Ревматоидный артрит коленного сустава - лучевая диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Ранняя диагностика ревматоидного артрита (РА) является очень важной для правильного подбора терапии, назначения базисных препаратов, которые позволят предотвратить развитие необратимых изменений при этом заболевании. Существуют объективные сложности при диагностике РА в дебюте (могут отсутствовать характерные лабораторные изменения, поражение наиболее характерных суставов и т. д.). В 2010 г. ACR и EULAR разработаны новые критерии диагностики раннего РА, позволяющие выделить группу пациентов с вероятным дебютом РА. В статье приводится клиническая картина вариантов дебюта РА, помимо наиболее привычных для врачей вариантов начала с симметричным полиартритом преимущественно в мелких суставах кистей и постепенным нарастанием боли и скованности. Приводится также собственное наблюдение – клинический случай дебюта РА, при котором в соответствии с новыми критериями выставлен этот диагноз. Обсуждаются и другие возможные клинические варианты начала РА, приведены особенности лабораторной диагностики, указано значение выявления высокого титра АЦЦП при раннем РА для прогноза заболевания. Нимесулид как высокоэффективный и хорошо переносимый противовоспалительный препарат может использоваться при РА и других ревматических заболеваниях
.
Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, критерии диагностики, варианты дебюта, нимесулид.

Для цитирования: Якупова С.П. Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита. РМЖ. 2016;22:1499-1502.

Early diagnosis of rheumatoid arthritis
Yakupova S.P.

Kazan’ State Medical University

Early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is of crucial importance for the choice of basic treatment which prevents irreversible damage. There are objective difficulties for RA diagnosis at the debut (i.e., the lack of typical abnormalities in laboratory tests or joint damage etc.). In 2010, ACR and EULAR developed novel criteria for early diagnosis of RA to identify the patients with probable RA debut. The paper describes authors’ clinical case of RA debut; the disease was diagnosed according to the novel criteria. In addition, other clinical variants of RA debut, laboratory diagnostic aspects, and prognostic value of high anti-citrullinated protein antibody (ACPA) titers in early RA are discussed. Nimesulide is a highly effective and tolerable anti-inflammatory agent prescribed for RA and other rheumatic disorders. The paper addresses clinical manifestations of various RA debuts besides typical symmetric polyarthritis of the small joints of the hand with gradual pain and stiffness increase.

Key words: early rheumatoid arthritis, diagnostic criteria, variants of debut, nimesulide.

For citation: Yakupova S.P. Early diagnosis of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 22. P. 1499–1502.

В статье освещена стратегия ранней диагностики ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.

Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.

На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.

1. Goodson N., Symmons D. Rheumatoid arthritis in women: still associated with increased mortality //Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61. Р. 955–956.
2. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // ArthrRheum. 1988. Vol. 31. P. 315–324.
3. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. P. 1580—1588.
4. Яременко O.Б. Современный алгоритм диагностики ревматоидного артрита // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2006. № 2. С. 54–58 [Jaremenko O.B. Sovremennyj algoritm diagnostiki revmatoidnogo artrita // Klinicheskaja immunologija. Allergologija. Infektologija. 2006. № 2. S. 54–58 (in Russian)].
5. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Рекомендации по лабораторной диагностике ревматических заболеваний Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». 2015 // Современная ревматология. 2015. № 9(4). С. 25–36 [Aleksandrova E.N., Novikov A.A., Nasonov E.L. Rekomendacii po laboratornoj diagnostike revmaticheskih zabolevanij Obshherossijskoj obshhestvennoj organizacii «Associacija revmatologov Rossii». 2015 // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(4). S. 25–36 (in Russian)].
6. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Владимиров С.А. Тяжелый вариант течения ревматоидного артрита // РМЖ. 2014. № 7. С. 488 [Chichasova N.V., Imametdinova G.R., Igolkina E.V., Vladimirov S.A. Tjazhelyj variant techenija revmatoidnogo artrita // RMZh. 2014. № 7. S. 488 (in Russian)].
7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4–23 [Karateev A.E., Nasonov E.L., Jahno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendacii «Racional'noe primenenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov (NPVP) v klinicheskoj praktike» // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 1. S. 4–23 (in Russian)].
8. Каратеев А.Е. Нимесулид – универсальный анальгетик с хорошей переносимостью // РМЖ. 2014. № 28. С. 2028 [Karateev A.E. Nimesulid – universal'nyj anal'getik s horoshej perenosimost'ju // RMZh. 2014. № 28. S. 2028 (in Russian)].
9. Лучихина Е.Л. Нимесулид при ревматоидном артрите // Современная ревматология. 2015. № 9(2). С. 75–82 [Luchihina E.L. Nimesulid pri revmatoidnom artrite // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(2). S. 75–82 (in Russian)].
10. Башкова И.Б., Мадянов И.В. Анкилозирующий спондилит: диагностические аспекты и значение нестероидных противовоспалительных препаратов в его лечении (в помощь врачу общей практики) // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. 101–108 [Bashkova I.B., Madjanov I.V. Ankilozirujushhij spondilit: diagnosticheskie aspekty i znachenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov v ego lechenii (v pomoshh' vrachu obshhej praktiki) // RMZh. Revmatologija. 2016. № 2. S. 101–108 (in Russian)].
11. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с. [Revmatologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. E.L. Nasonova, V.A. Nasonovoj. M.: GJeOTAR-Media, 2008. 720 s. (in Russian)].
12. Сизова Л.В. Клинические варианты дебюта ревматоидного артрита на современном этапе // Вестник Ивановской медицинской академии. 2011. Т. 16. № 1. С. 54–59 [Sizova L.V. Klinicheskie varianty debjuta revmatoidnogo artrita na sovremennom jetape // Vestnik Ivanovskoj medicinskoj akademii. 2011. № 16(1). S. 54–59 (in Russian)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Ревматоидный артрит коленного сустава - лучевая диагностика

а) Визуализация:

• Рентгенография: остеопения:
о Выпот деформирует наднадколенниковый заворот и жировое тело Гоффа
о Часто происходит декомпрессия в подколенную кисту
о Общее истончение хряща визуаоизируется как сужение суставной щели, с вовлечением всех трех отделов
о Вначале краевые эрозии (плато большеберцовой кости, надколенник)
о Деформация, обусловленная слабостью связок и капсулы

• МРТ, режим Т1:
о Отек костного мозга и ранние эрозии (сигнал низкой интенсивности)
о Линейные зоны патологических переломов (сигнал низкой интенсивности)

• МРТ последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот, характеризующийся сигналом высокой интенсивности, окружен утолщенной синовиальной оболочкой с сигналом низкой интенсивности
о Непосредственная визуализация хряща, особенно в последовательностях с жироподавлением, где хрящ и выпот имеют сигналы различной интенсивности
о Отек костного мозга (сигнал высокой интенсивности)
о Хорошо визуализируются повреждения связок
о Сопутствующие повреждения менисков визуализируются на последовательностях в режиме протонной плотности

• МРТ, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира:
о Интенсивное контрастирование синовиальной оболочки, окружающей выпот и подколенную кисту, характеризующиеся сигналом низкой интенсивности

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: признаки раннего РА у женщины 43 лет. Визуализируется общее умеренное истончение хряща и единичная эрозия. Можно думать об остеопении, однако признаки ее сложно оценить на ранней стадии заболевания.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: умеренное истончение хряща по всей площади у этой же пациентки. Над надколенником визуализируется значительное количество выпота и предполагается деминерализация ею нижнего полюса. Здесь процесс выглядит исключительно эрозивным, но недифференцированным. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: подтверждается наличие единичной эрозии у этой же пациентки. Также обратите внимание на разрыв тел обоих менисков. Режим протонной плотности обеспечивает более точную визуализацию, по сравнению с режимом Т1, однако данный срез информативен.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: в массивном выпоте визуализируются характерные для РА рисовые тела. Кроме того, надколенник фактически лишен хряща и визуализируются признаки формирования субхондральной кисты значительного размера. Такие признаки характерны для РА, диагноз был подтвержден серологически.

б) Клинические особенности:
о РА: страдают 1 % людей в мире
о У 75% пациентов с РА поражаются коленные суставы

в) Диагностическая памятка:
• Подколенная (Бейкера) киста может далеко распространяться в проксимальном и дистальном направлениях
• Разрыв подколеннной кисты может ошибочно расцениваться как опухоль
• Обращайте внимание на зоны линейного склероза, указывающие на патологические переломы как до, так и после эндопротезирования:
о Перед артропластикой: в мыщелках бедренной кости, метафизе большеберцовой кости

Устойчивый ревматоидный артрит - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Устойчивый ревматоидный артрит: вариант РА, характеризующийся формированием значительно выраженных субхондральных кист и часто нормальной плотностью костной ткани

б) Визуализация:
• Признаки наиболее выражены в лучезапястном суставе и суставах кисти:
о Могут поражаться другие суставы, особенно суставы стопы
• Локализация поражений, как правило, типична для РА:
о В области запястья поражаются: дистальный луче-локтевой и лучезапястный суставы
о На кисти поражаются: пястно-фаланговые (ПФС) и межфаланговые (МФС) суставы
• Проявления, в целом, типичны для РА:
о Двухстороннее симметричное поражение
о Общее истончение хряща и сужение суставного пространства
о Эрозии, как краевые, так и субхондральные
о Деформации: локтевое смещение запястья, нестабильность запястья, ладонный подвывих и локтевая девиация пястно-фаланговых суставов
о Утолщение синовиальной оболочки, ревматоидные узелки
• Плотность костной ткани может быть различной:
о Если процесс не запущен, а кисти задействованы, то может сохраняться нормальная плотность костной ткани
о В запущенных случаях наблюдается диффузная остеопения
• Формирование крупных субхондральных кист:
о Наиболее значимый фактор, отличающий данную патологию от РА
о Формирование кист непропорционально эрозивному процессу

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичное для РА сужение хряща, преимущественно в ПФС га и небольшие краевые эрозии ПФС. Тем не менее, эти признаки не столь показательны, как крупные субхондральные кисты, которые визуализируются в нескольких местах. Обратите, также, внимание на нормальную плотность костной ткани. Этот мужчина 52 лет имеет стойкий РА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: отек мягких тканей противоположной кисти (предположительно синовит) га и крупные, симметрично расположенные субхондральные кисты, подтверждающие диагноз. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: сужение хряща в 1-м плюснефаланговом суставе и множественные, имеющие типичное для РА расположение, мелкие краевые эрозии. Тем не менее, на стопе определяется нормальная плотность костной ткани и чрезмерно крупная субхондральная киста, что искажает типичную картину обычного РА. Совокупность признаков у этого мужчины, не предъявляющего значительных жалоб на болевой синдром, соответствует устойчивому РА.
(Справа) На другой столе визуализируются эрозии и нормальная плотность костной ткани, однако меньше кист. Высокий уровень ревматоидного фактора подтверждает диагноз.

в) Клинические особенности:
• Обычно болеют мужчины
• Пациенты, как правило, активны и сохраняют трудоспособность
• Боль и скованность, в сравнении с обычным РА, выражены в меньшей степени
• Предполагается этиологическая связь с постоянной нагрузкой на руки, особенно с ручным трудом:
о Постоянная нагрузка способствует сохранению костной плотности
о Постоянная нагрузка способствует проникновению выпота и паннуса через хрящ и дефекты суставных поверхностей в субхондральные кисты, что увеличивает давление и приводит к их постепенному увеличению.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определение:
• Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Симметричное сужение суставного пространства
о Исключительно эрозивная патология
о Остеопороз
о Вальгусная деформация

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки остеопении, наличия выпота в суставе и мягкотканного образования в заднем отделе без очевидной костной деструкции. Такая картина не является специфичной.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира: визуализируется образование, представляющее собой скопление жидкости; МРТ в аксиальной проекции подтверждает, что это подколенная киста. Обратите внимание на утолщенную контрастированную стенку кисты, указывающую на наличие синовита, аналогично тому, который визуализируется в суставе. Определяются характерные для РА выраженное истончение хряща, небольшие эрозии и отек костного мозга.

2. Рентгенография:

• Остеопения:
о Вначале: юкстаартикулярная
о Затем: диффузная
о Обращайте внимание на ассоциированные зоны линейного склероза, указывающие на патологический перелом (особенно в медиальном отделе большеберцовой кости)

• Массивный выпот:
о Деформирует наднадколенниковый заворот и жировое тело Гоффа
о Часто происходит декомпрессия в подколенную кисту:
- Может быть крупной, распространяющейся дистально или проксимально

• Общее истончение хряща, визуализируется как сужение суставного пространства, с вовлечением всех трех отделов

• Эрозии:
о Вначале краевые:
- Плато большеберцовой кости, непосредственно ниже суставной линии
- Мыщелки бедренной кости, на 1-2 см выше суставной линии
- Надколенник, несуставные края
о В развернутой стадии заболевания - субхондральные по всей площади

• Рельефные субхондральные кисты

• Деформация, обусловленная слабостью связок и капсулы:
о Вальгусная деформация (коллатеральная связка)
о Медиальное или латеральное смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости (капсула, коллатеральная связка)
о Переднее или заднее смещение большеберцовой кости (крестообразные связки)

(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: контрастируемая утолщенная синовиальная оболочка с подтвержденным синовитом, что не является специфичным и может иметь место при септическом артрите. При анализе аспирата микроорганизмов или кристаллов обнаружено не было. Пациент был пролечен по поводу обострения РА и болевой синдром уменьшился.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: массивный выпот с многочисленными мелкими образованиями, соответствующими рисовым телам, которые наблюдаются при воспалительных заболеваниях суставов. Визуализируются признаки полной утраты хряща наряду с разрушением мениска.

3. МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава:

• Режим Т1:
о Выпот и подколенная киста (сигнал низкой интенсивности)
о Эрозии, субхондральные кисты, отек костного мозга характеризуются сигналом низкой интенсивности
о Линии патологических переломов (низкоинтенсивный сигнал)

• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот, характеризующийся сигналом высокой интенсивности окружен утолщенной синовиальной оболочкой, имеющей сигнал низкой интенсивности
о Подколенная киста имеет сигнал высокой интенсивности:
- Идентифицируется в икроножно-полуперепончатой сумке, распространяется проксимально или дистально
- Разорванная киста: менее четкий сигнал высокой интенсивности, окружена отечными мягкими тканями; часто имеет шейку, демонстрирующую исходную локализацию
о Хрящ визуализируется непосредственно, особенно в последовательностях с подавлением сигнала от жира, которые демонстрируют различный сигнал, обусловленный выпотом
о Отек костного мозга (сигнал высокой интенсивности)
о Эрозии и субхондральные кисты имеют сигнал высокой интенсивности
о Линии патологических переломов характеризуются сигналом высокой интенсивности
о Хорошо визуализируются повреждения связок и сухожилий:
- Четырехглавая мышца подвержена риску повреждения при РА
о Последовательности, взвешенные по протонной плотности: сопутствующие повреждения менисков

• Режим Т1, с контрастированием, с подавлением сигнала от жира:
о Интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка, окружающая выпот и подколенную кисту (сигнал низкой интенсивности)
о Контрастируемые костные края вокруг жидкости в эрозиях и субхондральных кистах (сигнал низкой интенсивности)

• Одно из исследований показывает эффективность МРТ при проведении дифференциальной диагностики РА и недифференцированного артрита и/или спондилоартропатии с поражением коленного сустава:
о РА демонстрирует боле деструктивные изменения (утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга, эрозии)
о При спондилоартропатии отмечаются признаки энтезита (отсутствуют при РА)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография имеет диагностическое значение, когда процесс достиг стадии сужения суставного пространства
о МРТ позволяет установить правильный диагноз на более раннем сроке и предоставляет дополнительную информацию касательно внутренних нарушений

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная остеопения и умеренное сужение медиального отдела сустава у пациента с РА и впервые возникшей болью. Также обратите внимание на две склеротичные линии в структуре медиального мыщелка большеберцовой кости. Они являются диагностическими признаками патологического перелома.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции является классическим методом исследования при РА. Визуализируются общее сужение суставного пространства и выраженная остеопения. Кроме того, имеется слабость связок, что определяется по медиальному смещению большеберцовой кости относительно бедренной кости. Также обратите внимание на характерную вальгусную деформацию коленного сустава.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита коленного сустава:

1. Септический артрит:
• Аналогичные признаки реактивного утолщения синовиальной оболочки, деструкции хряща и костных эрозий
• Монооссальный процесс следует дифференцировать; моноо-ссальное поражение с вовлечением только коленного сустава крайне редко встречается при РА

2. Анкилозирующий спондилит:
• Аналогичные признаки остеопении
• Ранняя стадия заболевания может быть исключительно эрозивной, аналогично РА
• Коленный сустав поражается на поздней стадии заболевания; должны быть признаки аксиального поражения и энтезита, что позволяет проводить дифференциальную диагностику

3. Псориатический артрит/хронический реактивный артрит:
• Может поражаться коленный сустав, однако на сравнительно поздней стадии заболевания
• Вначале поражение может быть исключительно эрозивным, а затем становится комбинированным эрозивно-продуктивным
• Аксиальное поражение, при его наличии позволяет дифференцировать патологию от РА

4. Ювенильный идиопатический артрит:
• Характерно поражение коленного сустава с наличием выпота, деструкцией хряща и эрозиями
• Увеличеные метафизы и эпифизы (обусловлено полнокровием и избыточным ростом при созревании скелета) позволяют дифференцировать эти патологические изменения от РА взрослых

5. Гемофильный артрит:
• Характерно поражение коленного сустава с наличием выпота, деструкцией хряща и эрозиями
• Увеличеные метафизы и эпифизы (обусловлено полнокровием и избыточным ростом при созревании скелета) позволяют дифференцировать патологию от РА взрослых
• Обычно одностороннее поражение, всегда у мужчин

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену

• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем у людей в общей популяции
о Маловероятно, что отдельный индивидуум будет иметь члена семьи с данной патологией

• Сопутствующие изменения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
- Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полост: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет

2. Стадирование, градации ревматоидного артрита коленного сустава:
• Клинические критерии РА (2010 Американский Ревматологический Колледж/Европейская антиревматическая лига):
о Алгоритм, основанный на расчете бальных показателей: сложите баллы категори А-D; при значении ≥6/10 пациента необходимо классифицировать, как страдающего РА
- (А) Поражение суставов:
1 крупный сустав - 0 баллов
2-10 крупных суставов - 1 балл
1-3 малых сустава - 2 балла
4-10 малых сустава - 3 балла
>10 суставов (не менее одного малого сустава) - 5 баллов
- (В) Серология (для классификации требуется не менее одного положительного результата тестирования):
Отрицательный ревматоидный фактор (РФ) и отсутствие антител к циклическому цируллинированному пептиду (АЦЦП) - 0 баллов
Слабо положительный РФ и слабоположительный АЦЦП - 2 балла
Резкоположительный РФ и резко положительный АЦЦП - 3 балла
- (С) Белки острой фазы (для классификации требуется не менее одного положительного результата):
С-реактивный белок (СРВ) и СОЭ в норме - 0 баллов
Патологическое значение СРБ и СОЭ - 1 балл
- (D) Продолжительность симптомов:
>6 недель - 1 балл

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Общие симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Боль и развитие вальгусной деформации коленных суставов
о Заднее мягкотканное образование (подколенная киста); болезненная при разрыве
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение

2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о РА страдают 1% людей в мировой популяции:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 75% пациентов с РА поражаются тазобедренные суставы

3. Течение и прогноз:
• Развитие процесса часто тормозится на фоне активной медикаментозной терапии
• При неэффективности медикаментозной терапии отмечается прогрессирующие деструкция сустава, болевой синдром и утрата трудоспособности

4. Лечение:
• Как правило, комбинированное лечение, направленное на облегчение болевого синдрома, незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Тормозят воспаление; дает возможность наращивания эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Артроскопическое устранение сопутствующих повреждений менисков
о Эндопротезирование; риск перипротезных переломов, несостоятельность конструкции, инфицирования

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Подколенная киста может распространяться проксимально и дистально настолько далеко, что может ввести в заблуждение
• Разрыв подколеннной кисты может вводить в заблуждение как клинически, так и при анализе изображений; может ошибочно расцениваться как опухоль

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на зоны линейного периартикулярного склероза, указывающие на патологические переломы, как до, так и после эндопротезирования

Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите

Для цитирования: Смирнов А.В., Каратеев Д.Е. Стадии рентгенологических изменений в суставах при ревматоидном артрите. РМЖ. 2014;7:551.

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: