Рентгенограмма, КТ при остеоме челюсти

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Рентгенограмма, КТ при остеоме челюсти

а) Определение:
• Доброкачественное новообразование, продуцирующее компактную и губчатую костную ткань

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Периферическая остеома: хорошо отграниченный участок костной плотности, исходящий из кортикальных пластинок
о Центральная остеома: отграниченное затемнение без рентгенонегативного ободка, возникающее из эндостальных поверхностей кости
о В мягких тканях (напр., мышцах) могут обнаруживаться вне-скелетные остеомы
• Локализация:
о Большинство остеом возникают в костях черепа, лицевого скелета
о Наиболее часто в околоносовых пазухах: лобных (89%) > решетчатых (20%) > верхнечелюстных > клиновидных
о Нижняя > верхняя челюсть:
- Задние (особенно ветвь и мыщелок) > передние отделы
о Солитарные остеомы редки; чаще обнаруживаются множественные поражения, связанные с синдромом Гарднера (СГ)
• Размер:
о Микроскопическая (миллиметры)-огромная (сантиметры) остеома
• Морфология:
о Периферическая остеома: округлое, хорошо отграниченное объемное образование кости; солитарные образования чаще всего периферические:
- Может иметь ножку или располагаться на широком основании
о Центральная: хорошо отграниченный плотный костный островок, возникающий из эндостальной поверхности кости; может приводить к вздутию

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или КТ в костном окне

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется хорошо отграниченное затемнение с кортикальной пластинкой, накладывающееся на нижний край нижней челюсти справа сразу же спереди от угла. Эта остеома четыре года ранее была ошибочно принята за сиалолит.
(Справа) На аксиальной (слева) и корональной (справа) КЛКТ у этого же пациента определяется остеома, не сообщающаяся с нижней челюстью в передних отделах, с ножкой, соединенной с кортикальной пластинкой сзади. Опухоль твердая как кость и фиксирована, что позволяет отличить ее от сиалолита.

3. Рентгенография при остеоме челюсти:
• Интра- и экстаоральная рентгенография:
о Центральная остеома: рентгеноконтрастный участок без рентгенонегативного гало:
- Может смещать зубы
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Оценка распространенности, размера, локализации периферических очагов
о Обнаружение вздутия при центральной остеоме

в) Дифференциальная диагностика остеомы челюсти:

2. Склерозирующий остеит:
• Связан с нежизнеспособным зубом; не приводит к вздутию
• Рентгеноконтрастный участок, отделенный от зуба расширенным пространством периодонтальной связки

3. Щечные и язычные экзостозы:
• Возникают в альвеолярной кости, в этой области могут быть неотличимы от периферических остеом
• На интраоральных рентгенограммах могут напоминать центральные остеомы

4. Нижнечелюстные валики:
• Язычная поверхность нижней челюсти возле премоляров

(Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента с синдромом Гарднера в области нижнего края нижней челюсти слева визуализируется остеома. Обратите внимание на мелкие сверхкомплектные зубы и повышение плотности нижней челюсти, обусловленное центральными остеомами.
(Справа) На корональной КТ в костном коне определяются множественные экзофитные периферические остеомы в ветви нижней челюсти у пациента с синдромом Гарднера. Опухоль на язычной поверхности ветви слева имеет ножку, в то время как остеома шейки мыщелка справа находится на широком основании.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие нарушения:
о СГ (семейный аденоматозный полипоз): аутосомно-доминантное генетическое заболевание:
- Множественные остеомы предшествуют полипам кишечника, обладающим 100% потенциалом злокачественной трансформации
- Сверхкомплектные зубы, гиперцементоз, одонтомы; ↑ плотности альвеолярной кости, отсутствие пространств периодонтальной связки; эпидермоидные кисты

2. Градации, классификация остеомы челюсти:
• Компактная (в виде «слоновой кости») остеома:
о Плотная зрелая кость с минимальным количеством губчатого вещества
• Губчатая остеома:
о Пластинчатые трабекулы с избыточным количеством губчатого вещества
• Смешанная: кость и фиброзная ткань

3. Микроскопия:
• Нормальная кость без признаков воспаления

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердый отек кости или вздутие челюстей; покрывающая слизистая оболочка не изменена
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность, особенно при инфицировании или травма-тизации

2. Демография:
• Возраст:
о Варьирует (13-69 лет), средний: 40 лет
о Возраст пациентов с СГ обычно 20-40 лет
• Пол:
о Компактная остеома: М>Ж
о Губчатая: Ж>М

3. Течение и прогноз:
• Медленный рост, отсутствие потенциала к злокачественной трансформации
• Сообщается о рецидивах

4. Лечение:
• Эксцизия для коррекции косметических дефектов и восстановления функции
• «Вылущивание» центральных остеом из окружающей кости
• Скрининг на предмет СГ, если диагноз ранее не был установлен

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• СГ при множественных поражениях

ж) Список использованной литературы:
1. Ata-Ali J et al: Giant peripheral osteoma of the mandible simulating a parotid gland tumor. BrazJOtorhinolaryngoI.ePub, 2016
2. Kucukkurt S et al: Peripheral osteoma in an unusual location on the mandible. BMJ Case Rep. 2016

Остеома нижней челюсти: причины и последствия

Остеомы лицевых костей ‒ большая редкость среди стоматологических заболеваний. Это доброкачественное остеогенное новообразование, которое проходит бессимптомно и состоит из дифференцированной зрелой кости.

Новообразование обычно локализируется на нижней челюсти, хотя может возникать и на верхней. Остеома нижней челюсти характеризуется пролиферацией компактной или губчатой кости, что увеличивается в размерах путем непрерывного костного роста.

Остеомы обычно ограничены черепно-лицевым скелетом. В других костях человеческого тела практически никогда не встречаются.

Виды остеом

Все остеомы, в зависимости от локализации и структуры распределяются на три основных вида:

Центральная отеома. Новообразование развивается из эндостеума и разрастается непосредственно в кости. На рентгене выглядит как затемненный округлый объект с довольно отчетливыми границами.
Периферическая остеома. Чаще встречается у молодых людей до 40 лет. Возникает из надкостницы и локализируется у крайних углах челюсти. Чаще образовывается на нижней челюсти, в околоносовых пазухах, на орбитальной или лобной стенке. Это медленнорастущие поражения. До достижения значительных размеров не причиняют человеку особого вреда. Мандибулярные виды встречаются в угле (6 см ниже уха) или мыщелке (в области височно-нижнечелюстного сустава).
Остеома экстраскелетной мягкой ткани. Эта доброкачественная опухоль преимущественно развивается внутри мышц.

Большинство остеом, встречающихся в нижней челюсти, представляют собой плотные периферические остеомы. Губчатый вид встречается реже.

Этиология и патогенез

Причины возникновения и происхождения остеомы до конца не известны. Некоторые исследователи считают ее развивающимся в определенное время новообразованием. Иные склонны классифицировать поражение как аномалию развития черепно-лицевых костей.

В качестве возможных этиологических факторов врачи также назвали:

травмы, поскольку большинство образований расположено именно в нижней части, более восприимчивой к травматическим поражениям;
сочетание травмы и мышечного растяжения;
инфекционные или воспалительные процессы ротовой полости или костной ткани челюсти

Симптомы

Клинически остеомы долгое время развиваются бессимптомно. Однако в зависимости от локализации, размера и конкретного вида новообразования могут возникать некоторые характерные признаки:

преимущественно это одностороннее, хорошо очерченное уплотнение, диаметром от 10 до 40 мм;
нарост имеет округло-овальную форму
при обильном росте проявляется отечность, лицевая асимметрия и функциональные нарушения;
набухания безболезненны;
может наблюдаться гиперплазия наряду с болью и ощущениями растяжения мышц;
параназальная остеома (возникает возле носа) способна спровоцировать головную боль, невралгию, экзофтальм;
нижнечелюстная остеома из-за давления на нервный канал способна спровоцировать расстройства неврологического характера;
поражение остеомой мыщелка ограничивает двигательную функцию челюсти;
остеома верхнего отдела челюсти приводит к затруднению дыхания и заложенности носа.

При радиологическом исследовании остеома верхней челюсти, как и нижней, представляет собой классически хорошо очерченную, круглую или овальную грибовидную рентгеноконтрастную массу с отчетливыми границами. Уплотнение обычно располагается на широкой основе.

Остеому следует отличать от таких заболеваний, как синдром Гарднера, остеоид остеома, одонтома, гиперостоз, хондрома и фиброзная остеоиддисплазия.

Лечение остеом

При остеомах предвидено лишь хирургическое вмешательство.

Причем операцию целесообразно проводить по четким медицинским указаниям в таких случаях:

когда пациент ощущает косметический дискомфорт из-за уплотнения;
присутствует постоянная или нарастающая боль;
проявляются функциональные нарушения со стороны жевательного аппарата;
доброкачественное образование препятствует ортопедическим манипуляциям (установке коронок, протезов и пр.).

Инструкция о схеме проведения хирургической процедуры предоставляется лечащим врачом. В ходе операции специалист под наркозом удаляет костное новообразование.

После этого необходимо ряд восстановительных манипуляций для обеспечения обычной жизнедеятельности пациента и возобновления функциональности ротовой полости.

Остеоид-остеома

Остеоид остеома челюсти ‒ это разновидность доброкачественного костного образования, которое редко встречается в стоматологической практике. Обычно выявляется у взрослых мужчин и локализируется на нижней челюсти.

Образование рыхлое, обладает серо-красным или просто красным цветом. Жировая ткань и клетки костного мозга отсутствуют, остеоидные волокна обызвествленные и разные за уровнем зрелости.

Симптомы

Главный признак ‒ постоянные или приступообразные ноющие болевые ощущения, склонны к усиливаться в вечерний час. На месте остеоид-остеомы может также наблюдаться периостит. При медицинском осмотре врач без труда выявит его.

На рентгене пораженный участок имеет неровные границы и округлую форму. Величина и ширина доброкачественной костной ткани уплотнения напрямую связана с запущенностью патологического процесса.

Лечение

Как и все костные новообразования, остеоид-остеома может быть удалена только хирургическим методом. Сначала хирург-стоматолог проводит общую анестезию. Затем вычищает опухоль или удаляет деструктивную часть челюсти. Чтобы избежать рецидивов, вся патологическая ткань должна быть удалена.

После операции выполняется восстановление функционального назначения челюсти с помощью металлического проволочного имплантата. Цена на операцию зависит от степени запущенности заболевания и сложности проведения резекции.

Остеома

Остеома – доброкачественная опухоль, развивающаяся из костной ткани. Отличается благоприятным течением: растет очень медленно, никогда не озлокачествляется, не дает метастазов и не прорастает в окружающие ткани. Обычно остеомы локализуются на внешней поверхности костей и располагаются на плоских костях черепа, в стенках гайморовых, решетчатых, клиновидных и лобных пазух, на большеберцовых, бедренных и плечевых костях. Поражаться также могут тела позвонков. Остеомы бывают одиночными, исключение – болезнь Гарднера, для которой характерны множественные опухоли и врожденные остеомы костей черепа, обусловленные нарушением развития мезенхимальной ткани и сочетающиеся с другими пороками. Лечение всех видов остеом только хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Остеома – доброкачественное опухолевидное образование, образующееся из высокодифференцированной костной ткани. Отличается крайне медленным ростом и очень благоприятным течением. Случаев перерождения остеомы в злокачественную опухоль не выявлено. В зависимости от разновидности может сопровождаться болями или протекать бессимптомно. При сдавливании соседних анатомических образований (нервов, сосудов и т. д.) возникает соответствующая симптоматика, требующая оперативного вмешательства. В остальных случаях хирургическое удаление остеомы обычно производят по косметическим соображениям.

Остеомы обычно развивается в детском и юношеском возрасте. Чаще страдают пациенты мужского пола (исключение – остеомы лицевых костей, которые чаще развиваются у женщин). Синдром Гарднера, сопровождающийся развитием множественных остеом, носит наследственный характер. В остальных случаях предполагается, что провоцирующими факторами может стать переохлаждение или повторные травмы.

Классификация

С учетом происхождения в травматологии выделяют два вида остеом:

Гетеропластические – развиваются из соединительной ткани. В эту группу входят остеофиты. Могут появляться не только на костях, но и в других органах и тканях: в местах прикрепления сухожилий, в диафрагме, плевре, мозговой ткани, оболочках сердца и т. п.
Гиперпластические – развиваются из костной ткани. К этой группе относятся остеомы и остеоидные остеомы.

Остеома по своей структуре ничем не отличается от нормальной костной ткани. Образуется на костях черепа и лицевых костях, в том числе – в стенках придаточных пазух носа (лобной, гайморовой, решетчатой, клиновидной). Остеома в области костей черепа в 2 раза чаще наблюдается у мужчин, в области лицевых костей – в 3 раза чаще у женщин. В подавляющем большинстве случаев выявляются одиночные остеомы. При болезни Гарднера возможно образование множественных остеом в области длинных трубчатых костей. Кроме того, выделяют врожденные множественные остеомы костей черепа, которые обычно сочетаются с другими пороками развития. Сами по себе остеомы безболезненны и протекают бессимптомно, однако при сдавливании соседних анатомических образований могут вызывать самую разнообразную клиническую симптоматику – от нарушения зрения до эпилептических припадков.
Остеоидная остеома также является высокодифференцированной костной опухолью, однако ее структура отличается от нормальной костной ткани и состоит из обильно васкуляризованных (богатых сосудами) участков остеогенной ткани, хаотично располагающихся костных балочек и зон остеолиза (разрушения костной ткани). Обычно остеоидная остеома не превышает 1 см в диаметре. Встречается достаточно часто и составляет около 12% от общего числа доброкачественных опухолей костей.
Остеофиты могут быть внутренними и наружными. Внутренние остеофиты (эностозы) растут в костномозговой канал, обычно бывают одиночными (исключение – остеопойкилоз, передающееся по наследству заболевание, при котором наблюдаются множественные эностозы), протекают бессимптомно и становятся случайной находкой на рентгенограмме. Наружные остеофиты (экзостозы) растут на поверхности кости, могут развиваться вследствие различных патологических процессов или возникать без видимой причины. Последняя разновидность экзостозов часто встречаются на лицевых костях, костях черепа и таза. Экзостозы могут протекать бессимптомно, проявляться в виде косметического дефекта или сдавливать соседние органы. В отдельных случаях отмечается сопутствующая деформация костей и перелом ножки экзостоза.

Клиника остеомы зависит от ее месторасположения. При локализации остеомы на внешней стороне костей черепа она представляет собой безболезненное, неподвижное, очень плотное образование с гладкой поверхностью. Остеома, расположенная на внутренней стороне костей черепа может вызывать расстройства памяти, головную боль, повышенное внутричерепное давление и даже становиться причиной развития эпилептических припадков. А остеома, локализующаяся в области «турецкого седла», может стать причиной развития гормональных нарушений.

Остеомы длинных трубчатых костей обычно протекают бессимптомно и выявляются при подозрении на болезнь Гарднера или становятся случайной находкой при проведении рентгенологических исследований.

Остеомы, расположенные в области придаточных пазух носа, могут вызывать различные глазные симптомы: птоз (опущение века), анизокорию (разный размер зрачков), диплопию (двоение в глазах), экзофтальм (выпучивание глазного яблока), снижение зрения и т. д. В некоторых случаях также возможна обструкция дыхательных путей на стороне поражения.

Диагностика

Диагноз остеомы выставляется на основании дополнительных исследований. На начальном этапе выполняется рентгенография. Однако такое исследование не всегда эффективно из-за небольших размеров остеом и особенностей их расположения (например, на внутренней поверхности костей черепа). Поэтому основным методом диагностики часто становится более информативная компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз остеом в области лицевых костей и костей черепа проводится с солидной одонтомой, оссифицированной фиброзной дисплазией и реактивными разрастаниями костной ткани, которые могут возникать после тяжелых травм и инфекционных поражений. Остеомы длинных трубчатых костей необходимо дифференцировать от остеохондромы и организованной периостальной мозоли.

В зависимости от локализации лечением остеом занимаются либо нейрохирурги, либо челюстно-лицевые хирурги, либо травматологи. При косметическом дефекте или появлении симптомов сдавливания соседних анатомических образований показана операция. При бессимптомном течении остеомы возможно динамическое наблюдение.

Остеоидная остеома

Характеристика

Может располагаться на любых костях, кроме грудины и костей черепа. Типичная локализация остеоидной остеомы – диафизы (средние части) и метафизы (переходные части между диафизом и суставным концом) длинных трубчатых костей нижних конечностей. Около половины всех остеоидных остеом выявляется на большеберцовых костях и в области проксимального метафиза бедренной кости. Развивается в молодом возрасте, чаще наблюдается у мужчин. Сопровождается нарастающими болями, которые появляются еще до возникновения рентгенологических изменений. Примерно 10% от общего числа случаев составляют остеоидные остеомы позвонков.

Первым симптомом остеоидной остеомы становится ограниченная боль в области поражения, которая по своему характеру вначале напоминает мышечные боли. В последующем боли становятся спонтанными, приобретают прогрессирующий характер. Болевой синдром при таких остеомах уменьшается или исчезает после приема анальгетиков, а также после того, как пациент «расходится», но снова появляется в покое. Если остеома локализуется на костях нижних конечностей, больной может щадить ногу. В некоторых случаях развивается хромота.

В начале болезни никаких внешних изменений не выявляется. Затем над областью поражения формируется плоский и тонкий болезненный инфильтрат. При возникновении остеомы в области эпифиза (суставной части кости) в суставе может определяться скопление жидкости. При расположении вблизи зоны роста остеоидная остеома стимулирует рост кости, поэтому у детей может развиваться асимметрия скелета. При локализации остеомы в области позвонков может формироваться сколиоз. И у взрослых, и у детей при таком месторасположении также возможно появление симптомов сдавливания периферических нервов.

Диагноз остеоидной остеомы выставляется на основании характерной рентгенологической картины. Обычно из-за своего расположения такие опухоли лучше видны на рентгеновских снимках по сравнению с обычной остеомой. Однако в ряде случаев также возможны затруднения из-за малого размера остеоидной остеомы или ее локализации (например, в области позвонка). В таких ситуациях для уточнения диагноза используется компьютерная томография.

В ходе рентгенологического исследования под кортикальной пластинкой выявляется небольшой округлый участок просветления, окруженный зоной остеосклероза, ширина которой увеличивается по мере прогрессирования заболевания. На начальном этапе определяется четко видимая граница между ободком и центральной зоной остеомы. В последующем эта граница стирается, так как опухоль подвергается обызвествлению.

При гистологическом исследовании остеоидной остеомы обнаруживается остеогенная ткань с большим количеством сосудов. Центральная часть остеомы представляет собой участки образования и разрушения кости с причудливо переплетающимися балочками и тяжами. В зрелых опухолях выявляются очаги склерозирования, а в «старых» - участки настоящей волокнистой кости.

Дифференциальный диагноз остеоидной остеомы проводится с ограниченным склерозирующим остеомиелитом, рассекающим остеохондрозом, остеопериоститом, хроническим абсцессом Броди, реже – опухолью Юинга и остеогенной саркомой.

Лечением остеоидной остеомы обычно занимаются травматологи и ортопеды. Лечение только хирургическое. В ходе операции выполняется резекция пораженного участка, по возможности – вместе с окружающей его зоной остеосклероза. Рецидивы наблюдаются очень редко.

Остеофиты

Такие разрастания могут возникать по различным причинам и по ряду характеристик (в частности, происхождению) отличаются от классических остеом. Однако, из-за сходной структуры – высокодифференцированной костной ткани – некоторые авторы относят остеофиты в группу остеом.

Практический интерес представляют экзостозы – остеофиты на наружной поверхности кости. Они могут иметь форму полусферы, гриба, шипа или даже цветной капусты. Отмечается наследственная предрасположенность. Образования чаще возникают в период полового созревания. Самые распространенные экзостозы – верхней трети костей голени, нижней трети бедренной кости, верхней трети плечевой кости и нижней трети костей предплечья. Реже экзостозы локализуются на плоских костях туловища, позвонках, костях кисти и плюсны. Могут быть одиночными или множественными (при экзостозной хондродисплазии).

Диагноз выставляется на основании данных рентгенографии и / или компьютерной томографии. При изучении рентгеновских снимков нужно учитывать, что реальный размер экзостоза не соответствует данным рентгенограммы, поскольку верхний, хрящевой слой на снимках не отображается. При этом толщина такого слоя (особенно у детей) может достигать нескольких сантиметров.

Лечение оперативное, проводится в отделении травматологии и ортопедии и заключается в удалении экзостоза. Прогноз хороший, рецидивы при одиночных экзостозах наблюдаются редко.

2. Эпидемиология опухолей скелета: учебно-методическое пособие/ Чернякова Ю.М., Иванов С.А., Ядченко В.Н. - 2012

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Поверхностная остеома, паростальная остеома, компактная остеома, компактный экзостоз, гамартрома кости

2. Определение:
• Доброкачественная опухоль с формированием зрелой, хорошо дифференцированной кости

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо дифференцированное костное образование без агрессивных признаков
• Локализация:
о Околоносовые пазухи: 75%:
- Лобные (80%) > решетчатые (20%) > верхнечелюстные > клиновидная:
Традиционно называется соответственно пазухе, просвет которой заполнен остеомой, а не по исходной пазухе
- Может распространяться интраорбитально или интракра-ниально
о Череп: наружная пластинка
о Нижняя челюсть: поверхность, иногда имеет центральное расположение
о Длинные трубчатые кости:
- Бедренная > плечевая > короткие трубчатые кости
- Исходит из поверхности кости
• Размер
о Как правило, 1-4 см; может заключаться в широком диапазоне
• Морфология:
о Округлая или овальная с гладкими краями

(Слева) Рисунок: остеома, развивающаяся на поверхности фаланги. Округлое, белое образование типично для данного заболевания. Патологическое образование состоит из компактной пластинчатой кости без агрессивных визуальных и клинических признаков.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, первое из пяти изображений, полученных у одного пациента: дольчатые склеротические кортикальные образования, характерные для остеом. Множественные очаги дают основание подозревать синдром Гарднера и сопутствующий полипоз кишечника. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: исследование у этого же пациента. Подтверждается наличие дольчатых образований, которые характеризуются сигналом низкой интенсивности и ограничены кортикальным слоем. Поражение как медиального, так и латерального кортекса делают остеому более вероятным диагнозом, в отличие от такой дисплазии, как милореостоз.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: крупное мягкотканное образование в заднем отделе бедра у этого же пациента. Другие отличительные признаки отсутствуют. Учитывая множественные остеомы и подтвержденный полипоз, данное образование, вероятнее всего, представляет собой десмоидную опухоль. (Слева) МРТ, задний отдел бедра, корональная проекция, режим TV. крупное высокоинфильтративное образование. Образование однородно и в режиме Т1 характеризуется сигналом низкой интенсивности, так же как и в последовательностях, чувствительных к жидкости (не показано).
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: плотный сигнал низкой интенсивности сохраняется после введения контрастного вещества. В центральной части имеется лишь намек на контрастное усиление. Для десмоида не вполне характерны такой плотный низкоинтенсивный сигнал и однородность, а контрастное вещество должно накапливаться в несколько большем, чем здесь количестве, однако никакой другой диагноз в данном случае невозможен.

2. Рентгенография при остеоме:
• Матрикс: остеоидный:
о Однородная костная плотность в большинстве случаев (высоко дифференцированное пластинчатое костеобразование)
о Возможно наличие менее плотных областей, однако основа всегда отчетливо остеоидная (грубоволокнистое или губчатое костеобразование):
- Смешанная пластинчатая и губчатая костная ткань может наблюдаться в патологических очагах околоносовых пазух и чаще, чем в длинных трубчатых костях, характеризоваться различной плотностью
- В литературе представлен случай остеомы длинной трубчатой кости, неоднородность которой была обусловлена наличием участков жировой ткани в патологическом очаге
о Развивается на поверхности кости
о Иногда в длинных трубчатых костях отмечается интрамедуллярное распространение
• Интрамедуллярное распространение чаще наблюдается в околоносовых пазухах
• Мягкотканный компонент отсутствует:
о При окклюзии устья околоносовых пазух может формироваться мукоцеле или развиваться синусит
о В литературе представлен случай формирования истинно костного узла в сопряженных мягких тканях
• Периостальная реакция отсутствует или встречается крайне редко
• Края четко отграничены

3. КТ при остеоме:
• Дублируют рентгенографические признаки: поверхностный костнопродуцирующий очаг
• Лучше всего позволяет визуализировать матрикс:
о Патологический очаг может всецело (или большая его часть) быть представлен гладкой, однородной, плотной костью
о Возможно наличие сопряженных зон менее плотной губчатой кости
о Иногда содержит включения жировой ткани
• КТ позволят визуализировать распространение процесса в пораженной кости (это касается, как правило, околоносовых пазух, а не длинных трубчатых костей)
• Сопутствующие изменения мягких тканей:
о Мукоцеле, затемнение пазухи на фоне окклюзии ее устья

4. МРТ при остеоме:
• Плотная ламеллярная порция патологического очага:
о Сигнал низкой интенсивности во всех последовательностях
о Иногда содержит зоны сигнала, характерного для жировой ткани
о Не накапливает контрастное вещество
• Менее плотные участки патологического очага:
о Сигнал низкой интенсивности в режиме Т1, аналогичный другим губчатым костям
о Умеренно неоднородный сигнал в последовательностях, чувствительных к жидкости, аналогичный другим губчатым костям
• При наличии у пациента синдрома Гарднера рядом может обнаруживаться десмоидная опухоль:
о Сигнал низкой интенсивности в режиме Т1, в режиме Т2 сигнал от однородного низкоинтенсивного до неоднородного высокоинтенсивного ± контрастное усиление

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, как правило, позволяет установить диагноз
о При подозрении на поражение сопряженных структур наиболее эффективным методом является МРТ
• Совет по протоколу:
о МРТ или КТ с контрастным усилением наиболее эффективны при осложнениях:
- Мукоцеле, пневматоцеле
- Абсцесс

(Слева) На рисунке в корональной проекции показана крупная, овальная, компактная остеома, развивающаяся из нижней челюсти. В этом примере показано «центральное» патологическое образование, а не более часто встречающаяся поверхностная остеома. Несмотря на то, что патологическое образование примыкает к верхней челюсти, признаков агрессивного роста не определяется.
(Справа) КТ, латеральная проекция, трехплоскостной режим: «центральная» остеома нижней челюсти. Данное однородное образование повышенной плотности с четко очерченными краями развивается из левой половины нижней челюсти кпереди и кверху от канала нижнего альвеолярного нерва. (Слева) КТ, корональнаяпроекция: равномерно компактно оссифицированное образование в левой лобной пазухе, типичное для остеомы. Соединение со стенкой пазухи не визуализируется. Признаки изменений со стороны слизистой оболочки отсутствуют. Образование не обтурирует дренажный канал лобной пазухи.
(Справа) КТ, корональная проекция: остеома смешанной плотности в пределах решетчатой пазухи слева с зонами компактного матрикса и другими более матовыми участками. (Слева) КТ, корональная проекция: четко очерченная остеома смешанной плотности ва в левой лобной пазухе, обтурирующая ее дренажный канал. Кнаружи от образования визуализируется постобструкционный секрет.
(Справа) КТ, корональная проекция: комбинированное коано-мягкотканное патологическое образование, исходящее из латеральной аенки правой верхнечелюстной пазухи. «Комбинированная» оаеома образована различным количеством костной и фиброзной ткани. Патологическое образование имеет необычные расположение и внешние признаки.

в) Дифференциальная диагностика остеомы:

1. В длинных трубчатых костях:
• Остеохондрома на широком основании:
о Нормальная протяженность костного мозга и кортикального слоя от подлежащей кости позволяет отличить данное состояние от остеомы
• Паростальная остеосаркома (ОС):
о Зрелая паростальная ОС может иметь матрикс такой же плотности, как при остеоме и закругленные края
о Патологический очаг при паростальной ОС имеет отчетливое зональное строение; в центре расположена зрелая костная ткань, а периферию занимают менее зрелая кость и мягкотканный компонент. Зональность очага позволяет отличить паростальную ОС от остеомы
о Поверхностное происхождение паростальной ОС аналогично таковому при остеоме
о В отличие от остеомы, при паростальной ОС в патологический процесс часто вовлекается сопряженный участок костномозгового канала
о В литературе представлен случай остеомы, с неоднородными участками и оссифицированным очагом в прилежащих мягких тканях, которая была ошибочно диагностирована, как паростальная ОС
• Мелореостоз:
о Эндостальное и кортикальное костное образование, как правило, более линейное:
- Иногда нагромождается на кортикальный слой, имитируя остеому
о Гистологически не отличается от остеомы

2. В околоносовых пазухах:
• Фиброзная дисплазия:
о Комбинированные склеротические матовые очаги могут имитировать остеому с губчатой и пластинчатой костью
о Преимущественное поражение основания черепа, а не околоносовых пазух
• Остеобластома:
о Встречается редко; кости черепа поражаются редко, а околоносовые пазухи еще реже
о Костное образование может быть представлено комбинацией склеротических и литических участков, аналогично неоднородной остеоме
• Остеосаркома:
о На начальном этапе костное опухолевое образование может выглядеть аналогично
о Как правило более агрессивное течение: аморфный костный матрикс, костная деструкция
о Обычно имеется мягкотканный компонент

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: множественные узловые очаги костной плотности по обеим сторонам тела нижней челюсти. Крупные, хорошо дифференцированные оссификаты представляют собой остеомы и, в данном случае, являются проявлением синдрома Гарднера.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: наблюдаются множественные остеомы. У левого угла нижней челюсти визуализируется очень крупное, однородное, компактное костное образование. Пациент длительно страдает полипозом толстого кишечника. Необходимо динамическое наблюдение на предмет возможного развития аденокарциномы. (Слева) КТ, корональная проекция, костный режим, первое из четырех изображений: остеома смешанной плотности, исходящая из лобной пазухи. Компактная, классическая остеомоподобная порция визуализируется коронально, однако большая часть патологическою образования представлена меньшей плотностью, соответствующей губчатой кости.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира : от компактной порции того же патологическою очага определяется низкоинтенсивный сигнал, а губчатая часть характеризуется сигналом несколько большей интенсивности. Высокоинтенсивное скопление жидкости смещает внутричерепное содержимое. (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: компактная костно-пластинчатая порция у этою же пациента сохраняется сигнал низкой интенсивности, а менее плотная губчатая кость В характеризуется умеренным накоплением контрастного вещества. Обратите внимание на проптоз левого глазною яблока.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: подтверждается смещение содержимою глазницы остеомой, характеризующейся смешанным сигналом. Визуализируются низкоинтенсивная компактная порция и менее плотная умеренно контрастируемая зона, с минимальным накоплением контрастною вещества вокруг. Скопление жидкости представляет собой мукоцеле.

1. Общая характеристика:
• Генетические аспекты:
о Синдром Гарднера: аутосомно-доминантный тип
• Сопутствующие состояния:
о Синдром Гарднера:
- Остеомы трубчатых костей и нижней челюсти
- Множественные кожные и подкожные патологические образования (кисты, фибромы)
- Десмоидные опухоли: поверхностные или глубокие
- Множественные полипы толстого кишечника: предрасполагают к развитию аденокарциномы
о Туберозный склероз ассоциируется с остеомой
о Остеома (хористома) мягких тканей: встречается редко, описана локализация в области бедра и ротовой полости

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Имеет вид твердой, белой кортикальной кости

3. Микроскопия:
• Возможна комбинация типов костной ткани:
о Многие авторы считают губчатую кость предшественницей компактной кости в остеомах с неоднородной плотностью
о Зоны губчатой (трабекулярной, спонгиозной) кости: трабекулярное строение с желтым костным мозгом
- Содержит незрелую кость
- Часто наблюдается активное костеобразование с трансформацией в пластинчатую кость
о Грубоволокнистая кость: достаточно зрелый матрикс с выраженными коллагеновыми волокнами:
- Большое количество округлых лакун остеоцитов
о Зоны пластинчатой (компактной) кости: тонкие параллельные слои зрелого костного матрикса:
- Плотно скомпонованные коллагеновые волокна с более мелкими лакунами и меньшим их количеством
- Отсутствие гаверсовых каналов в костномозговых пространствах

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Как правило, случайная находка; о Асимметричное образование; редко болезненное
о Редко наблюдаются сопутствующие изменения со стороны сопряженных мягкотканных структур:
- Экзофтальм, диплопия
- Синусит, мукоцеле
- Абсцесс в качестве осложнения при закупорке синуса

2. Демография:
• Возраст:
о • Пол:
о М > Ж в соотношении 2:1
• Эпидемиология:
о Частота заболевания в общей популяции составляет 3%
о Наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование околоносовых пазух

3. Течение и прогноз:
• Медленный рост; максимальный рост наблюдается по достижению пациентом скелетной зрелости
• Обычно протекает бессимптомно
• Случаи злокачественного перерождения не описаны

4. Лечение:
• Требуется редко
• Лечение рекомендовано при:
о Интракраниальном или интраорбитальном распространении
о Расположении в области устья лобной пазухи
о Заполнении лобной пазухи остеомой более чем на 50%
о Выраженной симптоматике
о Очевидных признаках выраженного роста новообразования у пациентов со зрелым скелетом
• Радикальным методом является краевая резекция

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Оценивайте влияние остеомы околоносовых синусов на сопряженные структуры
• Наличие множественных остеом повышает вероятность синдрома Гарднера:
о Необходимо исключить полипоз толстой кишки и информировать пациента о риске развития аденокарциномы

Опухоли челюстей

Опухоли челюстей - новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.

По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Причины

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:

одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных. При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:

Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

Читайте также: