Рентгенограмма, КТ, МРТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Обычно повреждаются суставные поверхности голеностопного сустава (купол таранной кости) или заднего подтаранного сустава (ЗПТС)
• Морфологические особенности:
о Два типа переломов тела таранной кости:
- Вертикальное расщепление тела таранной кости в коронарной или сагиттальной плоскости:
Часто распространяется на шейку таранной кости
- Размозжение ЗПТС
о Перелом латерального отростка:
- Отрывной перелом (внесуставной): небольшой костный фрагмент
- Внутрисуставной перелом: ориентирован косо:
В редких случаях наблюдается оскольчатый перелом
Характеризуется повреждением ЗПТС и латерального заворота синовиальной сумки голеностопного сустава
о Перелом заднего отростка: ориентирован в коронарной плоскости:
- Отломок напоминает добавочную треугольную кость

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции на фоне таранной кости виден крупный отломок. Место перелома не визуализируется, однако единственным возможным источником фрагмента такого размера и формы может быть только медиальная часть тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции не соблюдена правильная укладка, однако перелом тела таранной кости все равно виден. (Слева) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется симптом двойного контура, обусловленный наложением тени отломка на тень тела таранной кости. Повреждения купола таранной кости не видны, поскольку линия перелома проходит позади верхней его границы.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости позади таранной кости визуализируется крупный фрагмент, который был виден и при рентгенографии. Кроме того, спереди выявляется еще один фрагмент меньших размеров, но тоже достаточно крупный. Тяжесть переломов таранной кости при рентгенографии часто недооценивают, вследствие чего рекомендуется выполнять КТ. (Слева) При КТ в коронарной плоскости в костном режиме определяется оскольчатый перелом тела таранной кости, характеризующийся сагиттально ориентированной линией расщепления и выраженным вдавлением суставной поверхности. Такой перелом соответавует высокоэнергетической травме, при которой, как правило, выявляют еще и повреждения, обусловленные воздействием осевой нагрузки. В этом случае обнаружен перелом пяточной кости.
(Справа) При КТ в коронарной плоскости в коаном режиме визуализируются размозжение нижнего отдела тела таранной кости и разрушение заднего подтаранного сустава. Такая травма, не являющаяся типичной, возникла в результате падения с высоты.

2. Рентгенография при переломе тела и отростков таранной кости:
• Вертикальный перелом тела таранной кости по типу расщепления:
о Обычно со смещением; суставные поверхности неконгруэнтны
• Размозжение заднего подтаранного сустава (ЗПТС):
о Склерозирование, деформация суставных поверхностей ЗПТС
• Перелом латерального отростка:
о При рентгенографии выявляется с трудом
о Боковая проекция:
- Латеральный отросток таранной кости должен иметь форму буквы «V», соответствующей углу Гиссана
- При переломе латерального отростка отломок в виде буквы «V» может быть ротирован кпереди
- При оскольчатом переломе латеральный отросток может не визуализироваться:
Чтобы обнаружить латеральный отросток, следует тщательно соблюдать укладку
Задний край малоберцовой кости должен быть на уровне заднего края большеберцовой кости
о Передне-задняя проекция или проекция суставной щели:
- Латеральный отросток виден позади верхушки латеральной лодыжки
- В отростке может выявляться участок просветления
- Латеральнее отростка может выявляться костный фрагмент, отделившийся в результате отрывного перелома
- Отек мягких тканей наиболее выражен ниже верхушки латеральной лодыжки, что имитирует растяжение связок голеностопного сустава
• Перелом заднего отростка:
о Зубчатый край помогает отличить отломок от треугольной кости
о Как правило, смещение минимально
о Виден лишь в боковой проекции

3. КТ при переломе тела и отростков таранной кости:
• Перелом тела таранной кости:
о Как правило, сложный
• Перелом латерального отростка:
о Часто повреждение ЗПТС обширнее, чем видно на рентгенограмме

4. МРТ при переломе тела и отростков таранной кости:
• Если перелом в свое время не был замечен, пациенты могут быть направлены на МРТ уже по поводу хронических болей

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в острой фазе перелома
• Рекомендации по выбору протокола:
о Облегчить диагностику может реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях:
- Коронарная плоскость должна быть перпендикулярна ЗПТС

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется поперечный перелом верхушки латерального отростка таранной кости. Кроме того, выявляется перелом ее заднего отростка. Такие переломы сочетаются достаточно часто.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в передне-задней проекции суставной щели, видно, что линия перелома достигает суставной поверхности заднею подтаранного сустава и латеральною заворота синовиальной сумки голеностопного сустава. Во многих случаях данный перелом выявляется лишь в одной проекции. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется крупный отломок латерального отростка таранной кости, ротированный наружу.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопною сустава в боковой проекции визуализируется смещение латерального отростка кпереди. Его верхушка больше не конгруэнтна углу Гиссана, образованному пяточной костью. Кроме того, выявляется перелом заднего отростка таранной кости. (Слева) Молодая женщина, перенесшая ранее травму и предъявляющая жалобы на длительные боли в стопе. При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции в заднем отделе тела таранной кости определяется линия просветления со склеротическими контурами.
(Справа) У этой же пациентки при КТ в сагиттальной плоскости видно, что линия просветления соответствует несросшемуся перелому таранной кости, и костный фрагмент является отломком, а не треугольной костью. Наличие кист указывает на патологическую подвижность отломка.

б) Дифференциальная диагностика перелома тела и отростков таранной кости:

1. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Выявляется отек мягких тканей в области латеральной лодыжки, выпот в голеностопном суставе
• Перелом латерального отростка таранной кости часто ошибочно интерпретируют как повреждение связок голеностопного сустава

2. Перелом шейки таранной кости:
• Линия перелома дистальнее перелома тела таранной кости
• При КТ также может быть выявлено распространение линии перелома шейки таранной кости на ее тело

3. Треугольная кость:
• Добавочная кость имеет четкий кортикальный слой, в отличие от отломка в острой фазе перелома

в) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом тела таранной кости: травма при осевой нагрузке
о Перелом латерального отростка: инверсионная травма
о Перелом заднего отростка: травма при подошвенном сгибании стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелому тела таранной кости сопутствуют:
- Вывихи голеностопного и подтаранного суставов
- Переломы прочих костей нижней конечности
- «Взрывные» или компрессионные переломы тел позвонков
о Перелому латерального отростка сопутствуют:
- Перелом заднего отростка
- Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Перелому латерального отростка сопутствуют:
- Перелом латерального отростка
- Тендовагинит длинного сгибателя большого пальца стопы

2. Классификация перелома тела и отростков таранной кости:
• Перелом латерального отростка:
о Тип I: внесуставной отрывной
о Тип II: внутрисуставной, одна линия перелома
о Тип III: внутрисуставной, оскольчатый

г) Клинические особенности. Течение заболевания и прогноз:
• При переломах тела и латерального отростка таранной кости существует ↑ риск развития посттравматического остеоартроза

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Основная причина несвоевременного выявления перелома латерального отростка таранной кости: несоблюдение укладки при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции:
о Латеральную поверхность таранной и пяточной костей всегда нужно оценивать в передне-задней проекции и проекции суставной щели, чтобы не пропустить слабо заметный перелом

е) Список использованной литературы:
1. Dale JD et al: Update on talar fracture patterns: a large level I trauma center study. AJR Am J Roentgenol. 201(5)4087-92, 2013
2. von Knoch F et al: Fracture of the lateral process of the talus in snowboarders. J Bone Joint Surg Br. 89(6):772-7, 2007

Что показывает МРТ голеностопного сустава

МРТ – безвредное исследование с высокой степенью информативности. То, что показывает МРТ голеностопного сустава, помогает врачам в диагностике заболеваний, в наблюдении за развитием патологического процесса, результатами лечения. Особая роль принадлежит МР исследованию при подготовке к оперативному лечению.

МРТ не делается ургентно или при первом обращении больного за медицинской помощью. Сначала врач изучает жалобы, как появились и развивались симптомы заболевания, проводит осмотр, пальпацию, исследует объем движений в суставе и степень болезненности.

Первым методом, к которому прибегает врач, является рентген как самый недорогой и достаточно информативный метод визуализации. На снимках можно будет определить перелом, вывих, большие трещины, объемные образования в области сустава.

Вторым по частоте методом исследования идет УЗИ. При этом можно измерить толщину тканей – капсулы, хряща, сухожилия, определить ширину суставной щели, кисты, опухоли, увеличение количества внутрисуставной жидкости.

Какие заболевания покажет МРТ голеностопного сустава?

Но самым точным диагностическим методом является МРТ. При этом на снимках можно выявить изменения в структуре тканей менее 1 мм. Поэтому любая патология на МРТ будет видна намного раньше, чем при других методах исследования. А это большое преимущество в лечении, ведь чем раньше начать его, тем оно эффективнее. Иногда на ранней стадии можно обойтись без хирургического лечения. В случаях выявления опухолей шансы излечиться намного выше, при этом методы будут более щадящими, меньше объем оперативного вмешательства.

Поэтому МРТ широко используют в ортопедии и травматологии, онкологии. Вот, что показывает МРТ голеностопа:

Воспалительные болезни – артриты, бурситы, тендовагиниты, синовииты, фасцииты, васкулиты.

Опухоли доброкачественные и злокачественные мягких тканей и костей – остеомы, хондромы, саркомы, гемангиомы, фибромы, остеосаркому, наличие метастазов, стадию заболевания.

Синдром диабетической стопы – глубину поражения тканей, наличие некротических изменений в мягких тканях и костях.

Травматические повреждения голеностопа, щиколотки, пальцев стопы.

Инородные тела в этой области, в том числе в полости сустава, кроме случаев, когда они из металла.

Вальгусная деформация стопы, степень выраженности.

Артрозы при возрастных изменениях, из-за хронического воспаления, после травм. Иногда развивается пяточная шпора, импиджмент синдром голеностопного сустава – сближение таранной и большеберцовой костей, защемление между ними других тканей. При подагре страдает больше всего плюснефаланговый сустав большого пальца стопы.

Когда назначают МРТ голеностопного сустава?

Магнитно-резонансную томографию делают в следующих случаях:

Состояние после травм голеностопа, чтобы выявить наличие и характер поражения связок (растяжение, разрыв), мышц (ушибы, размозжение, некроз), сухожилий, сосудов (кровоизлияния в мягкие ткани), костей, суставов (вывихи, подвывихи, внутрисуставные переломы). Перелом обычно хорошо виден на рентгенограмме, но сопутствующие повреждения окружающих тканей видны только на МРТ.

Если область сустава отекает, кожа покраснела, горячая, беспокоит боль в покое и при движении, это говорит о воспалении. МРТ покажет степень выраженности воспалительных изменений, какие именно ткани затронуты. Это напрямую влияет на тактику лечения и выбор препаратов. Суставы воспаляются при ревматических процессах, нарушении обмена (подагра), аллергических и инфекционных артритах.

При дегенеративно-дистрофических процессах человек жалуется на боль в стопе, лодыжках, хруст в суставе, заклинивание, ограничение движений. Боль максимально выражена в начале движения, затем постепенно проходит по мере того, как человек «расходится». На МР снимках видно, насколько разрушен хрящ, есть ли изменения костной ткани под хрящевым слоем. Сначала хрящ истончается, сужается щель между суставными концами костей. Затем видны небольшие очаги разрушения хрящевой пластины, которые постепенно увеличиваются. Компенсаторно увеличивается плотность костной ткани на границе с хрящом. Могут выявляться очаги рассасывания в кости, экзостозы – костные наросты, которые травмируют соседние ткани.

Когда в области сустава видно образование, оно может быть болезненным, или боль при пальпации отсутствует. МРТ позволяет дифференцировать кисты от опухолей, определять их точное расположение, размеры. Данные о характере кровоснабжения, границах опухоли, состоянии окружающих тканей позволяют судить о том, это доброкачественное или злокачественное образование. Для уточнения часто прибегают к введению контраста. Он по кровеносным сосудам попадает в очаг и накапливается там. Опухоль можно рассмотреть более детально.

Аномалии развития определяют сразу после рождения. Серьезные отклонения требуют оперативного вмешательства, чтобы человек смог в дальнейшем полноценно стоять, ходить.

Бывает, что после травмы боль длительное время не проходит. Определить, в чем именно причина, помогает МРТ. Если нерв или сосуд ущемляется между костями или отечными тканями, человек чувствует боль, онемение, сложности при движении ногой, стопа может отекать, быть бледной, холодной, синеватого оттенка.

В профилактических целях МРТ рекомендуют проходить людям, если на голеностоп приходится повышенная нагрузка. Один раз в год советуют сделать МР снимки спортсменам, людям с избыточным весом, больным сахарным диабетом и другими подтвержденными метаболическими нарушениями, ревматическими болезнями.

МРТ голеностопного сустава, как проходит?

Процедура, то есть как делают МРТ голеностопного сустава, практически не отличается от обследования любой другой анатомической области. Необходимо снять все изделия из металла (часы, украшения, убрать телефон, ключи, банковские карты). Если металлические предметы находятся внутри тела пациента, от процедуры, скорее всего, в целях безопасности больного, придется отказаться. Это решит врач после предоставления специальных документов на изделие (клипсы сосудов, ЭКС, зубные и слуховые протезы, штифты, искусственные суставы и т. д.).

Человек остается в свободной одежде, подходящей для проведения МРТ. Ложится на стол. Врач или ассистент фиксируют ногу в нужном положении. Его тело, руки тоже фиксируют ремнями. Получить качественные снимки можно при неподвижности больного во время процедуры. Поэтому 30 – 60 минут (столько длится исследование) необходимо постараться лежать спокойно.

Стол заезжает в трубу – устройство, в котором создается сильное магнитное поле. Возбужденные атомы водорода в тканях и органах в ответ на воздействие магнитного поля испускают сигналы, которые и улавливает прибор. По ним компьютер воссоздает картину тканей в исследуемой области. Отдельные фото снимки объединяются в трехмерное изображение. Сустав можно исследовать в разных плоскостях.

Это и делает исследование таким ценным: как будто можно заглянуть внутрь голеностопного сустава и рассмотреть любое место с разных сторон с увеличением. Особенно ценная информация для хирургов: видны индивидуальные анатомические особенности строения сустава, места прохождения сосудов, нервов, их состояние. Врач планирует, исходя из полученной информации, оптимальный доступ к патологическому очагу, объем оперативного вмешательства, время, необходимое для выполнения манипуляций.

Если есть подозрение на опухоль или сосудистую патологию, проводят контрастное исследование. В вену вводят контраст на основе гадолиния и изучают анатомическую область по мере поступления в нее контраста и накопления. Иногда контраст вводят непосредственно в сустав. Это указывает врач ортопед-травматолог в направлении на МРТ.

Противопоказано введение контрастного вещества:

при беременности;
кормящим;
людям с выраженными нарушениями почек.

Если запланировано введение контраста, в течение 6 – 8 часов до обследования не нужно есть. Гадолиний содержащие контрастные средства редко вызывает аллергию. Выводится из организма за 1 – 2 суток. Чтобы избежать возможных осложнений со стороны почек, людям с проблемами выделительной системы должны в ходе подготовки проводить дополнительные лабораторные тесты.

Детям, людям возбужденным, с психическими заболеваниями, которым сложно выдержать нужное время без движений, проводят седацию, то есть дают успокоительные средства перед исследованием.

Если человек крупного телосложения, не помещается внутрь томографа, ему можно пройти МРТ на аппаратах открытого типа. Ее точность несколько ниже, чем при закрытой МРТ, так как аппарат создает магнитное поле меньшей напряженности. Но это все равно более информативно, чем рентген, УЗИ, КТ.

Расшифровка МРТ голеностопного сустава

Расшифровкой занимается специалист функциональной диагностики и лечащий врач, который направил на МРТ. Детальные снимки и комментарии к ним подтверждают предполагаемую причину болезни или опровергают ее, уточняют уже известный диагноз. Для качественной интерпретации результата следует учитывать клиническую картину, лабораторные данные, результаты других исследований или проведенных ранее МРТ.

Важное преимущество МР исследования – то, что его можно проводить столько раз, сколько это требуется, не причиняя вреда больному. При МРТ нет лучевого воздействия на организм, поэтому такое исследование безопасно. По показаниям его проводят детям, беременным во 2 и 3 триместрах. Часто назначают серию МРТ с промежутком в недели, месяцы. Это покажет процесс в динамике, реакцию очага на терапию, развитие осложнений или улучшение. Сравнивают несколько снимков, полученных последовательно при различных обследованиях.

МРТ или КТ голеностопного сустава?

Если у пациента есть серьезные противопоказания для МРТ (металлические элементы внутри организма), можно как альтернативу назначить КТ. Как и рентген, это лучевой метод воздействия. Он хорошо показывает состояние твердых тканей – костей, косвенно позволяет судить о толщине хрящей. Однако его нельзя назначать так часто, как МРТ, потому что лучевая нагрузка для организма в больших количествах вредит.

Метод диагностики определяет врач: если есть подозрение на переломы, трещины, опухоли, кисты, некроз кости, выбор будет в пользу КТ. Когда нужно в подробностях рассмотреть мягкие ткани, образующие сустав, и вокруг него, предпочтение отдают МРТ.

В некоторых случаях использование этих сложных методов вообще не понадобится, так как врачу понятна клиническая картина, уточнений не требуется. Поэтому не следует самостоятельно назначать себе обследование и тем более лечение.

Следует обращаться в клинику. Точность исследования, кроме профессионализма врачей, зависит от модели томографа. При индукции магнитного поля у аппарата 1,5 Тесла качество снимков будет выше, лучше детализация, чем при использовании низкопольных томографов.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава

а) Определения:
• Фрагментирование суставных поверхностей голеностопного сустава: повреждение суставного хряща и субхондральной части кости на небольшом протяжении:
о Костно-хрящевой фрагмент таранной кости
• Обычно термин используется для описания острой фазы
• Остеохондрит (остеохондроз) рассекающий: хроническая фаза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Как правило, повреждается заднемедиальный или переднелатеральный край купола таранной кости
о Также может наблюдаться травма нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Часто дефект располагается возле дефекта купола таранной кости
о Преимущественно повреждается вертикально ориентированный медиальный или латеральный край таранной кости
• Размер:
о Обычно • Морфологические особенности:
о Латеральный костно-хрящевой фрагмент таранной кости: отрыв небольшой части суставного хряща/кости
о Медиальный костно-хрящевой дефект таранной кости: округлое углубление, обусловленное вдавлением большеберцовой кости

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется типичная картина дефекта медиальной суставной поверхности купола таранной кости: чашеобразный участок просветления со склеротическим ободком. В этой проекции изменения субхондральной пластинки не выявляются.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции видно, что дефект суставной поверхности располагается позади верхушки купола таранной кости. Такая локализация является наиболее частой для медиального дефекта. На фоне участка просветления визуализируется некоторое уплощение субхондральной пластинки. При артроскопии в области дефекта были выявлены кистозные изменения. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется типичный для латеральною дефекта суставной поверхности серповидный участок просветления со склеротическим ободком реактивных изменений кости. Медиальнее дефекта субхондральная пластинка сохранена га, однако на уровне дефекта исчезает, что указывает на разрушение кортикальною слоя.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируются вдавление кортикального слоя и неровный контур суставною хряща. Следует отметить заполнение контрастным препаратом полости подтаранного сустава, что является вариантом нормы, выявляемым у 15% пациентов. (Слева) У этою же пациента при МР-артрографии в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS под фрагментом суставного хряща га определяется контрастный препарат, что указывает на нестабильность фрагмента. Часто хрящевые фрагменты видно лучше в сагиттальной плоскости, особенно если они располагаются в части купола таранной кости, изгибающейся кзади.
(Справа) У этого же пациента при артроскопии визуализируется манипулятор, которым приподнимается нестабильный хрящевой фрагмент. Позади выявляется участок кости, над которым нестабильный хрящевой фрагмент уже убран.

2. Рентгенография при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Повреждение субхондральной части кости может проявляться по-разному:
о Склерозированная серповидная линия перелома:
- Проходит в субхондральном отделе от одного до другого края кости
о Ограниченный дефект субхондральной части кости
о Вогнутость суставной поверхности
• Чашеобразный субхондральный участок просветления:
о Четкий контур, склеротический ободок
• Внутрисуставной костный фрагмент ± видимый внутрисуставной дефект материнской кости
• При рентгенографии повреждение суставной поверхности 1 стадии по Берндту и Харти не визуализируется

3. Артрография при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Для лучшей визуализации повреждения КТ и МРТ обычно дополняют артрографией:
о МРТ обладает большей чувствительностью при обнаружении изменений костного мозга
• Дефект суставного хряща:
о Контрастный препарат заполняет углубление в области дефекта суставного хряща:
- В острой фазе видны четкие края дефекта
- В хронической фазе определяются округлые края
о Ограничение: в хронической фазе дефект может исчезать:
- Заполняется фиброзно-хрящевой тканью
- Во время операции/артроскопии рубец можно отличить по мягкой консистенции
• Нестабильный хрящевой или костно-хрящевой фрагмент:
о Контрастный препарат затекает в пространство между фрагментом и материнской костью
• Кистозные изменения костно-хрящевого фрагмента:
о Фиброзно-хрящевая ткань может образовывать «кисту»
о «Киста» часто заполнена фиброзной тканью, а не жидкостью
о Вследствие этого при артрографии наблюдается вариабельное контрастирование кисты

4. КТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Аналогичные изменения, что и при рентгенографии, однако видны более четко
• Для выявления повреждений суставной поверхности 1 стадии исследование следует дополнять артрографией
• При КТ-артрографии визуализируются дефект суставного хряща, затек контрастного препарата в костный дефект:
о Суставной хрящ может выглядеть целым, однако обнаруживается киста или склерозированная линия перелома

5. МРТ при фрагментировании суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Выявляемые изменения в достаточно высокой степени коррелируют с хирургическими критериями классификации Берндта и Харти (стадии 1-5):
о Существуют некоторые различия, обусловленные длительностью повреждения
• Отек костного мозга может быть выявлен на любой стадии повреждения:
о Распространяется от суставной поверхности радиально
о Гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, в режиме STIR
о Выраженность отека со временем уменьшается, и в хронической фазе он может исчезнуть
• В хронической фазе может наблюдаться репарация суставного хряща в области дефекта:
о Однако при артроскопии в области дефекта будет выявляться патологический суставной хрящ
о Даже если суставной хрящ при МРТ будет выглядеть целым, диагноз можно поставить по наличию изменений костной ткани
• Стадия 1:
о Снижение интенсивности сигнала на Т2 от суставного хряща или наличие в хряще дефекта
• Стадия 2:
о Серповидная линия перелома проходит в субхондральном отделе от одного до другого края кости
о ± снижение интенсивности сигнала на Т2 от суставного хряща
о ± ограниченный дефект суставного хряща
о ± отек костного мозга
• Стадия 3:
о Признаки второй стадии + наличие жидкости или контрастного препарата между костно-хрящевым фрагментом и материнской костью
• Стадия 4:
о Вогнутый дефект суставной поверхности
о ± свободный фрагмент в полости сустава
• Стадия 5:
о «Киста» с четким контуром:
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ
- Часто наблюдается контрастное усиление «кисты», поскольку она заполнена фиброзной тканью
- Вокруг может определяться различной выраженности отек костного мозга

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Наиболее точным методом является МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Вследствие малой толщины суставного хряща, исследование следует проводить с наибольшим разрешением:
- Толщина срезов 3,0-3,5 мм, большой размер матрицы, небольшой размер поля зрения
о Патологические изменения могут выявляться только в одной плоскости
о Лучше всего изучать суставной хрящ на ППВИ в режиме FS
о При МР-артрографии следует получать Т1 ВИ в трех плоскостях и изображения как минимум в одной чувствительной к жидкости последовательности

(Слева) На рисунке показана полость с четким контуром соответствующая кистозной дегенерации костно-хрящевого дефекта суставной поверхности медиального отдела купола таранной кости. При наличии кистозных изменений вероятность репарации коано-хрящевого дефекта без проведения хирургической санации низка.
(Справа) При КТ-артрографии в сагиттальной плоскости в коаном режиме визуализируется кистозная дегенерация костно-хрящевого дефекта. Полость в кости имеет четкий контур. Субхондральная пластинка вдавлена, однако суставной хрящ почти не изменен, поскольку исследование проведено в хронической фазе повреждения. При артроскопии выявлены мягкий баллотирующий хрящ и крупная полость. (Слева) При МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется диффузное контрастирование «кистозного» коано-хрящевого дефекта купола таранной кости. Такие дефекты часто заполняются фиброзной тканью, характеризующейся контрастированием.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскоаи в режиме STIR визуализируется многокамерная структура «кистозного» костно-хрящевого дефекта. Следует отметить наличие вдавления субхондральной пластинки при относительно нормальном суставном хряще. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяется отек костного мозга, подчеркивающий некоторое вдавление латерального угла купола таранной кости. Суставной хрящ выглядит равномерным, однако при артроскопии была выявлена хондромаляция.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется частичное смещение костно-хрящевого фрагмента. При артроскопии было подтверждено наличие нестабильного in situ фрагмента и кистозных изменений в подлежащей кости. Отек костного мозга на уровне заднего отдела подтаранного сустава и в медиальной лодыжке может соответствовать повреждению заднего отдела стопы или воздействию на него повышенной нагрузки.

в) Дифференциальная диагностика фрагментирования суставных поверхностей голеностопного сустава:

1. Субхондральные кисты при артрите:
• Чаще имеют округлую, а не чашеобразную форму
• Могут образовываться при остеоартрозе и артрите
• Остеоартроз: наличие остеофитов, протяженное неравномерное истончение суставного хряща
• Артрит: эрозивные изменения, равномерное истончение суставного хряща
• Отек костного мозга дифференциальным признаком служить не может

2. Эрозивные изменения при артрите:
• Как правило, контуры менее четкие
• Первоначально эрозии возникают в области, не покрытой суставным хрящом
• Обычно наблюдается диффузное равномерное истончение суставного хряща

3. Остеонекроз таранной кости:
• Субхондрально выявляется склерозированная извитая линия
• Суставной хрящ повреждается только в поздней стадии, когда происходит коллабирование субхондральной части кости

4. Перелом тела таранной кости:
• Линия перелома проходит от верхней до нижней поверхности таранной кости

5. Фрагментирование суставных поверхностей прочих суставов стопы:
• Схожие клинические симптомы могут выявляться при повреждении суставных поверхностей подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
• Травмируются реже, чем голеностопный сустав

(Слева) При КТ-артрографии в сагиттальной плоскости в костном режиме определяется дефект суставного хряща с ровным изогнутым контуром, ТИПИЧНЫМ для хронической фазы повреждения. В острой фазе дефект, как правило, имеет более четкий контур.
(Справа) При КТ-артрографии в коронарной плоскости визуализируется костно-хрящевой дефект купола таранной коаи. Напротив него выявляется «целующийся» дефект большеберцовой кости. Кроме того, у пациента наблюдается нарушение срастания подтаранного сустава. (Слева) Пациент, предъявляющий жалобы на хронические боли после перелома обеих лодыжек. При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется округлый коано-хрящевой дефект нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Следует отметить несрастающийся перелом медиальной лодыжки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется отек костного мозга в коано-хрящевом фрагменте. Поскольку суставной хрящ большеберцовой кости при МРТ без артрографии увидеть достаточно трудно, дефект хряща может быть недооценен. При артроскопии было выявлено полное отделение суставного хряща. (Слева) При МР-артрографии в сагиттальной плоскоаи на Т1ВИ определяются субхондральный склероз и дефект суставного хряща большеберцовой кости, возникшие в результате воздействия избыточной осевой нагрузки. При артроскопии было подтверждено разрушение суставного хряща на небольшом протяжении. В других отделах сустава признаков остеоартроза выявлено не было.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскоаи на Т2ВИ в режиме FS визуализируется горизонтальная полоса патологическою сигнала, соответавующая компрессии трабекул в результате действия осевой нагрузки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма возникает при внутренней ротации стопы:
- Всегда сочетается с разрывом передней таранно-малоберцовой связки
- Тонкий хрящевой или костный фрагмент отделяется от латерального края купола таранной кости вследствие трения при сдвиге костей
- На поверхности медиального края купола таранной кости возникает округлое углубление, обусловленное вдавлением большеберцовой кости
- Аналогичные ограниченные изменения могут выявляться в латеральном и медиальном отделах суставных поверхностей голеностопного сустава
о Воздействие избыточной осевой нагрузки:
- Импрессионный перелом купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Сопутствующие патологические изменения:
о Как правило, выявляется повреждение латерального коллатерального комплекса связок
о Может наблюдаться при любом переломе костей, образующих голеностопный сустав

2. Классификация фрагментирования суставных поверхностей голеностопного сустава:
• Классификация Берндта и Харти:
о Стадия 1: повреждение суставного хряща, кровоизлияние в субхондральном отделе кости
о Стадия 2: серповидная линия перелома, пересекающая хрящ; фрагмент стабилен или частично отделен
о Стадия 3: отделение костно-хрящевого фрагмента in situ
о Стадия 4: отделение и смещение костно-хрящевого фрагмента
о Стадия 5 (добавлена в классификацию позднее; соответствует стадии 2А): кистозные изменения костно-хрящевого фрагмента

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранний период травмы или период частичной репарации: суставной хрящ визуально не изменен, однако характеризуется мягкой консистенцией при давлении артроскопическим манипулятором
• Стабильный фрагмент: дефект визуализируется, однако фрагмент при давлении манипулятором не смещается
• Нестабильный фрагмент: хрящевой или костный фрагмент смещается при давлении манипулятором

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Повреждение связок голеностопного сустава с длительным болевым синдромом
о Длительные тупые боли
о Щелчки, блокирование голеностопного сустава:
- Обусловлены наличием свободного фрагмента в полости сустава или разрывом соответствующей связки

2. Течение и прогноз:
• Может наблюдаться спонтанное обратное развитие:
о При МРТ выявляется уменьшение выраженности отека костного мозга
• Могут формироваться хронические боли, свободные фрагменты в полости сустава, остеоартроз
• Многие свободные фрагменты в полости сустава подвергаются резорбции

3. Лечение:
• Хондропластика, удаление поврежденных тканей
• Внедрение костно-хрящевого аллотрансплантата
• Мозаичная пластика

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• В хронической фазе суставной хрящ в области дефекта может подвергаться репарации
• В хронической фазе дефекты суставного хряща в углу купола таранной кости часто выглядят, как кисты
• Следует помнить о возможном наличии костно-хрящевых фрагментов в медиальном и латеральном свободных пространствах; их часто не замечают

2. Рекомендации по отчетности:
• Наиболее важной информацией для хирурга является локализация, размер и стабильность фрагмента, а не соответствие его классификации

ж) Список использованной литературы:
1. Savage-Elliott I et al: Osteochondral lesions of the talus: a current concepts review and evidence-based treatment paradigm. Foot Ankle Spec. 7(5):414-22, 2014
2. Griffith JF et al: High-resolution MR imaging of talar osteochondral lesions with new classification. Skeletal Radiol. 41 (4):387-99, 2012
3. Linklater JM: Imaging of talar dome chondral and osteochondral lesions. Top Magn Reson Imaging. 21(1 ):3-13, 2010
4. Elias I et al: Osteochondral lesions of the talus: change in MRI findings overtime in talar lesions without operative intervention and implications for staging systems. Foot Ankle Int. 27(3): 157-66, 2006
5. Berndt AL et al: Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 86-A(6):1336, 2004
6. Mintz DN et al: Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy. 19(4):353-9, 2003
7. Higashiyama I et al: Follow-up study of MRI for osteochondral lesion of the talus. Foot Ankle Int. 21 (2): 127-33, 2000
8. De Smet AA et al: Value of MR imaging in staging osteochondral lesions of the talus (osteochondritis dissecans): results in 14 patients. AJR Am J Roentgenol. 154(3):555-8, 1990

УЗИ, рентген, МРТ или КТ голеностопного сустава - что лучше выбрать?

МРТ и КТ голеностопного сустава в медицинских центрах являются приоритетными методом обследования повреждений суставных и тканевых структур зоны соединения ноги и стопы.

На долю повреждений данной области приходится до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата и 40-60% - от числа повреждений нижней конечности. Особенностью переломов костей голеностопного сустава является высокая частота внутрисуставных повреждений, что существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Учитывая, что в результате травмы страдают разные структуры голеностопа (костные, связочный аппарат, хрящевые суставные поверхности, синдесмозы), у врачей часто возникает необходимость детальной анатомической оценки полученных повреждений как с помощью компьютерной, так и с помощью магнитно-резонансной томографии. Комплексный подход в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы является необходимым инструментом для получения наиболее достоверного диагностического заключения с учетом патологии костей, суставов и сухожильно-связочного аппарата. И здесь приоритетный выбор МРТ и КТ аппарата для исследования зоны лодыжки и ступни обоснован высоким качеством и детализацией информации на выходе, отсутствием явного вреда для здоровья и возможностью за один сеанс получить анатомически развернутую картину происходящего.

Рентген, УЗИ, МРТ или КТ - что лучше покажет голеностопный сустав?

Для диагностического исследования зоны голеностопа в арсенале у ортопеда, хирурга, травматолога или флеболога есть:

Магнитно-резонансная томография голеностопного сустава;
Компьютерная томография голеностопного сустава;
Рентгенография голеностопного сустава;
УЗИ голеностопа; .

Ультразвуковое исследование помогает в случае, если необходимо оценить состояние сосудов нижних конечностей и мягких тканей мышц. К сожалению, в остальном возможности УЗИ в изучении состояния хряща и суставной сумки ограничены топографо-анатомическими особенностями данной зоны. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать наружный кортикальный слой костных составляющих и внесуставные стабилизаторы, кроме гиалинового хряща, и только если аппарат имеет возможности панорамного и трехмерного сканирования. КТ и рентген способны визуализировать травмы костей. Если необходимо оценить состояние мягких тканей (связки, суставные хрящи, сухожилия, нервные волокна) или оценить голеностоп в комплексе врачи предпочитают сделать МРТ голеностопного сустава и стопы.

Рентген или МРТ голеностопного сустава - что лучше выбрать?

Рентгенография не является достаточным методом диагностики повреждений голеностопа. Во многих случаях в результате использования одной классической рентгенографии врачам не удается определить наличие повреждений мягкотканных и хрящевых структур, что приводит к неправильному выбору варианта лечения. Также рентген не видит минимальные костные повреждения. Их можно хорошо визуализировать только при МРТ и КТ.

Томография сустава актуальна, в первую очередь, для ранней диагностики скрытых и не явно проявляющихся травм голеностопа, которыми согласно статистике страдает более 60% населения. К примеру, поврежденные в результате травм связки иногда не вызывают сильной боли и лишь незначительно ограничивают подвижность сустава. Впоследствии вовремя не обнаруженные микротравмы стопы и лодыжки становятся причиной патологических изменений сустава у 80% пациентов, что влечет за собой в дальнейшем постоянные хронические боли, инвалидность и дегенеративные изменения структур.

Вторая причина сделать МРТ или КТ голеностопного сустава - это изолированные травмы голеностопного сустава. Они составляют по разным данным от 4 до 32% всех травм костно-мышечной системы. Здесь МРТ голеностопного сустава является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур, а КТ голеностопа позволяет детализировать (оценить степень и распространенность) минимальные костные переломы.

МРТ или КТ голеностопа - что лучше?

Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений в голеностопе является МРТ. К сожалению, ни УЗИ, ни рентген, ни даже КТ не в состоянии выявить и полноценно оценить небольшой очаг поражения в мягких тканях, его влияние на соседние суставы и взаимосвязь с прилегающими структурами. На такую обширную зону покрытия разных тканей способна лишь магнитно-резонансная томография голеностопа, которая с помощью магнита и радиоволн получает детализированные снимки всех суставных тканей в разных плоскостях. МРТ диагностирует даже самые незначительные травмы и трещины, нарушения связок и сухожилий, показывает четкую картину дегенеративных расстройств в суставах и нарушений целостности поверхности суставов, ущемления нервов или разрыв.

Что МРТ голеностопного сустава покажет лучше, чем КТ голеностопа?

МРТ голеностопа настоятельно рекомендуют сделать, если пациент жалуется:

на отек или увеличение массы в области лодыжки;
даже незначительную потерю подвижности сустава;
необъяснимую боль, которая не проходит в результате лечения.

МР исследование голеностопного сустава оправдано в случаях вывиха лодыжки 2 и 3 степени, чтобы исключить сочетанные травмы, такие, как разорванное сухожилие, повреждение хрящевой ткани. Кроме того, томографию голеностопного сустава назначают пациентам с врожденными аномалиями стопы и признаках травмы мышц, хрящей и связок стопы и лодыжки. Также врач может назначить МР сканирование, чтобы оценить инфекцию или абсцесс, дифференцировать отек и опухолевидные образования, а также с целью контроля эффективности лечебных мероприятий или в качестве полноценной диагностики перед операционным вмешательством.

МРТ голеностопного сустава

КТ голеностопного сустава

Что КТ голеностопного сустава покажет лучше, чем МРТ голеностопа?

КТ голеностопа является самым точным способом диагностировать повреждения костей. Именно ее назначит врач-травматолог при:

переломах плюсневой и передней пяточной кости и вывихах;
подозрении на костную инфекцию или остеомиелит;
костной боли в суставе, сопровождаемой лихорадкой.

Прямыми показаниями для первичной КТ голеностопного сустава и стопы являются:

а) Терминология:

1. Синоним:
• Сращение голеностопного сустава

2. Определение:
• Хирургическое соединение большеберцово-таранного сустава ортопедическими металлоконструкциями для достижения костного сращения

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мостовидные трабекулы через полость сустава

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: шесть месяцев спустя после артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов с клинковой пластиной наблюдается появление трабекул, соединяющих большеберцово-таранный и таранно-пяточный суставы. Тем не менее, при рентгенографии возможна переоценка костного сращения вследствие наклона луча или наложения различных частей сустава.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез, реформация (выполнена по причине постоянного болевого синдрома), этот же пациент: визуализируется сращение в большеберцово-таранном суставе, но не в таранно-пяточном.

2. Рентгенография артродеза голеностопного сустава:

• Нормальные находки после артродеза:
о Ранние послеоперационные находки:
- Некоторые хирурги выполняют остеотомию малоберцовой кости и соединение медиальной части ее кортикального слоя с большеберцовой костью для создания каркаса поперек полости сустава («инкорпорация малоберцовой кости»)
- Близкое сопоставление суставных поверхностей
- Неинкорпорированный костный трансплантат
о 2-6 месяцев после оперативного лечения:
- Мостовидные трабекулы через полость сустава:
Первоначально может вовлекаться небольшая часть сустава («точечная сварка»)
Если одна часть сустава срастается, оставшаяся также имеет тенденцию к сращению через некоторое время
- Сращение костного трансплантата; вероятно наличие некоторой резорбции
о Трудности в диагностике:
- Косой луч при рентгенографии может привести к плохой визуализации краев сустава
- Наложение кости, не относящейся к суставу, также может затенять края сустава
- Любая проблема может привести к ошибочному диагнозу успешного сращения

• Нарушение функции артродеза:
о Постоянная визуализация суставного пространства:
- КТ является более точным методом, чем рентгенография, если суставное пространство сохраняется открытым
о Просветление, окружающее фиксирующие винты или пластины:
- Минимальное просветление является нормой и может стабилизироваться
- >1-2 мм может влиять на подвижность
о Перелом металлоконструкции
о Миграция металлоконструкции
о Изменения в расположении сустава
о Периостальная реакция:
- Может привести к избыточной подвижности или инфекции

3. КТ артродеза голеностопного сустава:
• Те же признаки, что и при рентгенографии, но более четкая и ясная визуализация
• При наличии у пациента болевого синдрома после артродеза на КТ может визуализироваться нарушение сращения сустава, которое не видно на рентгенограмме
• Возможны ложно-положительные диагнозы сращения, если суставное пространство искривлено в плоскости сканирования:
о Следует внимательно оценивать сагиттальные и фронтальные реформации для точного различения между артефактом частичного объема и настоящим сращением

4. МРТ артродеза голеностопного сустава:
• Костный мозг и трабекулы в полости сустава
• Ограничение вследствие артефактов от металла

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ; часто полезно ↑ кВп
• Протокол исследования:
о Необходима фронтальная и сагиттальная реформация

(Слева) КТ кости, сагиттальный срез, реформация, этот же пациент: подтверждается наличие сращения в большеберцово-таранном суставе и отсутствие сращения в таранно-пяточном. Важно подтверждать данные во фронтальной реформации и сагиттальном срезе, чтобы избежать ошибки в диагнозе из-за артефакта частичною объема.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после сращения голеностопного и таранно-пяточною суставов: перелом фиксирующего винта В, указывающий на продолжающееся смещение. Два фиксирующих винта отклонены назад и их головки выступают. В средней части стопы визуализируется артропатия Шарко.

в) Дифференциальная диагностика артродеза голеностопного сустава:

1. Посттравматическое сращение:
• Как правило, фиброзного характера, но не костного

2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Множественные сращения суставов заднего отдела стопы
• Голеностопный сустав вовлекается реже, чем таранно-пяточный
• Патологический рост костной ткани (разрастание или раннее сращение)

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Клиническая картина несостоятельности артродеза: болевой синдром, инфекции, дегенеративные изменения прилегающих суставов, импиджмент или патологические изменения сухожилий

2. Течение и прогноз:
• Часто в таранно-пяточном и суставах Шарко развивается гиперподвижность (компенсация снижения подвижности голеностопного сустава)
• Остеоартрит таранно-пяточного сустава является типичным последствием артродеза голеностопного сустава
• Риск несостоятельности при артродезе повышается при нейропатической артропатии

3. Лечение:
• Артродез таранно-пяточного сустава может быть выполнен при хроническом болевом синдроме после изолированного артродеза голеностопного сустава

д) Диагностическая памятка:
• Для выявления сращения или расхождения наиболее надежным методом является КТ
• Следует быть внимательным в отношении артефакта эффекта частичного объема, имитирующего сращение, где поверхность сустава немного изгибается:
о Подтверждение диагноза по двум проекциям
о Полезно локализовать линии в PACS для уверенности, что обе проекции выполнены в одной точке
• Оценка артродеза большеберцово-таранного сустава в отношении анатомических и функциональных показателей

е) Список использованной литературы:
1. Chalayon О et al: Factors affecting the outcomes of uncomplicated primary open ankle arthrodesis. Foot Ankle Int. 36(10):1170-9, 2015
2. Ling JS et al: Investigating the relationship between ankle arthrodesis and adjacent-joint arthritis in the hindfoot: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 97(6):513-20, 2015
3. Vulcano E et al: The spectrum of indications for subtalar joint arthrodesis. Foot Ankle Clin. 20(2):293-310, 2015
4. Dorsey MLet al: Correlation of arthrodesis stability with degree of joint fusion on MDCT. AJR Am J Roentgenol. 192(2):496-9, 2009
5. Coughlin MJ et al: Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis. Foot Ankle Int. 27(10):780-7, 2006

Читайте также: