного обмена указывают Geddes и Hoff. В то же время, по мнению Н. А. Кабанова, тироксин способствует приливу крови главным образом к коже, что представляет определенный интерес в связи с обнаруженной нами прямой зависимостью между характером функции щитовидной железы и частотой приливов.
Итак, все изложенное выше говорит о том, что у женщин после хирургической кастрации через центральную нервную систему происходит значительная перестройка функций эндокринных желез.

В случае отсутствия последовательного включения указанных выше реакций или неполноценности какого-либо из звеньев этой цепи не развивается гормональный гомеостаз, который обусловливал бы нормальную деятельность высших отделов центральной нервной системы, что необходимо для поддержания .возникших компенсаторных реакций на определенном уровне.

В заключение можно сказать, что результаты клинико-физиологических и эндокринологических исследований у женщин после кастрации дали возможность объяснить причины длительного и тяжелого течения посткастрационного синдрома и выяснить характер нейроэндокринных сдвигов в организме женщины при самостоятельном обратном развитии посткастрационного синдрома.

У больных с ослабленной системой гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников следует производить хирургическую кастрацию только в крайних случаях, так как течение посткастрационного синдрома у них, как правило, бывает крайне тяжелым. Своевременное назначение комплексной терапии, направленной на активацию адаптационных реакций, способствует более легкому течению посткастрационного синдрома.

Постгистерэктомический синдром

Постгистерэктомический синдром – совокупность психоневрологических и метаболических нарушений, возникающих после удаления матки (гистерэктомии) при сохранении одного или обоих яичников. Клинически постгистерэктомический синдром проявляется нейровегетативными и психо-эмоциональными нарушениями: тахикардией, потливостью, приливами, гипертензией, депрессией, слабостью, лабильностью, тревожностью и т. д. При диагностике постгистерэктомического синдрома опираются на гинекологический анамнез, данные УЗИ и исследования гормонов. В терапии постгистерэктомического синдрома применяется ЗГТ, физиолечение, седативные препараты, антидепрессанты.

Общие сведения

Проблема постгистерэктомического синдрома актуальна в связи с широким применением в гинекологии тотальной и субтотальной гистерэктомии при различных заболеваниях матки. В отсутствии адекватного лечения после тотального удаления матки или надвлагалищной ампутации матки может развиться стойкая форма постгистерэктомического синдрома с наступлением физиологической менопаузы на 4–5 лет раньше предполагаемого срока.

Развитие постгистерэктомического синдрома связано с резким снижением циклической функции сохраненных яичников, развитием гипоэстрогении и ее негативным влиянием на ЦНС. Частота развития постгистерэктомического синдрома среди прооперированных пациенток зависит от возраста, объема гистерэктомии, характера кровоснабжения яичников и сопутствующей патологии. Развитие постгистерэктомического синдрома у женщин социально активного возраста негативно влияет на состояние здоровья, трудоспособность и качество жизни.

Классификация постгистерэктомического синдрома

По срокам развития постгистерэктомический синдром может быть ранним, развивающимся в первые дни постоперационного периода, и поздним, возникающим в течение года после гистерэктомии. Постгистерэктомический синдром может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень выраженности клинических проявлений.

По продолжительности выделяют стойкую и транзиторную формы постгистерэктомического синдрома. При транзиторной форме, которая встречается в репродуктивном возрасте, в период от 1 месяца до 1 года после гистерэктомии функция яичников восстанавливается. Симптомы стойкой формы могут проявляться спустя год и более после операции, свидетельствуя об угасании функции яичников и риске ранней менопаузы.

Причины постгистерэктомического синдрома

Патогенетическим фактором, приводящим к формированию постгистерэктомического синдрома, является гипоэстрогения. Нарушение иннервации яичников, изъятие из их кровотока ветвей маточных артерий после гистерэктомии вызывает ослабление кровоснабжения придатков матки, развитие в них острой ишемии, венозного и лимфатического застоя, структурных и функциональных изменений. Снижается овуляторная и гормонопродуцирующая функция яичников с преобладанием ановуляторных циклов и понижением уровня эстрадиола; после удаления миометрия и эндометрия происходит нарушение обратных рецепторных связей.

Постгистерэктомический синдром чаще встречается после экстирпации, по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки, а также при удалении одного яичника, чем при сохранении обоих. Тяжелый постгистерэктомический синдром более вероятен при выполнении операции в лютеиновую фазу цикла, у пациенток с тиреотоксикозом и сахарным диабетом.

Симптомы постгистерэктомического синдрома

Основу клиники постгистерэктомического синдрома составляют нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства. Психоэмоциональные нарушения могут протекать в виде астенического синдрома и депрессии, при которых пациентки испытывают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение внимания и памяти, склонность к слезам и чувство тревожности, ощущение собственной неполноценности и страх одиночества.

Нейровегетативные изменения при постгистерэктомическом синдроме включают учащенное сердцебиение (тахикардию) в состоянии покоя, повышенную чувствительность к низкой и высокой температуре, вестибулопатию, онемение кожи и ощущение мурашек, приливы и повышенную потливость, отечность, артериальную гипертензию, бессонницу. Повышается частота развития сердечно-сосудистой патологии, ожирения, остеопороза. В случае стойкого постгистерэктомического синдрома могут появляться урогенитальные расстройства - стрессовое недержание мочи, кольпит, сухость влагалища, боли при половом акте и т. д.

Диагностика постгистерэктомического синдрома

Диагностика постгистерэктомического синдрома включает оценку психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств, структурных и функциональных изменений яичников и их кровотока, нарушений гипоталамо-гипофизарной системы в периоде реабилитации после гистерэктомии.

Для определения степени тяжести клинических проявлений постгистерэктомического синдрома используют менопаузальный индекс Куппермана. Для оценки функциональной активности яичников, гипоталамо-гипофизарной регуляции и прогноза постгистерэктомического синдрома проводят исследование уровней эстрадиола, ФСГ и ЛГ в динамике.

УЗИ придатков матки с допплерографией сосудов выявляет структурные изменения яичников и интраовариального кровотока после гистерэктомии. Отмечается кистозная трансформация сохраненных яичников (персистирующие кисты), в интраовариальном кровоснабжении - замедление скорости кровотока, усиление венозного застоя. Стойкий постгистерэктомический синдром сопровождается уменьшением объема яичников, обеднением их фолликулярного аппарата, повышением эхогенности стромы, снижением перфузии и сосудистой перестройкой интраовариального кровотока, приближающимися к постменопаузальным показателям. При транзиторном постгистерэктомическом синдроме со временем наблюдается постепенное восстановление объема и структуры яичников.

Обследование и ведение пациенток с постгистерэктомическим синдромом требует согласованности действий гинеколога-эндокринолога, маммолога, кардиолога и невролога.

Лечение постгистерэктомического синдрома

Характер терапии постгистерэктомического синдрома зависит от его тяжести и длительности течения. В реабилитационном периоде легкого и средне-тяжелого постгистерэктомического синдрома при выраженной психо-эмоциональной симптоматике назначают седативные препараты, транквилизаторы и антидепрессанты, гомеопатические средства, рефлексотерапию. Для нормализации микроциркуляции в органах малого таза и воротниковой зоне применяется физиотерапия: электрофорез, гальванизация шейно-лицевой области, транскраниальная электростимуляция по седативной методике.

При тяжелом или стойком постгистерэктомическом синдроме к лечению добавляют заместительную гормональную терапию (ЗГТ), которая быстро снимает психоэмоциональные и вегето-сосудистые расстройства, нормализует гипоталамо-гипофизарную регуляцию яичников, предупреждает развитие метаболических нарушений. При раннем постгистерэктомическом синдроме показано парентеральное введение комбинированных эстроген–андрогенных препаратов, возможно использование эстрогенсодержащих пластырей. В позднем послеоперационном периоде проводят лечение различными комбинированными препаратами или монотерапию эстрогенами.

При длительной ЗГТ необходим контроль свертывающей системы крови путем исследования коагулограммы, а также профилактика тромбообразования с назначением дезагрегантов и венопротекторов. Оценка состояния молочных желез до начала и в процессе проведения ЗГТ выполняется с помощью пальпаторного осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии.

Длительность ЗГТ при транзиторном постгистерэктомическом синдроме составляет от 3 до 6 месяцев; после ее отмены у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается функциональная активность яичников. При стойком постгистерэктомическом синдроме проведение ЗГТ желательно продолжать до предполагаемого наступления естественной менопаузы (1 – 5 лет).

Вспомогательные репродуктивные технологии сделали возможным материнство для женщин, перенесших удаление матки. При сохранности яичников возможно получение яйцеклеток путем пункции фолликулов, оплодотворение яйцеклеток in vitro (при необходимости с использованием донорской спермы), последующее культивирование эмбрионов и вынашивание плода по методу суррогатного материнства.

Профилактика постгистерэктомического синдрома

Предупреждению развития постгистерэктомического синдрома, прежде всего, способствует рациональное определение показаний к выполнению тотальной экстирпации матки. По возможности объем вмешательства желательно ограничивать надвлагалищной ампутацией матки. Операцию целесообразно выполнять во время фолликулярной фазы цикла.

После удаления матки необходимо раннее начало реабилитационной терапии для предупреждения развития тяжелых форм постгистерэктомического синдрома.

Гормонорезистентный рак простаты

Гормонорезистентный рак простаты — первичная опухоль, изначально не зависящая от уровня андрогенов, или прогрессирование заболевания на фоне достигнутого посткастрационного уровня тестостерона. Симптомы отсутствуют либо связаны с локализацией метастатических очагов и ростом новообразования. Типично усиление болевого синдрома и интоксикация. Диагностика подразумевает определение уровня ПСА, ТРУЗИ, МРТ (КТ) висцеральных органов, легких и малого таза, ПЭТ, сцинтиграфию костей скелета. Тактика может включать изменение схем гормонотерапии, назначение блокаторов выработки андрогенов надпочечников, иммунотерапию, моно- и полихимиотерапию, радионуклидную терапию.

МКБ-10

Гормонорезистентный рак простаты (гормонорефрактерный, гормононечувствительный, андроген-рефрактерный, устойчивый к кастрации РПЖ, «болезнь ускользнувших гормонов») представляет собой злокачественную, изначально гормоночувствительную опухоль, которая прогрессирует через 12-24 месяца после биорхиэктомии и гормонотерапии антиандрогенами, либо новообразование с первичной резистентностью (15-30% случаев). Четких критериев разделения между вторичной и первичной гормоноустойчивостью в онкологии нет, за основу берутся клинические признаки. Увеличение количества случаев гормонорезистентного рака простаты связано с доступностью улучшенных способов визуализации — магнитно-резонансного сканирования и позитронно-эмиссионной томографии.

Причины гормонорезистентного рака простаты

Причины развития опухолевого процесса в предстательной железе остаются неясными, заболевание относят к мультифакторным. Предполагается связь между развитием опухоли и особенностями питания (преобладание красного мяса и жирной пищи), вредными привычками, контактами с канцерогенами, неблагоприятными экологическими факторами (инсоляция, облучение), хроническим простатитом с частыми рецидивами, ИППП (ретровирусная, цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес), иммуносупрессией, вызванной любой причиной, генетическими факторами и предраковой патологией. Относительно причин, вызывающих гормонорезистентность РПЖ, выдвинуто несколько гипотез:

Теория клонального доминирования. Опухолевая ткань по своей морфологии на 60% гетерогенна, т. е. представлена различными клетками: гормонозависимыми и гормононезависимыми. Под воздействием антиандрогенной терапии последние начинают доминировать.
Теория стволовых клеток. Доказано, что стволовые клетки способствуют обновлению тканей. Длительно существующее состояние с посткастрационным уровнем тестостерона дает начало поколению новых клеток, свободных от влияния гормонов.
Адаптивная теория. Адаптационные механизмы помогают клеткам приспособиться к сверхнизким уровням гормонов. Развившиеся в условиях гормонального дефицита, они начинают агрессивно делиться, приобретая рефрактерность к андрогенам.

Патогенез

В патогенезе заболевания прослеживаются молекулярные механизмы. В раковых клетках присутствуют нарушения экспрессии генов, контролирующих процессы пролиферации. Увеличение факторов роста и их рецепторов, активация сигнальных каскадов, связанных с андроген- и эстроген-чувствительными рецепторами, повышение активности эмбриональных сигнальных путей способствует появлению агрессивных свойств в уже видоизмененных клетках, в результате чего начинается их рост, миграция и метастатическая активность. Нарушение экспрессии генов и белков проявляется срывом контроля над апоптозом, из-за чего раковые клетки обретают устойчивость к химиотерапии. Роль эпигенетических факторов, генетических мутаций и сигнальных белков, ответственных за питание опухоли, рост и кровоснабжение, не изучена до конца.

Для развития гормонорезистентной опухоли важно соотношение между андрогенами и андрогенными рецепторами. Даже при терапии антиандрогенами и проведении билатеральной орхиэктомии надпочечники, ткани простаты и сама опухоль за счет усиленной экспрессии цитохрома P450С17 (CYP17) продолжают выработку андрогенов, которых достаточно для активации андрогеновых рецепторов в условиях низкой концентрации тестостерона.

Симптомы гормонорезистентного рака простаты

При гормонорефрактерном РПЖ клинические проявления отсутствуют либо представлены местными симптомами. Задержка мочи регистрируется у 20-25% мужчин, боль в спине и ногах ‒ у 20-40%, гематурия ‒ у 10%. Гемоспермия свидетельствует о вовлеченности в процесс семенных пузырьков. У пациентов с симптоматическим течением наиболее часты жалобы на учащение мочеиспускания (38%), ослабление струи мочи (23%), ургентные позывы (10%). Слабость, повышение температуры в вечерние часы, потливость служат общими проявлениями интоксикации. Для гормонорезистентной опухоли характерно постепенное нарастание клинических проявлений, что связано с ее прогрессированием. Из-за иммуносупрессии повышается восприимчивость к инфекциям.

Метастатические симптомы включают потерю веса и плохой аппетит, боль и ломоту в костях, образование патологических переломов, дискомфорт в нижних конечностях и отечность на фоне непроходимости венозных и лимфатических притоков при метастазах. При сдавлении опухолью или забрюшинными лимфоузлами области мочеточника и его обструкции появляются тошнота, боли в пояснице на стороне поражения, температурная реакция с ознобом, что характерно для присоединения острого пиелонефрита.

Осложнения

Урологические осложнения рака простаты могут проявиться развитием острого воспалительного процесса в мочеполовом тракте, кровотечением на фоне прорастания сосуда опухолью. При обструкции мочевыводящих путей на фоне роста новообразования часто диагностируют рефлюксы и гидронефроз, что может привести к нарушению функций почек. При назначении химиопрепаратов нередко развивается нефропатия с исходом в хроническую почечную недостаточность. Негативные последствия лечения рака предстательной железы проявляются в виде стойкой эректильной дисфункции, чему способствуют терапия андрогенной депривации (биорхиэктомия + гормонотерапия) и простатэктомия. При повреждении сфинктеров и нарушении иннервации мочевого пузыря из-за травматизации во время операции может присоединиться недержание мочи. Патологические переломы и компрессия спинного мозга - осложнения метастатического рака простаты.

Диагностика

Как правило, диагноз рака простаты уже подтвержден, пациент получает либо получил лечение, направленное на максимально возможное уменьшение выработки андрогенов. Онкологические больные с данной нозологией в обязательном порядке наблюдаются у онколога или онкоуролога, регулярно проходят необходимые исследования. Первичную гормонорезистентностиь опухоли можно предположить на основании гистологического типа (базально-клеточные, переходно-клеточные, анапластические, плоскоклеточные раки), при отсутствии ответа на антиандрогенную терапию в течение 3 месяцев, росте ПСА или при появлении новых симптомов, несмотря на прием препаратов. Общие принципы диагностики включают:

Определения уровня ПСА и тестостерона. О биохимическом прогрессе опухолевого процесса можно вести речь, если зафиксировано последовательное увеличение уровня простатспецифического антигена (на 50% выше от минимально достигнутого) в трех анализах, при обязательном уровне тестостерона менее 50нг/дл (1,7 нмоль/л). Промежуток времени между тестами - не менее недели.
Общий анализ крови. В результатах общего анализа крови выявляют ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, анемию, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в мочевой пузырь. Снижение гемоглобина ниже 115-120г/л и одновременный рост ПСА выше 100 нг/мл - неблагоприятный прогностический признак.
Определение уровня ЛДГ и ЩФ. Повышение уровня лактатдегидрогеназы позволяет предположить висцеральное метастазирование. Избыток щелочной фосфатазы - признак метастатического поражения костной ткани, выявляется у 70% пациентов с генерализацией опухолевого процесса.
ТРУЗИ и МРТ простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы при гормонорезистентном раке может показать увеличение объема железы и инвазию опухоли в соседние органы. Более точную картину дает МРТ органов малого таза, которая не только демонстрирует отношение опухоли с близлежащими структурами, но и в 50-70% позволяет оценить состояние внутритазовых лимфоузлов.
Инструментальные методы визуализации. Для поиска метастазов исследуют органы грудной клетки с помощью КТ или рентгенографии, проводят ультразвуковое сканирование, МРТ или КТ органов брюшной полости. Радиоизотопную сцинтиграфию назначают при подозрении на метастазы в кости скелета или для отслеживания динамики процесса. ПЭТ-КТ может быть выполнена пациенту с раком простаты после лечения, если метастатические очаги не определяют, а уровень ПСА продолжает расти.

Лечение гормонорезистентного рака простаты

Гормонорефрактерный рак остается одним из самых сложных диагнозов в урологии, сопровождается высокой смертностью, однако существует множество аспектов в лечении, которые позволяют увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. В течение последнего десятилетия введено несколько новых методов терапии с доказанной безопасностью и эффективностью. Одобрено применение новых лекарств, которые подавляют синтез тестостерона с помощью иных механизмов действия, отличных от предшественников — антагонистов андрогеновых рецепторов 1 поколения (флутамид, бикалутамилд, нилутамид). Внедрены схемы лечения, включающие кетоконазол, эстрогены, эстрамустина фосфат, ЛГРГ, соматостатин и дексаметазон.

Несмотря на множество перспективных разработок, большинство специалистов по-прежнему рекомендуют кастрацию и прием антиандрогенов с заменой препаратов или увеличением дозы. Рассматривают следующие варианты тактики ведения в дополнение к терапии максимальной андрогенной блокады:

Химиотерапия. Доцетаксел - первый одобренный химиотерапевтический препарат для лечения метастатического гормонорефрактерного рака простаты. Его комбинация с преднизоном считается стандартом лечения. Более современное лекарство с высокой цитотоксичностью - кабазитаксел. Это препарат второй линии, также используется в сочетании с преднизоном в случаях, когда не удалось получить адекватный ответ на терапию доцетакселом.
Иммунотерапия. Сипулеуцел-Т — представитель нового направления (вакцинотерапии) для лечения гормонорезистентной опухоли простаты. При его введении запускается специфическая активация собственной иммунной системы, которая начинает бороться с опухолевой массой. Вакцина изготавливается для каждого пациента индивидуально, на основе взаимодействия его Т-лимфоцитов с гибридным белком.
Современные антагонисты гормонов. Антиандрогены первого поколения могут быть заменены на абиратерона ацетат — селективный ингибитор CYP17, коэнзима цитохрома Р450, который способствует подавлению выработки внегонадного тестостерона за счет угнетения активности фермента в надпочечниках, простате, опухолевой ткани, яичках. Энзалутамид — суперселективный антиандроген, его действие направлено на максимальное подавление синтеза тестостерона после прогресса онкологического процесса на фоне терапии доцетакселом.
Таргетная радиационная терапия. Радия-223 дихлорид — радиофармпрепарат для проведения таргетной радионуклидной терапии. Токсичность от воздействия на организм минимальна. Таргетная терапия подразумевает доставку системного излучения выборочно к опухолевой клетке. Радиофармпрепарат связывается с ионами кальция и направленно подавляет активность костных метастазов. Учитывая малодоступность препаратов для целевой радиотерапии, преимущественно используют бисфосфонаты, чтобы предупредить скелетные осложнения.

Профилактика и прогноз

Прогноз связан с несколькими факторами, включая местную распространенность опухоли, наличие висцеральных и костных метастазов. Показатели безрецидивной и общей выживаемости составляют 12-24 и 24-36 месяцев. Нет доказанной стратегии в профилактике рака простаты, но риск развития патологии можно уменьшить с помощью рационального питания, которое включает низкокалорийную диету с превалированием растительных жиров, достаточное потребление фруктов и овощей, продуктов, богатых омега-з жирными кислотами. Не менее важен здоровый образ жизни с ежедневной физической активностью, регулярные сексуальные отношения. Для своевременного выявления злокачественного новообразования простаты всем мужчинам старше 40 лет необходим ежегодный осмотр урологом.

1. Раннее распознавание гормонозависимости рака предстательной железы / Петричко М.И., Цепелев К.А., Мартынова М.М., Антонов А.Г., Петричко Е.Г., Карпенко А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — 2003 — №6

2. Новые возможности терапии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы/ Алексеев Б.Я. - 2012.

3. Таргетная терапия гормонорезистентного рака предстательной железы/ Чернышев И.В., Жернов А.А., Перепечин Д.В// Экспериментальная и клиническая урология. - 2012 - №1.

4. Гормонорезистентный рак предстательной железы/ Носов А.К., Воробьев Н.А.// Практическая онкология. - Т2. - №2 - 2008.

Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром – симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии (хирургической кастрации) у женщин репродуктивного возраста. Клиника посткастрационного синдрома характеризуется вегетативными симптомами (приливами, тахикардией, потливостью, аритмией, гипертоническими кризами), изменениями обменных процессов (ожирением, гипергликемией, гиперлипидемией), психоэмоциональными нарушениями (плаксивостью, раздражительностью, агрессивно-депрессивными состояниями, ухудшением сна и внимания), урогенитальными симптомами. Диагностика посткастрационного синдрома основана на анамнестических данных, комплексном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов. В лечении посткастрационного синдрома используется ЗГТ, физиотерапия, бальнеотерапия.

Посткастрационный синдром характеризуется прекращением менструальной функции в результате двустороннего удаления яичников или матки с яичниками (пангистерэктомии). Синонимами посткастрационного синдрома в гинекологии служат «постовариэктомический синдром» и «хирургическая (индуцированная) менопауза». Частота развития посткастрационного синдрома составляет порядка 70-80%; в 5% случаев синдром постовариэктомии протекает с тяжелыми проявлениями, приводящими к утрате трудоспособности. На степень выраженности посткастрационного синдрома влияет возраст пациентки на момент операции, преморбидный фон, функциональная активность надпочечников и другие факторы.

Причины

Развитию посткастрационного синдрома предшествует тотальная или субтотальная овариэктомия с удалением или без удаления матки. Тотальная овариэктомия с оставлением матки часто проводится по поводу тубоовариальных (пиовара, пиосальпинкса) и доброкачественных новообразований яичников у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В дальнейшем наступление беременности у данной категории женщин возможно с помощью ЭКО.

Наиболее распространенной причиной развития посткастрационного синдрома в репродуктивном периоде служит пангистерэктомия, выполняемая в связи с эндометриозом или фибромой матки. Тотальная овариэктомия с гистерэктомией у женщин в пременопаузе обычно проводится из соображений онконастроженности. Вероятной нехирургической причиной посткастрационного синдрома может служить гибель фолликулярного аппарата яичников вследствие гамма- или рентгеновского облучения. Отмечено, что посткастрационный синдром чаще развивается у пациенток с отягощенным фоном - тиреотоксическим зобом, сахарным диабетом.

Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при посткастрационном синдроме служит резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрансмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома.

Гипоэстрогения вызывает изменения со стороны эстроген-рецептивных тканей: в мочеполовой системе нарастают явления атрофии соединительных и мышечных волокон, ухудшается васкуляризация органов, развивается истончение эпителия. После хирургического выключения деятельности яичников по механизму обратной связи увеличивается уровень гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению функционирования периферических желез.

В корковом слое надпочечников усиливается синтез глюкокортикоидов и снижается образование андрогенов, что еще более усугубляет дезадаптацию организма. При посткастрационном синдроме нарушается образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе; снижается секреция паратиреоидного гормона и кальцитонина, что приводит к нарушению кальциевого обмена и способствует развитию остеопороза. Т. о., если при естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно, на протяжении нескольких лет, то при посткастрационном синдроме происходит резкое одномоментное выключение гормональной функции яичников, что сопровождается срывом приспособительных механизмов и дезорганизацией биологической адаптации организма к новому состоянию.

Симптомы посткастрационного синдрома

Начало проявлений посткастрационного синдрома отмечается спустя 1-3 недели после овариэктомии и достигает полноты своего развития через 2-3 месяца. В клинике посткастрационного синдрома ведущими являются нарушения вегето-сосудистой регуляции – они встречаются в 73% случаев. Вегето-сосудистые реакции характеризуются приступами приливов жара, потливости, покраснения лица, сердцебиения (тахикардии, аритмии), болей в области сердца, головных болей, гипертонических кризов. Как и при климаксе, тяжесть посткастрационного синдрома определяется частотой и интенсивностью приливов.

У 15% пациенток с посткастрационным синдромом отмечаются эндокринные и обменные нарушения, включающие гипергликемию, гиперхолестеринемию, атеросклероз. На этом фоне со временем развивается сахарный диабет, ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь, тромбоэмболии. К числу метаболических нарушений также относятся дистрофичесике процессы в мочеполовых органах. Отмечаются явления атрофического кольпита, лейкоплакия и крауроз вульвы, трещины слизистых, циститы, цисталгии, замещение железистой ткани молочных желез на жировую и соединительную.

При посткастрационном синдроме развивается и прогрессирует остеопороз, который проявляется локальными болями в грудном и (или) поясничном отделе позвоночника, в области плечевых, лучезапястных, коленных суставов, мышцах, возрастанием частоты переломов костей. Ослабление репаративных механизмов регенерации десен часто вызывает развитие пародонтоза.

У 12% женщин самочувствие страдает из-за психоэмоциональных расстройств - плаксивости, раздражительности, нарушения сна, ухудшения внимания, депрессивных состояний. В первые 2 года при посткастрационном синдроме отмечается преобладание нейровегетативных симптомов; в дальнейшем увеличивается выраженность эндокринно-обменных нарушений; психоэмоциональные расстройства обычно сохраняются длительно.

Клиника посткастрационного синдрома сходна с проявлениями постгистерэктомического синдрома, но носит более выраженный характер. Тяжесть посткастрационного синдрома коррелирует с наличием в анамнезе инфекционных и гинекологических заболеваний, патологии гепатобилиарной системы.

Диагноз посткастрационного синдрома устанавливается с учетом гинекологического анамнеза (перенесенной овариэктомии) и типичных проявлений. При гинекологическом осмотре определяются атрофические изменения слизистой вульвы и влагалища. Гинекологическое УЗИ позволяет динамически отслеживать процессы в малом тазу после тотальной овариэктомии.

Большое диагностическое значение при посткастрационном синдроме имеет исследование уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), гормонов гипофиза (АКТГ), щитовидной железы (Т4, Т3, ТТГ), метаболизма костной ткани (паратиреоидного гормона, остеокальцина и др.), глюкозы крови. Для оценки степени выраженности остеопороза выполняется денситометрия. При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано выполнение ЭКГ и ЭхоКГ.

Перед назначением ЗГТ для выявления противопоказаний требуется проведение маммографии, кольпоскопии, исследование мазка на онкоцитологию, печеночных проб, коагулограммы, уровня холестерина и липопротеинов. К обследованию пациенток с посткастрационным синдромом привлекаются гинекологи-эндокринологи, неврологи, маммологи, кардиологи, урологи, эндокринологи.

Лечение посткастрационного синдрома

В лечении посткастрационного синдрома клиническая гинекология использует немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на нормализацию регуляции процессов адаптации, компенсации и гормонального баланса.

Терапия посткастрационного синдрома начинается с общеукрепляющих мероприятий путем назначения ЛФК, УФО, шейно-лицевой и эндоназальной гальванизации, микроволновой терапии на область надпочечников, общего и нейроседативного массажа, общих лечебных ванн (хвойных, морских, хлоридно-натриевых, радоновых), климатотерапии. Также целесообразно назначение витаминотерапии (В, PP С, А, Е), гепатопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол) с учетом результатов коагулограммы. Пациенткам с психоэмоциональными проявлениями посткастрационного синдрома показан прием седативных препаратов (валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов (феназепама, диазепама и др.), антидепрессантов ( тианептина натрия, моклобемида и др.).

Основным методом в лечении проявлений посткастрационного синдрома служит назначение половых гормонов. Выбор режима и препарата для ЗГТ зависит от продолжительности планируемого лечения, наличия противопоказаний. ЗГТ может проводиться различными способами: путем перорального приема таблеток или драже либо парентерального (трансдермального, интравагинального, внутримышечного) введения.

При лечении посткастрационного синдрома могут использоваться различные режимы назначения ЗГТ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиол, эстриол, пластыри, гели) показана при гистерэктомии. У женщин с сохранной маткой используются двух- и трехфазные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+дидрогестерон, эстрадиол+ципротерон, эстрадиол+норэтистерон и др.) в циклическом режиме контрацепции. Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ служит выявление рака матки или молочной железы, коагулопатий, заболеваний печени, тромбофлебита.

Прогноз и профилактика

Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома. Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений. Благодаря современным репродуктивным технологиям, беременность у женщин, перенесших овариоэктомию, возможна при помощи искусственного оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки или подсадки в матку донорских эмбрионов. Желание иметь детей у пациентки после гистерэктомии может быть реализовано путем суррогатного материнства.

Женщины после тотальной овариэктомии находятся под диспансерным наблюдением гинеколога, эндокринолога, маммолога, невролога, кардиолога. Пациенткам с посткастрационным синдромом, особенно находящимся на ЗГТ, требуется систематический контроль состояния молочных желез (проведение УЗИ, маммографии), исследование системы гемостаза, печеночных проб, холестерина, проведение денситометрии.

Читайте также: