Рентгенограмма, МРТ, ПЭТ костного мозга при метастазах

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

а) Определение:
• Поражение костей скелета злокачественной опухолью
• Пути распространения: имплантационный, гематогенный, лимфогенный

б) Лучевые признаки метастаза опухоли в кости скелета:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Склеротический или литический очаг (очаги)

2. Рентгенография:
• Рентгенография обладает низкой чувствительностью; патологический очаг визуализируется лишь при значительном объеме пораженной кости
• Склеротический или литический очаг (очаги)
• Деструкция кортикального слоя
• Патологический очаг может быть изолированным, диффузным или вызывать вздутие кости

3. КТ:
• По сравнению с рентгенографией позволяет выявить больше патологических очагов, однако предпочтительным методом диагностики не является
• Склеротический или литический очаг (очаги):
о Небольшие и единичные очаги в кости часто пропускают
• Патологический очаг может быть изолированным, диффузным или вызывать вздутие кости
• Высокий риск развития перелома позвонка и сдавления спинного мозга:
о Поражение 50-60% тела позвонка без деструкции других элементов
о Поражение 35-40% тела позвонка и деструкция 25-30% реберно-позвоночного сустава (грудной отдел позвоночника)
о Поражение 20-25% тела позвонка и деструкция задних элементов позвонка (нижняя часть грудного отдела позвоночника и поясничный отдел позвоночника)
• Феномен «вспышки» (остеобластический ответ):
о Возникновение новых или увеличение ранее выявленных склеротических очагов в костях после начала лечения (например, 2-3 курсов химиотерапии) при положительной динамике изменений в других органах или стабильном течении
о При выявлении не следует прекращать начатое лечение
о Описан при раке легких, молочных желез и предстательной железы

(а) Пациент с метастазами рака предстательной железы. При КТ с контрастным усилением в переднем отрезке ребра справа определяется склеротический метастаз. Также в прилежащих отделах грудной стенки выявляется мягкотканное объемное образование.
(б) У этого же пациента при остеосцинтиграфии в передней проекции в переднем отрезке 4-го ребра справа визуализируется очаг накопления РФП. При остеосцинтиграфии остеобластические и остеолитические метастазы характеризуются повышенным уровнем поглощения РФП, однако литические метастазы с крайне агрессивным ростом могут РФП не накапливать. Остеосцинтиграфия является предпочтительным и наиболее экономически выгодным методом выявления метастазов в костях скелета. (а) Пациент с метастазами немелкоклеточного рака легкого. При КТ с контрастным усилением в правой лопатке определяется единичный очаг, который легко мог быть пропущен при изучении изображения.
(б) У этого же пациента при остеосцинтиграфии в косой проекции в углу правой лопатки визуализируется очаг повышенного накопления РФП Благодаря высокой чувствительности остеосцинтиграфи я является методом выбора для обнаружения метастазов в костях скелета. (а) Больная раком молочной железы. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции определяется грудной позвонок в виде слоновой кости . Картина встречается при метастазах, болезни Педжета и лимфоме. В данном случае в позвонке имеется остеобластический метастаз.
(б) Пациент с мелкоклеточным раком легкого. На совмещенных изображениях при первичной КТ с контрастным усилением (слева) и повторной через два месяца после начала химиотерапии (справа) визуализируется «отрицательная» динамика изменений в позвонках в отличие от других органов. Картина характерна для феномена «вспышки».

4. МРТ:
• Обладает высокой чувствительностью, однако предпочтительным методом диагностики не является
• Замещение костного мозга:
о Т1ВИ: низкая или гетерогенная интенсивность сигнала о Т2ВИ: гиперинтенсивный сигнал
о Т1ВИ с контрастным усилением в режиме FS: гомогенный или гетерогенный характер контрастирования

5. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Наиболее чувствительный и экономически выгодный метод выявления литических и бластических метастазов
о Обычно наблюдается повышение накопления РФП
о Суперскан: диффузное и мономорфное накопление РФП в костях скелета при их метастатическом поражении; при этом относительный уровень поглощения РФП почками и мягкими тканями обычно низок или практически отсутствует
о Литические очаги с крайне агрессивным характером роста могут проявляться фотопеническими дефектами
о Феномен «вспышки» (остеобластический ответ):
- Повышение накопления РФП после начала лечения
- Соответствует скорее участкам остеобластической активности в леченных метастазах, чем прогрессированию метастатического процесса
- Показатель эффективности системной терапии
• ПЭТ/КТ:
о Наибольшая чувствительность
о Обычно наблюдается повышение накопления ФДГ
о Также описан феномен «вспышки» (как и при остеосцинтиграфин)

в) Дифференциальная диагностика метастазов опухоли в кости:
1. Гемангиома (позвоночник):
• Рентгенография: «вельветовая» структура
• КТ: литический очаг в теле позвонка с утолщенными трабекулами (структура «в горошек»)
2. Болезнь Педжета (позвоночник):
• Рентгенография: диффузное уплотнение и увеличение позвонков (в длину и ширину, но не в высоту)
3. Эностоз (костный островок):
• Рентгеноплотный узелок со спикулообразным контуром, сливающимся с окружающими трабекулами

г) Патоморфология метастазов опухоли в кости. Основные особенности:
• Этиология:
о Остеолитические метастазы: почечноклеточный рак, меланома, множественная миелома, немелкоклеточный рак легкого, рак щитовидной железы, неходжкинская лимфома, лангергансо-клеточный гистиоцитоз
о Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, кар-циноид, мелкоклеточный рак легкого, лимфома Ходжкина, медуллобластома, синдром POEMS
о Сочетание остеолитических и остеобластических метастазов: рак молочных желез, органов желудочно-кишечного тракта и большинство плоскоклеточных карцином

(а) Пациент с распространенной аденокарциномой легкого. При нативной КТ определяется деструкция правого корня и пластинки дуги Th12-позвонка объемным образованием, растущим в просвет спинномозгового канала.
(б) На совмещенных изображениях при МРТ на Т1ВИ (слева), Т2ВИ (посередине) и Т1ВИ в режиме FS с контрастным усилением (справа) в корне дуги позвонка выявляется метастаз, распространяющийся в спинномозговой канал .Образование на первом изображении имеет гиперинтенсивный сигнал, на втором — умеренно гиперинтенсивный, на третьем — характеризуется гетерогенным контрастированием. При метастатическом процессе МРТ позволяет визуализировать поражение мягких тканей. (а) Пациент с плоскоклеточным раком легкого. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) в грудине определяется литический метастаз, характеризующийся поражением мягких тканей грудной стенки. Следует отметить наличие в центре метастаза зоны с низким уровнем поглощения ФДГ, соответствующей зоне некроза.
(б) У этого же пациента при остеосцинтиграфии в передней проекции в грудине визуализируется очаг, накапливающий РФП лишь по периферии. Остеолитические метастазы немелкоклеточного рака легкого обычно характеризуются повышенным уровнем поглощения РФП при остеосцинтиграфии и ФДГ при ПЭТ/КТ. (а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ -ПЭТ/КТ (справа) в верхней доле левого легкого определяется новообразование, инвазирующее прилежащий передний отрезок ребра слева. Новообразование характеризуется интенсивным уровнем поглощения ФДГ. Зона в центре, не накапливающая ФДГ, соответствует зоне некроза.
(б) Пациент с неходжкинской лимфомой. На совмещенных изображениях при КГ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости (слева) и ФДГ -ПЭТ/КТ (справа) визуализируется инвазия грудины и мягких тканей медиастинальной лимфомой. Вовлечение кости в опухолевый процесс может происходить в результате прямой инвазии.

д) Клинические аспекты метастазов опухоли в кости:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Боли
о Мягкотканное объемное образование
о Патологический перелом
о Сдавление спинного мозга
• Клинический профиль:
о Гиперкальциемия
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Наличие в костях скелета метастазов указывает на неизлечимость заболевания и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе
3. Лечение:
• Варьируется в зависимости от типа первичной опухоли; часто проводится химиотерапия
• В случае высокой вероятности развитии перелома позвонка следует срочно провести лучевую терапию, чтобы избежать сдавления спинного мозга

д) Список литературы:
1. Messiou С et al: The СТ flare response of metastatic bone disease in prostate cancer. Acta Radiol. 52(5):557—61, 2011
2. Georgy BA: Metastatic spinal lesions: state-of-the-art treatment options and future trends. AJNR AmJ Neuroradiol. 29(9):1605-11, 2008
3. Graham TS. The Ivory Vertebra Sign. Radiology. 235:614-615, 2005
4. Taneichi H et al: Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastases of the thoracic and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 22(3):239-45, 1997

Рентгенограмма, МРТ, ПЭТ костного мозга при метастазах

Костный мозг при метастазах - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Опухоль кости, имеющая другое (отдаленное) происхождение

б) Визуализация:
• Локализация: обычно кости с сохранившимся красным костным мозгом
• Рентгенография: сравнительно слабая чувствительность: для визуализации литического очага деструкция кости должна охватывать 50%
• Молочная железа: очаги исходно литические в 34%, склеротические в 23% и смешанные в 43%
• Предстательная железа: очаги, обычно, склеротические, но могут быть литическими или смешанными
• Легкие: очаги, обычно, литические, в редких случаях-склеротические
• Щитовидная железа и почечноклеточный рак: литические очаги, часто солитарные, пузырчатые
• Аденокарциномы: очаги, обычно, литические в редких случаях - склеротические, либо с реакцией по типу солнечной вспышки, имитирующие остеосаркому
• ПЭТ/КТ: положительное прогностическое значение (ППЗ) достигает 98% при конкордатных ПЭТ и КТ признаках:
о ПЭТ и КТ признаки часто не совпадают (58%)

(Слева) На рисунке в сагиттальной плоскости показан метастаз в теле позвонка. Прежде считалось, что метастазы преимущественно поражают задние элементы, однако МРТ показывает, что метастазы с током крови более вероятно попадут в тело позвонка. Рентгенографическая визуализация подобных патологических очагов может быть затруднена до появления признаков деструкции ножек или компрессионного перелома.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: низкоинтенсивный метастаз остеосаркомы в теле позвонка, распространяющийся в передний отдел эпидурального пространства. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: литический очаг вертлужной впадины. Установлено, что этот хорошо отграниченный очаг - метастаз рака молочной железы. Ожидается, что метастазы рака молочной железы будут иметь склеротический мультифокальный характер, однако даже при солитарном литическом поражении нельзя исключить вероятность метастазов рака молочной железы.
(Справа) КТ, корональная проекция, костный режим: типичный пример метастазов рака предстательной железы с многочисленными склеротическими очагами. Склеротические метастазы выглядят более плотными, чем кортикальная кость, однако подобные очаги не обладают такой же конструктивной прочностью и подвержены повышенному риску переломов.

в) Клинические особенности:
• Костная система является третьей по частоте метастазирования после легких и печени
• Сегодня отмечается длительное течение болезни при некоторых видах рака (например, выживаемость 20% пациентов с раком молочной железы и метастазами в кости превышает пять лет)
• Сегодня чаще выявляются метастазы неизвестного происхождения:
о Такие пациенты требуют лечения болезненных или нестабильных костных очагов
• Лечение требует визуализирующих или метаболических мер контроля
• Прогностические факторы эффективности лечения при метастазах рака молочной железы:
о Увеличение склеротизации патологических очагов, уменьшение стандартизованного значения накопления на 8,5% на ПЭТ прогнозирует длительный ответ

г) Диагностическая памятка:
• Переломы через малый вертел у взрослых должны рассматриваться как патологические, пока не доказано обратное

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Метастатическая карцинома, костные отложения, костные метастазы, вторичные образования в кости, костные вживления

2. Определение:
• Опухоль кости, имеющее другое (отдаленное) происхождение

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Обычно кости с сохранившимся красным костным мозгом:
- Позвонки, проксимальный отдел бедра, ребра, грудина, кости таза, черепа, плечевого пояса
о Результаты анализа 114 гистологически подтвержденных случев:
- 44% - аксиальный скелет
- 29% - аппендикулярный скелет:
Проксимальный отдел бедренной кости поражается чаще всего
- 27% - смешанная локализация
- Очаги в коротких трубчатых костях: встречаются редко и предполагают наличие первичной опухоли легких
о Как правило, имеют центральное расположение в кости:
- Кортикальное расположение предполагает наличие первичной опухоли молочной железы или легких

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: склероз малого вертела и патологический перелом. Поперечный перелом возникает или при значительной травме, либо, как патологический. Склеротический метастатический очаг у пожилой женщины чаще всего является результатом рака молочной железы, как в данном случае.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: склеротические метастазы, являющиеся результатом болезни Педжета. Обратите внимание на имплант из радиоактивных зерен, указывающий на проводимое лечение рака предстательной железы. Гиперемия измененной кости при болезни Педжета может обусловливать преимущественное ее поражение. (Слева) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: типичный пример метастатической карциномы молочной железы со смешанным литическим и склеротическим деструктивным очагом. Даже при наличии солитарного очага необходимо учитывать вероятность метастаза.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: в этом же случае в зоне очага и окружающих мягких тканях определяется сигнал высокой интенсивности. При подозрении на злокачественность требуется выполнение МРТ в режиме Т1 SPGR (градиентное эхо с очищением) для подтверждения того, что нормальный костный мозг поражен, что свидетельствует в пользу злокачественности. (Слева) В этом же случае исследование было выполнено в фазу ив противофазу. МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, SPGR, в фазу: патологический очаг характеризуется сигналом более низкой интенсивности, чем мышца, что является подозрительным признаком.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 SPGR, в противофазу: сигнал в патологически измененной зоне сохраняется, что указывает на отсутствие желтого костного мозга, который способствует подавлению сигнала. Этот признак помогает подтвердить инфильтрацию костного мозга.

2. Рентгенография костного мозга при метастазах:
• Сравнительно слабая чувствительность: для визуализации литического очага деструкция кости должна охватывать 50%
• Молочная железа:
о До лечения: 34% литических, 23% склеротических и 43% смешанных очагов
о Характер очагов может изменяться на фоне лечения:
- Многие очаги на фоне лечения становятся более склерозированными (48%)
• Предстательная железа:
о Очаги, обычно, склеротические, но могут быть литическими или смешанными
• Легкие:
о Очаги, обычно, литические, иногда - склеротические
• Щитовидная железа и почечноклеточный рак:
о Литические очаги, часто солитарные, пузырчатые
• Аденокарциномы:
о Очаги, обычно, литические в редких случаях - склеротические, либо с реакцией по типу солнечной вспышки, имитирующие остеосаркому

3. МРТ костного мозга при метастазах:
• Режим Т1: интенсивность сигнала, как правило, колеблется от низкой до средней
• Последовательности, чувствительные к жидкости: интенсивность сигнала, обычно, высокая; склеротический очаг характеризуется сигналом от низкой до смешанной интенсивности
• Очаги накапливают контрастное вещество; возможно периферическое контрастное усиление
• При метастазах почечноклеточного рака центрально может определяться тубулярная зона отсутствия сигнала:
о Указывает на высоко васкуляризированный очаг, позволяет предположить диагноз и вероятность эффективности эмболизации
• Дифференциальная диагностика метастазов позвонков и стрессовых переломов затруднена:
о Признаки, предполагающие наличие метастаза:
- Выпуклая задняя граница тела позвонка
- Патологический сигнал от ножки или задних элементов
- Эпидуральное образование или фокальное параспинальное образование
- Наличие других метастазов в позвоночнике
о Признаки, предполагающие наличие стрессового перелома:
- Низкоинтенсивная полоса в режимах Т1 и Т2
- Участки костного мозга (желтого), характеризующиеся нормальной интенсивностью сигнала
- Смещение заднего костного фрагмента назад
- Другие множественные компрессионные переломы
о Полезной может оказаться диффузионная МРТ
о На изображениях в противофазе не определяется значительного выпадения сигнала от метастаза

4. Радинуклидная диагностика метастазов в костный мозг:
• ПЭТ:
о Ложноположительные данные при метастазах:
- Переломы: широкий диапазон стандартизованного значения накопления обусловлен, вероятно, острым характером перелома и возрастом пациента:
Значение стандартизованного значения накопления, позволяющее достоверно отличить стрессовый перелом от злокачественного новообразования не определено
- Многие доброкачественные костные новообразования, включая фиброксантому и фиброзную дисплазию
о Способствует распознаванию литических метастазов в кости при раке молочной железы и других видах злокачественных новообразований:
- Менее эффективна при других опухолях, например при раке предстательной железы
о Результаты крупного исследования показывают, что NaF ПЭТ играет важную роль при ведении пациента с прогрессирующими костными метастазами, позволяя быстро вносить коррективы в лечение
• ПЭТ/КТ:
о КТ позволяет избежать дальнейшего лучевого обследования или ложноположительной ПЭТ диагностики доброкачественных новообразований
о Положительное прогностическое значение (ППЗ) достигает 98% при конкордантных ПЭТ и КТ признаках:
- ПЭТ и КТ признаки часто не совпадают (58%):
ППЗ при положительном ПЭТ и отрицательном КТ: 61% (увеличивается при множественных очагах)
ППЗ солитарного поражения при положительном ПЭТ и отрицательном КТ: 43%; такие очаги требуют дообследования с использованием МРТ или биопсии
ППЗ при отрицательном ПЭТ и положительном КТ: 17%
о Уменьшение стандартизованного значения накопления на 8,5% на ПЭТ является выраженным прогностическим признаком (2,4Х) ответа костного метастаза, особенно в сочетании с изменением плотности патологического очага
о Общее изменение гликолиза в очаге не является прогностическим признаком ответа костного метастаза при раке молочной железы

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отрывной перелом малого вертела. Обратите также внимание на литическое поражение трабекул. Было подтверждено что здесь имеет место патологический перелом через зону метастаза. У взрослых пациентов отрывной перелом малого вертела следует расценивать как патологический, пока не доказано иного.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: множественные склеротические очаги. Метастазы карциномы легких, обычно, имеют литический характер, однако метастазы немелкоклеточного рака легких в ряде случаев могут быть склеротическими, как в этом примере. (Слева) Рентгенография бедренной кости в боковой проекции «лягушки»: у молодой женщины визуализируется кортикально расположенный литический очаг. Было установлено, что очаг является солитарным метастазом рака молочной железы. Кортикально расположенные метастазы чаще выявляются при раке легкого или при раке молочной железы. Такой очаг подвержен высокому риску патологического перелома. Здесь требуется профилактическое интрамедуллярное армирование стержнем.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1. огромное образование, поражающее лопатку и сопряженные мягкие ткани. Было установлено, что данное образование является метастатической почечноклеточной карциномой. Метастазы рака щитовидной железы и почки могут быть представлены обширными солитарными очагами. (Слева) КТ, корональная проекция, с контрастным усилением: метастатическая аденокарцинома панкреатического происхождения в виде солнечной вспышки. Половина таза занята обширным патологическим очагом с реакцией по типу солнечной вспышки. Наличие единичного, очевидно доминирующего костного метастаза является необычным признаком, и еще более необычно то, что метастаз характеризуется костеобразованием в виде солнечной вспышки. Здесь стоит помнить, что такая картина может наблюдаться при аденокарциноме.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: метастаз медуллабластомы с реакцией в виде солнечной вспышки.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в костный мозг:

1. Склеротические метастазы:
• Склерозирующая дисплазия: костный островок, остеопойкилоз
• Болезнь Педжета
• Консолидирующиеся ребра или патологические переломы
• Гиперпаратиреоидизм в фазе лечения/восстановление при опухоли Брауна
• Мастоцитоз
• Саркоидоз кости

2. Литические метастазы:
• Множественная миелома
• Опухоль Брауна при гиперпартиреоидизме
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
• Сосудистые опухоли
• Мультифокальная первичная лимфома кости
• Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Характер поражения обусловлен особенностями местного кровоснабжения:
- Сплетение Батсона: позвоночное венозное сплетение характеризуется большим объемом, низким давлением и отсутствием клапанов:
Непосредственно сообщается с венами таза, проксимальной половины нижней конечности, проксимальной половины верхней конечности: наиболее вероятные зоны метастазирования

(Слева) КТ, корональная проекция: обширные изменения скелета с признаками склероза. Возможен широкий дифференциально-диагностический поиск, однако в этом случае патологический очаг представляет собой метастатический карциноид, что является одной из наиболее редких этиологических причин.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: крупное деструктивное образование, которое является, как было установлено, печеночно-клеточным метастазом. У большинства пациентов до развития метастазов скелета выявляются некостные метастазы (обычно в легких), но не в этом случае. (Слева) МРТ аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: костные метастазы синовиальной саркомы. Эта опухоль, обычно, не метастазирует в кости, однако не следует забывать, что на поздней стадии могут появляться метастазы да -же нехарактерной локализации. Этот пациент уже получал лечение по поводу метастазов в легкие и головной мозг. Продолжительность жизни пациентов со злокачественными опухолями сегодня увеличилась, поэтому нам следует ожидать обнаружения нехарактерных костных метастазов.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: метастаз меланомы, который может появиться в любом месте тела человека. (Слева) ПЭТ/КТ аксиальная проекция: интенсивное накопление ФДГ новообразованием, которое, как было установлено, является высокозлокачественной, недифференцированной плеоморфной саркомой.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция: у того же пациента визуализируется патологический очаг в малом вертеле, метастатическое происхождение которого было подтверждено. Костные метастазы могут происходить от злокачественных мягкотканных новообразований, однако не так часто, как метастазы в легких, а также от первичных опухолей костей (чаще всего при саркоме Юинга, остеосаркоме и хондросаркоме).

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек
о Патологические переломы:
- В особенности позвоночник и проксимальный отдел бедренной кости
о Неврологические проявления
• Другие симптомы/признаки:
о Остеолизис может сопровождаться гиперкальцемией (пара-неопластический синдром)

2. Демография:
• Возраст:
о 2/3 пациентов в возрасте 40-60 лет
• Эпидемиология:
о Костная система является третьей по частоте поражения метастазами:
- После легких и печени
- У 70% пациентов с метастазами подтвержденной первичной опухоли имеются костные очаги
о Наиболее часто встречаются метастатические карциномы:
- 93% приходятся на пять типов первичных опухолей:
Молочная железа: чаще всего дает отдаленные метастазы в кости; в 30% метастазы обнаруживаются к моменту постановки диагноза; в 80% - выявляются при аутопсии
Предстательная железа; в 30% случаев метастазы обнаруживаются к моменту постановки диагноза; в 80% - выявляются при аутопсии
Легкие: в 33% случаев при аутопсии
Почки: в 25% случаев при аутопсии
Щитовидная железа: в 50% случаев при аутопсии
о У детей наиболее часто метастазы развиваются при нейробластоме, рабдомиосаркоме, светлоклеточной саркоме почек

3. Течение и прогноз:
• Метастазы рака молочной железы:
о Литические метастазы — прогноз хуже, чем при склеротических метастазах
• Костные метастазы обычно оповещают о некурабельности:
о Сегодня отмечается длительное течение болезни при некоторых видах рака (например, выживаемость 20% пациентов с раком молочной железы и метастазами в кости > пяти лет):
- Такие пациенты требуют лечения болезненных или нестабильных костных очагов
• Встречаются метастазы неизвестного происхождения:
о Новые виды лечения увеличивают продолжительность жизни при наличии системных метастазов в костях
• Лечение требует визуализирующих или метаболических мер контроля:
о Прогностические факторы эффективности лечения при метастазах рака молочной железы:
- Увеличение склеротизации патологических очагов прогнозирует хороший ответ
- Уменьшение стандартизованного значения накопления на 8,5% на ПЭТ прогнозирует длительный ответ

4. Лечение метастазов в костный мозг:
• Как правило, паллиативное:
о Направлено на облегчение болевого синдрома
о Восстанавливает мобильность пациента, улучшая качество жизни
• Стабилизация переломов или нагружаемых областей, подверженных риску переломов:
о Кифо- или вертебропластика при коллапсе позвоночника
о Бедренная кость особенно подвержена риску перелома, что обусловлено сочетанием прямого механического воздействия и изгибающего усилия при ходьбе:
- Обращайте внимание на эндостальную фестончатость, крупные очаги
- Комбинация интрамедуллярного стержня, фиксации пластиной и винтами и метилметакрилата:
Интрамедуллярный стержень может способствовать дальнейшему распространению опухоли
- Артропластика может быть более подходящим методом, в зависимости от локализации очага:
Отмечается высокий уровень вывихов бедра при эндопротезировании на фоне опухолевого процесса
• Лучевая терапия
• Для облегчения болевого синдрома эффективна чрескожная криоабляция

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При метастазировании тела позвонков поражаются чаще, чем задние элементы:
о Гематогенное распространение по венам Батсона
• Метастазы рака щитовидной железы или почечно-клеточного рака часто представлены солитарными весьма обширными очагами:
о Их часто путают с первичной саркомой кости
о Часто встречаются у пациентов более молодого возраста, чем обычно ожидается при метастазах
• Почечно-клеточная карцинома имеет богатое кровоснабжение:
о Биопсия может вызвать тяжелое кровотечение
о Рассматривайте возможность эмболизации питающих сосудов перед биопсией и/или хирургическим вмешательством
• Костные метастазы не всегда выявляются при помощи ФДГ ПЭТ:
о Некоторые первичные опухоли имеют низкую вероятность накопления ФДГ (особенно рак предстательной железы)
о ПЭТ не является рутинным исследованием, однако может применяться, если болевой синдром у пациента не объясняется результатами других лучевых исследований

2. Советы по интерпретации изображений:
• Перелом через малый вертел у взрослых:
о Рассматривайте, как патологический, пока не доказано иное
• Патологические переломы могут имитировать метастазы:
о Субкапитальные переломы: с ротацией и варусной деформацией; имитация литического очага
о Стрессовый перелом крестца и ветви лонной кости: движение и замедленная консолидация → неравномерность и рентгенонегативность
о Стрессовый перелом подвздошной кости (надвертлужный, косой, верхневнутреннего отдела подвздошной кости) может имитировать метастазы:
- Пациенты, получавшие лучевую терапию, находятся в группе риска

ж) Список использованной литературы:
1. Hillner BE et al: 18F-fluoride PET used for treatment monitoring of systemic cancer therapy: Results from the National Oncologic PET Registry. J Nud Med. 56(2):222-8, 2015

Что покажет МРТ костей при раке и опухоли

Диагностика опухолей костей скелета - это большая область медицины, где нужны совместные усилия врачей клиницистов, врачей-рентгенологов и специалистов по цитологической и генетической диагностике опухолей. Первичные новообразования скелета достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека. Само понятие опухоль кости включает в себя различные патологии: новообразования хрящевого происхождения, костеобразующие опухоли, различные фибромы, миеломы, хордомы, сосудистые опухоли, гладкомышечные опухоли, липомы, нейрогенные опухоли, костные кисты, дисплазии и саркомы (рак костей). Дифференциальная диагностика опухолей костей скелета сложна и неоднозначна, имеет свои методологические особенности. Следует подчеркнуть, что эти особенности принципиально отличаются от методов диагностики опухолей других локализаций. Трудности диагностики костных поражений опухолевым ростом состоят в том, что первые жалобы возникают лишь тогда, когда болезненный очаг либо достигает больших размеров и сдавливает рядом находящиеся нервные стволы, либо выходит за границы кости до надкостницы.

Обычно диагностика костных новообразований основана на трех этапах:

Осмотр врача и сбор анамнеза (истории болезни и её симптомов).
Анализ данных МРТ костей, рентгенографии КТ или ПЭТ КТ.
Морфологическое исследование (гистограмма).

БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

Симптомы

боли в костях особенно в ночное время суток
чувство ломоты в суставах
можно пальпировать припухлости в области ребер, черепа, височных костей, бедра
патологический перелом.

Методы исследования при диагностике опухолей скелета

Рентгенография
Компьютерная томография (КТ костей)
Магнитно-резонансная томография (МРТ костей скелета)
Остеосцинтиграфия (радионуклидный метод сканирования костных тканей)
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Показания к проведению МРТ костей

Уточнение структуры опухоли и тканевой природы новообразования
Оценка местного распространения опухоли
Определение эффективности химиотерапии в случае рака.

Преимущества томографии

Основными преимуществами применения МРТ при подозрении на заболевания костей заключаются в том, что:

Во-первых, МР-сканирование обладает высокой чувствительностью и информативностью. Степень детализации на томографе выше, чем на рентген аппарате.

Во-вторых, томограф дает возможность диагностам единовременно оценить состояние как костных структур, так и мягких тканей. МРТ видит кости, прикрепленные к ним мышцы и сухожилия, расположенные рядом внутренние органы. Это дает более полную картину состояния изучаемого участка тела и наглядно показывает процессы влияния воспаления на соседние структуры.

В-третьих, МРТ - это не лучевая диагностика. Работа томографа строится на магнитно-резонансном эффекте магнитного поля, а не на рентген излучении. У магнитно-резонансной томографии в области исследования патологий костей есть и ряд недостатков. К ним относят трудоемкость исследования, которое требует мощного МРТ аппарата и введения контрастного препарата. Кроме того, из-за дорогих расходных материалов цена МРТ костей скелета в медицинских клиниках СПб держится на высоком уровне.

МРТ или КТ исследования по цене в разы превысят стоимость обычной рентгенографии. Также на качество МРТ снимков могут повлиять артефакты. Артефакты - это определенные помехи на изображении, которые возникают от движения пациента, если обследуемый не задерживает дыхания, а также от наличия у него металлических предметов внутри организма или в одежде. Поэтому, чтобы сделать качественное МРТ костей скелета, от пациента требуется лежать ровно, неподвижно и выполнять команды врача-рентгенолога по задержке дыхания. Ещё есть и технические тонкости. МРТ костей лучше делать на томографе с хорошей программой жироподавления.

Особенности МРТ костей

Показывает ли МРТ переломы костей? И может ли перелом вызвать рак?

Перелом может стать причиной рака костной ткани. Кости, как и многие ткани человеческого организма, имеют свойство интенсивно обновляться. Клетки костной ткани в теле непрерывно разрушаются, и тут же образовываются новые. После травм и переломов процесс обновления костных клеток начинает идти с удвоенной силой. И если в этот период в процесс регенерации костей вкрадывается какая-то ошибка, то клетки костных тканей начинают меняться. Они могут начать формировать дефектные клетки в избыточном количестве. Эти избыточные ткани и есть костная опухоль, которая может быть злокачественной. Наиболее часто саркома (рак костей) поражает бедренную кость, большую берцовую кость, кости предплечья, кости таза и ключицы. Увидеть перелом костей и оценить, каким образом ткани сращиваются после него, можно с помощью рентгенограммы, КТ и МРТ костей.

Делают ли МРТ при метастазах в кости?

Онкологические обследования очень часто проводят именно на магнитно-резонансном томографе. Причина этого в том, что МР-скрининг (особенно диффузионное МРТ) очень хорошо выявляет процесс метастазирования рака в органы и структуры человеческого тела. Есть ряд онкологических заболеваний (рак легких, рак молочной железы, рак щитовидной железы, предстательной железы и рак почек), которые склонны к распространению своих метастазов именно в кости человека. На МРТ это будет очень хорошо видно.

Какие признаки рака костей на МРТ снимке?

вздутие костных тканей
ячеечная структура кости
контуры опухоли размыты
есть реакция окружающих тканей на новообразование.

Что входит в услугу МРТ костей?

В большинстве МРТ центров СПб по результатам МР-скрининга в течение 30-40 минут пациент получает на руки диск с исследованием, протокол исследования с заключением врача-рентгенолога и пленку, на которой распечатаны сканы, иллюстрирующие найденные патологические изменения.

МРТ или КТ костей: что лучше?

И МРТ, и КТ дают возможность врачам получать послойные срезы костных структур человека. Изображение при МР-томографии получается за счет высокого магнитного поля. При компьютерной томографии происходит послойное сканирование скелета человека рентгеновским лучом. Приоритет магнитно-резонансной томографии лежит в области диагностики центральной нервной системы (головной мозг, шейный, грудной, поясничный отдел позвоночника) и суставы. Также МРТ хорошо справляется с выявлением онкологии даже на ранних стадиях в области малого таза. КТ более информативно для диагностики костных патологий. Для получения хорошего МРТ фото нужно наличие воды в тканях. В костях воды очень мало. Поэтому, кроме костного мозга, другие костные структуры не очень хорошо видны на МР-сканировании. В связи с этим врачи медицинских центров СПб скорее предпочтут посмотреть перелом костей и состояние костной ткани на компьютерном томографе.

Видны ли кости при МРТ?

Безусловно видны. Но уровень детализации будет меньше, чем при КТ. А вот если Вам нужно исследовать костных мозг, МРТ станет приоритетным видом диагностики.

Противопоказания к МРТ

Противопоказанием к МРТ костей будет наличие металлических магнитных тел и приборы, которые могут быть в туловище человека (слуховые протезы, электрокардиостимуляторы, инсулиновые помпы, какие-то осколки, магнитные клипсы на сосудах). Для того, чтобы пациенту с металлическим протезом разрешили проведение магнитно-резонансной томографии, он должен предоставить сертификат, подтверждающий, из чего сделан этот имплант.

Майкова-Строганова B.C. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Туловище / B.C. Майкова-Строганова, М.А. Финкельштейн Л., 1952.
Онищенко М.П. Спиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита конечностей: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2002. 136 с.
Неледов, Д.В. Магнитно-резонансная томография всего тела в диагностике метастатического поражения скелета у онкологических больных: дис. канд. мед. наук: 14.00.14, 14.00.19 / Неледов Дмитрий Викторович. — Обнинск, 2010. — 104 с.
Амирасланов, А.Т. Значение компьютерной томографии в диагностике доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей / А.Т. Амирасланов, С.Р. Надзханов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2012- № 5- С. 60-62.
Некачалов В.В. Патология костей и суставов / В.В.Некачалов -СПб.,2000.
Берченко, Г.Н. Трудности дифференциальной диагностики высокодифференцированных остеосарком / Г.Н. Берченко, А.К. Морозов, А.И. Снетков // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез.- Самара, 2006,- Т I С. 483-484.
Брюханов, A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии / A.B. Брюханов. - М.: Медицина, 2006. - 150-197 с.
Васин, И.В. Особенности диагностики и лечения саркомы Юинга / И.В. Васин, Ю.А. Ошурков, Е.А. Готовкин, A.C. Константинов, Д.В. Своротнев, В.А. Васин // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17. № 2. - С. 67-70.
Воронович, И.Р. Особенности диагностики и лечения опухолей костей крупных суставов / И.Р. Воронович, Л.A. Пашкевич // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез.- Самара, 2006.- Т II С. 880-881.
Епифанова, C.B., Магнито-резонансная и компьютерная томография в оценке местной распространенности первичных опухолей костей конечностей / C.B. Епифанова, С.А. Седых, В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, А.В. Бухаров, В.В. Державин и др. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2011. - № 1. - С. 66.

Алиев, М.Д. Злокачественные опухоли костей / М.Д. Алиев.-М.: Издательская группа РОНЦ, 2008.- 208с.

Метастазы в кости

Метастазы в кости – вторичные злокачественные очаги в костной ткани, обусловленные распространением раковых клеток из первичной опухоли другого органа. Проявляются нарастающими болями, гиперкальциемией и патологическими переломами. В ряде случаев в пораженной области может обнаруживаться плотное опухолевидное образование. При сдавлении крупных сосудов возникают нарушения кровообращения, при сдавлении нервных стволов – неврологическая симптоматика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – радиотерапия, химиотерапия, оперативные вмешательства.

Общие сведения

Метастазы в кости – поражение костной ткани в результате распространения злокачественных клеток с током крови или лимфы. Возникают на поздних стадиях онкологического заболевания. 80% вторичных опухолей костной ткани выявляются при раке молочной железы и раке предстательной железы. Кроме того, метастазирование в кости нередко встречается при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, раке легкого, злокачественных опухолях почки, саркоме, лимфоме и лимфогранулематозе. Для других новообразований поражение костной ткани менее характерно. При раке яичников, раке шейки матки, опухолях мягких тканей и желудочно-кишечного тракта метастазы в кости диагностируются очень редко. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, травматологии-ортопедии.

Виды метастазов в кости

В костной ткани постоянно происходят процессы резорбции и костеобразования. В норме эти процессы сбалансированы. Злокачественные клетки в области метастаза нарушают это равновесие, излишне активизируя остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань) или остеобласты (молодые клетки новой костной ткани). С учетом преимущественной активизации остеокластов или остеобластов выделяют два типа метастазов в кости: остеолитические, при которых преобладает разрушение костной ткани и остеопластические, при которых наблюдается уплотнение участка кости. На практике чистые типы метастазов в кости встречаются редко, преобладают смешанные формы.

Чаще всего вторичные очаги выявляются в костях с богатым кровоснабжением: в позвоночнике, ребрах, тазовых костях, костях черепа, бедренных и плечевых костях. На начальных стадиях метастазы в кости могут протекать бессимптомно. В последующем сопровождаются нарастающими болями. Причиной болей становится как механическая (за счет сдавления), так и химическая (в результате выделения большого количества простагландинов) стимуляция болевых рецепторов, расположенных в области надкостницы. Болевой синдром при метастазах в кости усиливается по ночам и после физических нагрузок. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, состояние пациентов облегчается только после приема наркотических анальгетиков.

Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. Серьезным осложнением метастазов в кости являются патологические переломы, в 15-25% случаев возникающие в области трубчатых костей, почти в половине случаев – в области позвонков. Иногда в процессе роста метастазы в кости сдавливают близлежащие крупные сосуды или нервы. В первом случае возникают нарушения кровообращения, во втором – неврологические расстройства. К числу тяжелых осложнений данной патологии также относятся компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.

Симптомы метастазов в кости

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия – опасное для жизни осложнение, выявляющееся у 30-40% больных с метастазами в кости. Причиной развития становится повышенная активность остеокластов, в результате которой в кровь из разрушенной кости поступает количество кальция, превышающее выделительные способности почек. У пациентов с метастазами в кости возникают гиперкальциемия и гиперкальциурия, нарушается процесс обратного всасывания воды и натрия в почечных канальцах. Развивается полиурия. Образуется замкнутый круг: из-за полиурии уменьшается объем жидкости в организме, что влечет за собой снижение клубочковой фильтрации. Снижение клубочковой фильтрации, в свою очередь, вызывает увеличение обратного всасывания кальция в почечных канальцах.

Гиперкальциемия при метастазах в кости вызывает нарушения деятельности различных органов и систем. Со стороны ЦНС наблюдаются психические расстройства, заторможенность, аффективные нарушения, проксимальная миопатия, спутанность сознания и потеря сознания. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются снижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений и аритмия. Возможна остановка сердца. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются тошнота, рвота, запоры и нарушения аппетита. В тяжелых случаях развивается панкреатит или кишечная непроходимость.

Со стороны почек обнаруживаются полиурия и нефрокальциноз. Общая клиническая симптоматика включает в себя слабость, повышенную утомляемость, обезвоживание, потерю массы тела и кожный зуд. Гиперкальциемия при метастазах в кости может долгое время оставаться нераспознанной, поскольку врачи трактуют проявления данной патологии, как признаки прогрессирования основного онкологического заболевания либо как побочный эффект химиотерапии или лучевой терапии.

Патологические переломы

Патологические переломы возникают при разрушении более 50% кортикального слоя. Чаще всего выявляются в позвонках, второе место по распространенности занимают переломы бедренной кости, обычно – в области шейки или диафиза. Отличительной особенностью патологических переломов позвоночника при метастазах в кости является множественность поражения (одновременно выявляется нарушение целостности нескольких позвонков). Как правило, страдает грудной или поясничный отдел. Повреждения могут сопровождаться компрессией нервных корешков или спинного мозга.

Причиной патологического перелома при метастазах в кости может стать незначительное травмирующее воздействие, например, слабый удар или даже неловкий поворот в постели. Иногда такие переломы выглядят спонтанными, то есть, возникшими без каких-либо внешних причин. Перелом может сопровождаться смещением отломков. Нарушения функции конечностей при переломах длинных трубчатых костей и неврологические расстройства при переломах позвоночника становятся одним из ведущих факторов ухудшения качества жизни больного.

Компрессия спинного мозга

Компрессия спинного мозга выявляется у 1-5% пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. В 70% случаев причиной нарушений становятся метастазы в грудные позвонки, в 20% - в поясничные и крестцовые позвонки, в 10% случаев – в шейные позвонки. При метастазах в кости могут выявляться как острые (при сдавлении костным фрагментом), так и постепенно прогрессирующие (при сдавлении растущей опухолью) расстройства. При сдавлении растущим новообразованием пациентов с метастазами в кости беспокоят нарастающие боли. Развивается мышечная слабость, выявляются нарушения чувствительности. На заключительной стадии возникают парезы, параличи и нарушения функции тазовых органов.

При сдавлении фрагментом кости клиническая картина компрессии спинного мозга развивается внезапно. На начальных стадиях оба вида компрессии обратимы (полностью или частично). При отсутствии своевременной медицинской помощи в течение нескольких часов или дней паралич становится необратимым. Своевременное адекватное лечение позволяет уменьшить выраженность симптомов, однако восстановление способности к самостоятельному передвижению отмечается всего у 10% больных с уже развившимся параличом.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (данных о наличии первичного злокачественного новообразования), клинической картины и результатов дополнительных исследований. Отсутствие информации об уже диагностированном онкологическом заболевании не является основанием для исключения метастазов в кости, поскольку первичная опухоль может протекать бессимптомно. При наличии неврологических нарушений проводят неврологический осмотр. На начальном этапе обследования выполняют сцинтиграфию. Затем больных направляют на рентгенографию, КТ или МРТ кости для уточнения характера и распространенности поражения. Для выявления гиперкальциемии назначают биохимический анализ крови.

Лечение метастазов в кости

Тактику лечения определяют с учетом типа и локализации первичной опухоли, количества и расположения метастазов в кости, наличия метастазов в другие органы и ткани, наличия или отсутствия осложнений, возраста и общего состояния больного. Хирургические вмешательства носят паллиативный характер и показаны при наличии осложнений (патологических переломов, компрессии спинного мозга). Целью операций при метастазах в кости является устранение или ослабление болей, восстановление функции конечности или спинного мозга и создание более благоприятных условий для ухода за пациентом.

При принятии решения о проведении оперативного вмешательства учитывают прогноз. Прогностически благоприятными факторами являются медленный рост первичного новообразования, продолжительный период отсутствия рецидивов, небольшой одиночный метастаз в кости, наличие рентгенологических признаков склероза кости после консервативного лечения и удовлетворительное состояние пациента. В подобных случаях могут проводиться обширные хирургические вмешательства (установка пластин, штифтов, аппаратов Илизарова).

При агрессивном росте первичного новообразования, частых рецидивах, множественных метастазах, особенно – с одновременным поражением внутренних органов, большом размере метастаза в кости, отсутствии признаков склероза на рентгенограмме и неудовлетворительном состоянии пациента хирургические вмешательства на трубчатых костях не рекомендуется даже при наличии патологического перелома. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, используют щадящие методы фиксации (например, деротационный сапожок при переломе шейки бедра).

Неотложная помощь при метастазах в кости, осложнившихся компрессией спинного мозга, включает в себя сосудистые препараты, средства для улучшения метаболизма нервной ткани и высокие дозы дексаметазона. При сдавлении нервной ткани вследствие роста метастаза в кость выполняют декомпрессионную ламинэктомию, при компрессии спинного мозга в результате патологического перелома позвонка проводят декомпрессионно-стабилизирующие операции: фиксацию пластиной или транспедикулярную фиксацию, восстановление позвонков с использованием костного цемента, ауто- и аллотрансплантатов и т. д.

Химиотерапию и лучевую терапию при метастазах в кости используют в процессе комбинированной консервативной терапии, в ходе подготовки к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде. При гиперкальциемии осуществляют регидратацию, проводя внутривенные инфузии солевых растворов. Больным с метастазами в кости назначают «петлевые диуретики» (фуросемид), кортикостероидные препараты и бисфосфонаты. Эффект терапии сохраняется в течение 3-5 недель, затем курс лечения повторяют.

Прогноз

Прогноз при метастазах в кости более благоприятен по сравнению с метастазами во внутренние органы. Средняя продолжительность жизни составляет 2 года. Качество, а в некоторых случаях и продолжительность жизни зависят от наличия или отсутствия осложнений, что обуславливает важность профилактических мероприятий при обнаружении метастазов в костях скелета. При метастазах в позвоночник рекомендуют исключить поднятие тяжестей и несколько раз в течение дня отдыхать в лежачем положении. В некоторых случаях на определенном этапе терапии показано ношение корсета или головодержателя. При поражении бедренной кости в период лечения советуют максимально разгружать конечность, используя трость или костыли. Физиолечение при любых метастазах в кости противопоказано. Больным необходимо регулярно проходить осмотры для своевременного выявления рецидивов заболевания.

Читайте также: