Рентгенография при хронической патологии гортани. Туберкулез гортани

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 29.12.2024

Туберкулез гортани — специфическое инфекционное заболевание гортани, возбудителями которого являются микобактерии туберкулеза. Как правило, туберкулез гортани имеет вторичный характер и развивается при проникновении инфекции в гортань восходящим, гематогенным или лимфогенным путем. Туберкулез гортани проявляется осиплостью голоса, болью и нарушением глотания, поперхиванием с попаданием жидкой пищи в трахею и бронхи, сухим мучительным кашлем, дыхательными нарушениями, возникающими в связи со стенозированием просвета гортани, образованием наружных свищей. Диагностируется туберкулез гортани по результатам лабораторных анализов, ларингоскопии, КТ гортани, рентгенографии легких, исследования голосовой функции. Лечение состоит в антибактериальной и противовоспалительной терапии, снятии болевого синдрома, повешении защитных сил организма, проведении хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию туберкулезных очагов.

МКБ-10

A16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Общие сведения

Наиболее часто туберкулез гортани является осложнением туберкулеза легочной локализации. Туберкулез гортани отмечается в 10% случаев начального туберкулеза легких, в 30% случаев длительного течения туберкулезного процесса и в 70% случаев аутопсии умерших от туберкулеза. У пациентов с активными и открытыми формами туберкулеза легких поражение гортани встречается чаще, чем у пациентов с продуктивными формами. В некоторых случаях признаки заболевания гортани являются первыми симптомами туберкулезного поражения. Обследование таких пациентов зачастую выявляет ранее нераспознанный первичный очаг в легких или активацию застарелого инактивного туберкулеза.

У женщин развитие туберкулеза гортани обычно наблюдается во время беременности или в послеродовом периоде. Мужчины заболевают туберкулезом гортани чаще, чем женщины. Самая высокая заболеваемость среди них отмечается в возрасте от 20 до 40 лет. Дети, особенно в возрасте до 10 лет, меньше всего подвержены заболеванию. Туберкулез гортани является предметом изучения как отоларингологии, так фтизиатрии и пульмонологии.

Причины

Возбудителем заболевания является туберкулезная палочка. Туберкулез гортани обычно развивается при проникновении в нее инфекции из других очагов при туберкулезе легких, генитальном туберкулезе, туберкулезе молочной железы, туберкулезе почек и пр. В большинстве клинических наблюдений туберкулез гортани обусловлен восходящим распространением возбудителя вместе с мокротой, выделяемой из легочного туберкулезного очага, и его внедрением в слизистую оболочку гортани. При этом туберкулез гортани зачастую сочетается с туберкулезом трахеи и бронхов.

При милиарных и закрытых формах легочного туберкулеза поражение гортани возникает обычно в следствие гематогенного распространения микобактерий. Такой туберкулез гортани характеризуется появлением воспалительных очагов, беспорядочно расположенных в различных областях слизистой. В других случаях туберкулез гортани может быть обусловлен лимфогенным распространением микобактерий из пораженных лимфоузлов корня легкого. При этом характерно одностороннее поражение гортани, гомолатеральное легочному туберкулезному очагу.

Факторами, благоприятствующими возникновению туберкулеза гортани, являются:

воспалительные заболевания (ларингит, ларинготрахеит)
курение
злоупотребление алкоголем
связанное с профессиональной деятельностью постоянное вдыхание загрязненного воздуха.

Симптомы туберкулеза гортани

Туберкулез гортани может иметь различные клинические проявления в зависимости от его клинико-патологической формы.

Инфильтративный туберкулез гортани

Хронический инфильтративный туберкулез гортани встречается наиболее часто. В начальной стадии для него типично бессимптомное течение с небольшим субфебрилитетом в вечернее время. Продолжающаяся диссеминация микобактерий туберкулеза из очага в легком постепенно приводит к значительным подъемам температуры тела, появлению ознобов, постоянного сухого кашля, болезненности и чувства инородного тела гортани, осиплости голоса. Со временем изменения голоса усиливаются и принимают постоянный характер. В целом клиническая картина сходна с обострением туберкулезного процесса в легких. Заподозрить туберкулез гортани позволяет появление нетипичных для легочного туберкулеза гортанных симптомов, которые постепенно становятся весьма выраженными.

Туберкулез гортани сопровождается прогрессированием осиплости вплоть до совершенной афонии, нарушением глотания и его болезненностью с иррадиацией боли в ухо. Нередко болезненно даже проглатывание слюны, в связи с чем пациенты перестают принимать пищу и быстро худеют. Расстройство запирательной функции гортани обуславливает попадание жидкой пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. Инфильтративный туберкулез гортани вызывает прогрессирующее уменьшение ее просвета с клиникой хронического стеноза гортани, который при крайней степени выраженности приводит к возникновению острого стеноза гортани, нуждающегося в срочной трахеотомии.

Развиваясь дальше поражение захватывает весь хрящевой скелет гортани, приводит к гнойно-казеозному распаду окружающих тканей с образованием свищей. В этот период болевой синдром настолько выражен, что требует назначения опиатов. Одновременно происходит обострение туберкулезного процесса в легочной ткани. Распад туберкулезных очагов обуславливает кровохарканье, возникновение профузных аррозивных и легочных кровотечений.

Милиарный туберкулез гортани

Острый милиарный туберкулез гортани развивается при гематогенном механизме инфицирования. Для него типично быстрое прогрессирование всех симптомов с развитием афонии на 3-4 день с момента появления осиплости, выраженными нарушениями глотания, сопровождающимися резкой болезненностью, приступами чрезвычайно болезненного мучительного кашля, слюнотечением, парезом гортани и мягкого неба, нарастающей обструкцией и дыхательной недостаточностью.

Молниеносный туберкулез гортани

Сверхострый туберкулез гортани отличается необычайно быстрым развитием процесса и в течение нескольких недель заканчивается гибелью пациента. Характерно диффузное изъязвление слизистой гортани, образование абсцессов и флегмоны, быстрый распад пораженных туберкулезом тканей гортани, сопровождающийся выраженной интоксикацией, аррозивными кровотечениями.

Диагностика

Туберкулез гортани диагностируется отоларингологом на основании данных ларингоскопии и результатов лабораторных исследований. В обязательном порядке необходима консультация фтизиатра и проведение туберкулиновой пробы. Для выявления первичного туберкулезного очага пациент с подозрением на туберкулез гортани должен быть направлен на рентгенографию легких и осмотр пульмонолога.

Осмотр гортани. При туберкулезе гортани в зависимости от его формы ларингоскопия может выявлять диссеминированные воспалительные очаги; гранулематозные образования, содержащие типичные туберкулезные узелки; изъязвляющиеся гранулемы; диффузные язвы с сероватым налетом. Может наблюдаться специфический монохондрит голосовой связки, при котором она выглядит утолщенной с отечным свободным краем. В начальной стадии туберкулез гортани маскируется картиной обычного ларингита. Исследование пуговчатым зондом может обнаружить признаки деструкции хрящевого каркаса гортани.
Лабораторная диагностика. При подозрении на туберкулез гортани направлена на выявление микобактерий туберкулеза путем проведения анализа мокроты на КУБ, ПЦР-исследования мокроты и ее бактериологического посева. Для исключения сифилитической природы поражения гортани выполняют RPR-тест. В сомнительных случаях показана эндоскопическая биопсия гортани с последующим гистологическим исследованием материала. Методы выбора - специфические тесты крови на туберкулез: T-SPOT и квантиферон-тест.
Дополнительная инструментальная диагностика. Вспомогательным диагностическим методом при туберкулезе гортани является исследование голосовой функции: фонетография, определение максимальной фонации, электроглоттография. Стробоскопия выявляет нарушение подвижности голосовых связок, выраженность которой зависит от степени поражения перстне-черпаловидных суставов и мышц гортани. С целью оценки распространенности связанных с туберкулезом гортани деструктивных процессов проводят КТ и рентгенографию гортани, УЗИ тканей шеи.

Туберкулез гортани необходимо дифференцировать от поражений гортани при других заболеваниях (сифилис, СКВ, гранулематоз, дифтерия), доброкачественной опухоли гортани, склеромы и рака гортани.

Лечение туберкулеза гортани

Консервативная терапия

Туберкулез гортани подлежит общему и местному лечению. Общее лечение заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с инфекцией, и хирургических вмешательствах с целью устранения первичного туберкулезного очага. Проводится массивная антибиотикотерапия с применением канамицина, стрептомицина, рифампицина, рифабутина, циклосерина; противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), иммуномодулирующее лечение, витаминотерапия. В комбинации с антибиотиками успешно применяются синтетические антибактериальные препараты (фтивазид, метазид, изониазид). В зависимости от характера кашля и мокроты назначают муколитики и стимуляторы моторики дыхательных путей. Местное лечение при туберкулезе гортани имеет симптоматический характер. Оно может включать ингаляционную терапию, применение обезболивающих аэрозолей.

Хирургическое лечение

Если туберкулез гортани сопровождается ее выраженным стенозом, производят трахеостомию. При выраженных деструктивных изменениях может потребоваться резекция гортани с последующим проведением реконструктивной операции для ее восстановления. При мучительном болевом синдроме, распространяющемся на ухо, показано пересечение верхнего гортанного нерва на стороне поражения. С целью удаления первичного очага инфекции при туберкулезе гортани возможно проведение кавернотомии или резекции легких (сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии).

Рентгенография при хронической патологии гортани. Туберкулез гортани

Рентгенологическое исследование представляет интерес при тех хронических заболеваниях гортани, при которых имеется инфильтрирование подслизистого слоя с последующим гнойным расплавлением инфильтрата, образованием абсцесса или флегмоны и вовлечением в болезненный процесс надхрящницы. Образовавшийся в подсвязочном пространстве инфильтрат, нередко недоступный глазу вследствие значительного отека мягких тканей, может быть распознан на снимке гортани в боковой проекции, а его размеры и местоположение уточнены на прямой томограмме.

Последствием тяжелого хондрита и перихондрита является отслойка надхрящницы, ухудшение питания хряща и его некроз. Если возбудителем воспаления является лучистый грибок, наблюдаются прорывы гноя через мягкие ткани с образованием шейных свищевых ходов, путь которых можно проследить с помощью фистулорентгенографии. Рентгеновская картина при описанных состояниях характерна неровностью контуров хрящей при условии их достаточного окостенения (главным образом у мужчин в пожилом возрасте) и наличием дефектов в хрящах, приводящих к их деформации.

Последствием гнойных хондритов и перихондритов являются рубцовые стриктуры, имеющие много общего со стриктурами, возникающими после огнестрельных ранений гортани. Рентгенологическое исследование гортани в боковой проекции и томография позволяют установить локализацию, степень и протяженность сужения воздушного столба гортанной трубки.

Туберкулез гортани

Ранним рентгенологическим симптомом туберкулеза гортани является исчезновение на боковом снимке просветления морганиевых желудочков. Однако на основании этого единственного симптома не следует делать поспешных выводов, так как известно, что закрытие морганиевых желудочков может быть функциональным признаком. Поэтому здесь может оказаться ценной томография в сочетании с пробой раздувания гортани.

При инфильтративной форме туберкулеза гортани по рептгеновской картине можно определить изменение формы надгортанника, валлекул его и всего воздушного столба гортанной трубки. Для окостеневших хрящей у взрослых при этой форме туберкулеза гортани характерна описанная еще Тостом (Thost) «матовость» тона их структуры и нерезкость контуров, создающих впечатление неудачного снимка.

На этот симптом указывали впоследствии многие авторы, в том числе А. М. Гельфон и Н. А. Панов, С. И. Вульфсон и В. Г. Гинзбург, Ф. И. Добромыльский и Н. И. Васильев и др.

Несомненное значение имеет рентгенодиагностика при туберкулезном поражении надхрящницы и самого хряща. Рентгенологически перихондрит и хопдрит гортани взрослого с достаточно выраженным окостенением хрящей можно диагностировать по дефектам в краях хрящей, по наличию в них бухт и по значительной деформации.

Стриктуры гортани и трахеи, возникающие при туберкулезе, в тех случаях, когда они мало доступны ларингоскопии, легко и точно определяются на боковых снимках и в особенности на томограммах по симптому сужения просвета и деформации воздушного столба дыхательной трубки.

При туберкуломах хорошо ограниченная тень последней иногда внедряется в просвет воздушного столба на боковом снимке или томограмме и создает впечатление доброкачественной или злокачественной опухоли. Баклез приводит также случаи язвенного туберкулеза гортани, сопровождавшиеся диффузным отеком, когда рентгеновская картина симулировала раковое поражение.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Туберкулез гортани

Туберкулёз гортани характеризуется образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления. Это неизменный спутник туберкулёза легких. Он возникает из-за проникновения туберкулезной палочки из очагов заболевания. Туберкулёз гортани заразен, к потенциальным бактериовыделителям относятся больные активным туберкулезом, которые игнорируют лечение. Даже при благоприятном течении и применении современных методов лечения туберкулез гортани сложно поддается лечению.

Причины

В основном заражение происходит воздушно-капельным путем. Отдельные больные выделяют за сутки несколько миллиардов микобактерий. Находящиеся поблизости люди вдыхают их и заражаются.

Можно также заразиться через кровь или лимфу.

Благоприятствуют возникновению туберкулёза гортани:

хронические заболевания лёгких;
сахарный диабет;
курение;
алкоголизм;
работа в загрязнённом воздухе.

Классификация туберкулёза гортани

Туберкулёзное поражение гортани встречается только у взрослых. Ему всегда сопутствует туберкулёз легких или других органов. Туберкулёз гортани классифицируется по местоположению и распространённости процесса и фазы в гортани, а также наличию бактериовыделения.

В соответствии с локализацией и распространённостью процесса в гортани

надгортанника. У больного начинают синеть кончики пальцев, появляется синюшность вокруг рта из-за нехватки кислорода;
подголосового пространства. Это поражение негативно влияет на образование звука. Голосовые складки теряют упругость, утолщаются и укорачиваются;
гортанных желудочков. Это поражение долгое время никак не проявляется;
вестибулярных складок. Ограничивается их подвижность, поэтому дыхание становится затруднённым;
межчерпаловидного пространства. Характеризуется резкими болями при глотании;
черпаловидных хрящей. Это повреждение затрудняет вдох и выдох.

Также появляется монохордит – утомляемость голоса. Изменяется его тембр, со временем больному становится сложно говорить.

В соответствии с фазой туберкулёзного процесса

можно определить период болезни:

на этапе инфильтрации начинает утолщаться слизистый слой глотки, появляются небольшие бугорки;
на этапе изъязвления образуются зловонные опухолевые язвы с обильными кровавыми выделениями;
на этапе распада появляется кашель со слизисто-гнойной мокротой, булькающие хрипы в легких, кровохарканье и выделение МВТ;
затем следует этап уплотнения. Если уплотнение не происходит, болезнь находится в фазе ремиссии;
рубцевание ведет к стойкому сужению просвета гортани.

У некоторых больных замечены случаи быстрого заживления туберкулеза гортани при своевременно начатом лечении. После проведенного курса начинает разрастаться молодая соединительная ткань, и туберкулезные изменения полностью исчезают.

По наличию бактериовыделения

Наличие бактериовыделения (МБТ+) – необходимый показатель опасности, заразиться туберкулезом можно только от больного, который выделяет микобактерии. Больные, не выделяющие микобактерии (МБТ-), не опасны для окружающих, так как болезнь проходит в закрытой форме.

Патогенез туберкулёза гортани

Туберкулез гортани начинается при общей интоксикации организма. В гортань возбудитель болезни в основном попадает аэрогенным путем, но нередко заражение происходит алиментарным путем. Инфекция при туберкулезе гортани проникает из мокроты легочного очага. Часто заражение происходит гематогенным путем, т. е. передается через кровь. Иногда инфицирование гортани происходит из лимфатических узлов.

Развитие туберкулёза гортани

Туберкулезный процесс в гортани принимает различные формы. Микобактерии внедряются слизистую ткань гортани и поражают организм человека.

Образование инфильтрата

При инфильтративных формах туберкулеза гортани утолщается слизистая оболочка гортани. Пораженный надгортанник опухает и нависает над входом в гортань в виде чалмы, закрывая проход. Жалобы на этой стадии случаются редко.

Формирование язвы

При прогрессировании инфильтративного туберкулеза гортани появляются воспаления, переходящие в язвы, постоянно увеличивающиеся в размерах.

Поражение хрящей

При прогрессировании болезни происходит патологический процесс с поражением хрящей и мышц. В отдельных случаях надгортанник может быть полностью разрушен.

Симптомы туберкулеза гортани

Чтобы своевременно распознать туберкулёз гортани, следует знать симптомы болезни. Уже в начале развития заболевания у больного появляются сухость и першение в горле, а также боли во время еды. Часто больной испытывает сильную одышку. Кашель весьма характерный: хриплый и беззвучный.

Через некоторое время у больного появляется озноб, повышается температура, дыхание становится затрудненным. Со временем начинает меняться голос, он становится сиплым, неприятным. Начинается кровохарканье, но это нехарактерный признак туберкулёза гортани.

Пациенты сильно худеют, так как прием пищи становится очень болезненным.

Если лечение не начато, начинается поражение хрящевых суставов.

Диагностика

Диагностику туберкулёза гортани проводит отоларинголог. После проведения ларингоскопии, прежде чем поставить окончательный диагноз, врач направляет пациента на лабораторные исследования, такие как:

микроларингоскопия;
анализ мокроты на КУБ;
общий анализ крови;
туберкулиновые пробы;
RPR-тест;
патоморфологическое исследование биоптатов из гортани, для определения эпителиоидных клеток.

В сомнительных случаях направляют на эндоскопическую биопсию и гистологические исследования.

Также врач-отоларинголог исследует голосовую функцию, проводит фонетографию, УЗИ, чтобы оценить деструктивные процессы и дифференцировать туберкулёз гортани от других схожих заболеваний: сифилиса, рака гортани, дифтерии, гранулематоза или доброкачественной опухоли.

Лечение туберкулёза гортани

Правильная диагностика этого заболевания вызывает большие сложности. Но в медицинском центре «Клиника К+31» благодаря современному высокоточному оборудованию для диагностики и лечения туберкулёза таких сложностей не возникает. Поэтому врачи могут поставить правильный диагноз, даже на ранней стадии заболевания и своевременно ликвидировать очаги болезни.

Врачи подбирают индивидуальное лечение для каждого пациента. Благодаря профессиональному и внимательному отношению докторов клиники «Клиника К+31» после проведённого курса лечения у пациентов восстанавливается голосовая и дыхательная функция и возвращение к нормальной жизни.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (59) 2014

В статье представлены патогенез, патоморфология, клинические проявления, диагностика и неотложная помощь при стенозе гортани у больных туберкулезом органов дыхания. Составлены алгоритмы диагностики и оказания неотложной помощи при такой патологии.

У статті подано патогенез, патоморфологічні зміни, клінічні вияви, діагностику та невідкладну допомогу в разі стенозу гортані у хворих на туберкульоз органів дихання. Складено алгоритми діагностики та надання невідкладної допомоги при такій патології.

The article presents the pathogenesis, morbid anatomy, clinical manifestations, diagnosis and emergency care in laryngostenosis in patients with pulmonary tuberculosis. An algorithm of diagnosis and emergency care in this pathology are designed.

Статья опубликована на с. 111-113

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани с нарушением дыхания. Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей. Это патологическое состояние может быть проявлением разных заболеваний гортани, в том числе и туберкулеза [1–3].

Из всех отделов верхних дыхательных путей при туберкулезе в 90 % случаев поражается именно гортань. Туберкулез гортани — это самое частое осложнение туберкулеза легких (милиарного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного, цирротического, казеозной пневмонии), составляющее 50 % случаев, а в 1–3 % случаев поражение гортани может наблюдаться при внелегочном специфическом процессе ротоглотки, носа и уха [1, 2]. В единичных случаях поражение гортани может быть единым проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или зажили и могут быть выявлены как остаточные.

Туберкулез гортани может осложниться стенозом, при несвоевременной диагностике которого и неоказании соответствующей помощи больному может развиться терминальная его стадия — асфиксия с летальным исходом.

Классификация

Выделяют 2 формы стеноза гортани:

Эти понятия определяются временем развития стеноза. Острый стеноз развивается на протяжении нескольких секунд, минут, часов, дней, а хронический — нескольких недель, месяцев, лет. При туберкулезе бывает как острый, так и хронический стеноз гортани [1, 2, 7].

В зависимости от выраженности сужения просвета гортани выделяют 4 стадии клинического течения [5, 6]:

— терминальная стадия (асфиксия).

От клинической стадии стеноза гортани зависит выбор лечебной тактики.

Патогенез и патоморфология стеноза гортани при туберкулезе

Поражение гортани туберкулезом возникает как следствие гематогенного, лимфогенного или спутогенного распространения инфекции из специфического очага поражения в легких или других органах. Провоцирующим фактором может быть нарушение местной трофики гортани в результате хронических неспецифических воспалительных процессов [4, 5].

Патоморфологически туберкулез гортани может быть инфильтративным и язвенным. В одних случаях он имеет течение с преобладанием продуктивной реакции, в других — экссудативной. Поражаются верхняя часть гортани (надгортанник и черпаловидные хрящи), нижнее суженное кольцо гортани, голосовые связки, задняя стенка гортани. При цитологическом исследовании биоптата находят эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозный некроз. Типичным является образование гранулем с пролиферацией соединительной ткани, особенно выраженной при преобладании продуктивной воспалительной реакции. Эпителиоидные гранулемы находятся поверхностно, непосредственно под эпителием. При преобладании экссудативной реакции происходит отторжение пораженной ткани вместе с эпителием, что приводит к образованию больших глубоких язв.

Ведущими причинами острого стеноза гортани при туберкулезном поражении является отек и разрастание туберкулезных грануляций при инфильтративно-язвенном грануляционном процессе; хронического — остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (склеротические изменения, деформация, сужение голосовой щели и др.) [1, 2].

Самым опасным является отек гортани, поскольку развивается остро. При туберкулезе он может быть воспалительного и невоспалительного генеза. Воспалительный отек гортани, как правило, является результатом туберкулезного процесса, невоспалительный — результатом идиосинкразии к лечебным средствам и травматического повреждения вследствие повторных диагностических и лечебных трахеобронхоскопий, во время интубации трахеи при хирургических вмешательствах в связи с туберкулезом легких и др.

Отек гортани большей частью возникает в тех ее частях, где содержится много рыхлой клетчатки в подслизистом слое: на язычной поверхности надгортанника, в черпало-надгортанных складках, на задней стенке входа в гортань и в нижнем этаже гортани (подскладочное пространство) [6].

Клинические проявления и диагностика стеноза гортани при туберкулезе

Независимо от причины стеноза гортани при туберкулезе клинические проявления однотипные. На первое место выступает инспираторная одышка, которая характеризуется затруднением вдоха [6–10]. Этот симптом является самым важным во время проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, для которой характерна экспираторная одышка (затруднение выдоха).

В стадии компенсации просвет голосовой щели сужен на 1/3. Дыхание становится более редким и глубоким, сокращаются или отсутствуют паузы между вдохом и выдохом, уменьшается частота сердечных сокращений (ЧСС), инспираторная одышка возникает только во время физической нагрузки.

В стадии субкомпенсации просвет голосовой щели сужен на 2/3. Состояние больного средней тяжести. Наблюдается сопротивление вдоха, дыхание становится шумным (слышно на расстоянии). Частота дыханий и ЧСС увеличиваются. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы грудной клетки, что сопровождается втягиванием над-, подключичных и яремных ямок, межреберных промежутков, надбрюшного участка. Кожные покровы бледные. Больной беспокойный.

В стадии декомпенсации голосовая щель зияет в задней трети, иногда визуализируется только щелевидный просвет. Состояние больного очень тяжелое. Дыхание частое и поверхностное. Пациент принимает вынужденное полусидячее положение с отброшенной назад головой, гортань осуществляет максимальные экскурсии вниз во время вдоха и вверх во время выдоха. Кожа приобретает бледно-цианотичный цвет. Сначала определяется акроцианоз, который позже переходит в разлитой, появляется повышенная потливость. ЧСС увеличивается, пульс слабого наполнения, особенно во время вдоха.

В терминальной стадии (асфиксия) дыхание становится периодическим, прерывчатым (тип Чейна — Стокса) [10], зрачки расширенные, пульс частый и нитевидный, кожа приобретает бледно-серый цвет. Со временем больной теряет сознание, возможно непроизвольное мочеиспускание и испражнение. В этой стадии вероятен летальный исход.

Таким образом, не допустить развитие такого критического состояния во фтизиатрии, как стеноз гортани, возможно только при своевременной диагностике туберкулеза этого органа и правильной лечебной тактике. Диагностика туберкулеза гортани, особенно в сочетании с активным специфическим процессом в легких, не представляет затруднений. Основой диагностики стеноза гортани, параллельно с яркими клиническими проявлениями, является соответствующая ларингоскопическая картина [6].

Для диагностики стеноза гортани применяют [11–14, 19, 21, 23]:

— фиброларингоскопию с целью уточнения наличия стеноза гортани, оценки размера стеноза, его характера;

— рентгенологическое исследование органов груди, рентгенографию гортани, прямую ларинго- и трахеоскопию;

— магнитно-резонансное исследование и компьютерную томографию.

Неотложная помощь при стенозе гортани туберкулезной этиологии

Выбор метода лечения зависит от стадии стеноза и причины его возникновения. При активном туберкулезе гортани основой лечебной тактики является назначение интенсивной противотуберкулезной терапии в соответствии с категорией диспансерного наблюдения.

Поскольку самой опасной среди причин, которые приводят к острому стенозу гортани при туберкулезе, является отек, то лечебные мероприятия должны носить дегидратационный, дезинтоксикационный, противовоспалительный, противоаллергический характер [15–18, 20].

Внутривенно вводят: 40% раствор глюкозы 20 мл; 10% раствор кальция хлорида 10 мл; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл; 2,4% раствор эуфиллина 5–10 мл; раствор преднизолона 60–90 мг в сутки (на следующий день дозу уменьшают до 30 мг, затем переходят на пероральный прием).

Кортикостероиды на сегодня остаются наиболее эффективными противоотечными средствами. Если после введения 30 мг преднизолона отек гортани не уменьшается, показана трахеостомия.

Гипертонический раствор глюкозы, кальция хлорид и аскорбиновая кислота дают дегидратационный эффект. Кальция хлорид и аскорбиновая кислота обладают также десенсибилизирующими свойствами, благодаря чему уменьшается проницаемость сосудистой стенки. Поскольку при стенозе гортани присутствует компонент мышечного спазма, оправданным является применение эуфиллина, который оказывает спазмолитическое действие. Кроме того, эуфиллин обладает слабым мочегонным эффектом, что способствует уменьшению отека гортани.

Внутримышечно назначают 2,5% раствор пипольфена по 2 мл или другой антигистаминный препарат.

На догоспитальном этапе уместны отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, горчичники на грудную клетку.

В стадиях декомпенсации и асфиксии проводят искусственное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи и трахеостомии [22]. При невозможности проведения интубации трахеи выполняют трахеостомию — это оперативное вмешательство, целью которого является образование временного или стойкого соустья полости трахеи с внешней средой, которое становится препятствием для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно объединить в три группы [22]:

1) устранение причины непроходимости верхнего отдела дыхательной системы, например отека, паралича и спазма голосовых складок, инфекционных гранулем и др.;

2) для проведения лаважа нижних дыхательных путей;

3) для длительной искусственной вентиляции легких.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, проводят коникотомию или крикоконикотомию (рассечение конической связки или одновременно с ней и дуги перстневидного хряща). Осложнением коникотомии является перихондрит гортани, поэтому дальше проводят типичную трахеостомию и трахеоканюлю переставляют в просвет трахеи.

Таким образом, алгоритм неотложной помощи при стенозе гортани туберкулезной этиологии можно представить следующим образом:

Бронхоскопия

Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой - произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.

Ларингоскопия – это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя и задняя части гортани, складки преддверия и истинные голосовые складки. Исследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом при помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо ригидного ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако при опухолевых поражениях гортани осмотр с помощью ригидных инструментов бывает затруднён из-за ограниченных условий обзора, угрозы повреждения опухоли и кровотечения, а также из-за болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. В отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова для выполнения ларингоскопии и бронхоскопии применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III с гибким видеоэндоскопом, диаметр которого составляет не более 5 мм. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани при минимальных негативных ощущениях у пациента, а также произвести прицельную биопсию опухоли, необходимую для постановки диагноза.

Показания для проведения плановой бронхоскопии:

Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
Кровохарканье
Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
Ожоги нижних дыхательных путей
Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

Противопоказания к проведению исследования:

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
Неконтролируемая аритмия
Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
Аневризма аорты
Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)

Как осуществляется исследование:

Исследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.

После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.

Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции во время бронхоскопии:

Биопсия слизистой оболочки/новообразования

Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.

Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.

Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.

Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.

Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева - это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.

Какие могут быть осложнения?

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.

Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под местной анестезией.

На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.

Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.

Читайте также: