Рентгенограмма, МРТ искусственного шейного межпозвонкового диска

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 05.11.2024

Шейный отдел — самый подвижный и наименее защищенный от травм и внешних воздействий сегмент позвоночного столба. Единственная защита и опора шеи — мягкие ткани, в которых располагаются крупнейшие сосуды, нервы и даже железы внутренней секреции. Из-за того, что каждая из этих структур мало защищена, они часто подвергаются патологическим изменениям, и именно поэтому шея чаще других частей тела требует проведения МРТ. Этот метод диагностики помогает выявить многие нарушения, в том числе те, которые не обнаруживает рентген и КТ. В число заболеваний, что показывает МРТ шеи, входят сосудистые аномалии, патологии межпозвонковых дисков, корешковый синдром и травмы, некоторые эндокринные заболевания, опухоли желез, мягких тканей и спинного мозга.

Стандартная магнитно-резонансная томография и обследование с контрастированием имеют множество преимуществ перед другими методами диагностики в области шеи. Они дают максимально четкую картинку без лучевой нагрузки на организм. Процедуру можно делать беременным женщинам и детям, а также тем, кому противопоказаны другие виды сканирования и рентген. Единственным недостатком томографии является ее стоимость.

Когда нужно делать МРТ шейного отдела позвоночника?

В список того, что показывает МРТ шейного отдела позвоночника, входят все находящиеся в данной области структуры:

позвонки шейного отдела позвоночника с межпозвонковыми дисками и находящимся внутри пролегающего в центре позвоночного столба спинным мозгом;
огромное количество нервных окончаний и корешков, отходящих от позвонков;
кровеносные сосуды шеи, питающие мягкие ткани головы, лица, а также все отделы головного мозга;
пучки связок, фиксирующих позвонки с черепом и верхней частью корпуса;
фасции, создающие подобие каркаса и изолирующие мышцы, сосуды и нервы друг от друга;
мышечные волокна и т.д.

Шея крайне нестабильна и постоянно испытывает колоссальные нагрузки. Спровоцировать серьезное недомогание может мышечный спазм, травма позвонков, хроническая компрессия нервов или вен шеи. Любое нарушение в одной из перечисленных структур всегда (но далеко не сразу) приводит к ухудшению самочувствия человека.

В список заболеваний, что показывает МРТ шейного отдела позвоночника, включены:

травмы в области шеи — переломы и вывихи позвонков, их смещение;
врожденные аномалии в строении верхнего или грудного отдела позвоночника — лишние позвонки, шейные ребра, недоразвитие межпозвонковых дисков, сращение позвонков и др.;
грыжи дисков;
стеноз нервов и сосудов вследствие искривления, неправильного строения или травм позвоночника;
атрофические и деформирующие процессы — остеохондроз, спондилез, спондилоартроз;
воспалительные заболевания структур шеи — миелит, артрит, арахноидит;
рассеянный склероз;
врожденные или унаследованные синдромы — Бехтерева, Гийена-Баре;
врожденные и приобретенные аномалии щитовидной железы;
врожденные и приобретенные заболевания гортани;
воспалительные, опухолевые и другие изменения лимфоузлов шеи;
доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы.

Для получения максимально точной картинки дополнительно делается обследование грудного отдела позвоночника, а также головы. Чтобы интенсивнее «подсветить» на фото сосуды и новообразования, проводится диагностика с контрастом.

Показания к МРТ шейного отдела

Практически все заболевания, что выявляет МРТ шейного отдела позвоночника, имеют неспецифичную симптоматику. Большая их часть проявляется в форме острых или хронических неврологических нарушений:

острая или хроническая головная боль, распространяющаяся на лицо, шею, иногда на руки;
потеря чувствительности различных частей тела, онемение конечностей, лица;
потеря контроля над двигательными функциями конечностей, односторонние и двухсторонние парезы;
потеря способности к удержанию равновесия, шаткая походка, потеря ориентации в пространстве;
головокружение;
звуковые, тактильные и визуальные галлюцинации.

Появляться перечисленные симптомы могут внезапно или происходит постепенное нарастание их интенсивности. Независимо от степени проявления и продолжительности их появление врачи называют прямым показанием для проведения процедуры МР-сканирования шеи. Если вовремя не выявить источник этих проблем, есть вероятность того, что они станут необратимыми или повлекут психические отклонения.

Также МРТ шеи проводят, если врач подозревает у пациента наличие следующих отклонений:

сдавление спинного мозга вследствие смещения позвонков или образования грыжи;
нестабильность позвоночных соединений;
наличие, доброкачественных опухолей или метастаз в костных или мягких тканях шеи;
наличие опухолей в щитовидной железе и гортани.

При подозрении на любые виды опухолей делают МРТ с применением контраста. Этот же метод показан для выявления сосудистых аномалий.

Магнитно-ядерная томография не имеет ограничений по частоте проводимых исследований, поэтому процедура показана в качестве основного способа мониторинга состояний после химио- и лучевой терапии, хирургических вмешательств. Она хорошо выявляет погрешности и определяет риск рецидива на ранних послеоперационных сроках.

МРТ шейного отдела: противопоказания

У обычного МРТ шейного отдела противопоказаний в разы меньше, чем у других методов лучевой диагностики. К числу относятся:

первый триместр беременности;
наличие металлических несъемных зубных протезов;
наличие кардиостимулятора, несъемного слухового аппарата, инсулиновой помпы;
металлические клипсы или стенты на сосудах головного мозга, сердца;
подозрение на присутствие в теле металлических инородных тел.

В список противопоказаний входят заболевания и состояния, при которых пациент не сможет сохранять неподвижность во время создания снимков. К ним относятся боязнь замкнутого пространства и другие виды фобий, психические и неврологические нарушения. Если других способов поставить диагноз не будет, на время процедуры такого пациента могут погрузить в медикаментозный сон.

Затруднить или сделать невозможным обследование взрослого человека может ожирение. Грузоподъемность современных аппаратов не превышает 120 кг, поэтому, если вес больного больше, выбирают другие методы: КТ, УЗИ или рентген.

Дополнительные противопоказания есть для прохождения МРТ с контрастированием. Это непереносимость препаратов, вводимых внутривенно. Если пробы показали аллергию на контрастное вещество, можно подобрать средство с другим составом, но чаще приходится обходиться стандартным сканированием или делать КТ.

Как подготовиться к МРТ шейного отдела?

Специфика подготовки к обследованию зависит от того, как проводится МРТ шейного отдела позвоночника — с контрастированием или без него. При отсутствии контраста специальная подготовка не нужна. Пациенту достаточно заполнить опросник или ответить на вопросы врачу устно. С помощью этого врач убеждается, что нет явных противопоказаний к проведению процедуры.

Пациентам с повышенным уровнем тревожности или слабо выраженной клаустрофобией врач порекомендует за 1-2 часа до начала сканирования принять успокоительное средство. Если же пациент испытывает проблемы с самоконтролем, ему назначат медикаментозный сон. Чтобы наркоз не спровоцировал осложнений, пациент заранее проходит ЭКГ и консультацию анестезиолога.

Более серьезной и сложной подготовки потребует МРТ шеи с контрастом. Так как препараты иногда провоцируют тошноту или рвоту, стоит воздержаться от приема пищи минимум за 8 часов до процедуры. Также врач может попросить не принимать некоторые лекарства в течение 1-3 суток, чтобы избежать нежелательного взаимодействия препаратов с контрастирующим веществом. Если же контраст будет вводиться в спинномозговой канал, а не внутривенно, отказаться от приема некоторых лекарств придется за 5-7 дней до обследования. Исключение составляют случаи, если лекарства нужно принимать постоянно по назначению врача.

Как проходит МРТ шейного отдела позвоночника?

Перед началом исследования врач объясняет, как делают МРТ шейного отдела на установленном в клинике оборудовании, что происходит во время сканирования и какие ощущения могут возникать у пациента. После беседы врач просит снять пирсинг, все украшения и аксессуары, съемные протезы и одежду с металлическими элементами. При необходимости пациенту выдают хлопковую рубаху с завязками, в которую он переодевается перед тем, как его поместят в томограф.

Для получения четких снимков МРТ шейного отдела позвоночника человека фиксируют на подвижном столе томографа с помощью валиков и ремней. Голову могут поместить в специальную рамку. По просьбе пациента ему могут выдать звукоизолирующие наушники, через которые не будет проникать шум томографа, зато будет четко транслироваться голос врача. После этого врач и медперсонал покидает помещение с томографом. Следить за процессом они будут из смежного кабинета.

В среднем полный цикл создания серии снимков на МР-томографе занимает около 20 минут. Если проводится исследование с контрастом, процедура занимает чуть больше времени — около 40 минут.

Расшифровка заключения МРТ шеи

В заключении (расшифровке) к МРТ шеи врач рентгенолог описывает все органы и структуры, находящиеся в поле видимости:

позвонки — их размер, количество, расстояние между ними, состояние отростков и прочую информацию с указанием, соответствуют ли параметры нормам, а также точным описанием патологий — переломов, протрузий, смещений;
межпозвонковые диски — их форма, плотность, целостность оболочки, наличие разрывов, смещений и других патологий с указанием их точной локализации;
спинномозговой канал и спинной мозг — диаметр, количество ликвора, состояние оболочек мозга и его веществ, при наличии патологий указывается их расположение и природа;
состояние нервов и сосудов, их соответствие нормам, наличие стеноза, тромбозов, других патологий с указанием их локализации, происхождения;
состояние мышц, связок и фасций, их соответствие нормам.

В зависимости от того, зачем проводилось обследование, в расшифровку могут быть внесены дополнительные данные о том, как выглядит гортань, вилочковая и щитовидная железа, насколько изменена их структура, присутствуют ли в них новообразования. В отдельных случаях для лучшей визуализации создаются трехмерные изображения отдельных органов и структур шеи.

Текстовое описание (расшифровку) со снимками передают врачу, выдавшему направление на МРТ шеи. Узкие специалисты смотрят на обнаруженные нарушения, сопоставляют их с ранее полученными сведениями, при необходимости назначают дополнительные исследования. Только после этого они ставят окончательный диагноз.

Рентгенограмма, МРТ искусственного шейного межпозвонкового диска

Лучевая оценка кейджа позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Телескопический кейдж (ТК), протез тела позвонка (ТП), дистракционное замещение ТП
2. Определения:
• Кейджи используются для реконструкции передней колонны позвоночника после корпорэктомии

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Цилиндрический металлический протез тела позвонка, ориентированный вдоль длинной оси позвоночника
• Локализация:
о Шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от конкретного позвоночного сегмента

2. Рентгенологические данные кейджа позвоночника:
• Возможны сложности с определением качества формирования костного блока
• Позволяют оценить стабильность телескопических кейджей (ТК) и диагностировать связанные с ними осложнения
• Рентгенография необходима для оценки степени достигнутой коррекции кифотической деформации (путем измерения угла Кобба до и после операции)
• Кейджи из полиэфирэфиркетона (РЕЕК) и карбонового волокна являются рентгенпрозрачными
о Оценить положение таких кейджей позволяют встроенные в области их верхнего и нижнего торцов титановые метки

3. КТ при кейдже позвоночника:
• Ввиду большого числа артефактов оценить качество костного сращения в условиях стоящего кейджа бывает сложно
• Метод применяется для оценки стабильности ТК и диагностики связанных с ними осложнений

4. МРТ при кейдже позвоночника:
• МРТ показана при необходимости оценки состояния дурального мешка и нервных элементов на уровне вмешательства:
о Исследование может быть неинформативным в связи с большим числом металлических артефактов
о При использовании кейджей из РЕЕК артефакты выражены минимально или их может не быть вовсе
• МРТ также применяется для диагностики жидкостных скоплений в зоне операции

в) Дифференциальная диагностика кейджа позвоночника:

1. Межтеловые спейсеры:
• Используются для создания условий для формирования межтелового костного блока и дополнительной стабилизации оперированных сегментов
• Субстратом для формирования костного блока являются аутокость, аллокость, костные заместители и остеогенные факторы

2. Пластины и винты:
• Лучевые методы диагностики в послеоперационном периоде назначаются для оценки процесса формирования костного блока, корректности положения и целостности металлоконструкций и диагностики осложнений

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• После декомпрессии нервных образований следующими задачами хирургического вмешательства на позвоночнике являются восстановление высоты межтелового пространства и создание условий для формирования здесь костного блока:
о Увеличение высоты и площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия

2. Стадирование, степени и классификация кейджа позвоночника:
• Большинство кейджей изготавливаются из титана
• РЕЕК-кейджи: твердый рентгенпрозрачный пластик ± усиленный карбоновым волокном:
о Обеспечивают прочность и жесткость межтелового промежутка
о Индуцируют адгезию и пролиферацию фибробластов, стимулируют синтез белка в остеобластах

(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: случай корпорэктомии С4 с замещением тела позвонка кейджем и стабилизацией С3-С5 сегмента вентральной пластиной. Подобные сетчатые кейджи выбираются исходя из размеров замыкательных пластинок и высоты дефекта. На этом снимке видны признаки некоторого коллапса тела С5 с проседанием в дефект пластины и кейджа.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции и фронтальном КТ-срезе визуализируются парные кейджи Pyramesh, использованные для реконструкции коллабированного тела L2 позвонка. Вокруг кейджей визуализируется метилметакрилат.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Показания к корпорэктомии или вертебрэктомии: опухоли, травма, дегенеративные изменения, инфекция, деформация

2. Течение заболевания и прогноз:
• Кейджи позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны
• Осложнения:
о Миграция, проседание кейджа в тела позвонков, структурное разрушение кейджа
о Проседание кейджа в тела позвонков в конечном итоге ведет к несостоятельности конструкций:
- Телескопические кейджи характеризуются более высоким риском проседания в смежные тела позвонков по сравнению со статическими кейджами:
Наиболее вероятной причиной этого является избыточная дистракция
- Шипы на торцах кейджа могут ограничивать степень проседания кейджа в тела позвонков
о Избыточная дистракция сегмента при установке кейджа может вести к развитию корешкового болевого синдрома, связанного с перерастяжением ноцицептивных волокон в капсуле дугоотростчатых суставов
о Передний доступ: повреждение сосудов (5,8%) и внутренних органов
о Забрюшинный доступ: повреждение мочеточника, пояснично-крестцового сплетения или симпатического ствола о Компрессионные переломы тел смежных позвонков во фронтальной плоскости

3. Лечение:
• Реконструкция тела позвонка с использованием аллокости, карбоновых кейджей, сетчатых кейджей, трикортикальных костных аутотрансплантатов, телескопических кейджей:
о Аутокость: «золотой стандарт», но сопутствующие проблемы, связанные с забором костного трансплантата
о Аллокость: удлинение сроков формирования костного блока, возможны иммунологические реакции отторжения
о Карбоновые кейджи: рентгенпрозрачные, воспалительные реакции, хрупкость → разрушение
о Сетчатые кейджи: возможность моделирования под нужный размер
- Острые края обеспечивают прочное сцепление с замыка-тельными пластинками смежных позвонков → ротационная стабильность сегмента
о Телескопические кейджи: после установки дают возможность восстановить необходимую высоту сегмента, корригировать кифотическую деформацию
• ТК:
о Устанавливаются из передних доступов, в т. ч. внеполостных о Кейджи могут заполняться костным пластическим материалом о Не предназначены для использования в изолированном виде → передняя или задняя стабилизация

Лучевая оценка искусственного шейного межпозвонкового диска

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Эндопротезирование межпозвонкового диска, тотальное замещение шейного диска (ТЗШД), артропластика межпозвонкового диска (АМД)

2. Определения:
• Передняя декомпрессия с последующим тотальным замещением межпозвонкового диска искусственным с целью сохранения нормального объе:ма и характера движений в позвоночно-двигательном сегменте
о Предотвращение развития осложнений, связанных с ригидной фиксацией позвоночно-двигательного сегмента и утратой этим сегментом нормальной подвижности
о Перераспределение аксиальных нагрузок от одного тела позвонка к другому
о Поглощение нагрузок
о Снижение числа послеоперационных осложнений:
- Связанных со стабилизацией позвоночника
- Формированием ложных суставов
- Используемыми доступами
- Забором костных трансплантатов
- Послеоперационной иммобилизацией
о Раннее возвращение к нормальной физической активности

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Протез межпозвонкового диска, состоящий из металлических и полимерного компонентов
• Локализация:
о Межтеловое пространство на уровнях С3-С7

2. Рентгенологические данные:
• Особенности, позволяющие отличить протезы дисков от других имплантов:
о Наличие килей и фиксирующих шипов на замыкательных пластинках протеза, наличие полиэтиленового вкладыша
• Возможны признаки гетеротопической оссификации передних паравертебральных тканей

3. КТ при искусственном шейном межпозвоночном диске:
• КТ позволяет оценить состояние костной ткани тел позвонков, диагностировать переломы и дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов смежных уровней
• На компьютерных томограммах хорошо видны признаки гетеротопической оссификации и небольшие металлические фрагменты, появляющиеся вследствие износа протеза

4. МРТ при искусственном шейном межпозвоночном диске:
• Протезы, состоящие из нетитановых сплавов (сплавы кобальта/хрома/молибдена в протезах РСМ и ProDisc-C), приводят к появлению на МР-томограммах артефактов магнитной восприимчивости, которые порой не дают адекватно оценить состояние как уровня вмешательства, так и смежных уровней
• Титановые импланты и полиэтилен (Bryan disc или Prestige LP) обеспечивают удовлетворительную визуализацию как смежных, так и оперированного уровней
• МРТ позволяет оценить состояние костной ткани тел позвонков, диагностировать переломы и дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов смежных уровней
• МРТ в послеоперационном периоде может быть показана при сохраняющемся болевом синдроме для оценки адекватности выполненной декомпрессии или диагностики миелопатии

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография в положении сгибания и разгибания
о КТ информативна в отношении оценки изменений смежных уровней, диагностики переломов и гетеротопической оссификации

(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой проекции: протезы дисков ProDisc-C на двух уровнях . Подобные вмешательства позволяют сохранить практически нормальную подвижность обоих оперированных сегментов и не приводят к ограничению подвижности смежных сегментов. Это дает основания полагать, что подобные многоуровневые ТЗШД могут быть более предпочтительными, чем спондилодезы.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после двухуровневого ТЗШД протезами ProDisc-С. Эти полусвязанные металл-полиэтиленовые протезы позволяют сохранить подвижность оперированного сегмента, высоту соответствующих межпозвонковых отверстий и сагиттальный баланс позвоночника. Ротационная подвижность между компонентами протеза в ряде случаев может приводить к биомеханической перегрузке дугоотростчатых суставов.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Межтеловые спейсеры:
• Создание условий для формирования межтелового костного блока с целью стабилизации позвоночно-двигательного сегмента

2. Пластины и винты:
• Металлоконструкции, используемые в хирургии позвоночника для стабилизации (т. е. не для замещения) костных элементов позвонков

(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника: протез межпозвонкового диска Bryan, состоящий из двух имеющих форму раковин [моллюсков] замыкательных пластинок, изготовленных из титана с пористым покрытием, и поликарбонат-полиэтиленового вкладыша. Этот протез отличается эластичными и амортизационными свойствами, обеспечивая свободные движения на уровне оперированного сегмента. Возможные осложнения включают переднюю или заднюю дислокацию компонентов протеза, кифотическую деформацию замыкательных пластинок и ограничение движений.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с протезом Bryan межпозвонкового диска С5-С6. Протез характеризуется минимально выраженными артефактами магнитной восприимчивости.

1. Общие характеристики:
• Во многих исследованиях показано наличие взаимосвязи между блокированием позвоночно-двигательных сегментов и развитием дегенеративных изменений на смежных уровнях:
о Формирование костного сращения между двумя позвонками блокирует подвижность на уровне этого сегмента, что приводит к увеличениям нагрузок, приходящих на смежные позвоночно-двигательные сегменты:
- Считается, что причиной дегенеративного поражения смежных сегментов является увеличение нагрузок или гипермобильность этих сегментов
• Движения между двумя позвонками в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента в норме осуществляются вокруг мгновенного центра ротации, который обычно располагается в области задней половины верхней порции нижнего образующего этот сегмент позвонка:
о Биомеханика протеза межпозвонкового диска близка к физиологической

2. Стадирование, степени и классификация искусственного шейного межпозвоночного диска:
• Материалы: металл (титан, сталь, хром), керамика, полимеры (ультравысокомолекулярный полиэтилен или полиуретан):
о Характеристики материалов: прочность, модульность, устойчивость к коррозии, биосовместимость и устойчивость к износу
о Многие системы имеют микропористое покрытие, обеспечивающее возможность интеграции с костной тканью
о Имеющиеся на сегодняшний день на рынке протезы: Bryan, Prestige, ProDisc-C, Cervicore, Porous Coated Motion (PCM), Cervidisc, Mobidisc Cervical
• Шаровидный тип сочленения компонентов протеза:
о Увеличивает подвижность на уровне оперированного сегмента
о Различные типы протезов имеют схожие кинематические характеристики
о Сферические типы протезов отличаются повышенными механическими нагрузками на компоненты протеза
о Протезы с нижним шаровым компонентом характеризуются менее выраженной перегрузкой дугоотростчатых суставов:
- Нагрузки, приходящиеся на капсулу дугоотростчатых суставов, у протезов овального дизайна с нижним шаровым компонентом ниже
о Овальный дизайн протеза и нижний шаровый компонент обеспечивают подвижность, перераспределение нагрузок, приходящихся на дугоотростчатые суставы, их капсулы и сам имплант наиболее близкие к нормальному позвоночнику → длительный срок службы протеза

(Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: протез межпозвонкового диска Prestige LP. Это титан-керамический протез с шаровидной парой трения. Замыкательные пластинки протеза фиксируются к телам позвонков винтами. Кроме того, они имеют пористое титановое напыление, обеспечивающее возможность интеграции с костью и стабильной фиксации компонентов протеза.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: протез межпозвонкового диска Prestige LP с металл-металлической парой трения. Протез обеспечивает возможность смещения в сагиттальной плоскости до 2 мм. КТ может быть информативна в отношении диагностики оссификации паравертебральных тканей.

1. Клиническая картина искусственного шейного межпозвоночного диска:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Идеальный кандидат на эндопротезирование межпозвонкового диска - это пациент с клинически значимой, требующей хирургического лечения, грыжей диска на одном уровне, с сохранением движений позвоночного сегмента на этом уровне, отсутствием признаков остеопороза или инфекции:
- Нормальная сагиттальная ось позвоночника без локальной/глобальной кифотической деформации
- Боль в шейном отделе позвоночника не является общепризнанным показанием, однако клинический опыт свидетельствует о том, что болевой синдром в шее после эндопротезирования диска уменьшается
• Другие симптомы/признаки:
о Значительное улучшение показателей визуально-аналоговой шкалы боли и шкалы функциональной недееспособности для шейного отдела позвоночника
о Осложнения:
- В исследованиях европейских авторов называются такие осложнения, как синдром утечки ликвора, повреждение пищевода и гематомы послеоперационной раны, частота осложнений в целом составляет 6,3% на один оперированный уровень
- Износ импланта, его проседание в тела позвонков или смещение из межтелового пространства, сегментарная гипермобильность, избыточная дистракция межтелового пространства с разобщением суставных фасеток дугоотростчатых суставов и несостоятельность винтов
- Специфическими осложнениями ТЗШД являются миграция полиэтиленового вкладыша и вертикальный перелом тела позвонка
- Микроскопические частички дебриса от сочленяющих поверхностей могут индуцировать иммунный воспалительный процесс, который приводит к остеолизу и дестабилизации протеза:
Для фиброзно-хрящевых сочленений шейного отдела позвоночника это может быть не так актуально, как для истинных синовиальных суставов
- Гетеротопическая оссификация (ГО) паравертебральных тканей, предотвратить которую позволяет назначение НПВП:
Согласно данным большинства исследований, частота ГО составляет 1,7-7,7%; некоторые авторы указывают на более высокую частоту этого осложнения (ГО не бывает совсем только в 33,8% случаев)
- Спондилоартроз, дегенеративное поражение смежных сегментов
- Сохранение неврологической симптоматики вследствие неадекватной декомпрессии при первичном вмешательстве, клиническая неэффективность, требующая ревизионного спондилодеза:
Частота ревизионных вмешательств впервые два года после имплантации протеза составляет 2,5-3%
- Инфекция

2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты со зрелой костной системой
• Показания:
о Общепринятые: радикуло- или миелопатия, ограниченные 1-2 уровнями
о FDA предписывает выполнять такие вмешательства при изменениях, ограниченных только первым сегментом на уровнях СЗ-С7
о В случаях эндопротезирования межпозвонкового диска по поводу его дегенерации результаты такого лечения вряд ли окажутся лучше, чем при спондилодезе
о Кандидаты на ТЗШД-это пациенты с клиникой компрессии корешков ± спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника, у которых оказалось неэффективным консервативное лечение
• Противопоказания:
о Нестабильность
о Выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов
о Спондилит
о Остеопороз, остеопения и другие метаболические заболевания костной ткани
о Тяжелая миелопатия, связанная со сдавлением спинного мозга задними остеофитами тела позвонка
о Опухоли
о Известная аллергия на металлы

3. Течение заболевания и прогноз:
• Клинический опыт применения современных протезов межпозвонковых дисков ограничен 2-4 годами, результаты этих операций аналогичны таковым или несколько лучше, чем при спондилодезах, механические осложнения со стороны протезов встречаются редко:
о Ранние благоприятные исходы лечения возможны только при соответствующем подборе кандидатов на оперативное лечение, выполнении адекватной декомпрессии нервных образований и при соблюдении необходимых мер предосторожности в раннем послеоперационном периоде
о Для того, чтобы ответить на вопрос о том, насколько сохранение подвижности оперированного сегмента влияет на скорость и степень развития дегенеративных изменений смежных позвоночно-двигательных сегментов, необходимы дальнейшие исследования
• На сегодняшний день известно, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ТЗШД объем движений в шейном отделе позвоночника в целом и в оперированном и смежных сегментах в частности уменьшается, однако позднее он возвращается до предоперационного состояния:
о Подвижность смежных позвоночно-двигательных сегментов у пациентов после ТЗШД по сравнению с пациентами, которым выполнялся межтеловой спондилодез, сохраняется:
- Текущие исследования показывают, что после передней декомпрессии и межтелового спондилодеза дегенерация смежных межпозвонковых дисков наблюдается более, чем у 2,9% пациентов
о ТЗШД позволяет добиться коррекции сегментарной кифотиче-ской деформации на уровне оперированного сегмента
• ТЗШД на уровне, смежном с уровнем ранее выполненного спондилодеза, где биомеханические нагрузки на компоненты протеза могут превышать физиологические, сопряжено с повышенным риском несостоятельности протеза, хотя ближайшие результаты таких операций достаточно благоприятные

4. Лечение:
• В США в настоящее время под эгидой FDA ведутся крупные исследования, посвященные артропластикам межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. Критерием включения пациентов в эти исследования является шейная радикулопатия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография обычно назначается для оценки положения и целостности компонентов протезов
• КТ информативна в отношении диагностики гетеротопической оссификации и обнаружения мелких металлических фрагментов вследствие износа компонентов протеза
• КТ также назначается для оценки изменений костных структур позвонков, в частности, для диагностики переломов и дегенеративных изменений смежных позвоночно-двигательных сегментов
• МРТ информативна в качестве инструмента, позволяющего в динамике оценить развивающиеся дегенеративные изменения смежных позвоночно-двигательных сегментов

а) Терминология:
• Эндопротезирование межпозвонкового диска, тотальное замещение шейного диска (ТЗШД), артропластика межпозвонкового диска (АМД)
• Передняя декомпрессия с последующим тотальным замещением межпозвонкового диска искусственным с целью сохранения нормального объема и характера движений в позвоночно-двигательном сегменте
• Предотвращение развития осложнений, связанных с ригидной фиксацией позвоночно-двигательного сегмента и утратой этим сегментом нормальной подвижности

б) Визуализация искусственного шейного межпозвонкового диска:
• Рентгенография в положении сгибания и разгибания
• КТ информативна в отношении оценки изменений смежных уровней и диагностики гетеротопической оссификации
• МРТ в послеоперационном периоде может быть показана при сохраняющемся болевом синдроме для оценки адекватности выполненной декомпрессии или диагностики миелопатии

(Слева) На сагиттальный срез, Т2-ВИ: грыжа диска С5-С6. Согласно современным литературным данным, ТЗШД-это вариант хирургического лечения шейной миелопатии у пациентов молодого возраста с центральными грыжами диска без выраженных дегенеративных изменений диска и дугоотростчатых суставов на уровне этого сегмента.
(Справа) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: протез межпозвонкового диска ProDisc-C. Протез состоит из двух кобальт-хромовых замыкательных пластинок, снабженных центральными килями для фиксации в телах позвонков, и блокирующегося вкладыша из ультравысокомолекулярного полиэтилена, образующего с замыкательными пластинками шаровидное сочленение. (Слева) ТЗШД выполняется из того же доступа, что и передняя дискэктомия и спондилодез шейного отдела позвоночника. Замыкательные пластинки протеза диска имеют пористое титановое напыление с гидроксиапатитным покрытием, которое способствует интеграции протеза с костью и долговременную и прочную его фиксацию. ТЗШД может быть показано пациентам с неврологическим дефицитом, радикуло- или миелопатией.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: признаки гетеротопической оссификации 2 степени — одного из возможных осложнений ТЗШД. Оссификация вдоль боковых поверхностей протеза может в конечном итоге привести к блоку этого сегмента и ограничению его подвижности, оссификация вдоль передней поверхности протеза обычно сохраняет его подвижность.

в) Клинические особенности:
• Идеальный кандидат на эндопротезирование межпозвонкового диска - это пациент с клинически значимой, требующей хирургического лечения, грыжей диска на одном уровне, сохранением движений позвоночного сегмента на этом уровне, отсутствием признаков остеопороза или инфекции
• Общепризнанным во всем мире показанием к ТЗШД считается радикулопатия или миелопатия, ограниченные 1-2 уровнями, однако FDA рекомендует выполнять такие вмешательства при изменениях, ограниченных только одим сегментом на уровнях СЗ-С7
• Кандидаты на ТЗШД: пациенты с клиникой компрессии корешков ± спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника, у которых оказалось неэффективным консервативное лечение
• Осложнения:
о Износ импланта, его проседание в тела позвонков или смещение из межтелового пространства, сегментарная гипермобильность, избыточная дистракция межтелового пространства с разобщением суставных фасеток дугоотростчатых суставов и несостоятельность винтов
о Спондилоартроз, дегенеративное поражение смежных сегментов
о Гетеротопическаяоссификация паравертебральных тканей, предотвратить которую позволяет назначение НПВП

Рентгенограмма, КТ при Кейджах позвоночника

а) Терминология:
• Кейджи используются для реконструкции передней колонны позвоночника после корпорэктомии:
о In vivo телескопические кейджи практически идеально заполняют межтеловое пространство и позволяют добиться коррекции деформации

б) Визуализация Кейджа позвоночника:
• Цилиндрический металлический протез тела позвонка, ориентированный вдоль длинной оси позвоночника
• Рентгенография и КТ:
о Возможны сложности с определением качества формирования костного блока
о Позволяют оценить стабильность телескопических кейджей (ТК)
о Диагностика осложнений, связанных с ТК
• МРТ:
о Исследование может быть неинформативным в связи с большим числом металлических артефактов
о Показаны при необходимости оценки состояния дурального мешка и нервных элементов на уровне вмешательства

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: случай взрывного перелома L2. Пациенту выполнена корпорэктомия и замещение тела позвонка телескопическим кейджем Synex и двусторонняя транспедикулярная стабилизация L1-L3. Задачами хирургического вмешательства при подобных повреждениях являются декомпрессия нервных образований, восстановление высоты тела позвонка, коррекция угловой деформации и стабилизация позвоночного столба.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции: визуализируются ТК и боковая стабилизирующая конструкция, которые вкупе позволили добиться эффективной дистракции и восстановления высоты передней колонны, а также снизить стрессовые нагрузки, приходящие на задний транспедикулярный фиксатор. (Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: случай корпорэктомии С4 с замещением тела позвонка кейджем и стабилизацией С3-С5 сегмента вентральной пластиной. Подобные сетчатые кейджи выбираются исходя из размеров замыкательных пластинок и высоты дефекта. На этом снимке видны признаки некоторого коллапса тела С5 с проседанием в дефект пластины и кейджа.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции и фронтальном КТ-срезе визуализируются парные кейджи Pyramesh, использованные для реконструкции коллабированного тела L2 позвонка. Вокруг кейджей визуализируется метилметакрилат.

в) Клинические особенности:
• Показания к корпорэктомии или вертебрэктомии: опухоли, травма, дегенеративные изменения, инфекция, деформация:
о Кейджи позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны
• Кейджи не предназначены для использования в изолированном виде:
о Передняя ± задняя стабилизация
• Осложнения:
о Миграция, проседание кейджа в тела позвонков, структурное разрушение кейджа
о Телескопические кейджи характеризуются более высоким риском проседания в смежные тела позвонков по сравнению со статическими кейджами:
- Шипы на торцах кейджа могут ограничивать степень проседания кейджа в тела позвонков

Читайте также: