Рентгенограмма, КТ при многокамерном просветлении челюсти

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

а) Дифференциальная диагностика:

1. Типичные варианты:
• Остеопороз
• Остеомиелит
• Остеонекроз
• Фиброзная дисплазия

2. Менее типичные варианты:
• Гиперпаратиреоз
• Болезнь Педжета
• Синдром Гарднера
• Злокачественные опухоли:
о Остеосаркома
о Хондросаркома
о Метастазы

3. Редкие, но важные варианты:
• Остеопетроз
• Рахит/остеомаляция
• Лейкоз
• Гипофосфатазия
• Почечная остеодистрофия
• Гипофосфатемия

б) Важная информация:

1. Дифференциальный диагноз:
• Твердая пластинка чаще всего отсутствует или сливается с патологически измененной костью
• Возможно утолщение твердой пластинки при бисфосфонат-ассоциированном остеонекрозе и остеопетрозе
• Деструкция твердой пластинки в связи с заболеваниями периодонта и патологией пульпы в данном разделе не рассматривается

(Слева) На аксиальной КЛКТ у женщины 90 лет с остеопорозом определяются признаки остеопении нижней челюсти: разрежение трабекул, истончение или отсутствие твердой пластинки вокруг оставшихся зубов.
(Справа) На панорамной рентге нограмме определяются смешанные (литические и склеротические) изменения нижней челюсти слева. Обратите внимание на отсутствие твердой пластинки возле пораженных зубов и компактной кости вокруг нижнечелюстного канала. У нижнего края определяется секвестрация.

2. Особенности типичных вариантов:

• Остеопороз:
о Ключевая информация:
- Генерализованное уменьшение костной массы
- Чаще всего у женщин в постменопаузе
о Визуализация:
- Генерализованное снижение плотности костей
- Возможно истончение или отсутствие кортикальных/твердых пластинок

• Остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Нижняя челюсть >> верхняя челюсть
- Локальное - тотальное поражение челюсти
- Инфекция часто является одонтогенной
о Визуализация:
- Плохо отграниченные смешанные литические и склеротические изменения
- Секвестрация и пластинчатая периостальная реакция
- Возможно истончение или отсутствие кортикальных/твердых пластинок

• Остеонекроз:
о Ключевая информация:
- Некроз челюсти, связанный с использованием бисфосфо-натов
- Обнажение кости > 8 месяцев
- Нижняя челюсть > верхняя челюсть
о Визуализация:
- Смешанные литические и склеротические изменения
- Утолщение твердой пластинки при выраженном склерозе
- Наиболее типичная локализация: незаживающий дефект после удаления зуба
- Секвестрация: патологический перелом в тяжелых случаях

• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Неопухолевое замещение нормальной кости целлюлярной фиброзной тканью
- При моностотическом поражении чаще страдают челюсти
- Верхняя челюсть > нижняя челюсть; преимущественно задние отделы
- Обычно одностороннее поражение
о Визуализация:
- Часто обнаруживается вздутие, однако кость в целом сохраняет свою форму
- Картина костной ткани: зернистая, «матовое стекло», «апельсиновая кожура»
- Возможно сужение пространств периодонтальных связок
- Твердые пластинки изменены в соответствии с патологической картиной костной ткани

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме нижней челюсти слева - состояние до удаления первого моляра. Обратите внимание на склероз и утолщение твердых пластинок премоляров и моляров - вероятно, связанные с использованием бисфосфонатов. После удаления зуба развился бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюсти.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется патогномоничный признак фиброзной дисплазии - смещение нижнечелюстного канала кверху. Кость напоминает «матовое стекло». Нижняя кортикальная пластинка вздута, твердые пластинки изменены в соответствии с картиной костной ткани. (Слева) На панорамной рентгенограмме у женщины 27 лет с вторичным гиперпаратиреозом, связанным с заболеванием почек, определяется картина «матового стекла» с отсутствием или истончением твердой пластинки вокруг всех зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме нижней челюсти справа у этой же пациентки не визуализируются твердые пластинки; определяется небольшое просветление в области первого премоляра. Это «коричневая опухоль», появляющаяся на поздней стадии заболевания. (Слева) На панорамной рентгенограмме определяются признаки поздней фазы болезни Педжета в области нижней челюсти справа. Трабекулы утолщены и склерозированы, нижняя кортикальная пластинка и твердая пластинка неразличимы. Нижнечелюстной канал визуализируется, но периферические кортикальные пластинки отсутствуют.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у пациента с синдромом Гарднера визуализируется остеома в области нижнего края нижней челюсти слева. Повышение плотности нижней челюсти обусловлено центральными остеомами, маскирующими твердую пластинку. Обратите внимание на сверхкомплектные зубы.

3. Особенности менее типичных вариантов:

• Гиперпаратиреоз:
о Ключевая информация:
- Повышение продукции паратгормона
- Первичный: обусловлен аденомой паращитовидной железы
- Вторичный: компенсаторный вариант на фоне снижения сывороточного уровня кальция, чаще всего у пациентов с заболеваниями почек, дефицитом витамина D, мальабсорбцией
- Ж>М, 4-6 десятилетие
о Визуализация:
- Тотальное разрежение костной ткани на начальном этапе; зубы могут отчетливо выделяться на этом фоне
- Генерализованная или локальная утрата твердой пластинки
- Отсутствие кортикальных пластинок (в области нижнего края, нижнечелюстного канала)
- Кость может становиться зернистой или напоминает матовое стекло
- На поздних стадиях наблюдаются коричневые опухоли: рентгенонегативные, четко отграниченные, одно- или (иногда) многокамерные

• Болезнь Педжета:
о Ключевая информация:
- Заболевание остеокластов: волнообразные колебания активности остеокластов и остеобластов, приводящие к ремоделированию костей
- Наиболее типичная локализация: таз, череп, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, другие позвонки, бедренная кость
- Верхняя челюсть > нижняя челюсть (тотальное поражение)
- М>Ж; >40 лет
о Визуализация:
- Рентгеновская картина зависит от фазы заболевания
- Изначально рентгенонегативный очаг постепенно становится более склерозированным (картина хлопковой ваты)
- Твердая пластинка становится нечеткой и изменяется в соответствии с картиной поражения костей
- Может наблюдаться гиперцементоз

• Синдром Гарднера:
о Ключевая информация:
- Аутосомно-доминантное врожденное заболевание (семейный аденоматозный полипоз)
- Множественные остеомы предшествуют полипозу кишечника с абсолютным потенциалом к злокачественному перерождению
о Визуализация:
- Центральные остеомы могут скрывать твердую пластинку
- Периферические остеомы чаще всего находятся в задних отделах нижней челюсти в области угла или ветви
- Сверхкомплектные непрорезавшиеся зубы

• Злокачественные опухолия:
о Ключевая информация:
- Возраст: остеосаркома (ОС) < хондросаркома (ХС) и метастазы
- Метастазы: первичная опухоль обычно известна; предрасположенность к поражению задних отделов нижней челюсти
о Визуализация:
- Различные злокачественные опухоли может быть невозможно дифференцировать по рентгенологическим данным
- В ОС и ХС могут отсутствовать кальцинаты
- Отсутствие твердой пластинки может сочетаться с расширением пространств периодонтальных связок

(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется литическая остеогенная саркома нижней челюсти слева. Опухоль большей частью хорошо отграничена, тем не менее, наблюдаются подозрительные признаки злокачественности: расширение пространств периодонтальных связок и отсутствие твердых пластинок вокруг зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется хондросаркома передних отделов верхней челюсти с повышением рентгенопрозрачности и уменьшением трабекул. Пространство периодонтальной связки вокруг корня левого резца верхней челюсти симметрично расширено, твердая пластинка отсутствует. (Слева) На панорамной рентгенограмме в нижней челюсти слева, в т.ч. ветви, определяются метастазы рака молочной железы. Нижняя кортикальная пластинка, твердая пластинка не визуализируются: отсутствует нормальная трабекулярная структура. Метастатическое поражение челюстей редко является первым проявлением первичной опухоли.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у четырехлетнего ребенка со злокачественным младенческим остеопетрозом определяется уплотнение трабекулярной кости. Нарушена форма зубов, затруднено их прорезывание; сглажены контуры нижнего альвеолярного канала и твердых пластинок. (Слева) На периапикальной рентгенограмме у женщины 30 лет, страдающей рахитом, определяется характерное увеличение пульповых камер, снижение плотности дна верхнечелюстной пазухи, а также отсутствие твердых пластинок вокруг всех зубов. У пациентки наблюдается выраженная деформация ног.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у мальчика 11 лет, страдающего лейкозом, визуализируется фолликул третьего моляра, лишь минимально прикрытый компактной костью. Отсутствует твердая пластинка вокруг первого моляра.

4. Особенности редких вариантов:

• Остеопетроз:
о Ключевая информация:
- Повышение плотности и массы костной ткани в результате дисфункции остеокластов
- Ломкость костей с повышенной склонностью к инфекциям и переломам
- Врожденный остеопетроз (аутосомно-рецессивный) наблюдается у младенцев и неизбежно приводит к гибели
- Поздний остеопетроз (аутосомно-доминантный) проявляется позже и протекает легче
о Визуализация:
- Плотность костей может становиться аналогичной плотности зубов; периодонтальные связки и твердые пластинки неразличимы
- Возможно утолщение твердых пластинок и кортикальных пластинок

• Рахит/остеомаляция:
о Ключевая информация:
- Нарушение всасывания кальция в желудке из-за патологической активности метаболитов витамина D, приводящее к снижению уровня кальция и фосфатов
- Рахит наблюдается у детей; остеомаляция у взрослых людей (рентгеновские признаки обычно отсутствуют)
- Искривление ног; переломы по типу «зеленой ветки» при рахите
о Визуализация:
- Истончение кортикальных пластинок, истончение или отсутствие твердых пластинок
- Задержка формирования и прорезывания зубов

• Лейкоз:
о Ключевая информация:
- У >60% пациентов с острым лейкозом наблюдается поражение челюстей
о Визуализация:
- Твердые пластинки и фолликулы формирующихся зубов могут становиться неразличимыми вследствие генерализованной остеопении

• Гипофосфатазия:
о Ключевая информация:
- Редкое врожденное заболевание, часто приводящее к гибели в течение первого года
- Нарушение продукции или функции щелочной фосфатазы
- Преждевременное выпадение молочных зубов
о Визуализация:
- Генерализованное разрежение костей, утрата кортикальных пластинок, истончение или отсутствие твердых пластинок

• Почечная остеодистрофия:
о Ключевая информация:
- Следствие хронической почечной недостаточности
- Приводит к вторичному гиперпаратиреозу
о Визуализация:
- Рентгеновская картина напоминает вторичный гиперпара-тиреоз или рахит
- Твердые/кортикальные пластинки отсутствуют или истончены

• Гипофосфатемия:
о Ключевая информация:
- Врожденное нарушение, характеризующееся избыточным выделением фосфора почками
- Симптомы, в.т.ч. искривление ног, напоминают рахит
о Визуализация:
- Картина может быть неотличима от рахита
- Твердые/кортикальные пластинки отсутствуют или истончены

в) Список использованной литературы:
1. White SC et al: Oral Radiology: Principles and Interpretation. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2014

Рентгенограмма, КТ при многокамерном просветлении челюсти

а) Дифференциальная диагностика перикорональных просветлениях с затемнениеями:

1. Типичный вариант:
• Одонтома

2. Менее типичные варианты:
• Аденоматоидная одонтогенная опухоль (АОО)
• Кальцифицирующая одонтогенная киста (КОК)
• Кальцифицирующая эпителиальная одонтогенная опухоль (КЭОО)

3. Редкие, но важные варианты:
• Амелобластическая фиброодонтома (АФО)
• Амелобластическая одонтома (АО)

1. Дифференциальный диагноз:
• Изначально очаг может быть полностью рентгенонегативным, вследствие чего его можно принять за просветление без затемнений
• Плотность, количество, локализация кальцинатов:
о Одонтома, АФО, АО: кальцинаты расположены плотнее
о ККОО, КЭОО, АОО: кальцинаты часто разрежены
о КЭОО, ККОО, АОО, АО: кальцинаты группируются вокруг резцовой или окклюзионной поверхности коронки
о АОО может иметь рентгенонегативный участок/тяж на периферии

(Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется составная одонтома возле корня левого постоянного центрального резца верхней челюсти. Обратите внимание, что содержимое одонтомы напоминает зубы, а на периферии находится тонкое просветление, окруженное кортикальной пластинкой.
(Справа) На панорамной рентгенограмме визуализируется сложная одонтома, связанная с коронкой второго моляра нижней челюсти. Обратите внимание, что в структуре одонтомы отсутствуют компоненты, напоминающие зубы, однако ее плотность соответствует эмали. Сложные одонтомы преимущественно поражают задние отделы челюстей. (Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется аденоматоидная одонтогенная опухоль (АОО) возле корня премоляра верхней челюсти. Кортикальная пластинка вокруг опухоли крепится к корню зуба в его средней трети. Обратите внимание на каль-цинаты в центре и просветление на периферии, часто наблюдающиеся в АОО.
(Справа) На окклюзионной рентгенограмме визуализируется крупная экспансивная АОО, связанная с правым боковым резцом верхней челюсти. Обратите внимание на едва различимые кальцинаты. Это типичная локализация АОО.

• Одонтома:
о Ключевая информация:
- Молодые пациенты: второе десятилетие жизни
о Визуализация:
- Узкий рентгенонегативный ободок, окруженный тонкой кортикальной пластинкой
- Составная одонтома: плотные включения, напоминающие маленькие зубы; предрасположенность к передним отделам челюстей
- Сложная одонтома: плотные включения, не напоминающие зубы; задние отделы челюстей

• Аденоматоидная одонтогенная опухоль (АОО):
о Ключевая информация:
- Второе десятилетие; передние > задние отделы
о Визуализация:
- Кальцинаты: в виде снежинок или мелкой гальки
- Может обнаруживаться периферическое просветление
- Крепится апикальнее цементо-эмалевого соединения

• Кальцифицирующая одонтогенная киста (КОК):
о Ключевая информация:
- 10-30 лет
- Передние > задние отделы
о Визуализация:
- Кальцинаты выглядят как мелкие пятна и могут группироваться вокруг окклюзионной/резцовой поверхности зуба или быть ориентированными вдоль периферии

• Кальцифицирующая эпителиальная одонтогенная опухоль (КЭОО):
о Ключевая информация:
- Пациенты старше: средний возраст 40-50 лет; М>Ж
- Локализация: задние отделы нижней челюсти
о Визуализация:
- Кальцинаты могут группироваться вокруг окклюзионной поверхности пораженного зуба; их часто описывают как «свежевыпавший снег»

(Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется КОК вокруг коронки первого моляра верхней челюсти. Обратите внимание на маленький кальцинат. Тщательно ищите кальцинаты, т.к. они могут быть немногочисленными. КОК затрудняет прорезывание первого моляра; фолликул второго премоляра смещен.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется крупная КЭОО вокруг коронки второго моляра нижней челюсти. Диффузные затемнения (кальцинаты), сгруппированные на окклюзионной поверхности, создают картину «свежевыпавшего снега». (Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется амелобластическая фиброодонтома (АФО) в виде перикоронального просветления, с двумя мелкими включениями высокой плотности, сопоставимыми со структурами зуба. Обратите внимание на перегородку.
(Справа) На панорамной рентгенограмме визуализируется большая экспансивная АФО, связанная со вторым моляром нижней челюсти слева. Обратите внимание на кальцинаты в форме «пончика» (включения эмали и дентина).

• Амелобластическая фиброодонтома (АФО):
о Ключевая информация:
- Молодые пациенты: первое и второе десятилетие
- Доброкачественное образование, отличающееся от амелобластомы
о Визуализация:
- Редкие кальцинаты с плотностью, соответствующей зубам, внешне напоминающие зубы; опухоль большей частью рентгенонегативна
- Кальцинаты могут иметь форму пончика

• Амелобластическая одонтома (АО):
о Ключевая информация:
- Второе десятилетие или раньше; передние > задние отделы
- Редкая и более агрессивная опухоль, т.к. амелобластический компонент гистологически идентичен амелобластоме
о Визуализация:
- Могут обнаруживаться структуры, напоминающие шайбу

в) Список использованной литературы:
1. Langlais RP et аl: Diagnostic Imaging of the Jaws. Malvern, Pennsylvania: Williams & Wilkins, 2005

1. Типичный вариант:
• Зубная киста

2. Менее типичные варианты:
• Уникистозная амелобластома
• Одонтогенная кератокиста
• Амелобластическая фиброма
• Щечная бифуркационная киста

3. Редкие, но важные варианты:
• Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев

1. Дифференциальный диагноз:
• Маленькие поражения сложно дифференцировать
• По мере роста наблюдается типичное для зубной кисты гидравлическое вздутие: киста образует тупые углы с неизмененной кортикальной пластинкой, одинаковые с обеих сторон
• При неопластическом вздутии патологический очаг образует острые и/или неодинаковые углы с кортикальной пластинкой
• Перикорональные очаги с кальцинатами могут вначале выглядеть полностью рентгенонегативными

(Слева) На панорамной рентгенограмме визуализируется зубная киста, связанная с импактным третьим моляром нижней челюсти слева. Маленькие зубные кисты могут напоминать другие очаги. Также предполагайте незрелые перикорональные кисты, содержащие рентгеноконтрастные включения.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента четыре года спустя определяется округлое экспансивное однокамерное просветление, типичное для зубной кисты. Обратите внимание, что киста образует тупой угол с неизмененной кортикальной пластинкой и смещает пораженный зуб. (Слева) На аксиальной КЛКТ определяется перикорональное просветление размером >3 мм вокруг импактного третьего моляра. Это наиболее типичная локализация зубной кисты. Обратите внимание, что киста прикрепляется к ЦЭС и сравните с неизмененным фолликулом слева.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ визуализируется уникистозная амелобластома, связанная с импакт-ным третьим моляром нижней челюсти справа. Опухоль приводит к вздутию нижней кортикальной пластинки и резорбции корней зубов в виде «острия ножа»; изменения типичны для амелобластомы.

• Зубная киста:
о Ключевая информация:
- 2 и 3 десятилетие; М:Ж= 3:2
- Преимущественно третьи моляры нижней челюсти
о Визуализация:
- Хорошо отграниченное однокамерное просветление с кортикальной пластинкой вокруг всей коронки, прикрепляющееся к ЦЭС
- Равномерное вздутие в виде шара и истончение кортикальной пластинки
- Связанный зуб часто существенно смещен

• Уникистозная амелобластома:
о Ключевая информация:
- Начинается как муральный узел в выстилке существующей кисты
- В кости напоминает типичную амелобластому
- Третье десятилетие: преимущественно третьи моляры нижней челюсти
о Визуализация:
- Одно- (с неотчетливыми перегородками) или многокамерное просветление с выраженным вздутием
- Маленькие опухоли: контрастирующийся муральный узел на Т1 ВИ С+

• Одонтогенная кератокиста:
о Ключевая информация:
- Перикорональная одонтогенная кератокиста: вариант ортокератоза
- 2 и 3 десятилетие: М>Ж
о Визуализация:
- Минимальное вздутие нижней челюсти, возможны волнистые края
- Рентгенонегативный очаг, прикрепляющийся апикальнее ЦЭС
- Просвет может иметь молочно-белый цвет из-за наличия кератина

• Амелобластическая фиброма:
о Ключевая информация:
- Дети/подростки: средний возраст: 15 лет
- Медленно растет, но может достигать больших размеров
о Визуализация:
- Одно- или многокамерное просветление
- Типичное неопластическое вздутие

• Щечная бифуркационная киста:
о Ключевая информация:
- Обычно - Моляры нижней (редко-верхней) челюсти: 1>2>3
о Визуализация: просветление снаружи от коронки смещенного под углом моляра, не окружающее коронку целиком

(Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется одонтогенная кератокиста (ОКК) в виде перикоронального просветления, связанного с импактным третьим моляром нижней челюсти справа. Обратите внимание на минимальное вздутие для очага такого размера, характерное для ОКК, растущей в нижней челюсти преимущественно в передне-заднем направле нии.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется ОКК, связанная с клыком верхней челюсти слева, смещенным кверху, кнутри и кпереди. Обратите внимание, что ОКК является экспансивной, заполняет верхнечелюстную пазуху и приводит к истончению стенок. (Слева) На аксиальной КЛКТ визуализируется амелоблааическая фиброма, связанная со вторым моляром нижней челюаи слева, образующая оарый угол с неизмененной кортикальной пластинкой, что типично для неоплааического вздутия.
(Справа) На КЛКТ (поперечный срез) визуализируется щечная бифуркационная киаа, связанная со вторым моляром нижней челюаи слева. Киаа окружает окклюзионную поверхноаь, заканчиваясь у язычного бугорка. Обратите внимание на характерное «заваливание» зуба с внедрением корней в язычную кортикальную пластинку.

• Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев:
о Ключевая информация:
- Младенцы: обычно от - Верхняя > нижняя челюсть: передние > задние отделы
о Визуализация:
- Возле коронки формирующегося временного зуба

в) Список использованной литературы:
1. Langlais RP et al: Diagnostic Imaging of the Jaws. Malvern, PA: Williams & Wilkins, 2005

1. Типичные варианты:
• Одонтогенная кератокиста (кератокистозная одонтогенная опухоль)
• Амелобластома
• Центральная гигантоклеточная гранулема

2. Менее типичные варианты:
• Аневризматическая костная киста
• Гемангиома лицевого скелета
• Одонтогенная миксома (миксофиброма)

3. Редкие, но важные варианты:
• Херувизм
• Центральный мукоэпидермоидный рак
• Железистая одонтогенная киста

1. Дифференциальный диагноз:
• Особенности перегородок помогают в дифференциальной диагностике:
о Толстые искривленные перегородки: амелобластома, железистая одонтогенная киста, центральный мукоэпидермоидный рак
о Тонкие искривленные перегородки: одонтогенная кератокиста, херувизм
о Прямые «геометрические» перегородки: одонтогенная миксома (может включать толстые искривленные перегородки)
о Перегородки, ориентированные под прямым углом к периферии: центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ), гемангиома, аневризматическая костная киста
• Двухсторонние поражения: херувизм
• Очаги с расходящимися перегородками или ложной периостальной реакцией необходимо дифференцировать с более агрессивными опухолями, например остеогенной саркомой
• Центральный мукоэпидермоидный рак может имитировать доброкачественные многокамерные поражения
• При всех многокамерных очагах вначале выполняется аспирация, позволяющая избежать обширного кровотечения, если очаг окажется сосудистым

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме в задних отделах нижней челюсти слева визуализируется хорошо отграниченная рентгенонегативная одонтогенная кератокиста (ОКК). Единичная перегородка частично разделяет кисту на две камеры. Обратите внимание на легкую резорбцию корня.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется крупная ОКК возле корня смещенного импактного третьего моляра нижней челюсти, занимающая весь объем ветви и приводящая к незначительному вздутию. Обратите внимание на фестончатый контур и небольшую перегородку.

• Одонтогенная кератокиста (кератокистозная одонтогенная опухоль):
о Ключевая информация:
- Может приводить к смещению, экструзии или резорбции зубов
- Быстро растет и часто рецидивирует
- Предполагайте синдром базальноклеточного невуса при множественном двухстороннем поражении
о Визуализация:
- Фестончатые склерозированные края; часто перикорональная локализация
- Половина одонтогенных кератокист-многокамерные
- Немногочисленные крупные камеры; перегородки часто тонкие и искривленные
- Минимальное вздутие нижней челюсти; продольный рост в кости
- МРТ (Т1 ВИ): сигнал промежуточной-высокой интенсивности
- MPT (Т2 ВИ): неоднородный сигнал низкой-высокой интенсивности

• Амелобластома:
о Ключевая информация:
- Преимущественно задние отделы нижней челюсти
- Экспансивная опухоль, смещающая зубы
- Часто приводит к резорбции (скошенности) корня
- Часто рецидивирует (за исключением уникистозной формы)
о Визуализация:
- Четкие контуры с кортикальной пластинкой
- Толстые искривленные перегородки; картина мыльных пузырей
- Воздействие на кортикальную пластинку, вздутие, перфорация
- Смещение соседних анатомических структур
- MPT (Т1 ВИ): сигнал низкой-промежуточной интенсивности
- MPT (Т2 ВИ): сигнал высокой интенсивности
- MPT С+ для оценки внутрикостных компонентов и/или связи с нейрососудистыми структурами

• Центральная гигантоклеточная гранулема:
о Ключевая информация:
- Экспансивная; может смещать зубы
- Спереди от моляров у подростков и молодых взрослых:
Может пересекать срединную линию, что нетипично для других многокамерных просветлений
- Похожие поражения наблюдаются при гиперпаратиреозе (коричневые опухоли)
о Визуализация:
- Тонкие перегородки, часто под прямым углом ко краю
- Фестончатые края, в т.ч. без компактной кости
- Иногда возможна перфорация кортикальной пластинки, особенно в верхней челюсти
- Рентгенологически и гистологически неотличима от коричневой опухоли гиперпаратиреоза (фиброзно-кистозного остеита)

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у девушки 19 лет определяется обширное многокамерное просветление с тотальным вовлечением нижней челюсти. Определяется выраженное вздутие кости, смещение зубов и резорбция корня. При постоперационной оценке рентгенонегативного очага справа была выявлена полость, заполненная серозным экссудатом.
(Справа) На KT (3D реконструкция) у этой же пациентки определяется выраженное вздутие нижней челюсти. Вздутая кортикальная пластинка сглажена и перфорирована. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируются тонкие перегородки, создающие «зернистую» картину; некоторые из них ориентированы под прямым углом к периферии. Это наиболее типичная локализация центральной гигантоклеточной гранулемы; вздутие щечной кортикальной пластинки является ее типичным признаком. Обратите внимание, на тонкую неровную кортикальную пластинку.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется многокамерный очаг с распространением из альвеолярного гребня в верхнечелюстную пазуху и носовую ямку. Обратите внимание на компактную кость по краю и тонкие перегородки. У пациента подтвержден гиперпаратиреоз, а данный очаг является коричневой опухолью. (Слева) На рентгенограмме черепа в боковой проекции и окклюзионной рентгенограмме у мальчика 11 лет с жалобами на умеренно выраженную боль определяется округлый очаг, приводящий к вздутию передних отделов нижней челюсти, смещению зубов, наружной резорбции корней.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется выраженное вздутие с распространением за пределы скуловой дуги в мягкие ткани с облитерацией верхнечелюстной пазухи. Визуализируются уровни «жидкость-жидкость». Быстрорастущее экспансивное многокамерное образование у ребенка крайне подозрительно на аневризматическую костную кисту.

• Аневризматическая костная киста:
о Ключевая информация:
- Задние отделы нижней челюсти; молодые пациенты
- Псевдокиста без эпителиальной выстилки
- Часто болезненная
о Визуализация:
- Вздутие и истончение кортикальной пластинки
- Тонкие перегородки под прямым углом к краю кисты
- Часто имитирует ЦГКГ
- Гиподенсные участки (сосудистые пространства) на КТ в мягкотканном окне
- МРТ (Т1 ВИ): гиперинтенсивный сигнал
- MPT (Т2 ВИ): уровни «жидкость-жидкость»

• Гемангиома лицевого скелета:
о Ключевая информация:
- Редкое сосудистое новообразование:
Большинство гемангиом должны рассматриваться как венозная или артериовенозная мальформация, а не опухоль
- Смещение зубов
- Спонтанное кровотечение из десны
о Визуализация:
- Нечеткие неровные контуры
- Тонкие перегородки, часто расходящиеся как спицы колеса
- MPT (Т2 ВИ): сигнал высокой интенсивности
- Могут обнаруживаться флеболиты

• Одонтогенная миксома (миксофиброма):
о Ключевая информация:
- Экспансивна; может смещать зубы:
Быстро растет
- Чаще возникает в задних отделах нижней челюсти
- Редко в ветви, мыщелке; скуловой кости
- Не метастазирует, но часто рецидивирует
о Визуализация:
- Фестончатые края
- Тонкие перегородки, расположенные под прямыми углами друг к другу или образующие геометрические фигуры
- Часто обнаруживаются толстые и искривленные перегородки
- Прямые перегородки на периферии: ложная периостальная реакция
- Четкие или расплывчатые контуры с компактной костью или без таковой

(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется литический очаг в ветви нижней челюсти справа, приводящий к выраженному вздутию и истончению кортикальных пластинок. Трабекулы в очаге создают картину «пчелиных сот». Для оценки возможного расширения нижнечелюстного канала или его извилистой формы могут использоваться КТ с КУ/КЛКТ или панорамная рентгенография.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется истончение кортикальных пластинок, обусловленное гемангиомой. Визуализируется воздушное пространство в щечном отделе преддверия. (Слева) На корональной КТ определяется однородное мягкотканное образование, пролабирующее из нижней челюсти в мягкие ткани лица и в область носа и околоносовых пазух. Вздутая кость имеет неправильную форму и прерывается. Второй моляр верхней челюсти смещен в носовую ямку на уровне среднего носового хода.
(Справа) На корональной МРТ (Т2 ВИ) у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в неоднородном компоненте, распространяющемся из верхней челюсти в носовую ямку и мягкие ткани лица. Обратите внимание на гиперинтенсивный ободок. (Слева) На корональной КТ в костном окне с обеих сторон определяются многокамерные экспансивные просветления в задних отделах нижней челюсти, типичные для херувизма. Обратите внимание на смещение зубного зачатка.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется многокамерное просветление с толстым изогнутым «ободком» на периферии. Кортикальная пластинка над очагом истончена и перфорирована. Центральный мукоэпидермоидный рак медленно растет и может имитировать доброкачественное поражение.

• Херувизм:
о Ключевая информация:
- Редкое врожденное двухстороннее поражение челюстей у детей
- Чаще всего нижней челюсти
- Возможно поражение венечного отростка; мыщелки часто остаются интактными
- Безболезненное поражение
- Самостоятельно разрешается, регрессирует после полового созревания:
Может потребоваться хирургическая коррекция косметических нарушений
о Визуализация:
- Экспансивное двухстороннее поражение
- Толстые и искривленные перегородки
- Смещение зубов или зубных зачатков, непрорезавшиеся зубы
- Отсутствие или мальформация зубов, особенно первого и второго моляра
- Смещение нижнечелюстного канала книзу
- Резорбция корня
- Истончение кортикальной пластинки в отсутствие перфорации
- Регресс сопровождается замещением очагов скперозиро-ванной или зернистой костной тканью
- МРТ (Т1 ВИ): гипоинтенсивный или промежуточный сигнал
- MPT (Т2 ВИ): гипо-, гиперинтенсивный или промежуточный сигнал

• Центральный мукоэпидермоидный рак:
о Ключевая информация:
- Редкая опухоль эпителия, продуцирующего слизь
- Безболезненный отек
- Преимущественно задние отделы нижней челюсти
- Имитирует доброкачественную кисту или опухоль
о Визуализация:
- Экспансивная опухоль; кортикальные пластинки обычно истончены, но в остальном интактны
- Толстый ободок компактной кости на периферии, волнистые или фестончатые края
- Часто обнаруживаются толстые и искривленные перегородки, напоминающие амелобластому
- Тонкие перегородки (редко)
- Возможно смещение соседних структур

• Железистая одонтогенная киста:
о Ключевая информация:
- Редкая киста, возникающая из одонтогенного эпителия с клетками, продуцирующими слизь
- Агрессивный характер
- Тенденция к рецидивам
- Чаще всего возникает в передних отделах нижней и верхней челюсти
о Визуализация:
- Фестончатые края с «ободком» из компактной кости
- Может быть многокамерной
- Вздутие кортикальной пластинки с ее возможной перфорацией
- Смещение зубов

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Читайте также:

Рентгенограмма, КТ при многокамерном просветлении челюсти

Рентгенограмма, КТ при многокамерном просветлении челюсти

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

Популярные методы лучевой диагностики

Описание внутриротовых снимков