Респираторный дистресс-синдром у новорожденных
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Эффективно и безопасно ли введение сурфактанта с помощью малоинвазивного метода, включающего установку тонкого катетера в трахею новорожденного, при спонтанном дыхании?
Актуальность
Респираторный дистресс-синдром (РДС) является значимой причиной заболеваний и смерти у недоношенных детей. Обычно это состояние лечат с помощью лекарства, называемого сурфактантом, которое вводят через трубку (называемую эндотрахеальной трубкой, или ЭТТ). ЭТТ помещают в дыхательное горло (трахею). Однако в настоящее время все больше младенцев с РДС с самого начала получают неинвазивную вентиляцию легких (через маску) без установки ЭТТ. Это означает, что обычные способы введения сурфактанта недоступны. У таких младенцев терапия сурфактантом требует установки ЭТТ, с последующем удалением (или без удаления) её вскоре после процедуры. Сурфактант улучшает клинические исходы, но введение ЭТТ и механическая вентиляция (вспомогательное дыхание) могут вызвать повреждение легких. Это может способствовать развитию хронического заболевания легких, известного как бронхолегочная дисплазия (БЛД), и возникновению других проблем. Были разработаны альтернативные способы введения ЭТТ. Наиболее распространенным из них является использование тонкого катетера (трубки), который ненадолго вводится в дыхательное горло.
Характеристика исследований
Мы провели поиск в электронных базах данных и обнаружили 16 рандомизированных клинических испытаний (всего 18 публикаций), которые соответствовали критериям отбора. В этих испытаниях сурфактант вводили через тонкий катетер. Доказательства актуальны по состоянию на 30 сентября 2020 года.
Основные результаты
Введение сурфактанта через тонкий катетер недоношенным детям при спонтанном дыхании, по сравнению с введением сурфактанта через ЭТТ, было связано со снижением следующих показателей: риск смерти или БЛД, необходимость вспомогательного дыхания в первые 72 часа жизни, тяжелое кровоизлияния в мозг, смерть во время первой госпитализации и случаи БЛД среди выживших. Мы не уверены в том, что вмешательство оказывает значимое влияние на утечку воздуха, требующую дренирования, поскольку результаты оказались неточными. Ни в одном из исследований не сообщали о смертельных исходах или инвалидизации. Частота неблагоприятных эффектов при этой процедуре была такой же, как при введении сурфактанта через ЭТТ. Эти данные позволяют предположить, что лечение сурфактантом через тонкий катетер предпочтительнее, чем лечение сурфактантом через ЭТТ. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные крупные исследования с достаточным размером выборки, а также продолжающиеся исследования, чтобы подтвердить и уточнить эти результаты, и выяснить, больше ли польза от терапии сурфактантом через тонкий катетер, чем при продолжении неинвазивной респираторной поддержки без сурфактанта.
Определённость доказательств
Большинство исследований имели значимые методологические недостатки. Для оценки определенности доказательств мы использовали подход GRADE. Мы понизили определенность доказательств до умеренной и низкой. Для устранения неопределенности необходимо проведение большего числа исследований более высокого качества.
Респираторный дистресс-синдром (РДС) у недоношенных детей
Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» новорожденного представляет собой расстройство дыхания у недоношенных детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. Это один из самых распространенных диагнозов у детей, родившихся на сроке менее 34 недель гестации. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.
Причины развития РДС у новорожденных
Основные причины развития РДС у новорожденных - это нарушение образования в альвеолах легких специального вещества – сурфактанта, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани. Сурфактант представляет собой природное вещество, состояще из фосфолипидов и четырех видов белка, которое покрывает стенки дыхательных пузырьков – альвеол.
Легкие плода до родов находятся в спавшемся состоянии , легочные пузырьки – альвеолы напоминают сдувшиеся воздушные шарики. После рождения ребенок делает первый вдох, легкие расправляются и из сдувшихся шарики должны превратиться в надутые. Однако все структуры легких у малышей с массой тела менее 1500 г при рождении незрелые. Они менее воздушные и более полнокровные, а самое главное, в них отмечается недостаток сурфактанта.
Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Профилактика и лечение РДС у недоношенных детей
При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее беременная женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар III уровня (в перинатальный центр), где имеется отделение реанимации новорожденных. Риск развития РДС тем выше, чем более недоношенным рождается ребенок. Но этот риск можно снизить. Для этого всем беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов проводят курс гормональной терапии кортикостероидами для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений у ребенка таких, как ВЖК и НЭК. Возможны две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; или Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс. Стероидные гормоны ускоряют созревание легких у плода. Максимальный эффект терапии развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Повторный курс профилактики РДС рекомендован только спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке беременности менее 33 недель.
Профилактически уже в первые 20 минут жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами проводится введение сурфактанта в легкие. Также сурфактант в родильном зале вводится всем новорожденным гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiО2 ≥ 0,5 и более для достижения SpО2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а так же улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут.
В неонатологии используют сурфактант, получаемый из легких животных, свиней или коров. Вещество проходит тщательную очистку от любых инфекционных агентов (вирусов, бактерий), в также специфических животных белков, что исключает развитие аллергических реакций. Сурфактант представляет собой белый раствор, который вводится через трубочку прямо в легкие ребенка. Он быстро распространяется по всем дыхательным путям и буквально на глазах увеличивает насыщение крови кислородом. В некоторых случаях ребенок нуждается в двухкратном или даже трехкратном введении сурфактанта.
Повторное введение сурфактанта с лечебной целью рекомендовано: детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на искусственную вентиляцию легких в связи с нарастанием дыхательных нарушений
Недоношенным, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее в случае отсутствия дыхания или при нерегулярном дыхании в первые 20 секунд проводится продленный вдох для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. После восстановления спонтанного дыхания проводится респираторная терапия с положительным давлением в дыхательных путях методом СРАР (Сontinuous Positive Airway Pressure), что помогает поддерживать легкие в расправленном состоянии даже когда ребенок делает выдох.
Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне респираторной терапии нерегулярности сердцебиения иили отсутствии самостоятельного дыхания.
Потребность в дополнительной оксигенации до 45-50%, а так же в высоком давлении к концу вдоха у недоношенных новорождённых является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ).
Высокочастотная ИВЛ – это особый, высокотехнологичный метод проведения искусственной вентиляции легких. При ВЧОВЛ отсутствуют привычные дыхательные движения, так как здесь не происходит привычного вдоха и выдоха. Газообмен обеспечивается за счет высокочастотных колебаний воздушной смеси – осцилляций. При этом можно увидеть, как грудная клетки ребенка колеблется. Преимуществом такой респираторной терапии является то, что газообмен в легких происходит практически непрерывно, что необходимо в тех случаях когда легкие ребенка очень незрелые и ли в них имеется воспалительный процесс.
При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов (участков слипания легочных альвеол), увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии достигается уменьшение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшается потребность в высокой концентрации кислорода. При этом уменьшается дыхательный объем, снижается перерастяжение легких и уменьшается риск повреждения легких за счет баро - и волюмотравмы.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных
Дыхание — основа нашей жизни. Жизнь новорожденного человека начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью.
Респираторный дистресс-синдром (РДС) — одна из серьезных проблем, с которой приходится сталкиваться врачам, выхаживающим недоношенных младенцев. РДС — это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов. Болезнь постепенно утяжеляется. Обычно ко 2-4 дню жизни определяется ее исход: постепенное выздоровление, либо гибель младенца.
Почему же легкие ребенка отказываются выполнять свои функции? Попробуем заглянуть в самую глубину этого жизненно важного органа и разобраться — что к чему.
Сурфактант
Наши легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков — альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию — газообмен — они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» — сурфактант. Название уникального вещества происходит от ангийских слов surface — поверхность и active — активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не давай им спадаться во время выдоха.
Сурфактант — уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы — альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств — он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени — и от механических повреждений.
Что происходит?
Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина РДС. Частота развития РДС тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15—20 процентов — при сроке 32—36 недель и всего 5 процентов — при сроке 37 недель и более.
При рациональном выхаживании и тщательном соблюдении протоколов лечения детей с РДС выживает до 90 процентов маленьких пациентов. Перенесенный респираторный дистресс-синдром в дальнейшем практически не отражается на состоянии здоровья детей.
Факторы риска
Сложно предсказать, разовьется у данного конкретного ребенка РДС или нет, однако ученым удалось выделить определенную группу риска. Предрасполагают к развитию синдрома сахарный диабет, инфекции и курение матери во время беременности у матери, роды путём кесарева сечения, рождение вторым из двойни, асфиксия в родах. Кроме того установлено, что мальчики страдают РДС чаще девочек. Профилактика развития РДС сводится к профилактике преждевременных родов.
Лечение
Диагностика респираторного дистресс-синдрома проводится в условиях роддома.
Основой лечения детей с РДС является техника «минимальных прикосновений», ребенок должен получать только абсолютно необходимые ему процедуры и манипуляции. Один из методов лечения синдрома — интенсивная дыхательная терапия, различные виды искусственной вентиляции легких (ИВЛ) .
Логично было бы предположить, что раз РДС вызывается недостатом сурфактанта, то и лечить синдром нужно введением этого вещества извне. Однако это сопряжено с таким количеством ограничений и сложностей, что активное использование препаратов искусственного сурфактанта началось только в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого века. Сурфактантотерапия позволяет намного быстрее улучшить состояние ребенка. Однако эти препараты очень дороги, эффективность их применения высока только если они используются в первые несколько часов после рождения и для их использования необходимо наличие современного оборудования и квалифицированного медицинского персонала, так как существует большой риск развития тяжелых осложнений.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных: современный взгляд на проблему Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ / НәРЕСТЕЛЕРДің РЕСПИРАТОРЛЫ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЫ / NEWBORN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME / СУРФАКТАНТ / SURFACTANT / НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ / PREMATURE INFANTS / ШАЛА ТУЫЛғАН НәРЕСТЕЛЕР
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сулейменова И.Е., Махашова А.М., Омирбекова Н.Б., Асылбекова А.К., Алтынбекова М.Ж.
Респираторный дистресс-синдром (РДС) это патологическое состояние новорожденных, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов, нарастающее по тяжести до постепенного выздоровления выживших; является следствием незрелости сурфактанта и ограничивается преимущественно недоношенными детьми [1]. В статье рассмотрены вопросы этио-патогенеза, клиники и диагностики, принципы терапии и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сулейменова И.Е., Махашова А.М., Омирбекова Н.Б., Асылбекова А.К., Алтынбекова М.Ж.
Респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных: современная тактика терапии и профилактики
Комплексная перинатальная стратегия по ведению респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных: основные положения европейского консенсуса. Пересмотр 2013 года
Эффективность CPAP как метода первичной респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
RESPIRATORY DISTRESS-SYNDROME OF NEWBORNS: MODERN LOOK AT THE PROBLEM
Respiratory distress syndrome (RDS) is a pathological condition of newborns, manifested by the development of respiratory failure directly or within hours after delivery, increasing in severity until the survivors gradually recover; is a consequence of the immaturity of the surfactant and is limited primarily to preterm infants. In the article are considered the questions of etio-pathogenesis, clinics and diagnostics, principles of therapy and prevention of respiratory distress syndrome of newborns.
Текст научной работы на тему «Респираторный дистресс-синдром новорожденных: современный взгляд на проблему»
Вестник Ка^НЖУ №1-2018
И.Е. Сулейменова, А.М. Махашова, Н.Б. Омирбекова, А.К. Асылбекова, М.Ж. Алтынбекова
Казахский медицинский университет непрерывного образования
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ: СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Респираторный дистресс-синдром (РДС) — это патологическое состояние новорожденных, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов, нарастающее по тяжести до постепенного выздоровления выживших; является следствием незрелости сурфактанта и ограничивается преимущественно недоношенными детьми [1]. В статье рассмотрены вопросы этио-патогенеза, клиники и диагностики, принципы терапии и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
Ключевые слова: респираторный дистресс-синдром новорожденных, сурфактант, недоношенные дети
Целью работы является изучение современных вопросов этио-патогенеза, диагностики, лечения и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных. У детей, родившихся до 30 недель гестации и не получавших пренатальную профилактику стероидными гормонами, частота РДС составляет около 65%, при наличии пренатальной профилактики - 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 недели, - 25% и 10%, соответственно. У недоношенных детей, родившихся в сроки более 34 недель гестации, частота респираторного дистресс-синдрома не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5% [4].
Сурфактант - это липопротеидный комплекс (90% липидов и 10% белков), который образует тонкую пленку на поверхности альвеол и уменьшает их поверхностное натяжение. Наиболее важными компонентами сурфактанта являются фосфолипиды, а также 4 белка сурфактанта ^Р), в частности SP-B и SP-С, которые необходимы для адсорбции и распределения фосфолипидов [5]. SP-A и SP-D определяют защитные свойства сурфактанта [6].
Клинические признаки. Классическая картина РДС характеризуется стадийностью развития клинических и рентгенологических симптомов, появляющихся сразу или через 2-8 часов после рождения: постепенное учащение дыхания, раздувание крыльев носа, «дыхание трубача», появление звучного стонущего выдоха, ретракция грудины, цианоз, угнетение ЦНС. Ребенок стонет, чтобы удлинить
выдох, благодаря чему происходит реальное улучшение альвеолярной вентиляции. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. Как правило, наблюдаются признаки сердечнососудистой недостаточности [4].
Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений проводится по шкалам Silverman и Downes. В соответствии с оценкой РДС подразделяется на легкую форму заболевания (2-3 балла), среднетяжелую (4-6 баллов) и тяжелую (более 6 баллов).
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается характерная триада признаков: диффузное снижение прозрачности легочных полей, границы сердца не дифференцируются, «воздушная» бронхограмма. В качестве осложнений РДС возможно развитие синдромов утечки воздуха из легких, таких как пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард и интерстициальная эмфизема легких [4].
Лечение РДС. Обязательным условием лечения недоношенных детей с РДС является создание и поддержание охранительного режима - устранение внешних раздражителей. Антибактериальную терапию назначают всем детям с РДС. Проводится инфузионная терапия под контролем диуреза. Большое значение имеет предотвращение гипогликемии. При тяжелом РДС и высокой зависимости от кислорода показано проведение парентерального питания. По мере стабилизации состояния на 2-3-и сутки нужно постепенно подключать энтеральное питание грудным молоком или смесями для недоношенных
Респираторная терапия РДС. Кислородотерапия используется при легких формах РДС с помощью маски, носовых катетеров [5]. CPAP (continuous positive airway pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях препятствует спадению альвеол, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта [6]. Предпочтительнее использование биназальных канюль и устройств, обеспечивающих вариабельный поток (NCPAP) [9].
Механическая ИВЛ является основным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей с РДС. Следует помнить, что проведение ИВЛ даже при помощи самых совершенных аппаратов неизбежно приводит к повреждению легких. Поэтому основные усилия должны быть направлены на предотвращение развития тяжелой дыхательной недостаточности [9]. Заместительная терапия сурфактантом — патогенетический метод лечения РДС. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта, и ее эффективность доказана в многочисленных исследованиях. Она позволяет отказаться от высоких величин давления и концентраций кислорода при проведении ИВЛ. Широко применяется Куросурф — натуральный сурфактант свиного происхождения. Препарат вводится струйно или медленно струйно в эндотрахеальную трубку. Струйное введение препарата способствует гомогенному распределению
Vestnik KazNMU №1-2018
сурфактанта в легких и обеспечивает оптимальный клинический эффект. Терапевтическая доза — не менее 200 мг/кг [10].
Раннее введение сурфактанта перед NCPAP (nasal continuous positive airway pressure) считается наиболее эффективным. В рандомизированном исследовании оно сопровождалось более значительным снижением потребности в механической вентиляции легких в течение первых 7 дней жизни (21% и 63% в двух группах, соответственно). Стратегия INSURE (intubation - surfactant - extubation) предполагает интубацию всех недоношенных детей (менее 27 недели гестации), введение сурфактанта в трахею и после кратковременной вентиляции легких экстубацию и перевод больного на NCPAP [10].
В профилактических целях сурфактант применяетсяу новорожденных с наиболее высоким риском развития РДС: гестационный возраст менее 27 недель, отсутствие курса антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, родившихся на 27-29-й неделях гестации. Рекомендуемая доза куросурфа — 100-200 мг/кг.
Профилактика РДС. Применение следующих мероприятий позволяет повысить выживаемость среди новорожденных с
риском развития РДС [9]: 1. Антенатальная ультразвуковая диагностика для более точного определения гестационного возраста и оценки состояния плода. 2. Непрерывный мониторинг плода с целью подтверждения удовлетворительного состояния плода во время родов или выявления дистресса плода с последующим изменением тактики ведения родов. 3. Оценка зрелости легких плода до родов — соотношение лецитин/сфингомиелин, содержание фосфатидилглицерина в околоплодных водах. 4. Профилактика преждевременных родов с использованием токолитиков. 5. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ).
Заключение. Таким образом, респираторный дистресс-синдром новорожденных продолжает оставаться одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных. Раннее введение сурфактанта и поддержание искусственного дыхания наиболее эффективны в терапии респиратоного дистресс-синдрома. Антенатальная профилактика и адекватная терапия РДС позволяют снизить летальность и уменьшить частоту осложнений при этом заболевании.
1 Евтюков Г.М. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных // Проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте: Сб. науч. тр. под ред. Н.П. Шабалова. — СПб.: Изд-во «Ольга», 2004. — С. 172-178.
2 Н.Н. Володин Актуальные проблемы неонатологии. - М.: ГОЭТАР-МЕД., 2004. - 448 с.
3 Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т.1. — 608 с.
4 Российская ассоациация специалистов перинатальной медицины. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Метод. рекомендации под ред. акад. РАМН Н.Н.Володина. - М.: 2008. - С. 1-24.
5 Taeusch H, Lu K, Ramierez-Schrempp D. Improving pulmonary surfactants // Acta Pharmacol Sin. - 2002. - №23. - Р. 11-15
6 Розенберг О.А. Легочный сурфактант и его применение при заболеваниях легких // Общая реаниматология. - 2007. - №3(1). - С. 66-77.
7 В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, Е.Н. Байбарина, З.С. Ходжаева Перинатальный аудит при преждевременных родах. - М.: 2005. — 224 c.
8 Nogee L.M. Alterations in SP-B and SP-C expression in neonatal lung disease // Annu. Rev. Physiol. — 2004. — Vol. 66. — P. 601 — 623.
9 Sweeta D., Carnielli V., Greisenc G. et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2010 Update // Neonatology. - 2010. - №97. - Р. 402-417.
10 Floros J., Fan R., DiAngelo S. et al. Surfactant protein (SP) B associations and interactions with SP-A in white and black subjects with respiratory distress syndrome // Pediatr. Int. — 2001. — Vol. 43. — P. 567 — 576.
И.Ю. Сулейменова, А.М. Махашова, Н.Б. Омирбекова, А.К. Асылбекова, М.Ж. Алтынбекова
К,азац медициналыц уздЫаз бшм беру университетi
НЭРЕСТЕЛЕРДЩ РЕСПИРАТОРЛЫ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЫ: МЭСЕЛЕГЕ ЗАМАНАУИ КвЗ-ЦАРАС
ty^h: Респираторлы дистресс-синдромы (РДС) - тыныс алу жет^пеушшпнщ дамуымен кершетш, туылган кезде немесе бiрнеше сагат шшде дамитын, сурфактанттыц жетиспеушшген шала туылган нэрестелерде кездесетш патологиялык; жагдай. Ма;алада нэрестелердыц респираторлы дистресс-синдромыныц этиопатогенезь клиника жэне диагностикасы, емi мен алдын алу мэселелерi карастырылды.
TY^H4i сездер: нэрестелердщ респираторлы дистресс-синдромы, сурфактант, шала туылган нэрестелер
I.Y. Suleimenova, A.M. Makhashova, N.B. Omirbekova, A.K. Asylbekova, M.Zh. Altynbekova
Kazakh medical university of continuing education
RESPIRATORY DISTRESS-SYNDROME OF NEWBORNS: MODERN LOOK AT THE PROBLEM
Resume: Respiratory distress syndrome (RDS) is a pathological condition of newborns, manifested by the development of respiratory failure directly or within hours after delivery, increasing in severity until the survivors gradually recover; is a consequence of the immaturity of the surfactant and is limited primarily to preterm infants. In the article are considered the questions of etio-pathogenesis, clinics and diagnostics, principles of therapy and prevention of respiratory distress syndrome of newborns. Keywords: newborn respiratory distress syndrome, surfactant, premature infants
Респираторный дистресс-синдром у новорожденных
Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью недоношенности. Симптомы и признаки включают затрудненное дыхание, вовлечение вспомогательных мышц и раздувание крыльев носа, появляются они вскоре после рождения. Диагноз клинический; пренатальный риск может быть оценен с помощью тестов на созревание легких плода. Лечение – терапия сурфактантом и поддерживающее лечение.
Этиология
Редкие случаи являются наследственными, вызванными мутациями генов сурфактантного белка (SP-B и SP-C) и АТФ-связывающего транспортного белка A3 (ABCA3).
Патофизиология
Легочный сурфактант – это смесь фосфолипидов и липопротеинов, выделяемых пневмоцитами типа II (см. Легочная функция новорожденных Функции легких новорожденного Переход от жизни в утробе матери к жизни вне ее включает многочисленные изменения в физиологии и функциях. Также Проблемы перинатального периода. (См. также Структура и функции печени (Liver. Прочитайте дополнительные сведения ). Он уменьшает поверхностное натяжение водной пленки, выстилающей альвеолы, тем самым уменьшая стремление альвеол к спаданию и работу, необходимую для их надувания.
При суфрактантной недостаточности для открытия альвеол необходимо большее давление. Без недостаточного давления в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведенияОсложнения
Осложнения респираторного дистресс-синдрома включают внутрижелудочковые кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения , бронхолегочную дисплазию Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, которое обычно вызывается длительной искусственной вентиляцией и определяется возрастом недоношенности. Прочитайте дополнительные сведения ).
Клинические проявления
Симптомы РДС включают частое затрудненное кряхтящее дыхание, появляющееся немедленно или в течение нескольких часов после родов, с втяжениями грудины и раздуванием крыльев носа. Если ателектазы и дыхательная недостаточность прогрессируют, симптомы ухудшаются: появляются цианоз, вялость, нарушение дыхания и апноэ, что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности, если не будет произведено адекватное расширение легких, вентиляция и насыщение кислородом.
Новорожденные массой 1000 г могут иметь легкие настолько ригидные, что они не в состоянии инициировать или поддерживать дыхание в родильном зале.
При осмотре дыхательные шумы ослаблены и могут быть слышны хрипы.
Диагностика
Состав газов артериальной крови (ГАК; гипоксемия и гиперкапния)
Рентгенография грудной клетки
Посев крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и аспирата из трахеи
Диагноз РДС ставят на основании клинических проявлений, в т.ч. с учетом факторов риска; состава газов артериальной крови, свидетельствующего о гипоксемии и гиперкапнии; и рентгенографии грудной клетки. Рентген грудной клетки выявляет диффузные ателектазы, классически описываемые как имеющие вид матового стекла с заметными скоплениями воздуха на бронхограмме, и низкое расширение легкого; проявления слабо коррелируют с клинической тяжестью.
Дифференциальный диагноз включает:
Новорожденным обычно требуется посев крови. Культуральные исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) не делают рутинно после рождения, из-за низкой распространенности менингита, ассоциированого с ранним неонатальным сепсисом, но они могут проводиться в отдельных случаях (например, при выявлении грамотрицательных бактерий в гемокультурах, подозрении на сепсис новорожденных с поздним началом) ( 1 Справочные материалы по диагностике Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью. Прочитайте дополнительные сведения ). Клинически отличить пневмонию, вызванную стрептококками группы В, от РДС чрезвычайно трудно. Таким образом, как правило, антибиотики назначаются до получения результатов посева.
Скрининг
Респираторный дистресс-синдром можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода, которые получены из амниотической жидкости получают путем амниоцентеза или собранные из влагалища (при разрыве околоплодных оболочек) и которые могут помочь определить оптимальные сроки родов. Это показано для элективных родов до 39 недель, когда сердцебиение плода, уровень человеческого хорионического гонадотропина и УЗИ не могут подтвердить гестационный возраст, и неэлективных родов на сроках 34–36 недель.
Исследования амниотической жидкости включают в себя
Исследование индекса стабильности пенообразования (больше суфрактанта в амниотической жидкости, более высокая стабильность пены, которая формируется при встряхивании жидкости в сочетании с этанолом)
Риск респираторного дистресс-синдрома значительно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин > 2, наличии фосфатидил глицерина, индексе стабильности пены = 47 или соотношения сурфактант/альбумин > 55 мг/г.
Справочные материалы по диагностике
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007
Прогноз
Прогноз при лечении превосходный, смертность 10%. При адекватной вспомогательной искусственной вентиляции даже в качестве единственного способа в конечном счете начинает вырабатываться сурфактант, после чего РДС разрешается в течение 4–5 дней. Однако в то же время тяжелая гипоксемия может привести к множественной органной недостаточности и смерти. Большая степень недоношенности связана с более высоким риском возникновения хронических заболеваний легких, бронхолегочной дисплазии или их комбинации.
Лечение
Сурфактант интратрахеально, если есть показания
Дополнительный кислород по мере необходимости
Механическая вентиляция по мере необходимости
Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , интерстициальной эмфиземы Интерстициальная легочная эмфизема (ИЛЭ) Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , внутрижелудочкового кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения и смерти в больнице в течение 1 года. Дополнительные средства для замены суфрактанта включают в себя
Берактант – это липидный экстракт бычьего легкого, дополненный белками В и С, колфосцерила пальмитатом, пальмитиновой кислотой и трипальмитином; дозировка 100 мг/кг каждые 6 часов, по необходимости до 4 доз.
Порактант альфа представляет собой модифицированный экстракт, полученный из рубленого легкого свиньи, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка 200 мг/кг с последующим переходом на 2 дозы по 100 мг/кг через каждые 12 часов по необходимости.
Кальфактант – это экстракт теленка легких, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка составляет 105 мг/кг каждые 12 часов до 3 доз по необходимости.
Lucinactant is a synthetic surfactant with a pulmonary surfactant protein B analog, sinapultide (KL4) peptide, phospholipids, and fatty acids; dose is 175 mg/kg every 6 hours up to 4 doses.
Сурфактанты животного происхождения, как правило, считаются более эффективными, чем синтетические.
Растяжимость легких может быстро улучшаться после терапии. Пиковое давление аппарата ИВЛ при вдохе, возможно, нужно будет быстро снизить для уменьшения риска легочной утечки воздуха. Другие параметры аппарата ИВЛ (например, FIO2, уровень) тоже, возможно, потребуется уменьшить.
Справочные материалы по лечению
1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122
2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754
3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299
Профилактика
Когда плод должен родиться в период с 24-й по 34-ю недели, введение матери 2 доз бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 часа или 4 доз дексаметазона по 6 мг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов за не менее чем 48 часов до родов вызывает образование сурфактанта у плода и снижает риск респираторного дистресс-синдрома либо уменьшает его тяжесть. ( Преждевременные роды Преждевременные роды Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции. Прочитайте дополнительные сведения ).
Профилактическая интратрахеальная терапия сурфактантами, назначаемая новорожденным с высоким риском развития РДС (младенцы, родившиеся 30 недель по сроку гестации, особенно в отсутствие дородового воздействия кортикостероидов), снижает риск неонатальной смертности и развития некоторых форм легочной заболеваемости (например, пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения ).
Ключевые моменты
Респираторный дистресс-синдром (РДС) обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта, что обычно наблюдается только у новорожденных, родившихся при 37 недель беременности. Недостаточность ухудшается с увеличением степени недоношенности.
В связи с недостаточностью сурфактанта, альвеолы закрываются или не могут раскрыться и в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких.
В дополнение к вызванной дыхательной недостаточности, РДС увеличивает риск внутрижелудочкового кровоизлияния, напряженного пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и смертельного исхода.
Диагностика клиническая и с рентгеном грудной клетки, исключение пневмонии и сепсиса проведением соответствующих посевов.
Если ожидаются преждевременные роды, то необходима оценки зрелости легких путем исследования амниотической жидкости на соотношение лецитина/сфингомиелина, стабильность пены или соотношения суфрактанта/альбумина.
При необходимости оказывают респираторную поддержку и интратрахеально вводят сурфактнант, если ребенку требуется немедленная интубация или ухудшается состояние дыхания при назальном постоянном положительном давлении в дыхательных путях.
Дайте матери несколько доз кортикостероидов парентерально (бетаметазон, дексаметазон), если время позволяет, и она должна родить на сроке от 24 недель и 34 недель беременности. Кортикостероиды вызывают продукцию суфрактанта плода и снижают риск и/или тяжесть РДС.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Читайте также: