Рентгенограмма, КТ, МРТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки
Добавил пользователь Skiper Обновлено: 21.12.2024
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склеротические метастазы = бластические метастазы
2. Определение:
• Распространение первичной злокачественной опухоли в позвоночник
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные литические или бластные очаги в костях
• Локализация:
о Пропорционально распределению красного костного мозга: поясничный > грудной > шейный отдел:
- Редко поражается краниовертебральное сочленение (КВС)
о Тела и задние отделы позвонков: преимущественно передние отделы позвонков в области КВС
• Размер: любой
• Морфология:
о Обычно округлая (вследствие центрифугального роста) с деструкцией кости
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента визуализируется крупный очаг в невральной дуге С2. Костный мозг зубовидного отростка замещен опухолью. На рентгенограммах поражение зубовидного отростка выявлено не было - чувствительность МРТ в обнаружении метастазов выше.
2. Рентгенография при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• Рентгенологические признаки:
о Для обнаружения литического очага он должен занимать 50-70% размера позвонка (> 1 см):
- Прямая проекция: отсутствие ножки
- Боковая проекция: деструкция кортикальной пластинки и/или замыкательной пластинки
о Склеротические очаги более заметны и обнаруживаются раньше
3. КТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• КТ без КУ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
- Литические очаги без склеротического ободка, с географическими краями; матрикс опухоли отсутствует
о Паравертебральная и/или эпидуральная мягкотканная опухоль
о ± патологический перелом:
- При «доброкачественном» компрессионном переломе может наблюдаться «ободок» (отек или гематома) в мягких тканях, обычно < 5 мм
о Склеротические метастазы редко связаны с переломом или мягкотканной опухолью
• КТ с КУ:
о Вариабельное контрастирование
4. МРТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный очаг, замещающий костный мозг, в норме гиперинтенсивный на Т1:
- Диффузное поражение кости приводит к генерализованному снижению интенсивности сигнала в костном мозге (диск ярче, чем кость)
о Распространение в паравертебральные и эпидуральные мягкие ткани:
- Симптом «штор» («занавесок»)
о Межпозвонковые диски обычно не изменены
• Т2 ВИ:
о Вариабельный сигнал (от гипо- до гиперинтенсивного) относительно костного мозга в норме
• STIR:
о Более высокая чувствительность к метастазам в позвонках по сравнению с быстрым спин-эхо Т2 ВИ обусловлена жироподавлением
• DWI:
о Гиперинтенсивный сигнал
о Противоречивые мнения; DWI позвоночника технически сложно выполнить:
- Может помочь отличить компрессионный перелом на фоне остеопороза от перелома при метастатическом поражении
- Многие сообщения о повышении интенсивности на DWI скорее всего обусловлены «просвечиванием» Т2
• Т1 ВИ С+:
о Типичное диффузное контрастирование
о Без жироподавления контраст может ограничивать заметность очагов на фоне нормального жирового костного мозга
• Бластические метастазы имеют гипоинтенсивный сигнал во всех последовательностях:
о Редко обнаруживается сопутствующая эпидуральная/параспинальная мягкотканная опухоль
(Справа) На аксиальной КТА определяется мягкотканная опухоль (метастаз рака щитовидной железы) с интенсивным накоплением контраста, свидетельствующим о гиперваскулярности. Мелкие неконтрастирующи-еся очаги в центре представляют собой зоны некроза. Метастазы почечноклеточного рака и меланомы преимущественно являются гиперваскулярными и экспансивными.
5. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны КТ без КУ
о Сдавление текального мешка эпидуральной опухолью:
- Позволяет лучше оценить сдавление спинного мозга по сравнению с КТ без КУ или с КУ
- Резервируется для пациентов, которым невозможно выполнить МРТ
6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Множественные очаги накопления радиоизотопа в костях
о Возможны ложноотрицательные результаты в случаях агрессивных литических и очень маленьких опухолей
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ более чувствительный и специфичный метод выявления метастазов в костях по сравнению с остеосцинтигра-фией
о ПЭТ/КТ с ФДГ обладает более высокой чувствительностью относительно спинальных метастазов по сравнению с ПЭТ с ФДГ
7. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о МРТ всего позвоночного столба для обнаружения метастазов в костях, эпидуральных опухолей, сдавления спинного мозга:
- STIR или Т2 WI FS и Т1 ВИ С+ (± FS)
о Остеосцинтиграфия: метод скрининговой оценки всего скелета
в) Дифференциальная диагностика литических и бластических метастазов в шейные позвонки:
1. Злокачественная опухоль гемопоэтической ткани:
• Чаще приводит к диффузному поражению костного мозга
• Плазмоцитома:
о Солитарное экспансивное поражение кости
• Множественная миелома (ММ):
о В 25% случаев ММ результаты остеосцинтиграфии отрицательны/неоднозначны
• Лимфома:
о Пермеативная деструкция
2. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Компрессионный перелом на фоне остеопороза в острой фазе может имитировать метастатическое поражение (для дифференциальной диагностики может использоваться DWI):
о 1/3 переломов у пациентов с известной первичной опухолью обусловлены доброкачественным процессом
о 1/4 переломов у пациентов с явным остеопорозом возникают в результате злокачественного поражения
• Сигнал в костном мозге у пациентов с переломами, обусловленными доброкачественным процессом в поздней подострой/хронической фазе, не изменен (подавление на STIR)
• Через 6-8 недель происходит разрешение отека костного мозга, что помогает отличить травму от метастатического поражения
3. Неоднородность костного мозга (вариант нормы):
• «Пятнистый» жировой сигнал в костном мозге у пожилых пациентов
• Интактные ножки и кортикальные пластинки позвонка; отсутствие мягкотканной опухоли
4. Спондилодисцит:
• Деструкция диска с жидкостным сигналом, контрастирование, патологический сигнал в костном мозге с обеих сторон от диска
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются множественные остеобластические метастазы с сигналом крайне низкой интенсивности, свидетельствующим о их бластическом характере. Типоинтенсивный сигнал должен сохраняться и во всех стальных последовательностях.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация по артериям или венам (через сплетение Бэтсона) > периневральный, лимфогенный, ликворогенный путь
о Инфильтрация костного мозга и опухолевый рост стимулируют остеокластический ответ:
- Первыми обычно поражаются задние отделы позвонка, затем ножки
о Локализация первичной опухоли у взрослых людей: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, МВС, яичники, поджелудочная железа; типы опухолей: меланома, хордома, параганглиома:
- Наиболее типичная локализация: молочная железа, легкие, предстательная железа, почки
- Неизвестная первичная опухоль: 15-25%
- Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, молочной железы, переходноклеточный рак, карциноид
- Экспансивные метастазы: рак почки, щитовидной железы, меланома
- Смешанные (остеолитические и остеобластические): саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, злокачественные опухоли крови
2. Градации, классификация литических и бластических метастазов в шейные позвонки:
• Хирургическая стратификация (Tokuhashi):
о Шесть параметров (от 0 до 2 баллов; локализация первичной опухоли от 0 до 5 баллов):
- Общее состояние, количество экстраспинальных костных метастазов, количество метастазов в телах позвонков, метастазирование в крупные органы брюшной полости, локализация первичной опухоли, тяжесть спинального паралича
о Эксцизия > 9 баллов
о Паллиативная операция < 5 баллов
• Хирургическая стратификация (Tomita):
о Степень злокачественности (медленный рост= 1 балл, быстрый рост= 4 балла)
о Метастазы во внутренних органах (нет=0 баллов, неизлечимые = 4 балла)
о Костные метастазы (единичный = 1 балл, множественные = 2 балла):
- Общая оценка в 2-3 балла: широкая эксцизия с целью долговременного локального контроля
- 8-10 баллов: консервативная поддерживающая терапия
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение и эрозии кости ± мягкотканная опухоль поблизости
4. Микроскопия:
• Вариабельная картина в зависимости от гистологии первичной опухоли и реакции кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в шее, тугоподвижность, и/или головная боль
о Неврологическая симптоматика (редко):
- Вероятнее обусловлена нестабильностью, а не эпидуральной опухолью
• Клинический профиль:
о Боль в шее у пациента с известной первичной опухолью
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего средний и старший
• Эпидемиология:
о Позвоночник - самая частая локализация скелетных метастазов:
- 10-40% пациентов с системным раком
- 40% всех костных метастазов
3. Течение и прогноз:
• Прогноз варьирует в зависимости от гистологии первичной опухоли
• Метастазы в позвоночнике обычно свидетельствуют о запущенном заболевании
• Прогрессирование: патологический перелом и/или сдавление спинного мозга
• Метастазы в зубовидном отростке имеют важное прогностическое значение:
о При переломе риск летального исхода 50%
4. Лечение:
• Локальная терапия:
о Вне зависимости от гистологии опухоли, лечение начинается с облучения и иммобилизации жестким воротником
о При переломе может потребоваться внутренняя стабилизация
• Вертебропластика и/или эмболизация как адъювантная терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении очага деструкции (даже единичного) в позвоночнике в первую очередь предполагайте метастатическое поражение
2. Советы по интерпретации изображений:
• Персистирующий сигнал низкой интенсивности в костном мозге после терапии может быть обусловлен резидуальной активной опухолью или фиброзом
ж) Список использованной литературы:
1. De laGarza-Ramos R et al: Vertebroplasty and kyphoplasty for cervical spine metastases: a systematic review and meta-analysis, IntJ Spine Surg. 10:7, 2016
2. Rosenberg E et al: Cervical Spine pain as a presenting complaint in metastatic pancreatic cancer: a case report. Postgrad Med. 128(3):331-3, 2016
3. Xu Ret al: Metastasis to the occipitocervical junction: A case report and review of the literature. Surg Neurol Int. 1:16, 2010
4. Guillevin R et al: Spine metastasis imaging: review of the literature. J Neurora-diol. 34(5):311-21, 2007
5. Tokuhashi Y et al: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 30(19):2186-91,2005
6. Aebi M: Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J. 12 Suppl 2: S202-13, 2003
7. Lipton A: Bone metastases in breast cancer. Curr Treat Options Oncol. 4(2):151-8, 2003
8. Bilsky MH et al: Diagnosis and management of a metastatic tumor in the atlantoaxial spine. Spine (Phila Pa 1976). 27(10):1062—9, 2002
-