Рекомендации по скринингу рака шейки матки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Рак шейки матки (РШМ) занимает одну из лидирующих позиций по онкологической заболеваемости у женщин и характеризуется высокой смертностью.

Сегодня доказано, что причиной РШМ матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время выделяют более 130 генотипов. Существуют ВПЧ низкого канцерогенного риска (ВПЧ НКР) и высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Наиболее распространенные ВПЧ НКР 6/11 типа являются причиной доброкачественных образований, таких, как остроконечные кондиломы, и не приводят к озлокачествлению. А вот высокоонкогенные 16 и 18 типы ответственны примерно за 70% случаев рака шейки матки, а остальные 30% могут быть вызваны типами 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.

Следует отметить, что не всегда наличие папилломавирусной инфекции приводит к возникновению РШМ. Примерно в 80% случаев вирус спонтанно выводится из организма в течение 1-2 лет, не вызывая никаких неблагоприятных последствий. Опасность представляет персистенция (длительная циркуляция) вируса в организме.

Основной мишенью для онкогенных типов ВПЧ обычно становятся активно делящиеся базальные клетки плоского эпителия зоны трансформации шейки матки. Проникая и встраиваясь внутрь клеточного генома, ВПЧ стимулирует активное деление клеток с последующим накоплением в них генетических нарушений, вследствие этого происходит злокачественное перерождение клеток шейки.

Пусковые механизмы в развитии РШМ:

инфекции, передающиеся половым путем, и нарушения микрофлоры влагалища
воспалительные заболевания органов малого таза
дисбаланс половых гормонов в организме женщины
травматические повреждения шейки матки в результате диагностических или лечебных процедур
раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров
курение
наличие случаев онкологических заболеваний органов репродукции в семье
иммунодефицитные состояния

Клиническая картина

Предраковые изменения и РШМ не имеют патогномоничных симптомов, и долгое время может протекать без каких-либо проявлений. Женщину могут беспокоить обильные водянистые бели, кровянистые выделения из половых путей вне менструации. На поздней стадии опухолевого процесса возможно появление болей в области малого таза, нарушения мочеиспускания и проблемы с дефекацией.

При любых признаках дискомфорта или появлении нехарактерных выделений из половых путей следует обратиться к врачу. Врач проведет гинекологический осмотр, при необходимости осуществит взятие биоматериала для дальнейшего лабораторного исследования или воспользуется инструментальными методами диагностики.

Цервикальный скрининг. ПАП-тест и ВПЧ-тест

Для раннего выявления предраковых изменений и рака шейки матки разработаны программы цервикального скрининга, которые позволяют своевременно принять меры по предотвращению развития тяжелых осложнений и улучшить качество жизни пациенток.

В настоящее время в программах цервикального скрининга используются:

ПАП-тест - цитологическое исследование
ВПЧ-тест - тестирование на ВПЧ

ПАП-тесты

Цитологическое исследование даёт возможность изучить под микроскопом специально окрашенные мазки (по Лейшману или Папаниколау): оценить строение эпителиальных клеток различных отделов шейки матки, выявить наличие предраковых и опухолевых процессов, воспалительных изменений и состояние микрофлоры.

Есть два вида цитологического исследования:

традиционный ПАП-тест (на стекле)
жидкостный ПАП-тест. Для жидкостной цитологии транспортировка биоматериала осуществляется в жидкой среде, из которой получают ровный слой сконцентрированных «отмытых» клеток. Жидкостный ПАП-тест считается более информативным, так как меньше неадекватных мазков, и больше шансов выявить патологические изменения шейки матки.

Результат ПАП-теста в CMD формализован в соответствие c терминологической системой Бетезда.

ВПЧ-тесты

Рекомендовано определять не менее 12 типов ВПЧ. При этом желательно определить генотип и вирусную нагрузку, это позволяет оценить риск развития РШМ, также выбрать тактику ведения пациента и оценить эффективность проводимого лечения. При этом выявление в мазке одного и того же типа вируса при периодическом скрининге может свидетельствовать о персистенции вируса. Если же при повторном обследовании обнаруживается другой тип ВПЧ, скорее всего, имеет место новая инфекция.

ВПЧ-ПАП-тесты

Для повышения эффективности цервикального скрининга, особенно после 30 лет, рекомендуется одновременно проводить ВПЧ-тест и ПАП-тест (котестирование), так называемый ВПЧ-ПАП-тест.

В плане информативности ВПЧ-ПАП-тест жидкостный обладает преимуществом.

Частота профилактического осмотра

Женщинам 21-29 лет – ПАП-тест (традиционный/жидкостный) 1 раз в 3 года, при «плохих» результатах ПАП-теста нужно провести ВПЧ-тест.

Женщинам 30-65 лет – ВПЧ-ПАП-тест (желательно жидкостный) 1 раз в 5 лет. При отрицательном ВПЧ-тесте нужно обследоваться каждые 5 лет, а ВПЧ-позитивным женщинам - ежегодно.

Дальнейшая тактика по результатам результатов определяется врачом.

Коэкспрессия онкобелоков Pp16/Ki67

Также существуют дополнительные маркеры оценки активности ВПЧ и дальнейшего течения инфекции:

В здоровой клетке белки p16 и Ki67 одновременно не встречаются. Белок р16 является регулятором клеточного цикла и подавляет чрезмерное деление клеток. А Ki67 присутствует в клетках, готовящихся к делению, и служит показателем пролиферации клеток. Поэтому совместное обнаружение данных белков (коэкспрессия) свидетельствует о поломке генетических механизмов в клетке и онкогенной трансформации, вызванной ВПЧ. Положительный результат данного анализа является показателем для более тщательного обследования пациентки на наличие предраковых поражений шейки матки.

Кольпоскопия

При выявлении патологии при цитологии, также при обнаружении 16/18 типов ВПЧ врач может детально рассмотреть шейку матки под микроскопом, т.е. провести кольпоскопию. Кольпоскопия позволяет детально изучить состояние шейки матки. При этом методе исследования удается дифференцировать эрозию или эктопию шейки матки от других состояний.

Следующим этапом диагностики является биопсия (взятие образца ткани) пораженного участка шейки матки с последующим гистологическим исследованием, по результатам которого врач получит полное описание патологического процесса, и выставит окончательный диагноз.

Вакцинопрофилактика

Говоря о профилактике рака шейки матки, стоит обратить особое внимание на иммунопрофилактику. На сегодняшний день на территории РФ доступны несколько вакцин.

Основная целевая группа для проведения вакцинопрофилактики – это девочки в возрасте 9-13 лет включительно до начала половой жизни, но по инструкции рекомендуемый возраст 9-45 лет, т.е. начало половой жизни не является противопоказанием для вакцинации. Однако, следует помнить, что проведение вакцинопрофилактики не означает отмену регулярного гинекологического осмотра, поскольку вакцина эффективна только против некоторых типов вируса.

Таким образом, на сегодняшний день разработано достаточно методов и способов для первичной и вторичной профилактики РШМ. Одним из самых важных моментов является осознанный подход к плановому периодическому осмотру гинеколога и проведению скринговых тестов.

Рекомендации по скринингу рака шейки матки

Никакой другой вид рака невозможно так эффективно предотвратить при онкоскрининге шейки матки, как рак шейки матки. Внедрение цитологического скрининга шейки матки и лечения дисплазии более высокой степени значительно снизило частоту, заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Предпосылки и структура скрининга на примере Швейцарии

В Швейцарии скрининг на рак шейки матки был введен в конце 1960-х годов гинекологами и семейными врачами. С момента введения скрининга заболеваемость сократилась более чем на 60%. Заболеваемость раком шейки матки в Швейцарии является одной из самых низких в мире (4,0/100 000 жителей).

В Швейцарии существует оппортунистический скрининг, который предполагает, что женщины должны самостоятельно записываться на прием к своему врачу, и врач несет ответственность за то, чтобы скрининг проводился правильно, а в случае выявления патологических особенностей были приняты надлежащие меры.

В отличие от этого, во многих странах существуют организованные программы скрининга, при которых власти приглашают женщин на осмотр к их лечащему врачу, а патологические результаты впоследствии держат на контроле. Центральное управление данными позволяет проводить статистическую оценку. В Швейцарии трудно получить достоверные данные о заболеваемости и распространенности дисплазии. Единственные данные получены из обсервационных исследований Федерального управления здравоохранения и Национального института эпидемиологии рака. Эти данные свидетельствуют о том, что около 30% всех отвечающих критериям женщин никогда не принимают участие в скрининге на рак шейки матки, что женщины с низким уровнем образования и женщины, проживающие в сельской местности, подвержены более высокому риску возникновения рака шейки матки, а также что 50% всех женщин, у которых развился рак шейки матки, в течение последних 3–5 лет были получены нормальные результат скрининга.

Необходимо оценить все положительные и отрицательные особенности онкоскрининга. Стремление к достижению максимально возможной частоты обнаружения посредством того или иного метода должно быть противопоставлено его потенциальным недостаткам. Недостатки скрининга включают в себя психологические расстройства, ненужное лечение предрака, осложнения после лечения дисплазии при последующих беременностях и связанные с этим расходы на услуги учреждений здравоохранения.

Скрининг для каждой возрастной фазы:

Начало проведения онкоскрининга в возрасте 21 года

В большинстве стран с организованной программой онкоскрининга женщинам начинает проводиться скрининг после достижения ими возраста 25 лет.

Женщины в возрасте до 21 года не должны проходить скрининг на рак шейки матки, независимо от начала половой жизни или других факторов риска. Заболеваемость раком шейки матки в этой возрастной группе очень низкая, и нет никаких доказательств того, что в этой возрастной группе польза от скрининга превышает вред от него. Мы рекомендуем проводить онкоскрининг для женщин в возрасте 21 года при отсутствии организованной программы онкоскрининга. Если в будущем будет достигнута более высокая частота вакцинации против ВПЧ, необходимо будет повторно обсудить начало онкоскрининга в старшем возрасте.

Прекращение проведения онкоскрининга в возрасте 70 лет

Не было проведено никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали бы пользу онкоскрининга у пациенток в возрасте старше 65 лет, будь то на основании анализа на ВПЧ (вирус папилломы человека) или цитологического исследования. Индивидуальные контрольные исследования показывают, что проведение онкоскрининга у женщин старше 65 лет может быть целесообразным.

Проведение скрининга может быть прекращено в возрасте 70 лет, если:

в ходе 3 цитологических исследований, проведенных в течение последних 10 лет, были получены нормальные результаты или в ходе 2 анализов на ВПЧ, проведенных в течение последних 3 лет, были получены отрицательные результаты;
у пациентки никогда не было аногенитального поражения, связанного с ВПЧ высокой степени. При наличии такого поражения в анамнезе онкоскрининг следует проводить и после 70 лет.

Метод и интервал проведения онкоскрининга у женщин в возрасте от 20 до 30 лет

Цитологический скрининг каждые 3 года

У женщин в возрасте до 30 лет онкоскрининг должен проводиться на основании цитологического исследования, поскольку распространенность ВПЧ в этой возрастной группе очень высокая. По этой же причине не следует проводить котестинг (цитологическое исследование плюс анализ на ВПЧ). В экспертном докладе от 2012 года была высказана рекомендация проводить онкоскрининг в этой возрастной группе один раз в 2 года. Этот интервал не соответствует никаким научным данным и может причинить больше вреда, чем пользы, с точки зрения психологического стресса, ненужных дополнительных обследований и вмешательств с неблагоприятными последствиями для последующих беременностей.

Поэтому, согласно новым рекомендациям, цитологический скрининг у женщин в возрасте от 21 до 29 лет рекомендуется проводить один раз в 3 года.

Метод и интервал проведения онкоскрининга у женщин в возрасте от 30 до 70 лет

Ниже представлены оба возможных метода первичного онкоскрининга (цитологическое исследование или анализ на ВПЧ).

Цитологический скрининг через каждые 3 года

Интервал между скрининговыми исследованиями, составляющий 3 года, у пациенток в возрасте от 30 до 70 лет также демонстрирует самый оптимальный баланс между пользой и вредом. Более длительный интервал не может быть установлен на основании данных клинических исследований, как и интервал менее чем один раз в 3 года, поскольку это может привести к возможному чрезмерному лечению переходной дисплазии и сопровождаться такими негативными последствиями, как психологический стресс, вагинальное кровотечение, инфекции и неблагоприятное течение беременности.

Анализ на ВПЧ один раз в 3 года

Разработка анализов для диагностики ВПЧ повлекла за собой внесение важных изменениям в наших методах скрининга рака шейки матки. Подавляющее большинство данных мета-анализов из рандомизированных контролируемых исследований, а также долгосрочных групповых исследований показывают, что скрининг ВПЧ более чувствителен при выявлении гистологической дисплазии CIN2 + и прогрессирующей дисплазии желез, чем цитологический скрининг. Среди всех случаев рака шейки матки именно аденокарциномы составляют самую высокую долю. Риск развития дисплазии CIN2 + после отрицательного анализа ВПЧ высокого онкогенного риска в течение следующих 5 лет очень низок. Например, 4 европейских странах скрининг на ВПЧ обеспечивает на 60-70% большую защиту от рака шейки матки, чем цитологическое исследование. Отрицательная предсказательная ценность (NPT) высока, что позволяет безопасно и экономически выгодно продлить интервал проведения скрининга на рак шейки матки. Согласно действующим международным рекомендациям по скринингу на основе анализа на ВПЧ скрининг посредством анализа на ВПЧ следует проводить в рамках организованной программы скрининга через каждые 5–10 лет.

Соблюдение требований касательно проведения последующих исследований при обнаружении ВПЧ имеет очень большое значение. Особенно при выявлении HPV16/18 существует повышенный риск развития дисплазии CIN2 + (примерно 20% в последующие 10 лет).

Котестинг (одновременное проведение цитологического исследования и анализа на ВПЧ) не рекомендуется

В 2012 году США стали первой страной, которая ввела оппортунистический скрининг в качестве котестинга у женщин в возрасте от 30 до 65 лет, который проводился один раз в 5 лет. Оценка этого метода скрининга показала, что чувствительность котестинга лишь немного выше, чем чувствительность скрининга только на ВПЧ, но специфичность его значительно ниже. Это приводит к трехкратному увеличению числа случаев проведения кольпоскопии для дальнейшего уточнения диагноза. По этой причине рекомендуется отказаться от котестинга в пользу проведения анализа только на ВПЧ, так как дополнительное преимущество цитологического исследования не было подтверждено. Нет данных, свидетельствующих о том, что котестинг, проводящийся один раз в 5 лет, превосходит по своей эффективности анализ только на ВПЧ, проводящийся один раз в 3 года.

Цитологическое исследование или скрининг на ВПЧ?

Анализ на ВПЧ имеет гораздо более высокую чувствительность. Это контрастирует с немного лучшей специфичностью цитологического исследования и более высокой стоимостью анализа на ВПЧ.

Цитологическое исследование или скрининг на ВПЧ после гистерэктомии?

Не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором рассматривались бы оба метода скрининга. После удаления границы между плоскоклеточным и цилиндрическим эпителием посредством тотальной гистерэктомии возникновения рака шейки матки ожидать не следует. Поскольку вагинальные карциномы встречаются очень редко, у женщин, в анамнезе которых до гистерэктомии в ходе цитологического/ гистологического исследования тканей шейки матки не было получено патологических результатов, от дальнейшего проведения скрининга рекомендуется отказаться. У женщин с состоянием после дисплазии шейки матки, или у которых был выявлен ВПЧ высокого риска, скрининг рекомендуется проводить и в дальнейшем. Женщинам с состоянием после супрацервикальной гистерэктомии рекомендуется продолжать проходить скрининг с неизменным интервалом.

Жидкостное тонкослойное цитологическое исследование (Liquid Based Cytology; LBC) или обычное цитологическое исследование?

В настоящее время по-прежнему нет доказательств того, что LBC является более эффективной, чем обычное цитологическое исследование.

Преимущество LBC заключается в том, что анализ на ВПЧ можно провести при использовании того же самого материала или, в случае получения положительного результата анализа на ВПЧ, можно провести рефлекторное цитологическое исследование без необходимости приглашать пациентку на повторную процедуру.

Результаты цитологического исследования должны оцениваться в соответствии с классификацией Bethesda.

Скрининг при отсутствии эндоцервикальных клеток в материале для цитологического исследования

Согласно номенклатуре Bethesda, результаты цитологического исследования шейки матки могут быть в достаточной степени интерпретированы даже при отсутствии эндоцервикальных клеток. В этом случае, при получении нормальных результатов III повторное исследование рекомендуется провести через год.

Скрининг после конизации

В период после лечения внутриэпителиальной неоплазии шейки матки следует проводить котестинг (анализ на ВПЧ+цитологическое исследование). Он должен быть проведен через 6, 12 и 24 месяца после терапии. Котестинг позволяет намного эффективнее предвидеть рецидив дисплазии, чем одно цитологическое исследование. В случае если после конизации во время котестинга будут получены отрицательные результаты, существует риск развития 1% CIN2 + в течение следующих 5 лет и в течение 10 лет 3,6% риск развития дисплазии CIN3 + (0% в течение 5 и 10 лет). В случае получения нормальных результатов пациентке в дальнейшем следует проходить обычные профилактические медицинские обследования.

В случае выявления патологических особенностей (= по меньшей мере, 1 этап теста дал положительные результаты) следует провести дифференциальную кольпоскопию.

При плоскоклеточной дисплазии «край резекции с положительной реакцией» (R1) в ходе гистологического исследования препарата конуса шейки матки имеет низкую чувствительность к персистенции CIN после лечения дисплазии CIN-2/3 и не является показанием для немедленного проведения повторной конизации. Отрицательные результаты анализа на ВПЧ после терапии CIN исключает персистенцию CIN или рецидив CIN даже при состоянии после неполной резекции.

В случае неполной резекции аденокарциномы in situ (AIS), рекомендуется повторное проведение конизации или, при отсутствии у пациентки желания иметь детей, гистерэктомии.

Скрининг у женщин после вакцинации против ВПЧ

В настоящее время женщины, которым не была и которым была проведена вакцинация против ВПЧ, должны проходить скрининг посредством цитологического исследования или анализа на ВПЧ, поскольку данные исследований все еще не являются достаточными для изменения интервала.

Какой анализ на ВПЧ можно использовать для первичного скрининга ВПЧ?

Для того чтобы проводить первичный скрининг рака шейки матки с помощью анализа на ВПЧ, этот анализ должен быть утвержден. Для этого он должен соответствовать критериям Мейера (см. таблицу с утвержденными в настоящее время анализами на ВПЧ).

Вместе с результатом анализа необходимо указывать название проведенного анализа.

К импользованию ободрены следующие анализы на ВПЧ:

Cobas Taqman 4800 HPV (Roche Diagnostics)
Abbott RT High-risk HPV Test
APTIMA HPV Assay (Hologic)
Seegene Anyplex II HR
Cervista™ HPV HR and Genfind™ DNA Extraction Kit (Hologic)
Digene Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test (QIAGEN Gaithersburg, Inc.)
BD Onclarity HPV Test
Papillocheck HPV Test
Cepheid Xpert HPV.

Анализы на ВПЧ, разработанные самими лабораториями, могут использоваться в качестве второго варианта (например, для генотипирования в качестве дополнительного исследования после получения патологических результатов цитологического /гистологического исследования), если контроль качества был выполнен в соответствии с международными стандартами. В идеале, должны быть опубликованы результаты исследований с использованием этих анализов или данные анализы должны проводиться на основе опубликованных методов исследования. Тем не менее, такие анализы на ВПЧ ни в коем случае не должны использоваться в качестве анализов первого выбора или для первичного скрининга ВПЧ.

Скрининг у женщин с ослабленным иммунитетом

Пациенты с иммуносупрессией (независимо от причины) имеют значительно более высокий риск дисплазии, связанной с ВПЧ, и они должны находиться под наблюдением опытного кольпоскописта.

Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), профессор, доктор медицинских наук, Москва

Скрининг рака шейки матки является эффективно стратегией по ранней диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки, лечение которых приводит к существенному снижению смертности от этого заболевания. В основе скрининга лежит цитологическое исследование соскоба клеток шейки матки, позволяющее уже на самых ранних стадиях обнаружить цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) – предопухолевое заболевание, лечение которого предотвращает развитие рака шейки матки. Основной причиной появления CIN, а затем и рака шейки матки, является наличие инфекции вирусом папилломы человека. Поэтому для диагностики и скрининга рака шейки матки стали использовать определение наличие вируса папилломы человека в крови методом полимеразной цепной реакции. Американское общество врачей (American College of Physicians) совместно с Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Американским обществом акушеров и гинекологов опубликовало совместные рекомендации по скринингу рака шейки матки у женщин среднего риска. К группе среднего риска отнесены женщины с отсутствием:

в анамнезе предопухолевых состояний шейки матки (CIN 2 и более) или рака шейки матки;
иммунодифицита, в том числе обусловленного ВИЧ;
воздействия диэтилстилбестрола в утробе матери.

Данные рекомендации определяют оптимальное время начало скрининга, тесты для его выполнения и временные интервалы для скрининговых процедур:

Не следует проводить скрининг рака шейк матки женщинам среднего риска моложе 21 года.
Скрининг женщинам среднего риска следует начинать с 21 года и проводить каждые 3 года с использованием цитологического теста без выполнения теста на наличие инфекции вирусом папилломы человека (HPV).
Не следует выполнять цитологическое исследование чаще чем 1 раз в три года женщинам со средним риском.
Возможно использование комбинации цитологического теста и теста на HPV один раз в 5 лет женщинам со средним риском начиная с 30 лет, если она не желает проходить скрининг 1 раз в 3 года.
Не следует выполнять тест на HPV женщинам моложе 30 лет.
Следует прекратить скрининг рака шейк матки женщинам со средним риском, достигшим возраста 65 лет, при условии, что они имели три последовательных негативных цитологических теста или два последовательных негативных тестов на цитологию и HPV в течение последних 10 лет.
Не следует проводить скрининг женщинам среднего риска любого возраста, у которых выполнена гистерэктомия с удалением шейки матки.

Данные рекомендации позволят уменьшить частоту скрининговых процедур без уменьшения риска возникновения инвазивного рака шейки матки. Эти рекомендации более комфортны и просты для исполнения женщинами, для многих из которых прохождение скрининга является стрессовым событием. И, без сомнения, это уменьшит финансовые затраты и трудозатраты на проведение скрининга рака шейки матки – самой эффективной из всех существующих скрининговых методик, позволяющей существенно сократить смертность от рака шейки матки. Эта информация важна и для России, где до сих пор не существует (или мне не удалось найти) четких рекомендаций на государственном уровне по проведению скрининга рака шейки матки. В различных публикациях частота выполнения скрининга варьирует от ежегодного осмотра с цитологическим исследованием до 1 раза в 5 лет. Нет четкости в определении возраста начала скрининга, в большинстве отечественных публикаций рекомендуется проведение скрининга в возрасте 25-70 лет. Нет разделения на группы риска, показания к выполнению теста на наличие вируса папилломы человека. Поэтому учет уже существующих, научно обоснованных рекомендаций для выработки подобных российских поможет сформулировать национальные рекомендации по скринингу рака шейки матки, эффективные с медицинской и экономической точек зрения.

Обновленные международные рекомендации по скринингу рака шейки матки

Число летальных исходов, ассоциированных с раком шейки матки, значительно снизилось после внедрения скрининга заболевания. В связи с этим, врачам необходимо знать и придерживаться клинических рекомендации по скринингу рака шейки матки.

Эксперты US Preventive Services Task Force (USPSTF) обновили рекомендации 2012 года по скринингу цервикального рака.

Методы

Эксперты проанализировали данные 8 рандомизированных клинических исследования (n = 410 556), 5 когортных исследований (n = 402 615) и 1 мета-анализа (n = 176 464).

В исследованиях сравнивалась эффективность скрининга: определение ВПЧ 16 и 18 генотипов и цитологии (их комбинации или каждого теста по отдельности). Помимо этого, исследователи разработали модель, помогающую оптимизировать интервал и выбрать наилучшую стратегию скрининга.

Женщины в возрасте от 21 до 65 лет

USPSTF рекомендует начинать скрининг в возрасте 21 года с интервалом в 3 года до достижения 29 лет. В этой возрастной группе предпочтение целесообразно отдавать цитологии.
У женщин в возрасте 30-65 лет, рекомендуется проводить скрининг каждые 3 года при помощи цитологического обследования или каждые 5 лет с помощью определения ВПЧ генотипов высокого риска, или каждые 5 лет определение ВПЧ в комбинации с цитологическим обследованием.

Уровень доказательности А

Женщины старше 65 лет

Эксперты USPSTF выступают против скрининга рака шейки матки у женщин старше 65 лет, у которых ранее проводился адекватный скрининг заболевания и которые не относятся к высокой группе риска развития рака шейки матки.

Уровень доказательности D

Женщины в возрасте до 21 года

USPSTF не рекомендует проводить скрининг в данной возрастай группе

Женщины с перенесенной гистерэктомией

Эксперты USPSTF не рекомендуют проводить скрининг рака шейки матки у женщин с проведенной гистерэктомией, которые не имеют указания в анамнезе на преканцерозные изменения высокой степени злокачественности (к примеру, интраэпителиальная неоплазия степени 2 или 3, или рака шейки матки.

Источник: US Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-686.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Применение модели «Вера в здоровье» для скрининга на рак шейки матки – часть 2

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 24.07.2020
Reading time: 4 минут чтения

Модель веры в здоровье широко использовалась для определения взаимосвязей между убеждениями в отношении здоровья и поведением в отношении здоровья, а также для информирования о вмешательствах.

Воспринимаемая восприимчивость

Воспринимаемая восприимчивость – это убеждения о вероятности заболевания или состояния. Воспринимаемый риск развития болезни относится к субъективному восприятию человеком его восприимчивости к болезни. Например, женщины должны понимать, что есть вероятность заболеть раком шейки матки, прежде чем они будут заинтересованы в выполнении мазка Папаниколау.

Модель веры в здоровье предсказывает, что женщины с большей вероятностью будут придерживаться рекомендации по скринингу на рак шейки матки, если они будут знать, что они подвержены раку шейки матки. Исследование показало, что люди, считающие, что у них есть факторы риска развития рака шейки матки, более склонны принимать меры для предотвращения неблагоприятного исхода.

Восприятие отсутствия риска развития рака шейки матки было подтверждено в качестве причины, по которой женщины не обращались за скринингом. Например, распространенное мнение о скрининге рака шейки матки у латиноамериканских женщин, часто умирающих от рака шейки, заключается в том, что в профилактике рака шейки матки нет необходимости. Среди этой целевой группы значительная часть женщин воспринимала мазки Папаниколау как ненужные диагностические процедуры, а не как профилактические меры здравоохранения.

Исследование (Stein & Fox, 1990) показало, что латиноамериканские женщины не рассматривают профилактику рака, в качестве приоритета; в результате у них повышенный риск заболеваний из-за их лечебной, а не профилактической практики здравоохранения.

Воспринимаемая серьезность

Воспринимаемая серьезность заболевания – это оценка индивидуумом серьезности проблемы. Эта переменная относится к ощущению серьезности заболевания или оставления без лечения, включая оценку медицинских / клинических последствий, таких как смерть, инвалидность и боль, или социальных последствий – влияние на работу, семейную жизнь и социальные отношения.

Например, если женщины считают, что рак шейки матки является серьезным заболеванием, и считают, что заражение раком шейки матки будет иметь серьезные медицинские, социальные и экономические последствия для них, у них больше шансов пройти скрининг-тест на рак шейки матки.

Важным фактором для принятия мер по предотвращению неблагоприятного исхода рака шейки матки признано наличие личных знаний о важности мазка Папаниколау. Исследование серьезности рака шейки матки среди взрослых женщин в Квебеке показало, что 57% женщин боятся заболеть раком шейки матки, а 93% считают, что рак шейки матки имеет серьезные последствия. Связанная с раком шейки матки тревога и воспринимаемая серьезность не варьировались в зависимости от возрастной группы или уровня образования.

Хотя большинство участников исследования воспринимали рак шейки матки как серьезную болезнь, мысль о том, что лечение рака шейки матки бесполезно, значительно снижало их заинтересованность в проведении скрининг-теста на рак шейки матки.

Мазок с шейки матки

Воспринимаемые преимущества

Даже если человек воспринимает личные риски к серьезному состоянию здоровья, приводит ли это к изменению поведения, будет зависеть от убеждения человека в отношении воспринимаемых преимуществ различных доступных действий по снижению рисков и лечению болезни.

Например, женщины должны верить, что доступный курс профилактики будет полезен для снижения риска заболевания раком шейки матки. Следовательно, от людей, демонстрирующих оптимальную веру в восприимчивость и тяжесть, не ожидается принятия каких-либо рекомендуемых действий в отношении здоровья, если только они не воспринимают это действие как потенциально полезное при уменьшении рисков.

Исследования показали, что участники скринингов в подавляющем большинстве согласны или полностью согласны с тем, что важно проводить скрининг рака шейки матки. Они были уверены, что регулярный скрининг с помощью мазка Папаниколау даст им душевное спокойствие или выявит проблему до того, как начнется рак. И что обследование необходимо, даже если в семье нет раковых заболеваний.

Основными причинами, по которым женщины верили в исследование, были:

вера в возможность обнаружить изменения в шейке матки до того, как начался рак;
вера в то, что болезнь может быть легко вылечена, если обнаружится на ранней стадии.

Как обсуждалось ранее, модель убеждения в отношении здоровья предсказывает, что лица с предполагаемыми выгодами с большей вероятностью предпримут превентивные действия, чем те, у кого нет ощутимых представлений о преимуществах или низкие предполагаемые выгоды.

Это говорит о том, что по-прежнему необходимо просвещение с целью устранения заблуждений, чтобы обеспечить более широкое распространение скрининга на рак шейки матки среди женщин, особенно имеющих высокие риски.

Воспринимаемые барьеры

Воспринимаемые барьеры для действий относятся к негативным аспектам действий, ориентированных на здоровье, или вызывают противоречивые стимулы избегать действий.

Воспринимаемый барьер относится к потенциальным негативным аспектам конкретных действий в области здравоохранения, которые могут выступать в качестве препятствий для осуществления рекомендуемого поведения. Это своего рода бессознательный анализ, при котором люди оценивают ожидаемые выгоды от действия с предполагаемыми барьерами.

Например: это может мне помочь, но:

это дорого;
это приведет к негативным побочным эффектам;
это будет неприятно, неудобно;
это потребует много времени.

Таким образом, объединенные уровни восприимчивости и серьезности обеспечивают энергию силы для действия, а восприятие выгод (минус барьер) обеспечивает предложенный путь действия. Например, если женщины считают, что ожидаемая польза от поведения, необходимого для предотвращения рака шейки матки, перевешивает барьеры или стоимость профилактики, они с большей вероятностью пройдут скрининг-тест на рак шейки матки.

Исследования показали, что у женщин, которые воспринимали тест на мазок Папаниколау как болезненный и смущающий из-за посещения врача-мужчины, были более низкие показатели рутинного скрининга рака шейки матки.

Некоторые участники из фокус-групп утверждали, что они пережили неприятные переживания, которые они испытали сами или услышали от других, что выступало в качестве барьера для посещения скрининга. К таким негативным событиям относились боль, кровотечение и столкновение с неопытными врачами, которые не объясняли процесс и не позволяли задавать вопросы.

Даже если участники, принявшие участие в исследовании, высоко оценивали необходимость скрининга, для некоторых препятствием к обследованию стал страх перед тестом. Кроме того, металлическое зеркало было воспринято как болезненный инструмент, а некоторые пациентки не доверяли процессу стерилизации.

Некоторым пациенткам не позволил пройти скрининг страх перед результатами теста. Другими факторами, которые, по-видимому, вызывали негативное восприятие и действовали в качестве барьеров для скрининга рака шейки матки, была предшествующая история травм, полученных в результате сексуального насилия и травм, связанных с медицинскими процедурами.

Исследования, проведенные врачами в Корее, показали, что основная причина выбора методов скрининга между мазка на основе жидкостной цитологии и мазком Папаниколау, была стоимость.

Также как барьер для скрининга рака шейки матки были отмечены ожирение, стыд и смущение, нехватка времени, низкий социально-экономический статус, бедность, низкий уровень образования, недостаток знаний, аккультурация и пребывание в иноязычной среде.

Подсказки к действию

Ранняя информация о модели веры в здоровье включала концепцию сигналов, которые могут инициировать действия. Готовность к действию (воспринимаемая рисков и предполагаемая польза) может быть усилена только другими факторами, например, симптомами или событиями окружающей среды, такими как реклама в СМИ, заболевание или гибель от рака знакомой. Например, женщины с большей вероятностью будут обследоваться, если им напомнят об этой необходимости члены их семей или медицинские работники.

Ученые исследовали роль сигналов для сдачи мазка Папаниколау и выяснили, что влиятельным сигналом для участников исследования, были врачи, предоставляющие информацию о важности теста

Пример эффективного взаимодействия системы здравоохранения и пациентов – Австралия, где все люди получают доступ к высококачественному контролю рака, будь то профилактика, скрининг, лечение или образование. Кроме того, неправительственные организации (НПО), специализирующиеся на борьбе с раком, на протяжении более полувека предоставляют бесплатные или высоко субсидируемые услуги поддержки пациентам и их семьям. Эти НПО также очень активно участвуют в просвещении населения по вопросам рака, особенно по профилактике рака, и выступают в роли подсказок для женщин.

Согласно исследованиям, проведенным в Сомали, многие участники впервые посетили скрининг именно по совету своего врача общей практики. Относительно предпочтительных форматов информации участники заявили, что необходимо предоставлять информацию на родном языке и в устной форме.

Воспринимаемая самоэффективность

Воспринимаемая самоэффективность определяется как убеждение, что можно успешно выполнить действие, необходимое для получения результатов.

Для того чтобы начать правильно действовать, люди должны чувствовать угрозу из-за своей текущей модели поведения (предполагаемые риски и серьезность) и полагать, что действие приведет к ценному результату по приемлемой цене (предполагаемая выгода). Также они должны чувствовать себя компетентными (самоэффективными) для преодоления предполагаемых препятствий для принятия мер. Например, женщины должны быть уверены в том, что они могут регулярно проходить скрининг на рак шейки матки.

Другие переменные

Разные демографические, социально-психологические, социокультурные, расовые, образовательные и структурные переменные могут влиять на восприятие и, таким образом, косвенно влиять на поведение, связанное со здоровьем. Например, считается, что социально-демографические факторы, в частности, уровень образования, оказывают косвенное влияние на поведение при скрининге рака шейки матки, влияя на восприятие рисков и тяжести заболевания и преимуществ прохождения диагностики.

Проблемы при прохождении скрининга на рак шейки матки

Исследования, проведенные среди различных групп женщин, выявили некоторые различия в конкретных типах представлений о восприимчивости, преимуществах и барьерах среди различных расовых и этнических групп. Разные группы придерживаются разных взглядов на причины рака шейки матки, которые могут повлиять на восприимчивость.

Исследование, проведенное в Сомали, показало, что у женщин ограничены знания о цели скрининга шейки матки. Также отсутствовало понимание факторов риска развития рака шейки матки, и многие женщины придерживались фаталистических взглядов, связанных с идеей «воли Бога», об этом раке и других аспектах здоровья. Сомалийцы – почти все мусульмане, и их взгляды на здоровье обычно формируются сочетанием традиционных сомалийских и исламских верований, при этом большинство полагает, что болезнь и исцеление происходят только по воле Бога. Поэтому важно признать, что некоторые сомалийцы могут ошибочно истолковывать ислам, воспринимая методы профилактики заболеваний, как недопустимые.

Исследователи обнаружили, что латиноамериканцы придерживаются более фаталистических взглядов на рак шейки матки. Такое отношение проистекало из убеждения, что человек мало что может сделать, чтобы изменить судьбу или предотвратить рак. Латиноамериканцы часто верили, что рак – это наказание Бога за неправильное или аморальное поведение. Другим культурно-специфическим барьером было смущение, связанное с обнажением интимных частей тела во время физического осмотра, особенно если осмотр проводит врач-мужчина. Соответственно, пол врача может определять охват скрининга рака молочной железы и шейки матки и соблюдение в некоторых сообществах.

Другими переменными, озвученными участниками наблюдений, были:

отсутствие знаний о необходимости скрининга шейки матки;
практические проблемы, такие как недостаток времени, уход за ребенком;
языковые трудности;
боязнь теста и отрицательный опыт прошлого.

Детерминанты охвата служб скрининга рака шейки матки включают возраст, образование, использование контрацепции и брак. Женщины с низким уровнем образования, низкой осведомленностью о факторах риска развития рака шейки матки и не имеющие поддержки от своих мужей, также могут не пользоваться услугами скрининга.

В систематическом обзоре, проведенном Johnson CE в 2008 году, были обозначены общепринятые убеждения нескольких культурных групп, в том числе фаталистические взгляды, отсутствие знаний о раке шейки матки, страх перед мазками Папаниколау, угрожающими девственности, а также убеждения в том, что мазок Папаниколау не нужен, если человек не болен.

Это исследование показало, что некоторые уникальные убеждения были распространены среди конкретных культурных групп. Например, латиноамериканские женщины отметили некоторые ориентированные на тело понятия и считали, что в восприимчивости к раку шейки матки роды, играют роль менструации, секс, и стресс. Афроамериканцы определили административные процессы в здравоохранении как барьеры для скрининга, тогда как азиатские иммигранты придерживались различных заблуждений относительно восприимчивости к раку, а также стигматизации, навязываемой их собственным сообществом и медициной.

В этом исследовании сделан вывод о том, что медики и политики должны быть осведомлены о различных социокультурных факторах, влияющих на связанные со здоровьем убеждения и использование медицинской помощи. Необходимо применять стратегии и программы скрининга, учитывающие культурные особенности и социокультурные факторы.

Читайте также: