Рентгенография, КТ при дивертикуле желудка

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Рентгенография, КТ при дивертикуле желудка

а) Определение:
• «Карман» или «мешок», сообщающийся с полостью желудка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие заполненного бариевой взвесью дивертикула в области дна желудка возле пищеводно-желудочного перехода
• Другие общие моменты:
о Выделяют два разновидности дивертикула желудка:
- Истинный (врожденный)
- Интрамуральный или парциальный (приобретенный)

2. Рентгенография при дивертикуле желудка:
• Рентгеноскопия с выполнением рентгенограмм:
о Истинный дивертикул:
- Большинство дивертикулов (больше 75%) являются юкстакардиальными, возникающими возле пищеводно-желудочного перехода со стороны задней стенки желудка по малой кривизне
- Обычно имеют размер 1-3 см, но могут достигать и 10 см
- При заполнении бариевой взвесью определяется уровень «жидкость-газ»
- В дивертикуле задерживается бариевая взвесь, что позволяет ошибочно принять его за язву желудка
- Редко возникают в антральном отделе; здесь также могут напоминать язву
о Интрамуральный или парциальный (неполный) дивертикул:
- Чаще всего возникает в препилорическом отделе желудка: по большой кривизне в дистальных отделах антрума
- Над дивертикулом может наблюдаться приподнятая область, которую можно ошибочно принять за эктопическую ткань поджелудочной железы со стороны большой кривизны

3. КТ при дивертикуле желудка:
• Патологический «очаг» округлой формы:
о Часто обнаруживается над почкой, может ошибочно быть принят за опухоль надпочечника
о Связь с желудком может быть весьма нечеткой
• Дивертикул может быть заполнен газом, жидкостью или контрастным веществом
• Содержимое дивертикула не усиливается при внутривенном контрастировании

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия с выполнением рентгенограмм
• Выбор протокола исследования:
о Юкстакардиальные дивертикулы лучше всего визуализируются при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью в боковой проекции
о При последовательном выполнении КТ в положении пациента лежа на спине и на животе дивертикул обычно заполняется газом

в) Дифференциальная диагностика дивертикула желудка:

1. Объемное образование надпочечника:
• При КТ с внутривенным контрастированием содержимое дивертикула не усиливается; объемные образования, за исключением кист, накапливают контраст
• Для дифференциальной диагностики требуется рентгеноскопия с бариевой взвесью

2. Опухоли поджелудочной железы:
• Любые кистозные или солидные поражения

3. Внутрибрюшной абсцесс:
• Полостное образование с толстой стенкой, заполненное жидкостью или газом
• Для абсцесса характерны признаки воспаления (повышение температуры тела и т.д.)

4. Эктопическая ткань поджелудочной железы:
• Может также обусловливать выбухание в области антрального отдела желудка

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Истинный дивертикул желудка является врожденным
о Интрамуральный или парциальный дивертикул возникает в течение жизни:
- Имеется связь с язвенной болезнью желудка, панкреатитом, холециститом, злокачественными опухолями, обструкцией выходного отдела желудка
• Редко встречающееся заболевание:
о В 0,02% выявляется при посмертном исследовании
о В 0,04% обнаруживается при рентгеновских исследованиях верхних отделов ЖКТ
о >75% всех дивертикулов желудка юкстакардиальные

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Истинный дивертикул желудка:
о Представляет собой «карман» или «мешок», состоящий из трех слоев стенки желудка: слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной пластинки

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикула желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Истинный дивертикул желудка:
- Чаще всего протекает бессимптомно
- Может обусловливать боль вверху живота без четкой локализации
о Интрамуральный или парциальный дивертикул желудка:
- Протекает бессимптомно, либо имеются симптомы, которые обусловлены сопутствующими заболеваниями (например, язвенной болезнью желудка)
• Диагностика:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой

3. Течение и прогноз:
• Осложнения, такие как кровотечение, язвообразование, малигнизация возникают редко

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• На КТ и МРТ дивертикул желудка часто ошибочно принимается за новообразование надпочечника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгеноскопия ( графия) с бариевой взвесью или КТ в положении пациента на спине и на животе с пероральным контрастированием и приемом препаратов, распадающихся с выделением газа

ж) Список использованной литературы:
1. Hajini FF et al: Gastric diverticulum a rare endoscopic finding, BMJ Case Rep. 2014, 2014

Дивертикул желудка

Дивертикул желудка – это врожденное либо приобретенное выпячивание стенки желудка, которое обычно локализуется на задней поверхности его кардиального отдела. Чаще всего протекает бессимптомно, клиника обычно развивается при появлении осложнений (воспаление, изъязвление, кровотечение и др.). В диагностике информативны рентгенография с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии осложнений лечение консервативное, при больших размерах дивертикула и его осложненном течении требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Дивертикул желудка – достаточно редкое заболевание, которое в одинаковой степени поражает мужчин и женщин, чаще после 40 лет. Встречаемость составляет 0,01-0,05% от всей патологии этого органа. Однако усовершенствование диагностических процедур в области современной гастроэнтерологии позволяет считать, что на самом деле распространенность этой нозологии несколько выше – дивертикул желудка обнаруживается в 3% случаев всех гастроскопий.

Поскольку течение данной патологии в большинстве случаев бессимптомное, диагностика бывает затруднена. Известны случаи выявления дивертикула желудка на аутопсии у людей, при жизни которых этот диагноз не был установлен. Дивертикулы могут иметь разнообразные формы и размеры; прогноз течения заболевания ухудшается пропорционально величине выпячивания.

Причины

Дивертикул желудка может быть врожденным или приобретенным. Врожденные дивертикулы являются следствием аномалии развития стенки органа. Их отличием от приобретенных является строение стенки: в ней присутствуют все слои (слизистый, мышечный, серозный). Врожденные выпячивания часто имеют собственную перистальтику, реже осложняются.

Приобретенные дивертикулы желудка связаны с другой патологией органов брюшной полости, перенесенными операциями. Предрасположенность к патологии обусловлена особым строением мышечной оболочки желудка в кардиальном отделе, где чаще всего и обнаруживаются дивертикулы. Продольные волокна постепенно расходятся от кардии к большой и малой кривизне, что создает предпосылки для пролабирования слизистой между ними при определенных условиях.

К формированию желудочного дивертикула приводят две группы факторов. К первой относятся любые заболевания, вызывающие спастическое сокращение стенок желудка и повышение давления в полости органа: воспалительные заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка), опухоли. Известно, что обычные перистальтические сокращения желудка не могут спровоцировать повышение внутриполостного давления, достаточное для образования выпячивания.

Ко второй группе факторов причисляют операции и спайки брюшной полости, в результате которых происходят постоянные тракции стенки желудка снаружи, стимулирующие формирование мешковидного образования. При смешанном генезе дивертикул желудка может образоваться в результате повышения давления в полости органа, а затем размеры выпячивания прогрессируют благодаря тракциям стенки желудка.

Патанатомия

В 75% случаев дивертикулы расположены в области кардии, по задней стенке желудка, примерно в двух сантиметрах от пищеводного отверстия диафрагмы (эта локализация наиболее характерна для врожденных дивертикулов). Гораздо реже выпячивания стенки желудка дислоцированы по большой кривизне (10%), в пилорическом отделе (8%). Дивертикулы другой локализации встречаются не более чем в 2% случаев. Кроме того, образования почти никогда не бывают расположены по передней стенке желудка.

Отличием врожденных дивертикулов от приобретенных является их форма и размеры. Так как врожденный дивертикул имеет мышечную оболочку, форма его обычно правильная, округлая, в нем наблюдается собственная перистальтика. Размеры врожденных выпячиваний чаще небольшие, не более 3-4 см. Приобретенные дивертикулы характеризуются округлой, овальной либо грушевидной формой, не перистальтируют. У мелких образований под слизистой может определяться тонкий мышечный слой; в дивертикулах средних размеров выявляются единичные мышечные волокна; у больших дивертикулов желудка данный слой отсутствует.

Симптомы дивертикула желудка

Для заболевания характерно бессимптомное течение, благодаря чему многие пациенты даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. В редких случаях возможны различные варианты клинического течения. Диспепсическая форма сопровождается тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, периодическими поносами. Также дивертикул может проявляться клинической картиной язвы желудка: острыми болями в животе, рвотой кофейной гущей, меленой, отсутствием аппетита.

Достаточно редко патология маскируется под онкологическое заболевание, отмечаются неопределенные боли, явления астенизации и истощения, анемия. Течение болезни может характеризоваться периодами обострения, во время которых пациент предъявляет вышеперечисленные жалобы, и ремиссии, когда его ничего не беспокоит.

Осложнения

Дивертикул желудка может осложняться воспалительным процессом – это состояние называется дивертикулитом. Чем длительнее сохраняется воспаление в дивертикуле, тем более вероятно его прогрессирование с образованием язв, кровотечений, перфорации. В этом случае у пациента появляется клиника острого живота. Крайне редко отмечается малигнизация выпячивания.

Диагностика

В ходе обычной консультации гастроэнтеролога заподозрить у пациента дивертикул желудка практически невозможно, так как это заболевание не имеет характерной клинической картины. Однако специалист может назначить дополнительные исследования, которые позволят установить правильный диагноз. Для выявления дивертикула желудка наибольшее значение имеют два метода: рентгенография желудка с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопия.

Рентгенография желудка проводится в различных положениях: горизонтальном, с опущенным головным и ножным концом. Это позволяет контрасту хорошо заполнить дивертикул. На рентгенограмме при этом определяется плюс-тень, схожая с картиной язвенной ниши. Отличием небольших дивертикулов от язвы желудка является наличие шейки, горизонтальный уровень в области выпячивания.

Проведение ЭГДС дает возможность выявить вход в дивертикул, осмотреть его стенки, оценить размеры и состояние его полости. Если дивертикул врожденный, то складки слизистой оболочки продолжаются со стенок желудка через шейку на дивертикул. Перистальтика желудка при этом не нарушена. Слизистая дивертикула имеет хорошо выраженную рельефность. Отличием приобретенного дивертикула является обрыв складок слизистой у входа в его полость, снижение перистальтики в этой области.

Лечение дивертикула желудка

Неосложненный дивертикул не нуждается в лечении. После первичного выявления этого заболевания необходим контроль (рентгенологический либо эндоскопический) через полгода. Если не будет обнаружено воспаления и других осложнений патологии, то последующий контроль производится ежегодно. При наличии невыраженного воспалительного процесса пациент госпитализируется в отделение гастроэнтерологии для проведения консервативного лечения.

Хирургическое лечение проводится при обнаружении дивертикула больших размеров, изъязвлении и хроническом кровотечении, некупируемом дивертикулите. Все чаще хирурги прибегают к лапароскопическому иссечению дивертикула желудка (дивертикулэктомии) – этот метод более безопасен, обеспечивает быстрое восстановление после хирургического лечения. Во время операции производится иссечение дивертикула, двухслойное ушивание тканей желудка.

Иногда во время лапаротомной дивертикулэктомии бывает сложно отыскать само выпячивание, в этой ситуации требуется помощь эндоскописта. Эндоскоп вводится в полость образования, что позволяет легко обнаружить его. Также через эндоскоп в область выпячивания можно ввести бариевую взвесь или раствор метиленового синего, что также облегчит обнаружение дивертикула.

Прогноз и профилактика

Обнаружение дивертикула желудка требует постановки пациента на диспансерный учет. Специфической профилактики заболевания не существует, однако снизить вероятность формирования приобретенного выпячивания стенки поможет своевременное лечение воспалительных заболеваний желудка, внедрение щадящих методик оперативных вмешательств для профилактики образования спаек. Исход при неосложненном течении заболевания благоприятный, наличие дивертикула никак не отражается на жизни и работоспособности пациента. Развитие осложнений ухудшает прогноз болезни.

Дивертикулы пищевода ( Эхофагеальный дивертикул )

Дивертикулы пищевода – это деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Патология диагностируется с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) выпячивания в просвет пищевода.

Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В современной гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного выпячивания как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке. В развитии приобретенных дивертикулов существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.

Часто возникновению патологии предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). К развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

Патогенез

Образование пульсионного выпячивания вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).

Развитию тракционного дивертикула способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.

Классификация

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода. По механизму образования выпячивания могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными.

По происхождению и времени возникновения дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.

Симптомы дивертикула пищевода

Клинические проявления зависят от локализации выпячивания. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости.

Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула могут быть спровоцированы пробой Вальсавы. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ.

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Возможно эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации эзофагоскопия проводится с большой осторожностью. С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальную манометрию - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, параэзофагеальной грыжей, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС. Диагностические мероприятия осуществляет врач-гастроэнтеролог, при наличии симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы показана консультация кардиолога.

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие образования с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие выпячивания могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Оперативное лечение обеспечивает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии. Профилактике формирования дивертикулов способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.

Дивертикулы кишечника

Дивертикулы кишечника – это мешотчатые выпячивания стенки толстой, реже тонкой кишки врожденного либо приобретенного характера. Чаще всего встречается бессимптомная форма заболевания. Явные клинические формы патологии проявляются неопределенными болями в животе, диспепсическими явлениями, кровотечениями. Для диагностики используют ирригографию, колоноскопию, ректороманоскопию, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Специфическая терапия включает в себя применение диеты с повышенным содержанием клетчатки, назначение спазмолитиков, прокинетиков, антибактериальных препаратов, лактулозы. При осложненном течении заболевания требуется хирургическое лечение.

Дивертикулы кишечника могут иметь врожденную (при наследственной патологии соединительной ткани) либо приобретенную (связанную с возрастной слабостью межуточных волокон) природу. В тонком кишечнике дивертикулы встречаются достаточно редко – у 1% пациентов, при этом в большинстве случаев выявляют дивертикул Меккеля, содержащий в себе ткани желудка либо поджелудочной железы. Дивертикулы кишечника чаще бывают множественными и расположены в левой половине толстой кишки (в 70% случаев).

В молодом возрасте дивертикулез выявляют лишь в 5% случаев, в возрасте от 40 до 60 лет – у 30% населения, а после 80 лет частота поражения дивертикулами кишечника составляет более 65%. Патологические выпячивания могут осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, однако практически никогда не сопровождаются малигнизацией. В последние годы отмечается учащение случаев дивертикулеза в развитых странах, что связано с изменением диетических привычек, исключением из рациона клетчатки и полезных пищевых волокон.

К появлению врожденных и приобретенных дивертикулов кишечника могут приводить различные факторы, но в основе их всех лежит слабость соединительной ткани. При врожденной соединительнотканной дисплазии дивертикулы обычно множественные, расположены не только в кишечнике, но и других органах (желудок, мочевой пузырь и др.). В первые годы заболевания стенка врожденных дивертикулов представлена всеми слоями кишечной стенки, однако с возрастом мышечные волокна атрофируются.

Возникновению приобретенных дивертикулов кишечника способствуют:

погрешности питания (употребление полуфабрикатов, нерегулярные приемы пищи, исключение из рациона клетчатки, свежих фруктов и овощей)
авитаминозы
постоянные запоры
нарушения моторики кишечника
малоподвижный образ жизни
ожирение..

Любая из вышеперечисленных причин приводит к повышению внутрикишечного давления, пролабированию слизистого и подслизистого слоев кишки между мышечными волокнами, формированию полостного образования диаметром 3-5 см.

В тонком кишечнике чаще всего встречается дивертикул Меккеля – врожденное неполное заращение желточного протока, в связи с чем примерно в 50 см от баугиниевой заслонки на стенке кишки образуется пальцевидное выпячивание, широким соустьем соединяющееся с кишечником. Иногда единичные дивертикулы образуются в двенадцатиперстной кишке – возле фатерова соска или в луковице двенадцатиперстной кишки (чаще всего это случается на фоне язвенной болезни ДПК). Другие локализации дивертикулеза тонкой кишки встречаются достаточно редко.

В толстом кишечнике дивертикулы преимущественно формируются в сигмовидной и левой половине поперечно-ободочной кишки. Чаще всего образования расположены в два ряда, по одному с каждой стороны вдоль брыжейки. Дивертикулы толстой кишки имеют тенденцию к прогрессированию с возрастом – повышение давления в кишечнике, застой калового содержимого оказывают пульсионный (выдавливающий) эффект, из-за чего возникают все новые и новые выпячивания кишечной стенки.

Различают врожденные и приобретенные формы дивертикулов кишечника.

Врожденный дивертикулез часто бывает множественным, выпячивания локализованы в различных органах. Также дивертикулы могут выступать компонентом врожденной триады Сента, сочетаясь с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью.
Приобретенные дивертикулы с возрастом формируются практически у 80% населения. Они могут быть тракционными (при спаечной болезни), ложными (при отсутствии мышечных волокон в стенке выпячивания), образовавшимися на фоне заболеваний и травм кишечника.

По локализации различают дивертикулы тонкого и толстого кишечника. По течению выделяют бессимптомные, клинически явные и осложненные дивертикулы.

Симптомы дивертикулов кишечника

Дивертикулы в большинстве случаев никак не проявляются длительное время, обнаруживаясь случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Клинически явные формы чаще всего указывают на возможность развития осложнений. Появление симптоматики и осложнений при дивертикулезе связано с нарушением моторики кишечной стенки, застоем кишечного содержимого, как в кишке, так и в полости выпячивания, повышением внутрикишечного давления. Все эти факторы приводят к возникновению повышенного бактериального обсеменения (более 1 млн. клеток в мл), формированию каловых камней, истончению стенки кишечника в местах прохождения сосудов.

Клинически дивертикулы тонкого кишечника проявляются неопределенными болями в животе, хронической диареей. Выпячивания стенки толстого кишечника также способны вызывать боли в животе, больше в его левой половине, часто связанные с дефекацией и исчезающие после нее. Для заболевания характерна неустойчивость стула – запоры постоянно чередуются с диареей и периодами нормального стула. При осмотре каловые массы сформированы в виде шариков, окруженных слизью. Пациентов беспокоит повышенный метеоризм, обильное отхождение кишечных газов.

При длительном застое калового содержимого в дивертикулах наступают необратимые изменения кишечной стенки, активизируется кишечная флора и возникает дивертикулит – одно из самых частых осложнений данного заболевания. Хронический воспалительный процесс может существовать длительное время, вызывая частые рецидивирующие кровотечения, местный перитонит с формированием спаек, свищей, соединяющих полость кишечника с влагалищем, мочевым пузырем, кожей. При спаечной болезни иногда наблюдается кишечная непроходимость.

Выраженное воспаление в полости дивертикула может приводить к перфорации его стенки, выходу кишечного содержимого в брюшную полость с формированием межкишечного абсцесса, а в тяжелых случаях – разлитого перитонита. Перфорация дивертикула кишечника характеризуется клиникой «острого живота», которую очень часто путают с острым аппендицитом. Диагностическая ошибка обычно выявляется только во время операции, на которой находят дивертикулы кишечника.

Заподозрить наличие дивертикулов кишечника достаточно сложно, так как это заболевание не имеет специфической клинической картины. Чаще всего выпячивания обнаруживаются случайно, при поиске причины анемии, исключении опухолей кишечника. С целью уточнения диагноза проводятся:

Анализы. При подозрении на дивертикулярную болезнь врач-гастроэнтеролог назначает ряд лабораторных исследований: общий анализ крови определяет воспалительные изменения и анемию, анализ кала на скрытую кровь помогает вовремя выявить кишечное кровотечение, а копрограмма и бактериологическое исследование кала диагностируют дисфункцию кишечника, нарушение пищеварения и повышенное бактериальное обсеменение.
Рентгенодиагностика. Пациенты с данным заболеванием требуют проведения ирригографии, желательно с двойным контрастированием. На рентгеновском снимке будут видны выпячивания кишечной стенки, сообщающиеся с полостью кишечника. Следует помнить, что при наличии осложнений дивертикулов кишечника сначала необходимо сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, убедиться в отсутствии признаков перфорации, и лишь затем назначать ирригографию.
Кишечная эндоскопия. Использование эндоскопических методов диагностики (колоноскопия, ректороманоскопия) показано только после купирования признаков воспаления. Колоноскопия является незаменимым методом поиска источника кровотечения, однако может способствовать появлению осложнений заболевания. Преимуществом эндоскопических методик является возможность проведения биопсии, морфологического исследования биоптатов.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями может потребоваться проведение УЗИ, КТ, МСКТ органов брюшной полости. Дифференцировать дивертикулы кишечника следует с эктопической беременностью, гипохромной анемией, псевдомембранозным колитом, синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, острым аппендицитом, целиакией, раком кишечника, ишемическим колитом.

КТ ОБП. Дивертикул горизонтальной части 12-перстной кишки, заполненный частично контрастом, частично – газом.

Лечение дивертикулов кишечника

Лечение пациентов с неосложненной формой дивертикулеза проводится в отделении гастроэнтерологии, а при возникновении тяжелых осложнений – в хирургическом стационаре. Госпитализируют больных с острым или обострением хронического дивертикулита, интоксикацией, высокой лихорадкой, тяжелой сопутствующей патологией, невозможностью энтерального питания, а также в возрасте старше 85 лет. При наличии клиники острого живота проводят ургентную операцию.

Консервативное лечение

Если у пациента случайно выявлен бессимптомно протекающий дивертикул кишечника, назначения специального лечения не требуется. При наличии неосложненных дивертикулов назначается богатая клетчаткой диета, спазмолитики, прокинетики. При соблюдении всех рекомендаций по терапии заболевания обычно достигается стойкий клинический эффект. Если у пациента развился дивертикулит, рекомендуется использование кишечных антисептиков, антибиотиков, осмотических слабительных препаратов.

Для нормализации работы кишечника следует отказаться от очистительных клизм, бесконтрольного применения слабительных средств. Положительный эффект достигается и при введении в режим дня умеренных физических нагрузок – они помогают укрепить мышечный корсет туловища, нормализуют моторику кишечника. Для уменьшения давления в просвете кишечника назначается диета, богатая клетчаткой (кроме очень грубых волокон – ананасов, хурмы, репы, редиски). Количество клетчатки в рационе увеличивают до 32 г/л. Нужно исключить газообразующие продукты, бобовые, газированные напитки. Для достижения необходимого эффекта следует ежесуточно употреблять не менее двух литров воды.

Использование стимулирующих слабительных средств, обезболивающих на основе морфина при дивертикулах противопоказано, так как они провоцируют дальнейшее нарушение моторики кишечника, усугубляют течение болезни. Для улучшения пассажа пищевых масс по кишечнику назначают осмотические слабительные средства – они увеличивают объем каловых масс и ускоряют их продвижение по пищеварительному тракту. При диарее назначаются сорбенты и вяжущие средства, для купирования метеоризма – препараты симетикона.

Острый дивертикулит требует госпитализации пациента в хирургический стационар, назначения дезинтоксикационных и плазмозамещающих средств, антибактериальных препаратов. Лечение длится не менее двух-трех недель, после выписки из стационара поддерживающая терапия аналогична той, которая проводится при неосложненных дивертикулах.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии угрожающих жизни осложнений: перфорация, абсцедирование, кишечная непроходимость, профузные кровотечения, формирование свищей. Также плановая операция назначается при рецидивирующих кровотечениях и дивертикулитах. Обычно производится резекция части кишечника, пораженного дивертикулезом, с наложением анастомоза. В сложных ситуациях накладывается колостома для облегчения оттока каловых масс, а после стабилизации состояния проводится реконструктивная операция.

Прогноз при наличии дивертикулов кишечника обычно благоприятный, однако иногда это заболевание приводит к развитию угрожающих жизни осложнений. Дивертикулит возникает примерно у четверти больных. Эффективность его лечения при первом эпизоде наиболее высокая – до 70%, при третьем эпизоде эффективность терапии снижается до 6%. Профилактики врожденных дивертикулов кишечника не существует. Предупредить развитие приобретенных дивертикулов можно путем нормализации режима и рациона питания, употребления достаточного количества клетчатки и жидкости, использования умеренных физических нагрузок.

Дивертикул желудка (K31.4)

Дивертикулом называется мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек полого органа.

Дивертикулы желудка в 75% случаев возникают на его задней стенке вблизи малой кривизны (обычно на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного соединения).

Псевдодивертикулы представляют собой последствия рубцевания язвенного дефекта и чаще локализованы в антральной части желудка .

Примечание. Из данной подрубрики исключено:
- Другие уточненные пороки развития желудка - Q40.2.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

1. Истинные (врожденные) дивертикулы - выпячивания, состоящие из всех оболочек органа (серозной, мышечной, подслизистой и слизистой).

2. Ложные (приобретенные) дивертикулы - выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.
Приобретенные дивертикулы могут быть:

- пульсионными (в основе - повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой оболочки);
- тракционными (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа).

В большинстве случаев проведение дифференциального диагноза между истинным и ложным дивертикулом не представляется возможным.

Этиология и патогенез

Формирование приобретенного дивертикула желудка (ДЖ) связано с очаговым понижением резистентности мышечной оболочки желудка и повышением давления в нем (при пилоростенозе, тяжелой продолжительной рвоте и прочем). Такое происхождение имеют пульсионные дивертикулы.
Причиной появления ДЖ также могут быть инородные тела, травмы желудка и живота.
Тракционные ДЖ возникают вследствие внешних сращений участка стенки желудка и постоянного подтягивания желудка в месте сращений (например, при язвенной болезни желудка).

Наиболее часто дивертикулы локализуются в кардиальном и субкардиальном отделах желудка (почти в 80 % случаев), особенно на задней стенке. Значительно реже дивертикулы располагаются по большой кривизне (около 8%) и в антральном отделе (около 10%), очень редко (около 2%) - на передней стенке тела и по малой кривизне (в области средней и нижней третей желудка).

Дивертикулы имеют грушевидную, более редко - овальную или круглую форму. Размер ДЖ - в основном небольшой (2-3 см в диаметре), однако встречаются и ДЖ более крупных размеров (6-7 см и больше). В дивертикулах малых размеров обычно определяется мышечная оболочка, в средних ДЖ зачастую выявляются только отдельные мышечные пучки, в крупных - мышечная оболочка, как правило, отсутствует.

Формирование ДЖ в значительной степени объясняется эмбриональными и анатомическими предпосылками. Например, частая локализация дивертикулов вблизи кардиальной части на задней стенке желудка может обуславливаться особенностями направления продольных мышечных пучков в этом участке: они расходятся в стороны к большой и малой кривизне. Вследствие этого мышечная оболочка стенки в данном месте слабее, чем в других его отделах. Однако, по мнению специалистов, методики гастрокимографии и интерпретации результатов этих исследований еще не настолько совершенны, чтобы на них ориентироваться.
Существует мнение, что в пульсионном механизме (по крайней мере в начальной стадии формирования дивертикула) главную роль играет возникновение спастических сокращений желудка, при которых на каком-то отрезке или во всем органе на относительно длительный период одномоментно повышается внутриполостное давление, при этом стенка более слабого участка пролабирует, образуя дивертикул.
Хотя перистальтические сокращения пищеварительного канала имеют пропульсивный характер, они не могут сопровождаться настолько большим боковым давлением содержимого на стенку, чтобы привести к формированию дивертикула.
Следует иметь в виду, что при проведении рентгенологического или кимографического исследования пищеварительного тракта спастические сокращения могут не возникать и, соответственно, не регистрироваться.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Согласно некоторым данным, при рентгенологических исследованиях желудочно-кишечного тракта дивертикулы желудка выявляются в 0,2-0,6% случаев, при гастроскопии - в 3 %, при операциях на желудке - в 0,9 %, на секции - в 0,2-1 %.

Это заболевание чаще находят у женщин. Возраст пациентов - взрослый и пожилой.

Читайте также: