Ретенционная киста слизистого пространства глотки - лучевая диагностика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Отделение болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Дифференциальная диагностика и тактика лечения кистозных образований носоглотки

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(4): 52‑55

Кистозные образования носоглотки, распространенность которых в популяции может достигать 14%, почти никогда не проявляются клинически. В редких случаях они вызывают затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение слуха и другие неспецифические симптомы. Установить первичный диагноз позволяет эндоскопия носоглотки; для уточнения диагноза и планирования лечения требуется проведение МРТ- и КТ-исследований. Лечение кист носоглотки хирургическое; в настоящее время оптимальным в большинстве случаев считается применение эндоскопической эндоназальной марсупиализации, дополненной коблацией, радиоволновым или лазерным воздействием.

Внедрение эндоскопических методов диагностики ЛОР-органов облегчили выявление патологии носоглотки. Одним из заболеваний носоглотки, вызывающим ряд неспецифических жалоб пациентов, являются кистозные образования [1].

Киста — доброкачественное новообразование, заполненное жидким содержимым и отделенное от окружающих тканей оболочкой или капсулой. Кисты верхних дыхательных путей могут локализоваться во всех отделах: в дне полости носа и придаточных пазухах, в глотке и гортани [1, 2]. Кистозные образования носоглотки встречаются достаточно часто (по некоторым оценкам, распространенность в популяции достигает 14%), однако в подавляющем большинстве случаев они не достигают крупных размеров и протекают бессимптомно. По своему происхождению кисты данной локализации могут быть как врожденными (нарушение эмбриогенеза), так и приобретенными (в результате воспалительных изменений или хирургических вмешательств) [3].

В большинстве случаев кисты носоглотки являются случайной диагностической находкой при лучевых методах исследования. Появление симптомов может быть обусловлено как увеличением размеров кисты, так и наличием отделяемого из полости кисты или инфицированием ее содержимого. К наиболее частым симптомам кист носоглотки относят затруднение носового дыхания, гнусавость, стекание слизи по задней стенке глотки, боль в затылочной или теменной области, напряжение задних шейных мышц, неприятный запах изо рта, ощущение инородного тела и ронхопатия. Также могут появиться выделения из носа, ощущение заложенности ушей, снижение слуха, гноетечение из ушей [1, 3].

Дифференциальный диагноз кист носоглотки включает в себя псевдокисты, кисты Торнвальдта, бранхиогенные кисты, ретенционные кисты, интрааденоидные кисты и глоточные абсцессы. Крайне редко встречаются кисты кармана Ратке в носоглотке, краниофарингиомы, онкоцитарные кисты и другие кистоподобные образования [3]. Расположение кист в носоглотке в аксиальной проекции может быть различным: медианное (чаще киста Торнвальдта и интрааденоидные кисты), парасагиттальное (характерно в большей степени для ретенционных кист) и латеральное (бранхиогенные кисты). Разделение парасагиттального и латерального расположения происходит по линии возвышения в проекции длинной мышцы шеи [4].

Псевдокисты могут имитировать кисту при эндоскопии носоглотки. Они образуются из-за нарушения эмбриогенеза, когда не происходит закрытия краниофарингеального протока. Через этот незакрытый проток в носоглотку могут выходить частично мозговые оболочки и новообразования нервной ткани (менингиомы, краниофарингиомы и др.), которые и составляют содержимое псевдокист вместе с жидкостным компонентом. Образования такого рода встречаются редко. МРТ позволяет проследить, откуда исходит содержимое псевдокисты [3].

Размеры кисты Торнвальдта, как правило, небольшие и не превышают 6 мм в диаметре, однако могут достигать 30 мм [4]. Только 10% кист Торнвальдта проявляются клинически [6]. При КТ-исследовании определяются области с повышением уровня сигнала из-за того, что содержимое кисты часто имеет высокое содержание белков или примесь крови. Образование гиперинтенсивно на Т1-, Т2-взвешенных и FLAIR МРТ-снимках, при контрастировании с гадолинием накопления контраста в образовании не происходит [4, 5]. При гистологическом исследовании для кисты Торнвальдта характерна выстилка из респираторного эпителия без лимфоидной ткани [3].

Бранхиогенные кисты развиваются из остатков второй жаберной щели. Как правило, они односторонние и лишь в редких случаях появляются билатерально. В отличие от других кист носоглотки, для них характерно расположение на латеральной стенке глотки, в области ямки Розенмюллера, глубже подслизистой основы. Выделяют четыре основных локализации бранхиогенных кист: грудиноключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, наружная яремная вена и глотка. Гистологически в стенках образований определяется лимфоцитарная инфильтрация и образование лимфоидных фолликулов, cтенки выстланы плоским эпителием [7]. На КТ-изображениях кисты имеют низкую интенсивность сигнала. МРТ демонстрирует области с сигналом пониженной и повышенной интенсивности на изображениях в Т1- и Т2-взвешенных режимах соответственно. При контрастировании с гадолинием накопления контраста не происходит [7, 8].

Интрааденоидные кисты появляются по причине механической или воспалительной окклюзии эмбриональной щели (центральной ямки) глоточной миндалины. Их распространенность составляет около 6%, они развиваются на задней стенке носоглотки. Отличительной особенностью интрааденоидных кист является наличие борозд на поверхности. При гистологическом исследовании стенки кисты содержат лимфоидную ткань, а также цилиндрический и плоский эпителий [9]. На МРТ выявляют гипоинтенсивные участки в Т1-взвешенном режиме, гиперинтенсивные участки в Т2-взвешенном режиме [8]. Дифференциальный диагноз с кистой Торнвальдта в ряде случаев затруднен, поэтому некоторые авторы предлагают объединять наличие признаков болезни Торнвальдта и интрааденоидной кисты в синдром Торнвальдта [9].

Ретенционные кисты слизистой оболочки носоглотки являются распространенными образованиями. Они могут быть как единичными, так и множественными, односторонними или двусторонними. В диаметре ретенционные кисты обычно не превышают 5 мм. Множественные кисты встречаются примерно в 6,6% случаев. В отличие от кисты Торнвальдта и бранхиогенных кист они располагаются в любой области носоглотки, чаще парасагиттально, поверхностнее глоточно-базилярной фасции. При МРТ для ретенционных кист характерно изо- или гипоинтенсивное изображение в Т1-взвешенном режиме, гиперинтенсивное изображение в Т2-взвешенном и FLAIR-режиме [4]. При гистологическом исследовании обнаруживаются грануляции и скопление слизи в эпителиальной выстилке [3].

Кисты кармана Ратке и краниофарингиомы образуются из остатков эмбрионального краниофарингеального канала, который соединяет у эмбриона носоглотку с третьим желудочком и в норме полностью облитерируется. Кисты кармана Ратке почти всегда располагаются интракраниально в области гипофиза, однако в редких случаях визуализируются в верхних отделах носоглотки. При экстенсивном росте такая киста может блокировать отверстия слуховых труб, вызывать головные боли, диплопию, птоз и другие симптомы [3]. На КТ-изображениях киста кармана Ратке выглядит гиподенсной. При МРТ-исследовании она изоинтенсивна в Т1-взвешенном режиме, гиперинтенсивна в Т2-режиме с периферическим усилением сигнала при контрастировании [8]. Краниофарингиомы — это доброкачественные опухоли, более характерные для детского возраста, которые обычно появляются в супраселлярной области. Распространение краниофарингиом в носоглотку происходит в исключительных случаях, при этом внешне они имеют вид кисты или имитируют разрастание аденоидных вегетаций [3] (см. таблицу).

Характеристика наиболее распространенных кистозных образований носоглотки [3, 4, 8, 9]

Симптомы кист довольно неспецифичны, поэтому пациенты могут длительно безрезультатно лечиться у врачей-неврологов и терапевтов. Первичный диагноз может быть установлен при эпифарингоскопии и эндоскопическом исследовании носоглотки. Как правило, на задне-верхней стенке носоглотки визуализируется округлое образование с четкими контурами, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, плотноэластичное при надавливании [1]. При инфицировании кисты слизистая оболочка над ней может быть гиперемирована с расширенными сосудами, а при наличии выводного отверстия из него выходит слизисто-гнойное отделяемое [6]. Врач фиксирует локализацию, размер, подвижность, цвет и характер поверхности образования, особенности отделяемого при наличии последнего.

Среди лучевых методов наиболее информативным в диагностике кист носоглотки можно считать МРТ, которая позволяет точно локализовать образование, уточнить его пространственное взаимоотношение с окружающими мягкотканными структурами и сосудами. В то же время КТ отлично показывает состояние и расположение окружающих костных структур, что также важно для диагностики заболевания и планирования хирургического лечения. Кисты визуализируются как округлые структуры правильной формы с четкими контурами, не связанные с мышцами глотки [8]. Ввиду того, что кисты редко проявляются клинически, чаще всего они диагностируются как случайная находка при лучевых методах исследования. Аспирация содержимого кист ранее применялась для определения возможной примеси цереброспинальной жидкости, но с появлением МРТ аспирация утратила свою актуальность. Окончательный диагноз помогает установить гистологическое исследование стенки кисты [3].

Лечение

Лечение кист носоглотки проводится хирургическим путем под местной, общей или комбинированной анестезией [1]. Существует два принципиальных подхода к оперативному лечению кист носоглотки: полная резекция и марсупиализация. Для резекции кист предложены различные доступы, включая трансоральный, транспалатинный, трансмандибулярный, трансмаксиллярный и эндоназальный. Трансоральный доступ рекомендовали для кист крупных размеров, расположенных в нижних отделах носоглотки, а транспалатинный доступ — для кист в верхних отделах, однако является очень травматичным [10, 11].

Полная резекция может быть сопряжена со значительными техническими трудностями, обусловленными анатомическими особенностями носоглотки [10]. В этой связи развитие получили эндоскопические эндоназальные техники марсупиализации, которые позволяют добиться хороших клинических результатов при меньшей травматизации здоровых тканей, и, как следствие, снизить число послеоперационных осложнений и длительность госпитализации [6]. Эндоскопический подход обеспечивает прямой доступ к области вмешательства с возможностью углового обзора, хорошим освещением и увеличением изображения. На первом этапе некоторые хирурги проводят необходимую коррекцию перегородки носа и носовых раковин при наличии затруднения носового дыхания у пациента, что также способствует хорошему обзору носоглотки [11]. Перед вскрытием кисты в некоторых случаях используется коагуляция сосудов слизистой оболочки с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и хорошей визуализации операционного поля [3]. Удаление передней стенки кисты производят биопсийными щипцами, аденотомом или шейвером. Далее ряд авторов предлагают проводить деструкцию задней стенки (дна) кист с помощью аргонно-плазменной коагуляции, радиоволнового, электрического или лазерного воздействия. Часть удаленной передней стенки образования отправляется на патогистологическое исследование, которое позволяет окончательно установить диагноз [5, 6, 9, 11].

Кисты кармана Ратке и краниофарингиомы подвергаются стереотаксической радиохирургии, хирургическому удалению с различными подходами и введению химиотерапевтических препаратов в полость кисты; нередко используют сочетание указанных методик. С учетом риска развития в послеоперационном периоде ликвореи, менингита и гипопитуаризма, требуется особенно тщательное планирование объема вмешательства [3].

К возможным осложнениям хирургического лечения относят кровотечение и грубое рубцевание. В редких случаях, когда кровотечение не удается остановить во время операции, применяется тампонада носоглотки [5, 10]. В случае неудачной попытки лечения кист носоглотки возможен рецидив.

Уменьшение интенсивности симптомов заболевания может происходить с 3—4-х суток после операции. Продолжительность госпитализации, как правило, составляет 2—4 сут [6, 9, 11]. В послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений. Под эндоскопическим контролем производят динамическое наблюдение и туалет носоглотки. Амбулаторно пациентам некоторые авторы рекомендуют проводить орошение носа физиологическим раствором и использовать топические глюкокортикостероидные спреи [11].

Заключение

Кистозные образования носоглотки способны вызывать у пациентов ряд неспецифических жалоб (затруднение носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки, выделения из носа, боль в затылочной или теменной области, храп, гнусавость, ощущение заложенности ушей, снижение слуха), поэтому их клиническая диагностика затруднена. Эндоскопическое исследование носоглотки позволяет установить первичный диагноз. Для уточнения диагноза и планирования объема хирургического лечения необходимо сочетание МРТ- и КТ-исследований: МРТ позволяет точно локализовать образование, уточнить его пространственное взаимоотношение с окружающими мягкотканными структурами и сосудами; КТ отлично показывает состояние и расположение окружающих костных структур. На сегодняшний день широкое распространение получили эндоскопические эндоназальные техники вскрытия и частичного удаления кист, которые позволяют добиться регрессии клинической симптоматики. Использование при таких операциях аргонно-плазменной коагуляции, радиоволнового, лазерного воздействия помогает избежать осложнений и сократить длительность госпитализации и период реабилитации.

Ретенционная киста слизистого пространства глотки - лучевая диагностика

КТ, МРТ при ретенционной кисте слизистого пространства глотки

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Ретенционная киста (РК) слизистого пространства глотки (СПГ)
2. Синонимы:
• Поствоспалительная киста, миндаликовая киста
3. Определение:
• Ретенционная киста: доброкачественная бессимптомная киста глотки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На ТК или МРТ выглядит как простая киста глотки
• Локализация:
о Обычно на задней стенке носоглотки или ротоглотки
о Достаточно часто встречаются кисты латерального кармана носоглотки, но возникать они могут на любом месте слизистой оболочки глотки
• Размер:
о Обычно < 1 см
о В редких случаях достигают больших размеров, > 1 см
• Морфология:
о Гладкая киста с четкими контурами, округлой или овальной формы:
- Кисты глоточного кармана носоглотки имеют грушевидную форму
о Обычно однокамерные, но могут быть многокамерными или множественными

2. КТ при ретенционной кисте слизисторого пространства глотки:
• КТ без КУ:
о Киста глотки, имеющая низкую плотность и не распространяющаяся в глубокие ткани
• КТ с КУ:
о Значительного накопления контрастного вещества в стенках кисты не отмечается

3. МРТ при ретенционной кисте слизисторого пространства глотки:
• Т1 ВИ:
о Заполненные жидкостью кисты, с сигналом, изоинтенсивным сигналу мышечной ткани, обнаружить сложно
о Из-за повышенного содержания белка интенсивность сигнала обычно несколько выше, чем интенсивность сигнала мышечной ткани
• Т2 ВИ:
о Поверхностная киста слизистой оболочки, однородный гиперинтенсивный сигнал
о Если киста располагается на задней стенке глотки, то между ней и подлежащими констрикторами глотки определяется четкая граница
• Т1 ВИ с КУ:
о Значительного накопления контрастного вещества в стенках кисты не отмечается

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Лучше всего ретенционные кисты визуализируются на МРТ Т2
• Протокол исследования:
о По Т2 ВИ в аксиальной и коронарной проекциях поставить диагноз несложно

(Слева) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции с обеих сторон визуализируются ретенционные кисты носоглотки, правая киста крупнее. Обратите внимание, что небольшая левая киста является многодольчатой. Правый сосцевидный отросток частично затемнен.
(Справа) КТ с КУ аксиальный срез на уровне корня языка. Ретенционная киста правой валлекулы у взрослого пациента. Левая валлекула частично заполнена лимфоидной тка -нью язычной миндалины, которая накапливает контраст. Киста щитоязычного протока слепого отверстия располагалась бы ближе к средней линии и не занимала бы валлекулу.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Киста щитоязычного протока в слепом отверстии:
• Доброкачественная врожденная киста, которая возникает в области слепого отверстия и является остатком щитоязычного протока

2. Киста Торнвальда:
• Доброкачественный врожденный остаток нотохорда, который расположен вдоль средней линии задней стенки носоглотки

3. Доброкачественная смешанная опухоль слизистого пространства глотки:
• Солидное образование, однородно накапливающее контрастное вещество

4. Киста валлекулы:
• У новорожденных может быть врожденной
• У взрослых обычно возникает после воспаления

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология: поствоспалительной природы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Единичная мягкая киста, расположенная на слизистой оболочке носоглотки или ротоглотки

3. Микроскопия:
• Выстланная эпителием киста, внутри которой находится серозная жидкость
• В редких случаях в кисте обнаруживаются продукты распада крови или высокобелковая жидкость

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Случайная находка, которую обычно обнаруживают на самых нижних срезах рутинной МРТ головного мозга
о Киста глоточного кармана может приводить к закупорке слуховой трубы с появлением жидкости в среднем ухе и ячейках сосцевидного отростка
о В редких случаях крупные кисты могут стать причиной дис-фагии

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно обнаруживают у взрослых
• Эпидемиология:
о Часто встречающаяся случайная находка, которую обнаруживают при МРТ головного мозга или позвоночника

3. Течение и прогноз:
• Случайная находка, не ведущая к появлению каких-либо жалоб

4. Лечение:
• В редких случаях крупные кисты, которые становятся причиной жалоб, могут быть удалены хирургически

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Если киста располагается вдоль средней линии носоглотки, следует думать о кисте Торнвальда, а не о ретенционной кисте

2. Советы по интерпретации изображений:
• Важно понимать, что ретенционные кисты глотки представляют собой случайную находку и в лечении не нуждаются

ж) Список использованной литературы:
1. Matsumoto Y et al: Intra-adenoid cyst: a case report with an immunohistochemical study and review of literature. Clin Med Insights Case Rep. 8:41 -5,2015
2. Woodfield CA et al: Pharyngeal retention cysts: radiographic findings in seven patients. AJR Am J Roentgenol. 184(3):793-6, 2005
3. Yousem DM etal: Oral cavity and pharynx. Radiol Clin North Am. 36(5):967-81, vii, 1998

а) Терминология:
• Ретенционная киста (РК) слизистого пространства глотки (СПГ)
• Синонимы: поствоспалительная киста, миндаликовая киста
• Ретенционная киста: доброкачественная бессимптомная киста слизистого пространства глотки

б) Визуализация:
• Ретенционная киста, локализующаяся в носоглотке или ротоглотке:
о Обычно < 1 см
о Гладкая киста с четкими контурами, обычно округлой или овальной формы
о Кисты глоточного кармана носоглотки имеют грушевидную форму
о Четкая граница между кистой и подлежащими констрикторами глотки
• При КТ или МРТ выглядит как простая киста глотки:
о Т1 ВИ: при высоком содержании белка интенсивность сигнала может быть повышена
о Т2 ВИ: киста слизистой оболочки с однородным сигналом высокой интенсивности
о КТ или МРТ: значительного накопления контраста в стенках кисты не отмечается

(Слева) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется типичная ретенционная киста с гладкими контурами, расположенная на задней стенке носоглотки. Образование напоминает кисту Торнвальда, но на аксиальных срезах видно, что она имеет парамедианное расположение.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции, этот же пациент. Ретенционная киста латерального глоточного кармана с характерной грушевидной формой. Обратите внимание, что содержимое кисты отличает гиперинтенсивный сигнал. Это говорит либо о геморрагическом, либо высокобелковом содержимом кисты. (Слева) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции с обеих сторон визуализируются ретенционные кисты носоглотки, правая киста крупнее. Обратите внимание, что небольшая левая киста является многодольчатой. Правый сосцевидный отросток частично затемнен.
(Справа) КТ с КУ аксиальный срез на уровне корня языка. Ретенционная киста правой валлекулы у взрослого пациента. Левая валлекула частично заполнена лимфоидной тка -нью язычной миндалины, которая накапливает контраст. Киста щитоязычного протока слепого отверстия располагалась бы ближе к средней линии и не занимала бы валлекулу.

в) Дифференциальная диагностика:
• Киста щитоязычного протока в слепом отверстии
• Киста Торнвальда
• Доброкачественная смешанная опухоль слизистого пространства глотки
• Киста валлекулы

г) Клинические особенности:
• Случайная находка в слизистом пространстве глотки, которая обычно обнаруживается на самых нижних срезах рутинной МРТ головного мозга
• Достаточно распространенная случайная находка, которая обычно обнаруживается при МРТ головного мозга или шейного отдела позвоночника
• В редких случаях киста глоточного кармана может приводить к закупорке слуховой трубы с появлением жидкости в среднем ухе и ячейках сосцевидного отростка

д) Диагностическая памятка:
• Важно понимать, что ретенционная киста глотки представляет собой доброкачественное образование, не требующее лечения

КТ, МРТ при кисте Торнвальда

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Киста Торнвальда (КТ)
2. Синоним:
• Сумка носоглотки, киста Торнвальда
3. Определение:
• Доброкачественная врожденная срединная киста носоглотки, которая спереди покрыта слизистой оболочкой, а сзади граничит с длиннейшими мышцами.

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Киста слизистого пространства глотки, которая имеет четкие контуры и располагается по средней линии задней стенки носоглотки между предпозвоночными мышцами
• Размер:
о От нескольких миллиметров до 2-3 см
• Морфология:
о Киста округлой или овальной формы

(Слева) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции у пациента с кистой Торнвальда средних размеров В определяется несколько повышенная интенсивность сигнала, вероятно, за счет повышенного содержания белка. Внутри кисты имеются небольшие перемычки.
(Справа) При МРТ FS с КУ в коронарной проекции (срез через гипофиз) определяется киста Торнвальда, которая не накапливает контрастное вещество. В слизистой оболочке носоглотки контраст накапливается.

2. КТ при кисте Торнвальда:
• КТ без КУ:
о Срединная киста задней стенки носоглотки, плотность низкая
• КТ с КУ:
о Накапливать контраст могут только оболочки кисты, сама киста Торнвальда сохраняет низкую плотность

3. МРТ при кисте Торнвальда:
• Т1 ВИ:
о В зависимости от концентрации белка в жидкостном содержимом кисты интенсивность сигнала может быть умеренной или повышенной
• Т2 ВИ:
о Однородное усиление сигнала без глубокого распространения в окружающие ткани
о При высоком содержании белка в жидкости интенсивность сигнала будет низкой
• Т1 ВИ с КУ:
о Возможно минимальное накопление контраста в стенках кисты

в) Дифференциальная диагностика кисты Торнвальда:

1. Гипертрофия глоточной миндалины:
• Мягкотканное образование, заполняющее просвет носоглотки, сигнал высокой интенсивности на Т2 ВИ

2. Ретенционная киста слизистого пространства глотки:
• Образования, часто множественные, которые заполняют боковой глоточный карман; на Т2 ВИ сигнал повышенной интенсивности

3. Доброкачественная смешанная опухоль слизистого пространства глотки:
• Образование с четкими контурами, располагающееся под слизистой оболочкой и накапливающее контраст, встречается редко

4. Рак носоглотки:
• Новообразование носоглотки, прорастающее в окружающие ткани
• Сигнал промежуточной интенсивности на Т2 ВИ
• Диффузно накапливает контраст на Т1 ВИ с контрастированием, исключение составляют участки некроза

(Слева) При МРТ Т2ВИ в акси-альной проекции по средней линии носоглотки визуализируется киста Торнвальда В, вследствие высокого содержания белка интенсивность сигнала низкая. При более высоком содержании воды интенсивность сигнала обычно выше. Обратите внимание на то, что киста отделена от глубоких мышц, что говорит о ее поверхностном расположении в пределах слизистой оболочки.
(Справа) При Т1 ВИ FS с КУ в аксиальной проекции определяется характерная киста Торнвальда, которая имеет небольшие размеры и не накапливает контрастное вещество. Слизистая оболочка накапливает контраст и выглядит как тонкая белая линия.

1. Общая характеристика:
• Эмбриология:
о Киста Торнвальда представляет собой остаток нотохорда, который расположен в области контакта нотохорда эмбриона с первичной глоткой
о Если в месте контакта происходит адгезия тканей, по мере того, как нотохорд поднимается к скату, вдоль средней линии образуется небольшой дивертикул, выстланный слизистой оболочкой глотки

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Если не инфицирована, выглядит как гладкая полупрозрачная киста
• Если киста ранее воспалялась, то стенки ее будут утолщены
• В редких случаях сочетается с наличием срединного базального канала

3. Микроскопия:
• Выстилка кисты: респираторный эпителий, в стенке кисты лимфоидная ткань отсутствует или имеется в небольшом количестве
• Кистозная жидкость: обычно содержит высокое количество белка

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Жалобы вызывает редко
• Синдром кисты Торнвальда (редко):
о Длительно инфицированная, крупная киста (>2 см)
о Является причиной галитоза, неприятного вкуса во рту

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у лиц молодого возраста
• Эпидемиология:
о Самое распространенное заболевание слизистой оболочки носоглотки, встречается в 4% аутопсий
о Обнаруживают 5% рутинных МРТ головного мозга

3. Течение и прогноз:
• Случайная находка при МРТ, не имеющая клинического значения

4. Лечение:
• Бессимптомные кисты лечения не требуют
• Эндоскопическая марсупиализация в случае длительно инфицированной, болезненной кисты

1. Следует учесть:
• Киста Торнвальда на Т2 ВИ выглядит как срединная киста носоглотки с сигналом высокой интенсивности

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обнаружение кисты Торнвальда на рутинном МРТ головного мозга не имеет клинического значения

3. Рекомендации по отчетности:
• При инвазии в предпозвоночные мышцы следует думать о раке носоглотки

Кисты челюстно-лицевой области и шеи

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи (D21.0), Другие кисты челюстей (K09.2), Другие пороки развития жаберной щели (Q18.2), Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках (K09.8), Другие уточненные пороки развития лица и шеи (Q18.8), Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (K09.0), Корневая киста (K04.8), Мукоцеле слюнной железы (K11.6), Пазуха, фистула и киста жаберной щели (Q18.0), Преаурикулярная пазуха и киста (Q18.1), Эпидермальная киста (L72.0)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Кисты челюстно-лицевой области и шеи

Киста – это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки - коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)). [1,2.3,4,5,6]

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая в следствии гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти. [7]

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И.И. Ермолаева, В.В. Паникаровского, А.И. Пачеса, Б.Д. Кабакова, В.М. Бенциановой и С.Я.Бальсевича (1975). [7] Кисты челюстей представлены в разделе «Б – Опухолеподобные образования» и разделены на:

Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).
Киста носонёбного канала (резцового отверстия).
Холестеатомы челюстей.
Травматичские (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).
Аневризмальная костная киста.
Шаровидно-верхнечелюстная киста.
Носогубная (носоальвеолярная, внекостная киста)

Доброкачественные кистозные образования мягких тканей челюстно-лицевой области не представляют генетически однородную группу. Одни из них относятся к врожденным образованиям, возникающим вследствие нарушения эмбрионального развития, другие — к приобретенным (ретенционные кисты сальных желез (атеромы), травматические кисты, кисты слюнных желез).

– возникающие в результате аномалии в эмбриогенезе (срединные, боковые кисты шеи, околоушной области и корня языка, кисты подъязычной слюнной железы);

– возникающие в результате порока развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты).

Впервые кисты жаберной щели (боковые кисты шеи) классифицированы Bailey H. в 1929 году, в 1955 году его классификацию модифицировал Proctor.

Тип I – располагается наиболее поверхностно вдоль передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы под подкожной мышцей шеи, но не соприкасается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

Тип II - наиболее распространенный «классический» тип, когда киста располагается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поднижнечелюстной слюнной железы, прилегая латерально к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи.

Тип III – располагается посередине между бифуркацией внутренней и наружной сонных артерий латерально от боковой стенки глотки.

Тип IV – располагается глубже влагалища сосудисто-нервного пучка шеи в окологлоточном пространстве и открывается в глотку, возможно распространение к основанию черепа. [21]

Этиология и патогенез

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую. [1,2.3]

Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть:

- остаточной корневой (резидуальной). Около 30% радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зуба.

Являются пороком развития (кистовидного перерождения) зубообразовательного эпителия, развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба.

- при прорезывании зубов - формируется из эпителия слизистой альвеолярного отростка челюсти при затрудненном прорезывании жевательной группы зубов у детей. При этом образуется шарообразное образование в месте прорезывания; [4,5,6,7,14]

Ретромолярные кисты возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов.

Киста прорезывания и десневая киста встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. [5,6,7,14]

Возникают из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.

Опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выслана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицееобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах:

2. кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба.

Встречаются редко. Относятся к неэпителиальным кистам. Патогенез неизвестен. Гистологически стенки кисты покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зёрна гемосидерина. Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.

Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью, или не имеет жидкостного содержимого. Костная полость обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишённой эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.

Возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (В. В. Рогинский, 1987). Шаровидно-верхнечелюстная киста расположена в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком. Носогубная или носоальвеолярная киста расположена на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка. [5,6,7,14]

Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.

Встречается в двух видах: не содержащая зуба (подобно околокорневой кисте) и содержащая (окружающая) коронку непрорезавшегося зуба (подобно фолликулярной кисте). Стенки кисты выстланы эпидермисом, а содержимое состоит из кашицеобразной массы, состоящей из распада клеток эпителия, роговых масс, кристаллов холестерина. [5,6,7,14]

Представляет собой инкапсулированную дермальную или подслизистую папулу, исходящую из остатков эпителия, попавших в лимфоидную ткань и подвергшихся кистозному перерождению. При образовании лимфоэпителиальной кисты из дегенерировавшей ткани второй жаберной дуги её называют шейной лимфоэпителиальной кистой, или кистой жаберной щели. При гистологическом исследовании лимфоэпителиальная киста выстлана многослойным плоским эпителием, редко — цилиндрическим или кубическим и окружена фиброзной соединительнотканной капсулой. В центральной части кисты отмечают лимфоидные скопления с выраженным зародышевым центром. Киста заполнена вязкой жёлтой жидкостью, что обусловлено содержащимся в ней сыровидным роговым веществом. [5,6,14]

Морфологически различают дермоидные и эпидермоидные кисты. Стенка дермоидных кист состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы). Оболочка эпидермоидных кист включает эпидермис и не содержит производных кожи. Клинически их дифференцировать очень сложно. Дермоидные кисты развиваются из эмбриональных щелей, образуемых складками эктодермы, дистопированными в период эмбрионального развития зародыша. Локализация дермоидной кисты может быть различной: на губах, веках, в носогубных складках, на переносице, рядом с ушами, на затылке, в верхних отделах шеи, в области дна рта. Оболочка дермоидной кисты плотная, с выраженным сосочковым слоем и находящимися в нем сальными железами и волосяными луковицами. Внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидных кист — кашицеобразная масса серого цвета с неприятным запахом. Стенка эпидермоидной кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, не содержит кожных придатков. Внутренняя выстилка — многослойный плоский эпителий. Содержимое кист — роговые чешуйки, местами подвергающиеся дегенерации, особенно при присоединении вторичного воспаления. Секрет — опалесцирующая прозрачная жидкость желтого цвета, содержащая кристаллы холестерина. [5,6]

Срединные кисты шеи относятся к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных, а также щитовидной и вилочковой желез. Некоторые авторы считают, что срединные кисты и свищи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щитоязычного протока (Н. А. Груздев, 1965; Л. Р. Епишева, 1972; Бетманн, 1971, и др.). В пользу такого предположения свидетельствует связь срединных кист шеи с подъязычной костью и слепым отверстием корня языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы (В. С. Дмитриева с соавт., 1968). Иногда при гистологическом исследовании срединных кист и свищей шеи в их стенке находятся включения тканей щитовидной железы. Это подтверждает их происхождение из тканей нередуцированного щитоязычного протока.

К. И. Черенова (1963), В. М. Безруков (1965) предлагают бранхиогенную теорию происхождения боковых кист и свищей шеи, согласно которой названные образования являют собой второй глоточный карман между наружной и внутренней сонными артериями и открываются внутренним устьем в область небной миндалины. Располагаются боковые кисты на сосудистонервном пучке шеи, чаще на уровне бифуркации общей сонной артерии. Название «бранхиогенные» означает, что эти образования развиваются из остатков глоточных карманов. [8]

В. М. Безруков (1965), В. С. Дмитриева (1968) и др. считают кисты и свищи околоушной области пороком развития первой жаберной щели. Они имеют типичную топографию и расположены над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку, латеральнее ствола лицевого нерва. Связаны кисты с наружным слуховым проходом в области перехода его хрящевого отдела в костный. Микроскопически (К. И. Черенова, 1963) стенка кисты состоит из плотной фиброзной и лимфоидной тканей, в толще которых имеются эпителиальные островки. Внутренняя выстилка представлена цилиндрическим и мерцательным эпителием эмбрионального типа.

Кисты корня языка являются аномалией развития щитоязычного протока. Однако чаще их выделяют в отдельную группу, поскольку они имеют особенности в локализации, клинической картине и способах лечения. Эти образования встречаются у новорожденных довольно редко. Большие кисты, расположенные впереди надгортанника, могут препятствовать приему пищи и вызывать нарушение дыхания. Кисты, расположенные между слепым отверстием корня языка и подъязычной костью, клинически трудно диагностируются, а нагноившаяся киста клинически напоминает абсцесс корня языка.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще наблюдаются у лиц молодого возраста. С. Раух (1959) относит эти кисты к дизонтогенетическим и считает, что они развиваются из дивертикулов поднижнечелюстного (вартонова) протока, расположенных вблизи его устья. В период полового созревания, когда чаще всего активируются дизонтогенетические образования, выявляются врожденные ранулы. Так же может быть связана с травмами долек подъязычной слюнной железы или протоковой системы.

Киста сальной железы (атерома) Закупорка протока сальной железы приводит к образованию атеромы, на фоне внешних (травма) и внутренних факторах (эндокринные нарушения).

Этиология связана с травмой протока, ведущей к рубцеванию и задержке слюны. Накапливающийся секрет стесняет железистую паренхиму, в результате чего она истончается и формируется полость, заполненная слюной.

Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно. Их формирование является следствием дисонтогенетических нарушений паренхимы и развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных участков железистой ткани Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.[33,38]

Читайте также: