Седация - бензодиазепины. Послеоперационное обезболивание

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Седация (обезболивание с сохранением сознания) посредством в/в введения бензодиазепинов и/или пропофола с опиоидами или без них позволяет многим больным переносить неприятные диагностические и лечебные процедуры, устраняя боль и беспокойство. В идеале отсутствие страха снижает потребность в обезболивании, что позволяет больному сотрудничать с хирургом и анестезиологом. К сожалению, больные могут внезапно терять сознание в связи с чрезмерным введением седативного препарата. Бессознательное состояние может быть связано с непроходимостью дыхательных путей и угнетением дыхания, что должно быть немедленно устранено для исключения гипоксемического поражения мозга или остановки сердца. Чтобы свести к минимуму этот риск, предоперационная подготовка включает голодание. В ходе анестезии всегда нужно использовать кислород.

Подверженный риску больной должен быть готов к мониторингу кислородного статуса с помощью пульсового оксиметра, артериального давления и отвечать на вопросы врача во время процедуры и после нее.

Внутривенно бензодиазепины (диазепам, мидазолам) назначают попеременно в разных дозах для обеспечения седации во время манипуляций и при интенсивной терапии. Бензодиазепины могут снижать память. Амнезия может быть полезной, если длится недолго, и нежелательной, если продолжается в течение нескольких часов.

Угнетение дыхания и кровообращения, вызванное бензодиазепинами, обычно минимально, если опиоиды и другие депрессанты ЦНС используют в разумных количествах. Для пожилых людей дозу необходимо снижать. Флумазенил, конкурентный антагонист бензодиазепиновых рецепторов, используют для уменьшения избыточной седации. Может потребоваться повторное введение, поскольку его период полувыведения в два раза меньше.

Послеоперационное обезболивание

Сильная неуправляемая боль в послеоперационном периоде ассоциируется с ухудшением течения основного заболевания и даже смертью. Например, после эндоторакальных и эндоабдоминальных операций могут развиться гипоксемия и пневмония, если боль мешает полноценной экскурсии грудной клетки и откашливанию секрета. Вдобавок повреждение тканей инициирует стрессорные реакции. В зависимости от степени повреждения тканей и состояния пациента применяют одну или несколько групп препаратов и манипуляций: наркотические анальгетики парентерально, эпидурально и/или интратекально; местную анестезию; НПВС.

Нежелательные эффекты наркотических анальгетиков: тошнота и рвота, задержка мочи, крапивница, зуд, седация и угнетение дыхания. Они уменьшают рефлекторный ответ на повышение углекислого газа в крови и ликвидируют ответ на гипоксемию. Хотя вероятность полной остановки дыхания очень низкая, больной должен находиться под наблюдением, пока существует угроза для его жизни. Должны быть доступны ИВЛ, кислород, налоксон (антагонист опиоидных рецепторов), пульсовая оксиметрия.

Внутримышечное и внутривенное введение опиоидов. Препарат при в/м введении начинает действовать позднее (по сравнению с в/в введением). Возможны большие колебания концентрации препарата в крови. Повторное в/м введение каждые 3-4 час вызывает попеременно передозировку и недостаточность. В фазу передозировки велика вероятность побочных эффектов, а при малой концентрации препарата обезболивание будет недостаточным.

Когда вводят в/в ударную дозу наркотического анальгетика, сопровождаемую длительной в/в инфузией, вероятность развития побочных эффектов в ходе общей анестезии ниже, чем в случае многократного введения, т.к. не происходит резких колебаний концентрации препарата в крови. Однако у детей такие вливания могут завершиться летальным исходом. Кроме того, мониторинг состояния больного возможен, когда пациент находится в сознании, следовательно, нужно либо снижать скорость вливания во время отдыха и сна с целью предотвращения угнетения дыхания, либо назначать ударные дозы, чтобы снимать боль непосредственно перед ходьбой и физиотерапией.

-