Рентгенограмма, КТ спондилолиза
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Спондилолистез (от греч. spondylos — позвонок и olisthesis — смещение, соскальзывание) — это патология позвоночника, при которой один из позвонков (вышележащий) смещается вперёд, назад либо в сторону по отношению к другим (нижерасположенным) позвонкам.
Локализация
Наиболее частая локализация L5/S1, реже L4/5.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При больших степенях смещения позвонка пациентов, кроме того, беспокоит боль в голенях, нарушения осанки, походки.
Этиология и классификация спондилолистеза
- Тип 1
Диспластический (врожденный) спондилолистез. Возникает вследствие врожденных пороков развития позвоночника: незаращения дужки позвонка (spina bifida), гипоплазии дуг позвонков, гипоплазии поперечных или суставных отростков, а также аномально высокого стояния пятого поясничного позвонка. Обычно появляется в детском или раннем юношеском возрасте и постепенно прогрессирует по мере роста позвоночника. При серьезных нарушениях развития может быть ярко выраженным. - Тип 2
Истмический спондилолистез. Обусловлен дефектом дужки позвонка (спондилолизом) вследствие усталостного перелома, возникшего из-за повышенных нагрузок и многократного чрезмерного разгибания поясничного отдела позвоночника. Часто выявляется у спортсменов (гимнастов, гребцов, игроков в регби и т. д.), но может диагностироваться и у людей, ведущих малоактивный образ жизни. Выявляется у пациентов всех возрастов, при этом у детей, как правило, наблюдается легкая степень, у взрослых – не выше средней.
Подтип A — литический.
Постепенно и медленно возникающий спондилолиз в результате усталостного (стрессорного) повреждения межсуставной части дуги (IIА).
Подтип B — удлиненная дуга.
Спондилолиз, постепенно формирующегося в удлиненной межсуставной части дуги (IIВ).
Подтип C — острый перелом.
Спондилолиз, как остро возникающий дефект межсуставной части дуги (IIС). - Тип 3
Дегенеративный (инволютивный) спондилолистез. Возникает вследствие артрозных изменений суставов позвонков. Причиной развития артроза являются дегенеративные изменения хряща. Этот вариант спондилолистеза, в основном, диагностируется у пациентов старше 65 лет. Чаще обнаруживается при увеличении поясничного лордоза и грудного кифоза. - Тип 4
Посттравматический спондилолистез. Образуется после повреждения межсуставной части дуги или перелома суставных отростков. - Тип 5
Патологический спондилолистез. Возникает вследствие дефекта кости, обусловленного опухолью, болезнью Педжета, артрогрипозом и т. д. - Тип 6
Ятрогенный спондилолистез. Спондилолистез появляющийся из-за избыточной резекции задних отделов позвонков в процессе докомпрессивныхвмешательств.
Стадирование
Существует также две классификации, основанные на выраженности рентгенологических признаков спондилолистеза. В классификации Мейердинга, составленной с учетом степени смещения вышестоящего позвонка по отношению к нижестоящему, выделяют:
Рентгенограмма, КТ спондилолиза
Лучевая диагностика спондилолиза
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Истмический спондилолистез (ИС)
2. Определения:
• Дефекты межсуставной части (МЧ) дуги позвонка, возникающие, как считается, вследствие повторяющейся избыточной нагрузки:
о Межсуставная части дуги позвонка - зона слияния корня дуги, пластинки дуги и дугоотростчатого сустава
б) Визуализация:
1. Общие характеристики спондилолиза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костный дефект или нарушение целостности кортикальной пластинки в области МЧ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - L5 позвонок: 80-90%
о Вторая по частоте локализация - L4 позвонок
о В 10-1 5% случаев дефекты односторонние
- Односторонняя консолидация перелома, изначально бывшего двусторонним
• Морфология:
о Горизонтальная ориентация дефекта на аксиальных изображениях
2. Рентгенологические данные спондилолиза:
• Рентгенография:
о Рентгенпрозрачная зона в области МЧ на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника в косых проекциях:
- Нарушение непрерывности шеи «шотландского терьера»
о Косо ориентированная зона просветления в области основания пластинки дуги на рентгенограмме в боковой проекции
о Гипертрофия и склероз противоположных корня и пластинки дуги:
- Односторонний спондилолиз
- Лучше всего видны на рентгенограмме в прямой проекции о Различной выраженности спондилолистез
о Снижение высоты межпозвонкового диска на нижележащем по отношению к спондилолизу уровне
о Вторичные дегенеративные склеротические изменения замыкательных пластинок и спондилофиты
3. КТ при спондилолизе:
• Костная КТ:
о Симптом «незавершенного кольца» на аксиальных изображениях:
- Нарушение непрерывности кольца, образованного телом и дугой позвонка
о Зона дефекта может выглядеть как дугоотростчатый сустав:
- Признаки «добавочной фасетки»
- Горизонтальная или косая ориентация
- Неправильной формы или ровные кортикальные края
о Дефекты МЧ хорошо видны на косых реконструкциях
о Различной выраженности спондилолистез и фораминальный стеноз на сагиттальных реконструкциях:
- Снижение высоты межпозвонкового диска
- Дегенеративные изменения замыкательных пластинок
о Спинномозговой канал может быть расширен даже в отсутствии спондилолистеза
4. МРТ при спондилолизе:
• Т1-ВИ:
о Фокальное снижение интенсивности сигнала в области МЧ на сагиттальных и аксиальных изображениях
о Аналогичная картина на Т2-ВИ
• Т2-ВИ:
о Может отмечаться гиперинтенсивность сигнала в области МЧ и прилежащих участках костного мозга
• STIR:
о Отек костного мозга смежных с зоной дефекта участков и корня дуги
• Увеличение размеров спинномозгового канала
• Горизонтальная ориентация межпозвонкового отверстия на сагиттальных изображениях:
о Антеролистез
о Снижение высоты диска
о Исчезновение жировой клетчатки, окружающей расположенный в отверстии корешок
• Чувствительность МРТ: 57-86%
• Специфичность МРТ: 81 -82%
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Сужение межпозвонкового отверстия в сочетании с антеролистезом и снижением высоты межпозвонкового диска
6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Фокусы усиленного захвата изотопов в области задних элементов позвонков:
- Позволяет предположить текущую консолидацию перелома
- ОФЭКТ является более информативным методом, однако характеризуется относительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Аксиальная тонкосрезовая КТ в костном режиме:
- Сагиттальные и косые реконструкции
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: несвежий дефект межсуставной части дуги, характеризующийся нормальным сигналом жировой ткани костного мозга. На уровне L5-S1 видны признаки выраженного фораминального стеноза. Обратите внимание на нормальный низкоинтенсивный сигнал интактной межсуставной части дуги L4, зона которого может напоминать дефект.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: дефект МЧ дуги L4. Переломы МЧ на этом и вышележащих уровнях встречаются гораздо реже, чем на уровне L5.
в) Дифференциальная диагностика спондилолиза:
1. Свежий травматический перелом задних элементов позвонка:
• Острая травма в анамнезе
• Острые лишенные кортикальной пластинки края дефекта
2. Артропатия дугоотростчатого сустава с отеком костного мозга:
• Гипертрофия суставных отростков и желтой связки
• Отек костного мозга, ограниченный суставными отростками и мягкими тканями позади дугоотростчатого сустава
3. Септический артрит дугоотростчатого сустава с отеком костного мозга:
• Клинические признаки инфекционного процесса в виде лихорадки, лейкоцитоза, повышения СОЭ
• Выраженные воспалительные изменения окружающих мягких тканей
4. Костная опухоль с отеком костного мозга:
• Типичная картина остеоид-остеомы:
о Даже на фоне небольшого опухолевого очага отек костного мозга может быть довольно распространенным
• Метастатическое поражение:
о Множественные очаги
о Фокальное поражение, округлая форма на Т1-ВИ
5. Стрессовый перелом корня дуги:
• Реакция на стресс может выражаться в появлении отека соседних участков костного мозга
• Точную локализация стрессовых изменений или перелома определяют с использованием КТ
6. Врожденная аномалия с дефектом межсуставной части дуги:
• Гипоплазия добавочного отростка позвонка
• Ротация остистого отростка в противоположную по отношению к спондилолизу сторону
• Гипертрофия пластинки дуг на стороне дефекта
(Слева) Стрессовая реакция костной ткани в ответ на перегрузку межсуставной части дуги позвонка характеризуется усилением сигнала костного мозга корня дуги позвонка, межсуставной части дуги и суставного отростка, признаки этого видны на Т2-В14 в сагиттальной проекции. В последующем в этой зоне возник перелом.
(Справа) На ОФЭКТ-срезе пациента с двусторонним спондилолизом отмечается усиление захвата изотопа в области обеих МЧ дуг L5 позвонка.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Занятие активными видами спорта (гимнастика, тяжелая атлетика, реслинг, футбол и т.д.):
- Занятия спортом с раннего возраста
- Продолжительность тренировок > 15 часов в неделю
- Активность, связанная с постоянной ротацией позвоночника, сгибанием/разгибанием и переразгибанием
о Повторяющиеся микропереломы в конечном итоге могут приводить к усталостному перелому:
- Развивается обычно в периоды ускоренного роста скелета
• Генетика:
о Предрасполагающие к спондилолизу наследственные заболевания:
- Синдром Марфана
- Несовершенный остеогенез
- Остеопетроз
• Сочетанные изменения:
о Сколиоз
о 50% случаев сопровождаются спондилолистезом
о Spina bifida occulta
о Болезнь Шейерманна
• Считается, что спондилолиз является результатом «ослабления» костей в сочетании с повторяющимися перегрузками и травмами в периоды ускоренного роста скелета
2. Микроскопия:
• Новообразование костной ткани и хрящевого матрикса как отражение процесса консолидации перелома
• Заполнение дефекта волокнистым хрящом при нарушении консолидации
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента с врожденным незаращением межсуставной части дуги определяется ограниченный хорошо выраженными кортикальными краями широкий дефект МЧ дуги L5 в сочетании с гипертрофией и дисморфизмом нижнего суставного отростка L4.
(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с врожденным незаращением правой межсуставной части дуги отмечается увеличение размеров и гипертрофия правой пластинки дуги и ротация остистого отростка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нередко протекает бессимптомно
о Хронический болевой синдром в нижней части спины, особенно у детей и подростков:
- Обычно развивается в периоды ускоренного роста скелета
о Другие симптомы:
- Спазм мышц спины
- Напряжение задних мышц бедра
- Радикулопатия и синдром конского хвоста
- Нарушение походки
• Внешний вид пациента:
о Усиление болевого синдрома при физических нагрузках
• В 80% случаев клиника отсутствует
2. Демография:
• Возраст:
о 10-20 лет
• Пол:
о М: Ж = 2-3:1
• Этническая предрасположенность:
о Патология встречается более, чем у 30-40% представителей популяции эскимосов
о Более высокая частота у лиц мужского пола европеоидной расы: 6,4% (в сравнении с представительницами популяции афроамериканцев, среди которых частота заболевания составляет 1,1%)
• Эпидемиология:
о Общая частота в популяции составляет 6-8%:
- 22-44% случаев — это активные спортсмены, занимающиеся дайвингом, тяжелой атлетикой, борьбой
о Частота заболевания в возрасте шести лет составляет 4%
о В возрасте младше пяти лет заболевания встречается редко
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующий спондилолистез, развивающийся в период незрелости костной системы:
о Чаще наблюдается у девочек
о Риск прогрессирования составляет 3-28%
• При горизонтальной ориентации крестца спондилолистез выражен в минимальной степени:
о Пояснично-крестцовый угол > 100°
• При вертикальной ориентации крестца риск прогрессирования спондилолистеза наиболее высок:
о Пояснично-крестцовый угол < 100°
• Прогрессирование спондилолистеза, начиная с первой степени: подвывих тела вышележащего позвонка до 1/4 диаметра тела позвонка:
о Вторая степень: подвывих до 1/2 диаметра тела позвонка
о Третья степень: подвывих до 3/4 диаметра тела позвонка
о Четвертая степень: подвывих на всю ширину тела позвонка
4. Лечение спондилолиза:
• Консервативное лечение пациентов с 1 и 2 степью спондилолистеза:
о Противовоспалительные препараты
о Эпидуральное введение глюкокортикоидов
о Ортезирование/физиотерапия
• Хирургическое лечение:
о Неэффективность консервативного лечения
о Прогрессирование спондилолистеза
о Предотвращение неврологического дефицита и нестабильности:
- Задний и задне-боковой спондилодез
- Стабилизация посредством спондилодеза или наружной иммобилизации
- Декомпрессия
• Практические подходы клечению варьируют в достаточно широких пределах:
о Согласно данным одного из исследований, 50% хирургов сходятся во мнении о необходимости оперативного лечения
• Единого мнения относительно оптимальной тактики оперативного лечения на сегодняшний день не существует:
о Ляминэктомия/спондилодез о TLIF/PLIF
о Передний межтеловой спондилодез (ALIF) с задней стабилизацией
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Существуют публикации о неэффективности изолированного ALIF при ИС L5-S1 сегмента:
о Особенности аксиальных и сдвигающих нагрузок, действующих на уровне этого сегмента
о Рекомендуется дополнительная задняя стабилизация позвоночника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на целостность межсуставной части дуги позвонка на сагиттальных МР-И
ж) Список использованной литературы:
1. Borg В et аI: Pedicle marrow signal hyperintensity on short tau inversion recovery and t2-weighted images: prevalence and relationship to clinical symptoms. AJNR Am J Neuroradiol. 32(9): 1624-31, 2011
2. Lee JY et al: Surgeons agree to disagree on surgical options for degenerative conditions of the cervical and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 36(3): E203-12, 2011
3. Leone A et al: Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Radiol. Epub ahead of print, 2010
4. Baek OK et al: Extraforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 22(3):219-27, 2009
5. Sakai T et al: Significance of magnetic resonance imaging signal change in the pedicle in the management of pediatric lumbar spondylolysis. Spine (Phila Pa 1976). 35(14): E641-5, 2010
Лучевая диагностика спондилолистеза
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дегенеративный спондилолистез (ДС)
2. Определения:
• Смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка:
о Антеролистез: переднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка
о Ретролистез: заднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка
о Спондилоптоз: тело позвонка полностью смещается кпереди относительно нижележащего позвонка и опускается до его уровня
• Под дегенеративным спондилолистезом подразумевается соскальзывание одного позвонка относительного другого при сохранении целостности дуги смещенного позвонка
1. Общие характеристики спондилолистеза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Смещение задней покровной пластинки тела позвонка на рентгенограмме в боковой проекции
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - поясничный отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Определяется процент или степень листеза позвонка в боковой проекции в нейтральном положении, при сгибании и разгибании
о Рентгенограммы в боковой проекции в положении сгибания и разгибания позволяют оценить стабильность позвоночника:
- Для дегенеративного листеза нестабильность нехарактерна
- Нестабильность может развиваться в условиях спондилолиза
- Практически всегда нестабильность развивается при травматических спондилолистезах
о Симптом «шляпы Наполеона»:
- Тяжелый спондилолистез, приводящий к фокальной кифо-тической деформации
- Принимающий кифотическое положение находящийся в состоянии подвывиха позвонок на рентгенограмме в прямой проекции напоминает перевернутую полями вверх шляпу
о Обращайте внимание на признаки перелома, спондилолиза
о При дегенеративном спондилолистезе наблюдаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и признаки остеоартроза дугоотростчатых суставов
3. КТ при спондилолистезе:
• Костная КТ:
о Обращайте внимание на дефекты межсуставной части дуги, переломы, признаки стеноза позвоночника
4. МРТ при спондилолистезе:
• Признаки спондилолиза на МР-томограммах видны плохо
• Аксиальные изображения необходимо оценивать в комплексе, при этом они должны включать в т.ч. аксиальные изображения, выполненные под углом в плоскости межпозвонкового диска
• На сагиттальных, аксиальных Т1-ВИ иТ2-ВИ оценивается выраженность стеноза позвоночника и межпозвонковых отверстий
• Признаком свежего травматического спондилолиза может быть гематома
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа при свежих и подострых дефектах межсуставной части дуги
о Фотопения при застарелых дефектах межсуставной части дуги
о Усиление захвата изотопа в области дегенеративно измененных дугоотростчатых суставов и дисков
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовая КТ с сагиттальными реконструкциями
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: легкий спондилолистез L4 после перенесенной ляминэктомии нижнепоясничного отдела позвоночника.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивный отек костного мозга смежных суставных отростков и корней дуг L4-L5 позвонков. I тип изменений сигнала костного мозга может наблюдаться при дегенеративной артропатии дугоотростчатых суставов и служить отражением их биомеханической перегрузки в условиях уменьшения высоты межпозвонкового диска и сформировавшегося на этом фоне спондилолистеза.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Физиологическая подвижность (псевдоподвывих):
• Легкий подвывих позвонка в молодом возрасте считается нормой
2. Перелом тела позвонка со смещением:
• Переломы позвонков хорошо видны на КТ
1. Общие характеристики спондилолистеза:
• Этиология:
о Дегенеративный спондилолистез:
- Антеролистез может быть обусловлен состоянием дугоотростчатых суставов
- Чем более сагиттально ориентированы суставные отростки L4-L5 позвонков, тем выше вероятность развития на этих уровнях дегенеративного спондилолистеза
- Этиологическая классификация описывает дегенеративный спондилолистез каклистез, формирующийся на фоне индивидуальных особенностей развития, и приобретенный:
Дегенеративный спондилолистез является подтипом приобретенного листеза
Первичный листез характерен для женщин среднего возраста с признаками стеноза позвоночника
Вторичный листез формируется на фоне существующих предрасполагающих факторов, например, после перенесенного ранее спондилодеза
- Дегенеративный ретролистез обусловлен дегенерацией межпозвонкового диска:
Снижение высоты межпозвонкового диска приводит к смещению суставных отростков смежных позвонков относительно друг друга
Наиболее часто наблюдается на уровне проксимальных поясничных сегментов
о Послеоперационный спондилолистез:
- Дестабилизация позвоночника на фоне расширенной ляминэктомии
- Позднее осложнение спондилодеза вследствие ускорения дегенерации выше- или нижележащих смежных с уровнем блока сегментов
о Диспластический спондилолистез:
- Небольшие размеры тела L5 позвонка, приводящие к изменению биомеханики и возникновению дефектов межсуставной части дуги позвонка
о Спондилолиз (истмический):
- Приобретенная патология, манифестирующая во взрослом возрасте по мере прогрессирования дегенерации межпозвонкового диска
- Прогрессирование истмического спондилолистеза взрослых встречается не так часто
- Двусторонние изменения в 80% случаев
о Травма:
- Повреждение иных, нежели чем межсуставная часть дуги, элементов позвонка
- Повреждение от сдвига
- Переломы задних элементов позвонка
о Патологический спондилолистез:
- Опухоль:
Разрушение задних элементов позвонка
- Инфекция:
Деструкция костной ткани с разрушением замыкательных пластинок и в меньшей степени задних элементов позвонка
Развитие нестабильности в отдаленном периоде связано с изменением биомеханики на фоне коллапса тела позвонка
- Нейропатическая артропатия
• Сочетанные изменения:
о Может сформироваться сколиотическая деформация позвоночника
2. Стадирование, степени и классификация спондилолистеза:
• Классификация Мейердинга:
о I степень: смещение тела позвонка о II степень: смещение тела позвонка 25-50%
о III степень: смещение тела позвонка 50-75%
о IV степень: смещение тела позвонка 75-100%
о V степень: спондилоптоз
• Прогрессирование спондилолистеза, не превышающее 10%, оценить с использованием данной классификации достаточно сложно
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого спондилеза шейного отдела позвоночника с антеролистезом СЗ позвонка, стенозом спинномозгового канала на этом уровне и компрессией спинного мозга. На уровне стеноза видны признаки миеломаляции спинного мозга, развившейся на фоне постоянной травматизации его в условиях стенозироваиного канала и проявляющейся усилением Т2-сигнала.
(Справа) КТ, сагиттальный-срезе (костный режим): задний край тела L5 находится практически на одном уровне с передним краем S1. Хорошо виден дефект межсуставной части дуги, а также признаки выраженного стеноза межпозвонкового отверстия.
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине, радикулопатия
о Дегенеративный листез проявляется клиникой стеноза позвоночника
• Другие симптомы/признаки:
о Нейрогенная перемежающаяся хромота (боль в голени при ходьбе):
- Боль является ведущим симптомом
- Онемение и слабость мышц встречаются реже
2. Демография:
• Возраст:
о Дегенеративный спондилолистез->40 лет
о Истмический спондилолистез встречается у 4-6% людей
• Пол:
о Дегенеративный спондилолистез чаще встречается у женщин (4:1):
- Причиной этого считают относительную слабость связочного аппарата у женщин
о Истмический спондилолистез: М >Ж
• Эпидемиология:
о В определенных популяциях эскимосов частота истмического листеза превышает 60%
3. Течение заболевания и прогноз:
• Дегенеративный спондилолистез:
о Не имеет характерных особенностей
о В 10% случаях дегенеративного листеза наблюдается прогрессирование клинической симптоматики
о Прогрессирование морфологических изменений не коррелирует с клинической картиной
• Увеличение угла падения таза характеризуется усилением листеза позвонка:
о Связано это с увеличением действующих на уровне пораженного сегмента сдвигающих сил на фоне избыточного лордозирования поясничного отдела позвоночника
4. Лечение спондилолистеза:
• Уровень осложнений при лечении спондилолистеза составляет 9,2%:
о Осложнения связаны с лечением в первую очередь спондилолистеза высокой степени, ДС > истмический спондилолистез, пожилой возраст (> 65 лет)
• ДС + стеноз в случаях хирургического лечения характеризуется более благоприятными в отношении болевого синдрома и функциональной активности результатами через четыре года наблюдения в сравнении с лечением консервативным:
о Стеноз позвоночника + дегенеративный листез характеризуется более благоприятными клиническими исходами при выполнении декомпрессии в сочетании со спондилодезом:
- Роль инструментального спондилодеза педикулярными винтами остается спорным вопросом
о Неудовлетворительные исходы лечения, связанные в т.ч. с судебными тяжбами и исками о компенсации вреда, наблюдаются у пациентов мужского пола среднего возраста, злоупотребляющих на момент хирургического лечения курением о Передний спондилодез с костной пластикой и стабилизацией не улучшает клинические исходы лечения по сравнению с задне-боковым спондилодезом также с костной пластикой и стабилизацией
(Слева) КТ, фронтальный срез: многоуровневое дегенеративное поражение межпозвонковых дисков с формированием латерального листеза. Обратите внимание на признаки склерозирования костей по ходу линий нагрузки вдоль правой и левой половин позвоночника.
(Справа) Т1-BИ, сагиттальная проекция: у пациента, сбитого грузовиком, видны признаки спондилолистеза на уровне L5/S1 сегмента. Позади тела L5 и между задними элементами L5 и S1 определяется гематома, характеризующаяся неоднородным низким и высоким сигналом.
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Смещение позвонков в пределах 1-3 мм на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания отмечено у 90% здоровых добровольцев
о Таким образом, патологией считается смещением, превышающее 4 мм
• Не так уж редко можно встретить расхождение результатов лучевой диагностики и сцинтиграфии, когда, например, свежий дефект межсуставной части дуги совершенно не виден на рентгенограмме, однако при сцинтиграфии в этой зоне регистрируются признаки высокой метаболической активности
Спондилолиз
Спондилолиз – это врожденный или приобретенный дефект в области дуги позвонка. Обычно страдает поясничный отдел (L4-L5). Заболевание нередко протекает бессимптомно, может сопровождаться скованностью и болями в поясничной области. Боли обычно продолжительные, но неинтенсивные, реже наблюдается выраженный болевой синдром, ограничивающий физическую активность. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, сцинтиграфию и компьютерную томографию. Лечение чаще консервативное, в отдельных случаях требуются хирургические вмешательства. Прогноз благоприятный.
МКБ-10
Общие сведения
Спондилолиз – дефект в области дужки позвонка. Является широко распространенной патологией, по данным статистических исследований выявляется примерно у 4-7% населения. Лиц моложе 20 лет спондилолиз поражает с одинаковой частотой вне зависимости от пола, в старшем возрасте мужчины страдают вдвое чаще женщин. Есть данные, подтверждающие наличие наследственной предрасположенности. В 99% случаев локализуется в поясничном отделе, при этом в 85% случаев поражается V поясничный позвонок, а в 10% случаев – IV поясничный позвонок. Возможно также одновременное поражение L4 и L5.
Спондилолиз одинаково часто выявляется как у спортсменов, так и у людей, ведущих малоактивный образ жизни. Исключение – некоторые виды спорта, включая греблю, американский футбол, борьбу, тяжелую атлетику, гимнастику и прыжки в воду, где распространенность спондилолиза выше, чем в среднем в популяции. Спондилолиз может не только вызывать боли в спине, но и становиться причиной спондилолистеза – соскальзывания верхнего позвонка кпереди, при этом в ряде случаев возникает ущемление нервных корешков с развитием радикулита.
Причины спондилолиза
С учетом этиологии в ортопедии и травматологии выделяют три вида спондилолиза:
- Врожденный спондилолиз – возникает при нарушении слияния двух ядер окостенения, образующих дефектную дугу.
- Приобретенный спондилолиз – образуется под влиянием чрезмерных физических нагрузок в сочетании с нарушением питания кости.
- Смешанный спондилолиз – возникает при избыточных физических нагрузках в сочетании с предшествующей дисплазией дужки позвонка.
Патогенез
Механизм формирования приобретенного и смешанного спондилолиза заключается в кумуляции силовых воздействий, превышающих упругость костной ткани дужки позвонка. Непосредственной причиной спондилолиза обычно становятся многократные интенсивные разгибания позвоночника (иногда – в сочетании с поднятием тяжестей). Из-за чрезмерной нагрузки в области дужки формируется зона Лозера (зона патологической перестройки кости), а затем в этой области происходит усталостный перелом.
Классификация
С учетом места расположения дефекта различают:
- Типичный спондилолиз – дефект образуется в области межсуставной щели.
- Атипичный спондилолиз – дефект формируется между основанием дужки и суставной щелью.
- Ретросоматический спондилолиз – дефект располагается в области корня дужки (сразу за телом позвонка).
Симптомы спондилолиза
В ряде случаев патология протекает бессимптомно и становится случайной находкой при проведении рентгенографии позвоночника по другим поводам. Возможны также стойкие, но неинтенсивные боли в поясничной области. Реже пациенты предъявляют жалобы на выраженный болевой синдром, существенно ограничивающий физическую активность. Характерным симптомом спондилолиза является уменьшение боли при наклонах вперед и усиление при разгибании поясничной области. Иногда пациенты отмечают, что чувствуют боль или дискомфорт в положении лежа на спине. Очень редко наблюдается иррадиация боли в ягодицу или заднюю поверхность бедра.
Диагностика
Диагноз спондилолиза выставляется врачом-вертебрологом или ортопедом на основании данных осмотра и рентгенографического исследования. Внешние признаки спондилолиза обычно достаточно скудны. Выявляется некоторое ограничение активного разгибания в поясничном отделе. При осторожном пассивном разгибании пациент, как правило, отмечает усиление боли. Иногда определяется боль при пальпации в области поражения.
Подтвердить диагноз спондилолиза помогает провокационная проба – больного просят встать на одну ногу и прогнуться назад, при спондилолизе во время этого движения боль на стороне поражения усиливается. Неврологическая симптоматика обычно отсутствует. Для постановки окончательного диагноза используют:
- Рентгенографию позвоночникав боковой, прямой и двух косых проекциях (левой и правой). Данное исследование позволяет выявить дефект дужки позвонка в 85% случаев.
- КТ позвоночника. Позволяет рассмотреть дефект дуги на горизонтальных срезах. Недостатком компьютерной томографии является низкая точность при определении клинической значимости и давности дефекта.
КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Нарушение целостности задних отделов позвонка без существенного спондилолистеза.
- Радиоизотопные исследования. Более точные и более чувствительные методы - сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография, при проведении которых выявляется накопление изотопа в области дефекта. В некоторых случаях показательными бывают результаты.
Лечение спондилолиза
Консервативное лечение
В абсолютном большинстве случаев при спондилолизе показана консервативная терапия. Тактику лечения выбирают с учетом данных рентгенографии, давности заболевания, тяжести симптомов и возраста пациента. При бессимптомном течении спондилолиза лечение не требуется, человек может продолжать вести обычный образ жизни. При незначительных болях в пояснице назначают ЛФК для укрепления мышечного корсета. При выраженных проявлениях спондилолиза рекомендуют ограничить физические нагрузки, в некоторых случаях кратковременно используют жесткие или гибкие антилордотические и лордотические корсеты.
Продолжительность ограничения нагрузок и активного корсетирования при тяжелом спондилолистезе обычно составляет 6-8 недель. На ночь корсет разрешают снимать. Обычно этих лечебных методов оказывается достаточно, чтобы обеспечить фиброзное сращение усталостного перелома. В последующем назначают реабилитационные мероприятия с акцентом на упражнения, повышающие гибкость позвоночника. Полное выздоровление, как правило, наступает еще через 6-8 недель. Следует учитывать, что при односторонних дефектах дуги вероятность сращения выше, чем при двухсторонних.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство при спондилолизе требуется при отсутствии признаков сращения и сохранении жалоб в течение полугода после начала лечения. Классическим методом считается заднебоковой спондилодез, однако этот способ хирургической коррекции влечет за собой существенное ограничение подвижности сегмента, поэтому в последнее время наряду с «эталонной» методикой применяются и другие варианты остеосинтеза. В частности, используется фиксация штифтом, крюком и винтом, остеосинтез трансламинарными межфрагментарными винтами и фиксация проволочными крючками. Все перечисленные методики обеспечивают хороший результат более чем в 90% случаев.
Операции выполняют в условиях вертебрологического или нейрохирургического отделения, в плановом порядке, после проведения обследования. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию, назначают анальгетики, физиотерапию и ЛФК. После рентгенологически подтвержденного сращения усталостного перелома начинают активные реабилитационные мероприятия. Полное восстановление занимает от 5 месяцев до 1 года.
2. Лечение пациентов со спондилолизом методом костной аутопластики и остеосинтеза дужки позвонка / Надулич К.А., Теремшонок А.В., Нагорный Е.Б. // Хирургия позвоночника - 2011 - №3
Спондилолистез
Спондилолистез – это смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Причиной развития патологии являются врожденные аномалии, травмы, опухоли, дегенеративные изменения позвоночника или спондилолиз. Спондилолистез проявляется ограничением подвижности пораженного отдела и болями в нижней части спины. При сужении позвоночного канала и сдавлении нервных корешков может выявляться неврологическая симптоматика. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, при необходимости назначают КТ и МРТ. Лечение обычно консервативное, при неэффективности проводят хирургические вмешательства.
Спондилолистез – заболевание, при котором один позвонок смещается по отношению к другому. В подавляющем большинстве случаев поражается поясничный отдел позвоночника, при этом обычно страдают L4-L5, реже выявляется патология на уровне L3-L4. Спондилолистезу подвержены люди всех возрастов, включая наиболее активную и работоспособную категорию населения (от 20 до 40 лет). По различным данным, от этого заболевания страдает от 2 до 6% населения.
Может наблюдаться две формы спондилолистеза: более распространенный антеролистез (вышележащий позвонок смещается кпереди) и реже встречающийся ретролистез (вышележащий позвонок смещается кзади). Спондилолистез может быть изолированным, однако чаще наблюдаются сочетания с другими болезнями позвоночника: спондилолизом, спондилоартрозом, остеохондрозом, кифозом, сколиозом и т. д. Лечение спондилолистеза осуществляют врачи-вертебрологи или ортопеды-травматологи.
Причины спондилолистеза
С учетом причин в вертебрологии, травматологии и ортопедии выделяют пять видов спондилолистеза:
- Диспластический спондилолистез. Возникает вследствие врожденных пороков развития позвоночника: незаращения дужки позвонка (spina bifida), гипоплазии дуг позвонков, гипоплазии поперечных или суставных отростков, а также аномально высокого стояния пятого поясничного позвонка. Обычно появляется в детском или раннем юношеском возрасте и постепенно прогрессирует по мере роста позвоночника. При серьезных нарушениях развития может быть ярко выраженным.
- Истмический спондилолистез. Обусловлен дефектом дужки позвонка (спондилолизом) вследствие усталостного перелома, возникшего из-за повышенных нагрузок и многократного чрезмерного разгибания поясничного отдела позвоночника. Часто выявляется у спортсменов (гимнастов, гребцов, игроков в регби и т. д.), но может диагностироваться и у людей, ведущих малоактивный образ жизни. Выявляется у пациентов всех возрастов, при этом у детей, как правило, наблюдается легкая степень, у взрослых – не выше средней.
- Дегенеративный (инволютивный) спондилолистез. Возникает вследствие артрозных изменений суставов позвонков. Причиной развития артроза являются дегенеративные изменения хряща. Этот вариант спондилолистеза, в основном, диагностируется у пациентов старше 65 лет. Чаще обнаруживается при увеличении поясничного лордоза и грудного кифоза.
- Травматический спондилолистез. Образуется после повреждения межсуставной части дуги или перелома суставных отростков.
- Патологический спондилолистез. Возникает вследствие дефекта кости, обусловленного опухолью, болезнью Педжета, артрогрипозом и т. д.
Клинически различают стабильный и нестабильный спондилолистез. При стабильном спондилолистезе взаимоотношения между позвонками остаются постоянными вне зависимости от позы пациента, при нестабильном – изменяются при перемене положения тела. Существует две классификации, основанные на выраженности рентгенологических признаков спондилолистеза. В классификации Мейердинга, составленной с учетом степени смещения вышестоящего позвонка по отношению к нижестоящему, выделяют:
- 1 степень – позвонок смещен не более чем на ¼.
- 2 степень – позвонок смещен не более чем на ½.
- 3 степень – позвонок смещен не более чем на ¾.
- 4 степень – позвонок смещен более чем на ¾.
Кюль и Юнге дополнительно выделяют 5 степень смещения позвонка – полное смещение кпереди (спондилоптоз). Классификация спондилолистеза, составленная Беленьким и Митбрейтом, основана на оценке степени смещения позвонка по углу между вертикальной линией и линией, проведенной через центры соседних позвонков. Согласно этой классификации различают:
- 1 степень – угол 46-60 градусов.
- 2 степень – угол 61-75 градусов.
- 3 степень – угол 76-90 градусов.
- 4 степень – угол 91-105 градусов.
- 5 степень – угол 106 градусов и более.
Симптомы спондилолистеза
Больные могут предъявлять жалобы на умеренные или выраженные боли в области поясницы, крестца, копчика и нижних конечностей. Существует взаимосвязь между локализаций боли и возрастом пациента. Больные среднего возраста нередко отмечают боли в пояснице в сочетании с болями в шейном и грудном отделе позвоночника (обусловлено перегрузками и начинающимися дегенеративно-дистрофическими изменениями). Дети со спондилолистезом чаще жалуются на боль в пояснице и нижних конечностях.
В ходе внешнего осмотра выявляется изменение положения таза (в зависимости от степени спондилолистеза возможен как наклон вперед, так и поворот назад), усиление грудного кифоза и углубление поясничного лордоза. При выраженном спондилолистезе может наблюдаться относительное удлинение конечностей, укорочение туловища, углубление спинной борозды, гипотрофия ягодичных мышц, асимметрия ромба Михаэлиса, контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц-сгибателей голени. При пальпации определяется углубление над остистым отростком верхнего (сместившегося) позвонка, боли при пальпации остистого отростка и локальная боль в области поражения при осевой нагрузке на позвоночник.
Осложнения
У некоторых пациентов со спондилолистезом обнаруживается неврологическая симптоматика, обусловленная сужением позвоночного канала или сдавлением нервных корешков. Больные отмечают парестезии (ползание мурашек, чувство тяжести в ногах) при стоянии и ходьбе. Возможны расстройства чувствительности (гиперестезии, гипестезии, дизестезии), гипотрофия мышц и парезы нижних конечностей, повышение коленных рефлексов, выпадение или снижение брюшных, ахилловых и анальных рефлексов и положительный симптом Ласега (боль и чувство натяжения по задней поверхности нижней конечности при попытке поднять ногу в положении лежа на спине). У отдельных больных со спондилолистезом выявляется синдром конского хвоста: недержание мочи, анестезия промежности, анестезия и вялый парез нижних конечностей, а также выраженные корешковые боли в промежности, ягодицах, ногах и крестце.
Основным методом инструментальной диагностики спондилолистеза является рентгенография позвоночника. Данное исследование позволяет определить степень спондилолистеза и выявить сопутствующую патологию (врожденные пороки развития, спондилолиз, спондилоартроз и т. д.). На начальных стадиях проводят функциональные рентгенологические исследования, поскольку слабо выраженные признаки спондилолистеза могут не определяться на стандартных рентгенограммах. При необходимости назначают КТ позвоночника, рентгенконтрастные исследования и МРТ позвоночника. Пациентов направляют на консультацию к неврологу.
Лечение спондилолистеза
Вначале используют консервативные методы лечения. Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, особенно связанные со сгибанием и поднятием тяжестей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и бальнеотерапию, при воспалении и выраженном болевом синдроме применяют НПВС. При упорном болевом синдроме осуществляют эпидуральные инъекции кортизона. Больным с истмическим спондилолистезом рекомендуют носить корсет, фиксирующий поясничный отдел позвоночника и предупреждающий перерастяжение.
Большое значение при спондилолистезе 1-2 степени имеют грамотно организованные занятия лечебной физкультурой. ЛФК помогает укрепить мышечный корсет и снизить нагрузку на позвоночник, а также уменьшить патологический поясничный лордоз, что особенно важно при лечении больных, у которых спондилолистез сочетается со сколиозом. Кроме того, пациентов обучают специальным позам, которые способствуют уменьшению мышечных контрактур и возврату сместившегося позвонка в физиологичное положение.
Детям и подросткам хирургическая операция на позвоночнике показана при прогрессирующем спондилолистезе 2 и более степени, взрослым – при нестабильном спондилолистезе, не поддающемся консервативной терапии. Показанием к операции также являются прогрессирующие неврологические нарушения. Целью оперативного вмешательства становится возвращение сместившегося позвонка в нормальное положение (по возможности) и фиксация позвоночника путем проведения переднего спондилодеза.
При сужении позвоночного канала, нарушении ликворообращения, арахноидальных кистах и грубых изменениях в оболочках спинного мозга проводят ламинэктомию с ревизией позвоночного канала в сочетании с одновременным или последующим спондилодезом. В послеоперационном периоде в течение 2-4 месяцев показано пребывание в постели в полусогнутом положении лежа на спине. В последующем в течение года необходимо использовать жесткий корсет.
Прогноз и профилактика
Прогноз при спондилолистезе в большинстве случаев благоприятный. Профилактика данного заболевания заключается в раннем выявлении пороков развития и последующем диспансерном наблюдении. Взрослым перед устройством на работу, связанную с поднятием тяжестей, и перед началом занятий некоторыми видами спорта рекомендуют пройти рентгенографию поясничного отдела позвоночника. Наличие врожденных аномалий, спондилолиза, спондилоартроза и остеохондроза является противопоказанием для перечисленных выше занятий. Для того чтобы избежать углубления поясничного лордоза и снизить вероятность развития спондилолистеза во время беременности, женщинам советуют заниматься специальной гимнастикой, не носить обувь на высоком каблуке и пользоваться бандажом.
2. Классификация спондилолистеза Н.И. Хвисюка / Куценко В. А., Продан А. И. // Хирургия позвоночника - 2008 - №4
3. Диспластический спондилолистез: обзор современных концепций лечения / Продан А.И., Грунтовский А.Г., Куценко В.А., Колесниченко В.А. // Хирургия позвоночника - 2004 - №6
Читайте также: