Рентгенограмма, КТ при генерализованном разряжении челюсти

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Популярные методы лучевой диагностики

На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.

На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:

  • диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
  • измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
  • контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).

В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).

Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Рентгенограмма, КТ при генерализованном разряжении челюсти

а) Дифференциальная диагностика:

1. Типичные варианты:
• Цветущая костная дисплазия
• Остеомиелит
• Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит
• Фиброзная дисплазия

2. Менее типичные варианты:
• Болезнь Педжета
• Синдром Гарднера
• Вторичный гиперпаратиреоз

3. Редкие, но важные варианты:
• Остеопетроз
• Склерозирующая костная дисплазия
• Младенческий кортикальный гиперостоз
• Флюороз

(Слева) На панорамной рентгенограмме в нижней и верхней челюсти справа определяются очаги цветущей костной дисплазии нижней челюсти визуализируются шаровидные включения цемента, окруженные рентгенонегативным «ободком».
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяются изменения, обусловленные остеомиелитом: отек лица, утолщение мягких тканей вокруг нижней челюсти, тяжистость жировой клетчатки. Костный мозг склерозирован. (Слева) На корональной реформатированной КЛКТ у пациента с остеомиелитом на уровне ветвей нижней челюсти определяется склероз костного мозгаслева с выраженной периостальной реакцией. Сравните с неизмененной кортикальной и губчатой костью справа.
(Справа) На корональной КЛКТ на уровне передних отделов ветви у ребенка с хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом определяется формирование новой костной ткани со стороны надкостницы, приводящее к утолщению кости во всех направлениях, на фоне генерализованного склероза нижней челюсти. (Слева) На КЛКТ (панорамная реконструкция) нижней челюсти справа у этого же пациента визуализируются два отдельных литических очага без склеротического «ободка».
(Справа) На сагиттальной КЛКТ (под углом) нижней челюсти слева у этого же пациента на фоне генерализованного остеосклероза видны множественные литические «островки». Определяется вновь сформированная костная ткань со стороны надкостницы. (Слева) На КТ у мальчика-подростка с синдромом МакКьюна-Олбрайта определяется вздутие всех костей и повышение их плотности в виде «матового стекла». Присутствуют разбросанные рентгенонегативные очаги (иногда могут обнаруживаться при фиброзной дисплазии). Поражены также мыщелки и венечные отростки нижней челюсти.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется вздутие губчатого вещества нижней челюсти. Картина очень напоминает «матовое стекло» при фиброзной дисплазии.

б) Важная информация:

1. Особенности типичных вариантов:
• Цветущая костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Распространенная форма периапикальной костной дисплазии с поражением трех или более квадрантов или диффузным вовлечением одной челюсти
- Поражение только областей, несущих зубы
- Выше нижнего альвеолярного канала в нижней челюсти
о Визуализация:
- Замещение нормальной трабекулярной кости плотной ацеллюлярной цементной и костной тканью в фиброзной строме

• Остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Воспаление костного мозга
- Лихорадка, лимфаденопатия, свищевые ходы
о Визуализация:
- Секвестрация (ключевой признак): диффузная или пластинчатая периостальная реакция

• Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Повторяющиеся эпизоды мультифокального «стерильного» аутовоспалительного заболевания костей и мягких тканей
- Синоним: хронический небактериальный остеомиелит
- Воспаление костей, возникающее преимущественно у детей и подростков
- Этиология неизвестна:
Предполагается аутовоспалительный характер и генетическая предрасположенность (локус хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита в хромосоме 18q21.3—18q22)
о Визуализация:
- Три варианта поражений:
Фокальные литические
Смешанные литические и склеротические
Склеротические

• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Неопухолевое поражение с формированием диспластиче-ской кости в фиброзной соединительной ткани
- Страдают преимущественно девочки и девушки
- Моно- или полиостотическая форма
о Визуализация:
- Края очага смешиваются с окружающей костью
- Внутренняя структура зернистая и часто описывается как «матовое стекло» на рентгенограммах и КТ

(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с болезнью Педжета определяется диффузное поражение основания черепа с расширением диплоических пространств, огрублением трабекул, утолщением кортикальных пластинок. Картина хлопковой ваты типична для поздней стадии болезни Педжета.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у пациента с болезнью Педжета определяется гиперцементоз корней зубов на фоне генерализованного повышения плотности костей и отсутствия твердых пластинок. (Слева) На корональной КТ в костном окне у пациента с синдромом Гарднера визуализируются импактные зубы в уплотненной альвеолярной кости, а также остеомы в верхнечелюстных и решетчатых пазухах. Остеомы челюстей предшествуют появлению предзлокачественных полипов тонкой кишки.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у пациента с синдромом Гарднера визуализируются множественные остеомы верхней и нижней челюсти. (Слева) На корональной КТ в костном окне (под углом) определяется диффузное вздутие и равномерное повышение плот-ности нижней челюсти. Обратите внимание на очаговое вздутие справа, обусловленное коричневой опухолью.
(Справа) На кадрированной панорамной КЛКТ у четырехлетнего ребенка со злокачеавенным младенческим остеопетрозом определяется замещение трабекулярной кости плотной костной тканью. Зубы неправильно сформированы, прорезывание затруднено. Контуры нижнего альвеолярного кана -ла сглажены.

2. Особенности менее типичных вариантов:

• Болезнь Педжета:
о Ключевая информация:
- Поражение всех костей, особенно черепа
- Верхняя челюсть > нижняя челюсть; тотальное поражение челюсти
- Мужчины европейского происхождения
- 50-60 лет
- Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови
о Визуализация:
- Картина зависит от фазы заболевания:
Очаги становятся более плотными по мере созревания (описываются как хлопковая вата)

• Сидром Гарднера:
о Ключевая информация:
- Аутосомно-доминантное генетическое заболевание
- Множественные остеомы предшествуют появлению полипов в тонкой кишке с абсолютным потенциалом к злокачественному перерождению; эпидермоидные кисты
о Визуализация:
- ↑ плотности альвеолярной кости и отсутствие пространств периодонтальных связок
- Сверхкомплектные зубы
- Сочетается с гиперцементозом и одонтомами

• Вторичный гиперпаратиреоз:
о Ключевая информация:
- Реакция на снижение уровня кальция в крови, обусловленное недостатком витамина D, мальабсорбцией, нарушением метаболизма в печени или почках
- Ж>М
- 30-60 лет
- В диагностике помогают данные анамнеза
о Визуализация:
- Разрежение кости с выделением зубов на этом фоне, в некоторых тяжелых случаях возможна генерализованная зернистая или склеротическая картина

3. Особенности редких вариантов:

• Остеопетроз:
о Ключевая информация:
- Наследуется по аутосомно-рецессивномутипу (врожденный остеопетроз) и аутосомно-доминантномутипу (поздний остеопетроз)
- Дисфункция остеокластов приводит к нарушению формирования первичного скелета и ↑ костной массы
- Плотные и ломкие кости — переломы и инфицирование
- Задержка гемопоэза; возможно сдавление черепно-мозговых нервов
о Визуализация:
- ↑плотности костей двухстороннее и симметричное
- На фоне высокой плотности кости корни зубов и другие структуры могут никак не выделяться
- Твердые и кортикальные пластинки утолщены или смешиваются с окружающей плотной костью
- Замедление прорезывания, отсутствие, гипокальцификация зубов

• Склерозирующая костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Пикнодизостоз:
Низкий рост, гипоплазия наружных концов ключиц, гипоплазия терминальных фаланг, бугристый череп, позднее закрытие переднего родничка
- Краниотубулярные дисплазии:
Нарушение формирования скелета ± повышение плотности костей
Примеры; метафизарная дисплазия, краниометафизарная дисплазия, краниодиафизарная дисплазия, остеодисплазия Мелника-Нидпса
- Краниотубулярный гиперостоз:
Разрастание костной ткани с деформацией контура и по вышением плотности кости
Примеры: эндостальный гиперостоз (ван Бухема и Уорза), скперостеоз, диафизарная дисплазия (Камурати-Энгельмана)
- Остеопетроз также рассматривается как костная дисплазия
о Визуализация:
- Генерализованное повышение плотности костей преимущественно у детей

• Младенческий кортикальный гиперостоз:
о Ключевая информация:
- Дети в возрасте до шести месяцев
- Преимущественное поражение нижней челюсти, ребер, ключиц
о Визуализация:
- Повышение плотности костей вследствие формирования большого количества костной ткани со стороны надкостницы

• Флюороз:
о Ключевая информация:
- Отравление фтором (у взрослых людей)
- Обычно в области головы и шеи изменения отсутствуют
о Визуализация:
- Генерализованное повышение плотности костей и периостальная реакция
- Выдающиеся участки прикрепления мышц
- Обызвествление связок и межкостных мембран

1. Типичные варианты:
• Остеопороз
• Остеомиелит

2. Менее типичные варианты:
• Гиперпаратиреоз
• Лейкоз
• Недостаток витамина D
• Серповидноклеточная анемия
• Талассемия
• Синдром Кушинга

3. Редкие, но важные варианты:
• Гипофосфатазия
• Гипофосфатемия
• Массивный остеолиз («исчезающая» кость)
• Болезнь Гоше

1. Дифференциальный диагноз:
• При обнаружении генерализованного разрежения кости подозревайте системное заболевание; исключением является остеомиелит с тотальным поражением челюсти без вовлечения других органов

Рентгенограмма, КТ при генерализованном разряжении челюсти

(Слева) На аксиальной КЛКТ у женщины 90 лет с остеопорозом определяются признаки остеопении нижней челюсти: разрежение трабекул и серповидные дефекты (лакунарная резорбция) со стороны внутренней поверхности щечной кортикальной пластинки.
(Справа) На КЛКТ (поперечный срез) у этой же пациентки определяется серповидная резорбция внутренней поверхности и истончение нижней кортикальной пластинки нижней челюсти. Изменения типичны для остеопороза.

2. Особенности типичных вариантов:

• Остеопороз:
о Ключевая информация:
- Постепенно нарастающее с возрастом генерализованное уменьшение костной массы без изменений гистологии костной ткани, чаще наблюдающееся у женщин в постменопаузе
- Вторичный остеопороз может возникать вследствие недостатка питательных веществ, отсутствия стимуляции остеобластов путем нагрузок в случае паралича, терапии кортикостероидами или гепарином, гормональных нарушений
о Визуализация:
- Диагноз остеопороза можно подтвердить при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), но не рентгеновских исследований зубов
- Снижение плотности кости (остеопения) и истончение нижнего края нижней челюсти ± формирование полостей в кортикальной пластинке

• Остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Воспаление кости и костного мозга, обусловленное бактериальной инфекцией; идентифицируемый источник инфекции (одонтогенный, хирургический, травматический)
- Может накладываться на остеорадионекроз или бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюсти
- Остеомиелит обычно ограничен одним отделом челюсти, но может пересекать срединную линию, становясь распространенным и приводя к тотальному поражению челюсти
о Визуализация:
- Острый остеомиелит; плохо отграниченное просветление в кости
- Со временем появляется секвестрация («кость внутри кости») и периостальная реакция, создающие картину смешанной плотности костной ткани

(Слева) На изображении в сагиттальной плоскости (суммационный рендеринг, под углом) определяются признаки остеомиелита нижней челюсти, возникшего на фоне тяжелого остеорадионекроза. Видны множественные диффузные просветления; венечный отросток и шейка мыщелка фрагментированы.
(Справа) На 3D КТ у пациента с остеомиелитом нижней челюсти, возникшего на фоне остеорадионекроза, определяется диффузное разрежение и патологический перелом тела нижней челюсти сразу же за подбородочным отверстием. (Слева) На КТ без КУ у этого же пациента визуализируются разбросанные внутрикостные пузырьки газа, определяется картина «кости внутри кости» с просветлениями вокруг внутрикостных секвестров и множественными очаговыми нарушениями целостности кортикальной платнки.
(Справа) У пациента с вторичным гиперпаратиреозом, обусловленным заболеванием почек, определяется генерализованное разрежение кости, имеющей «зернистый» вид. Отсутствуют твердые платнки и кортикальные пластинки нижней челюсти. (Слева) На фотографии женщины 30 лет с выраженными физическими нарушениями, низким ростом, патологией зубов видна тяжелая деформация ног.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме у этой же пациентки определяется генерализованная деминерализация кости с истончением кортикальных пластинок нижнечелюстного канала, выраженным разрежением и периапикальными очагами.

3. Особенности менее типичных вариантов:

• Гиперпаратиреоз:
о Ключевая информация:
- Эндокринное заболевание, характеризующееся избыточным количеством паратиреоидного гормона (ПТГ), обусловливающего ↑ активность остеокластов
- Первичный гиперпаратиреоз обычно обусловлен опухолью (чаще всего аденомой) околощитовидных желез, приводящей к избыточной продукции ПТГ
- Вторичный гиперпаратиреоз возникает в ответ на гипо-кальциемию, обычно обусловленную недостаточным поступлением витамина D извне или нарушением его всасывания, либо нарушением метаболизма витамина D в печени или почках
- Третичный гиперпаратиреоз возникает при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе, больше не отвечающем на медикаментозную терапию
о Визуализация:
- Деминерализация и истончение кортикальных пластинок
- Отчетливое выделение зубов на фоне деминерализации кости; твердые пластинки могут отсутствовать
- Истончение и хаотичная ориентация трабекул либо «зернистая» картина

• Лейкоз:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль гемопоэтических стволовых клеток, замещающих нормальный костный мозг
о Визуализация:
- Поражения при лейкозе могут выглядеть как «пятнистые» рентгенонегативные очаги или генерализованное снижение плотности костей

• Недостаток витамина D:
о Ключевая информация:
- Недостаточная активность метаболитов витамина D, приводящая к дефициту витамина D, необходимого для всасывания кальция в тонкой кишке; отсутствие витамина D = ↓ кальция и фосфатов в крови
о Визуализация:
- Рахит; у детей в период роста скелета:
Истончение кортикальных пластинок челюстей и разрежение трабекул в губчатой кости
Задержка формирования и прорезывания зубов; часто наблюдается гипоплазия эмали, если рахит возникает до трех лет жизни
Истончение или отсутствие твердой пластинки или кортикальной пластинки фолликула
- Остеомаляция: у взрослых людей со сформированным скелетом:
Обычно никак рентгенографически не проявляется; редко может приводить к генерализованному разрежению кости и истончению твердых пластинок

• Серповидноклеточная анемия:
о Ключевая информация:
- Аутосомно-рецессивное хроническое гемолитическое заболевание крови, характеризующееся деформацией эритроцитов и снижением их возможности переносить кислород
- Повышение продукции эритроцитов и гиперплазия костного мозга как реакция гемопоэтических тканей
о Визуализация:
- Рентгенологические признаки: генерализованный остеопороз
- Череп: расширение диплоических пространств, истончение внутренней и наружной замыкательной пластинок; в исключительных случаях картина «волос, вставших дыбом»

• Талассемия:
о Ключевая информация:
- Врожденное заболевание, проявляющееся нарушением синтеза гемоглобина, уменьшением времени жизни эритроцитов, реактивным усилением продукции эритроцитов гемопоэтическими тканями и гиперплазией костного мозга
- Выбухающие скулы и выдающаяся предчелюстная кость: лицо напоминает мордочку грызуна
о Визуализация:
- Нарушение пневматизации околоносовых пазух вследствие выраженной гиперплазии костного мозга; облитерация верхнечелюстных пазух
- Вздутие верхней челюсти — мальоккпюзия
- Генерализованное разрежение с истончением кортикальных пластинок и твердых пластинок; расширение костномозговых пространств; огрубление и увеличение трабекул

• Синдром Кушинга:
о Ключевая информация:
- Снижение функции остеобластов, прямое или опосредованное ↑ функции остеокластов на фоне избыточной секреции глюкокортикоидов надпочечниками
о Визуализация:
- Генерализованный остеопороз, зернистая картина костной ткани; неоднородная структура и истончение костей черепа
- Возможны патологические переломы
- Ускорение прорезывания зубов (у детей); частичное отсутствие твердых пластинок

(Слева) На периапикальной рентгенограмме у этой же пациентки определяется характерное расширение пульповых камер, снижение плотности две верхнечелюстной пазухи, истончение либо отсутствие твердых пластинок.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется истончение кортикальных пластинок нижней челюсти и генерализованное разрежение нижней челюсти на фоне цветущей костной дисплазии (ЦКД). И серповидноклеточная анемия, и ЦКД наблюдаются у людей африканского происхождения, но не имеют связи друг с другом. (Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента с талассемией определяется утолщение тела нижней челюсти, увеличение вертикальных размеров, утолщение трабекул в расширенных костномозговых пространствах. Верхнечелюстная пазуха затемнена.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется облитерация верхнечелюстных пазух вследствие гиперплазии костного мозга на фоне генерализованного вздутия верхней челюсти. (Слева) Накорональной КТ без КУ определяется облитерация верхнечелюстных пазух и вздутие верхней челюсти в результате гиперплазии костного мозга, приводящее к типичной для талассемии деформации лица в виде мордочки грызуна.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяются типичные изменения черепа у взросло го человека с талассемией в виде "волос, вставших дыбом" вследствие выраженного утолщения диплоического костномозговою пространства. Затылочная кость при талассемии обычно не поражается.

4. Особенности редких вариантов:

• Гипофосфатазия:
о Ключевая информация:
- Редкое врожденное заболевание, приводящее к снижению продукции или нарушению функции щелочной фосфатазы, необходимой для формирования остеоида
о Визуализация:
- Генерализованное снижение плотности челюстей, истончение кортикальных/твердых пластинок
- Истончение эмали и увеличение пульпы

• Гипофосфатемия:
о Ключевая информация:
- Врожденное состояние, обусловленное заболеваниями канальцев почек и проявляющееся избыточным выведением фосфора
- Также называется рахитом, резистентным к витамину D
о Визуализация:
- У детей: картина напоминает рахит
- Зубы: истончение эмали и увеличение пульповых камер
- Часто без видимой причины возникают периапикальные и периодонтальные абсцессы
- Истончение или отсутствие твердых пластинок и кортикальных пластинок фолликулов

• Массивный остеолиз («исчезающая кость»):
о Ключевая информация:
- Редкое заболевание, характеризующееся пролиферацией сосудистых каналов, приводящее к деструкции и резорбции костного матрикса
- Прогрессирует у большей части пациентов; в некоторых случаях разрешается самостоятельно
о Визуализация:
- В начальной стадии заболевания очаговые просветления появляются в губчатом веществе или субкортикальной области и напоминают изменения при «пятнистом» остеопорозе
- Медленная прогрессирующая атрофия, разрушение кости, перелом, фрагментация, исчезновение участка костной ткани с заострением оставшейся кости и атрофией мягких тканей
- Процесс может распространяться на смежные кости, в т.ч. через суставы

• Болезнь Гоше:
о Ключевая информация:
- Генетическое заболевание, характеризующееся отложением глюкоцереброзида (сфинголипида, называемого также глюкозилцерамидом) в клетках и определенных органах
о Визуализация:
- У 75% пациентов наблюдается остеопороз, обусловленный отложением глюкоцереброзида в костях

1. Типичные варианты:
• Периапикальное воспалительное поражение
• Остеомиелит
• Остеорадионекроз
• Интраальвеолярный плоскоклеточный рак

2. Менее типичные варианты:
• Неходжкинская лимфома
• Множественная миелома
• Лекарственно-ассоциированный остеонекроз
• Центральная гигантоклеточная опухоль/гранулема
• Метастазы
• Злокачественная опухоль малой слюнной железы

3. Редкие, но важные варианты:
• Саркома Юинга
• Остеосаркома
• Лейкоз
• Лангергансоклеточный гистиоцитоз

1. Дифференциальный диагноз:

• Перекрывающиеся признаки могут затруднять лучевую диагностику:
о И воспалительные, и злокачественные очаги могут иметь нечеткие контуры
о Окончательный диагноз часто устанавливается при помощи биопсии

• Стратегии визуализации:
о Панорамная и интраоральная рентгенография, особенно при одонтогенных поражениях
о КЛКТ, КТ, КТ с КУ
о МРТ для оценки остеолитической или остеобластической активности

(Слева) На интраоральной периапикальной рентгенограмме определяются воспалительные очаги возле вершин корней моляров нижней челюсти справа. Твердые пластинки прерываются, что является ключевым диагностическим признаком. Обратите внимание, что некоторые участки твердой пластинки не изменены.
(Справа) На реформатированной КЛКТ (поперечный срез) определяется периапикальный воспалительный очаг, связанный с моляром нижней челюсти после лечения корней. Кортикальная пластинка не вздута, не перфорирована, нижнечелюстной канал не смещен. Твердая пластинка у вершины корня отсутствует. (Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме остатки альвеолярного гребня выглядят «пятнистыми» за счет костных секвестров и периферического склероза.
(Справа) На корональной КЛКТ визуализируются плохо отграниченные рентгенонегативные очаги в задних отделах нижней челюсти с обеих сторон. Целостность кортикальных пластинок нижней челюсти слева нарушена с обеих сторон определяется слоистая периостальная реакция и секвестрация. Нижняя челюсть более подвержена остеомиелиту вследствие худшего кровоснабжения по сравнению с верхней. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне в ветви нижней челюсти визуализируется внутрикостный пузырек газа, видны также множественные участки нарушения целостности кортикальной костив. Обратите внимание, что кость выглядит крапчатой, напоминая поражение при остеомиелите, но без периостальной реакции.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется утолщение мягких тканей, некроз, остеосклероз. Обратите внимание на мягкотканное объемное образование, воздействующее на дыхательные пути. (Слева) На КТ в костном окне определяется деструкция нижней челюсти слева, обусловленная интраальвеолярным плоскоклеточным раком. Опухоль разрушает щечную и язычную кортикальные плаоинки, распространяясь в соседние мягкие ткани. Большой размер пораженной зоны повышает риск патологическою перелома.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется очаг деструкции в нижней челюсти справа. Путем биопсии подтвердился плоскоклеточный рак десны с инвазией и деструкцией костной ткани.

• Периапикальное воспалительное поражение:
о Ключевая информация: связь с погибшим или частично жизнеспособным зубом:
- Дифференциальный ряд: периапикальная гранулема, воспаленная киста, абсцесс (киста, если > 1 см)
- Данные состояния невозможно дифференцировать при рентгенографии, окончательное лечение идентично
о Визуализация: интраоральная рентгенография (метод выбора), панорамная рентгенография и КЛКТ:
- Контуры очагов могут быть расплывчатыми или четкими
- Ключевой признак-отсутствие целостности апикальной твердой пластинки; также возможно расширение пространства периодонтальной связки
- Деструкция альвеолярной кости возле корня зуба, иногда резорбция вершины корня зуба

• Остеомиелит:
о Ключевая информация: остеомиелит возникает - на 7 день (острые случаи):
- Воспалительный очаг обычно очевиден (кариес зуба, периапикальное воспаление и т.д.)
- Отек, боль, тризм, гипестезия
о Визуализация: картина зависит от времени:
- Ядерная медицина: изменения обнаруживаются на 7 день; другие рентгенографические признаки становятся очевидными на 7-14 день
- МРТ: гипо- на Т1 и гиперинтенсивный сигнал на Т2 и STIR
- Истончение и нечеткость контуров трабекул, потеря целостности; может наблюдаться элевация надкостницы
- Картина «изъеденности молью»: рентгенонегативные литические очаги, разделенные иррегулярными участками деструкции кости; секвестрация
- Деструкция кости без формирования остеоида
- Ранние изменения: лакуны и свищевые ходы в кости, флегмона или абсцесс в прилежащих тканях
- Поздние изменения: склероз, периостальная реакция, секвестрация, патологические переломы

• Остеорадионекроз:
о Ключевая информация: обычно поражается нижняя челюсть:
- Возникает у 1/5 пациентов в течение первого года после лучевой терапии; но чаще всего через 5-15 лет
- Отек, тризм, боль, гиперестезия, изъязвление, обнажение кости
- Возможны переломы, формирование свищей
о Визуализация: картина напоминает остеомиелит:
- Возникает в пределах порта облучения
- Разрушение кортикальной и губчатой кости; склерозиро-ванные секвестры
- Отек и воспаление мягких тканей
- DWI: дифдиагностика с рецидивом опухоли

• Интраальвеолярный плоскоклеточный рак:
о Ключевая информация: во многих случаях связь с хроническим употреблением табака и алкоголя:
- Отличайте эрозии кортикальных пластинок от инфильтрации костного мозга
о Визуализация: деструкция кости с наличием опухоли за пределами кости:
- Склероз и периостальная реакция обычно отсутствуют
- Картина «парящих зубов» (предполагайте также лангергансоклеточный гистиоцитоз и другие злокачественные опухоли)

(Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне определяется литический очаге нечеткими краями в нижней челюсти справа, приводящий к деструкции щечной кортикальной пластинки и остеосклерозу задних отделов. Визуализируется сопутствующая мягкотканная опухоль.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) у этого же пациента лучше определяется мягкотканный компонент и более выраженное поражение костного мозга. Визуализируется также в значительной степени увеличенный лимфоузел II уровня справа. (Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируется лимфома, имитирующая периапикальный воспалительный очаг. Было ошибочно сделано заключение о периапикальном воспалении и зуб подвергся эндодонтическому лечению. Проба на жизнеспособность зубов - ключевой признак в дифференциальной диагностике патологии пульпы и более серьезных поражений.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне в нижней челюаи слева определяется литический очаг с нечеткими краями, приводящий к фокальной деструкции язычной и щечной кортикальной пластинки. Обратите внимание на сопутавующую мягкотканную опухоль. Поражения плоских костей, например, свода черепа, обычно более заметны. (Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется секвестрация и периостальная реакция в области подбородочных бугров и нижнего края нижней челюсти. Обнажение кости обычно является первым клиническим признаком, предшествующим изменениям на рентгенограммах и КТ.
(Справа) На комбинированной ПЭТ/КТ с ФДГ определяется выраженная фиксация ФДГ в теле нижней челюсти справа возле не прижившихся зубных имплантов (невидны). Пациент получал внутривенную терапию бисфосфонатами по поводу опухоли кости.

• Неходжкинская лимфома:
о Ключевая информация: первичная опухоль нижней или верхней челюсти или их вторичное поражение
о Визуализация: литический очаг с деструкцией твердой пла -стинки и инфильтрацией костного мозга:
- Увеличенные лимфоузлы однородной структуры

• Множественная миелома:
о Ключевая информация: обычно > 40 лет; челюсти поражаются первыми в меньшинстве случаев; преимущественно задние отделы нижней челюсти
о Визуализация: классические множественные остеолитические выштампованные очаги в отсутствие склероза или вздутия

• Лекарственно-ассоциированный остеонекроз:
о Ключевая информация: связь с использованием бисфосфонатов/антирезорбтивной терапией, обычно внутривенной:
- Некроз и обнажение кости
- Первичный диагноз обычно устанавливается клинически
- Три критерия: (1) терапия бисфосфонатами в настоящее время или ранее, (2) остеонекроз >8 недель и (3) отсутствие лучевой терапии в анамнезе
о Визуализация: картина неотличима от остеомиелита; чаще всего очаговое воспаление кости без характерных черт:
- Ранние признаки: остеонекроз альвеолярного края, утолщение твердой пластинки, расширение пространства периодонтальной связки
- Может также обнаруживаться секвестрация, периостальная реакция, свищевой ход, отек мягких тканей
- Ядерная медицина: сложно дифференцировать с заболеванием периодонта или периапикальным воспалением

• Центральная гигантоклеточная опухоль/гранулема:
о Ключевая информация: рентгенологически и гистопатологически идентична коричневой опухоли гиперпаратиреоза:
- Ж; 2-3 десятилетие
о Визуализация: экспансивная многокамерная опухоль с возможной резорбцией корня зуба:
- Контуры чаще всего четкие; но встречаются и опухоли с нечеткими контурами, которые необходимо дифференцировать с другими плохо отграниченными рентгенонегативными поражениями

• Метастазы:
о Ключевая информация: намного чаще встречаются в нижней челюсти, чем в верхней, обычно в задних отделах:
- Наиболее типичные первичные опухоли: рак молочной железы у женщин, рак легкого у мужчин
- Скрытая первичная опухоль в 1/3 случаев
о Визуализация: специфические отличительные лучевые признаки отсутствуют:
- Наиболее типичны агрессивные остеолитические, иногда склеротические, очаги; возможно поражение соседних костей
- Нет периостальной реакции или опухолевых кальцинатов
- Могут обнаруживаться (не обязательно) очаги в других костях

• Злокачественная опухоль малой слюнной железы:
о Ключевая информация: преимущественно твердое небо:
- Аденокистозный рак > мукоэпидермоидный рак > аденокарцинома
о Визуализация: литический очаг:
- КТ: опухоль неотличима от плоскоклеточного рака
- МРТ: гиперинтенсивный сигнал позволяет отличить опухоль от плоскоклеточного рака

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется экспансивный многока мерный очаг с несколько нечеткими краями. Очаг выглядит «зернистым» и разделен тонкими перегородками. Определяется легкая наружная резорбция дистального корня первого моляра нижней челюсти. Была выполнена биопсия, подтвердилась ЦГКГ. Такие опухоли чаще обнаруживаются спереди от первых моляров.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется деструкция язычной кортикальной пластинки и альвеолярной кости возле передних зубов нижней челюсти. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется солитарный внутрикостный метастаз, болезненный и поддающийся пальпации. Остеолитический деструктивный очаг в задних отделах тела нижней челюсти слева перфорирует кортикальную пластинку и приводит к легкому утолщению левой щеки, подозрительному на поражение жевательной мышцы.
(Справа) На корональной комбинированной ПЭТ/КТ у этого же пациента определяется патологический сигнал в нижней челюсти слева, обусловленный интенсивным накоплением ФДГВ. При дополнительных исследованиях обнаружилась первичная бронхогенная опухоль. (Слева) На корональной МРТ (Т2 ВИ) у пациента с мукоэпидермоидным раком твердого неба определяется объемное образование с четкими краями. Обратите внимание, что интенсивность сигнала на Т2 в нем выше по сравнению с мышцами. Опухоль вплотную примыкает к моляру верхней челюсти.
(Справа) На корональной МРТ (Т1 ВИ C+ FS) у этого же пациента определяется хорошо отграниченная опухоль с поражением соседнего моляра. Также определяется распространение опухоли в альвеолярный карман левой верхнечелюстной пазухи. На КТ в костном окне края опухоли обычно выглядят менее четкими. (Слева) На корональной КТ в костном окне определяется литический очаг с нечеткими краями в ветви нижней челюсти и венечном отростке справа. Периостальная реакция неочевидна.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется литический очаг в нижней челюаи на фоне утолщения левой щеки. Очевидна лучистая периостальная реакция со стороны щечной кортикальной пластинки. Мягкотканная опухоль с внутренней стороны смещает окологлоточный жир. (Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется большая неоднородная опухоль вокруг тела нижней челюсти справа. Определяется классическая лучистая периостальная реакция с внутренней стороны и экзофитный компонент со стороны щечной поверхности нижней челюсти.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется экспансивная опухоль с неровными краями в теле и ветви нижней челюсти слева, приводящая к деструкции кортикальной пластинки. Определяется лучистая периостальная реакция наружной стороны. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне не дифференцируются твердые пластинки; расширены пространства периодонтальных связок вокруг зубов. Определяется диффузное разрежение костной ткани с периостальной реакцией в виде «волос, вставших дыбом».
(Справа) На панорамной рентгенограмме визуализируются «парящий» первый моляр нижней челюсти справа. Высокая контрастность изображения после постпроцессорной обработки помогает выявить плохо отграниченное поражение, типичное для лангергансоклеточного гистиоцитоза, распространяющееся в ветвь и тело нижней челюсти.

• Саркома Юинга:
о Ключевая информация: в области головы и шеи чаще всего поражается нижняя челюсть:
- М>Ж; 5-25 лет
о Визуализация: лучистая периостальная реакция или треугольник Кодмэна:
- Может обнаруживаться массивный внекостный мягкотканный компонент

• Остеосаркома:
о Ключевая информация: связь с болезнью Педжета, фиброзной дисплазией (редко), лучевой терапией:
- Возраст: 30-40 лет
о Визуализация: литическая, бластическая или смешанная картина:
- Расширение пространства периодонтальной связи; расширение нижнечелюстного канала
- Может наблюдаться классическая лучистая периостальная реакция или треугольник Кодмэна

• Лейкоз:
о Ключевая информация: у > 60% пациентов с острым лейкозом наблюдается поражение челюстей
о Визуализация: лучевые проявления относительно редки:
- Литическая, бластическая или смешанная картина
- Диффузная остеопения
- Возможно окклюзионное смещение формирующихся зубов

• Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
о Ключевая информация: незлокачественный (унифокальная и мультифокальная эозинофильная гранулема) и злокачественный (болезнь Леттерера-Сиве и гистиоцитарная лимфома)
о Визуализация: «парящие» зубы при мультифокальной форме у мужчин во 2 и 3 десятилетии (также предполагайте остеит или злокачественную опухоль):
- Центр остеолитического очага находится в средней трети корня
- Методы ядерной медицины: подходят для выявления других вероятных очагов в костях
- Смещение зуба (редко)

в) Список использованной литературы:
1. Guo Yet al: Imaging features of medicine-related osteonecrosis of the jaws: comparison between panoramic radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 122(2):e69-76, 2016
2. Avril Let al: Radiolucent lesions of the mandible: a pattern-based approach to diagnosis. Insights Imaging. 5(1):85-101, 2014
3. Vaidya AD et al: Minor salivary gland tumors of the oral cavity: a case series with review of literature. J Cancer ResTher. 8 Suppl 1:5111-5, 2012
4. Becconsall-Ryan K et al: Radiolucent inflammatory jaw lesions: a twenty-year analysis. Int EndodJ. 43(10):859-65, 2010
5. Treister NS et al: Use of cone-beam computerized tomography forevaluation of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 109(5):753-64,2010
6. Tanaka R et al: Computed tomography findings of chronic osteomyelitis involving the mandible: correlation to histopathological findings. Dentomaxillofac Radiol. 37(2):94-103, 2008
7. Schuknecht В et al: Osteomyelitis of the mandible. Neuroimaging Clin N Am. 13(3):605-18, 2003
8. Weber ALet al: Malignant tumors of the mandible and maxilla. Neuroimaging Clin N Am. 13(3):509-24, 2003

Читайте также: